Central Pontine Myelinolysis

In 1950, Adams and Victor observed a rapidly evolving quadriplegia

and pseudobulbar palsy in a young alcoholic man who had
entered the hospital 10 days earlier with symptoms of alcohol
withdrawal.
Postmortem examination several weeks later disclosed a
large, symmetrical, essentially demyelinative lesion occupying the
greater part of the base of the pons. Over the next 5 years, three
additional cases (two alcoholic patients and one with scleroderma)
were studied clinically and pathologically, and in 1959 these four
cases were reported by Adams et al under the heading of central
pontine myelinolysis (CPM). This term was chosen because it denotes
both the main anatomic localization of the disease and its
essential pathologic attribute: the remarkably unsystematic
dissolution
of the sheaths of myelinated fibers and the sparing of neurons.
Once attention was focused on this distinctive lesion, many
other reports appeared. The exact incidence of this disease is not
known, but in a series of 3548 consecutive autopsies in adults, the
typical lesion was found in 9 cases, or 0.25 percent (Victor and
Laureno).
Pathologic Features One is compelled to define this disease in
terms of its pathologic anatomy, because this stands as its most
certain feature. Transverse sectioning of the fixed brainstem discloses
a grayish discoloration and fine granularity in the center of
the basis pontis. The lesion may be only a few millimeters in
diameter,
or it may occupy almost the entire basis pontis. There is
always a rim of intact myelin between the lesion and the surface
of the pons. Posteriorly it may reach and involve the medial lemnisci
and, in the most advanced cases, other tegmental structures
as well. Very rarely, the lesion encroaches on the midbrain, but
inferiorly it does not extend as far as the medulla. Exceptionally
the extensive pontine lesions may be associated with identical
myelinolytic
foci symmetrically distributed in the thalamus, subthalamic
nucleus, striatum, internal capsule, corpus callosum, amygdaloid
nuclei, lateral geniculate body, white matter of the cerebellar
folia, and deep layers of the cerebral cortex and subjacent white
matter (“extrapontine myelinolysis”; Wright et al).
Microscopically, the fundamental abnormality consists of destruction
of the myelinated sheaths throughout the lesion, with relative
sparing of the axons and intactness of the nerve cells of the
pontine nuclei. These changes always begin and are most severe in
the geometric center of the pons, where they may proceed to frank
necrosis of tissue. Reactive phagocytes and glial cells are in evidence
throughout the demyelinative focus, but oligodendrocytes
are depleted. Signs of inflammation are conspicuously absent.
This constellation of pathologic findings provides easy differentiation
of the lesion from infarction and the inflammatory
demyelinations of multiple sclerosis and postinfectious
encephalomyelitis.
Microscopically, the lesion resembles that of Marchiafava-
Bignami disease (Chap. 41), with which it is rarely associated.
In the chronic alcoholic, Wernicke disease is not infrequently
associated
with CPM, but the lesions bear no resemblance to one
another in terms of topography and histology.
Clinical Features Central pontine myelinosis occurs only
sporadically,
with no hint of a genetic factor. The two sexes are affected
equally, and the patients do not fall into any one age period.
Whereas the cases first reported had occurred in adults, there are
now many reports of the disease in children, particularly in those
with severe burns (McKee et al).
974 PART 4 MAJOR CATEGORIES OF NEUROLOGIC DISEASE
Figure 40-4. T2-weighted MRI showing the typical lesion of central
pontine
myelinolysis in an alcoholic patient.
The outstanding clinical characteristic of CPM is its invariable
association with some other serious, often life-threatening disease.
In more than half the cases, it has appeared in the late stages of
chronic alcoholism, often in association with Wernicke disease and
polyneuropathy. Among the other medical conditions and diseases
with which CPM has been conjoined are chronic renal failure being
treated with dialysis, hepatic failure, advanced lymphoma, carcinoma,
cachexia from a variety of other causes, severe bacterial
infections, dehydration and electrolyte disturbances, acute
hemorrhagic
pancreatitis, and pellagra. The changes in serum sodium
concentration, with which the process is closely aligned, are discussed
below.
In many patients with CPM there are no symptoms or signs
that betray the pontine lesion, presumably because it is so small,
extending only 2 to 3 mm on either side of the median raphe and
involving only a small portion of the corticopontine or pontocerebellar
fibers. In others, the presence of CPM is obscured by coma
from a metabolic or other associated disease. Probably only a
minority
of cases, exemplified by the first patient observed by Adams,
Victor, and Mancall, are recognized during life. In this patient, a
serious alcoholic with delirium tremens and pneumonia, there
evolved, over a period of several days, a flaccid paralysis of all
four limbs and an inability to chew, swallow, or speak (thus simulating
occlusion of the basilar artery). Pupillary reflexes, movements
of the eyes and lids, corneal reflexes, and facial sensation
were spared. In some instances, however, conjugate eye movements
are limited, and there may be nystagmus. With survival for
several days, the tendon reflexes become more active, followed by
spasticity and extensor posturing of the limbs on painful stimulation.
Some patients are left in a state of mutism and paralysis with
relative intactness of sensation and comprehension (pseudocoma,
or locked-in syndrome).
The capacity of CT scanning but especially MRI to visualize
the pontine lesion has greatly increased the frequency of premortem
diagnoses. The MRI discloses a characteristic “bat wing” lesion of
the basis pontis in typical cases (Fig. 40-4), although this change
may become evident only several days after the onset of symptoms.
Brainstem auditory evoked responses also disclose the lesions that
encroach upon the pontine tegmentum.
Variants of this syndrome are being encountered with increasing
frequency. Two of our elderly patients, with confusion and
stupor but without signs of corticospinal or pseudobulbar palsy,
recovered; however, they were left with a severe dysarthria and
cerebellar ataxia lasting many months. After 6 months, these
patients’
nervous system function was essentially restored to normal.
In reference to the pathogenesis of this lesion, originally both patients
had serum Na levels of 99 meq/L, but information about the
rate of correction of serum Na was not available. Another of our
patients developed a typical locked-in syndrome after the rapid
correction of a serum sodium of 104 meq/L. He showed large
symmetrical
lesions of the frontal cortex and underlying white matter
but no pontine lesion (by MRI).
Brainstem infarction due to basilar artery occlusion may be
simulated by pontine myelinolysis. Sudden onset or step-like
progression
of the clinical state, asymmetry of long tract signs, and
more extensive involvement of tegmental structures of the pons as
well as the midbrain and thalamus are the distinguishing
characteristics
of vertebrobasilar thrombosis or embolism. On MRI studies,
an evolving infarction shows signal changes on diffusionweighted
imaging, while the primary finding in CPM is brightness
of the T2-weighted images. Massive pontine demyelination in
acute or chronic relapsing multiple sclerosis rarely produces a pure
basis or pons syndrome. The clinical features and context provide
the clues to correct diagnosis.
Etiology and Pathogenesis Nutritional deficiency is a commonly
invoked cause of CPM, because it is observed so frequently
in chronic wasting diseases and particularly in malnourished
alcoholics,
often in association with Wernicke disease. Nevertheless,
there are many cases in which a nutritional factor cannot be
incriminated.
As mentioned in the section on hyponatremia, the rapid
correction of the serum sodium to normal or higher than normal
levels is an almost obligate antecedent of CPM. Significant
hyponatremia,
always less than 130 meq/L and usually much less, has
been present in all our patients and in all the patients reported by
Burcar and colleagues and by Karp and Laureno. The importance
of serum sodium in the pathogenesis of this disease was
demonstrated
experimentally by Laureno. Dogs were made severely hyponatremic
(100 to 115 meq/L) by repeated injections of vasopressin
and intraperitoneal infusions of water. The hyponatremia
was corrected rapidly by infusion of hypertonic (3%) saline, following
which the dogs developed a spastic quadriparesis and
showed, at autopsy, pontine and extrapontine lesions that were
indistinguishable
in their distribution and histologic features from
those of the human disease. Hyponatremia alone or slowly corrected
hyponatremia (_15 meq/dL in the initial 24 h) did not produce
the disease.
McKee and colleagues have adduced evidence that extreme
serum hyperosmolality and not necessarily the rapid correction or
overcorrection of hyponatremia is the important factor in the
pathogenesis
of CPM. They found the characteristic pontine and extrapontine
lesions in 10 of 139 severely burned patients who were
examined after death. Each of their patients with CPM had suffered
a prolonged, nonterminal episode of severe serum hyperosmolality,
CHAPTER 40 THE ACQUIRED METABOLIC DISORDERS OF THE
NERVOUS SYSTEM 975
which coincided temporally with the onset of the lesion, as judged
by its histologic features. Hyponatremia was not present, and no
other independent factors—such as hypernatremia, hyperglycemia,
or azotemia—correlated with the development of CPM. These are
valid observations but they cannot easily be reconciled with the
usual circumstances of rapid correction of hyponatremia.
At the present time all one can say is that specific myelinated
regions or zones of the brain, most often the center of the base of
the pons, have a special susceptibility to some acute metabolic fault
(mostly rapid correction or overcorrection of hyponatremia, and
possibly hyperosmolality).
Therapeutic guidelines for the correction of hyponatremia are
still being considered. Karp and Laureno, on the basis of their
experience
and that of Sterns et al, have suggested that the hyponatremia
be corrected by no more than 10 meq/L in the initial 24 h
and by no more than about 21 meq/L in the initial 48 h.
ACQUIRED METABOLIC DISEASES
PRESENTING AS PROGRESSIVE
EXTRAPYRAMIDAL SYNDROMES
These syndromes are usually of mixed type—i.e., they include a
number of basal ganglionic and cerebellar symptoms in various
combinations and may emerge as part of an acquired chronic
hepatocerebral
degeneration or chronic hypoparathyroidism or as sequels
to kernicterus, hypoxic, or hypoglycemic encephalopathy.
The basal ganglionic-cerebellar symptoms that result from severe
anoxia and hypoglycemia have been described in the preceding
section and in Chaps. 4 and 5. Kernicterus is considered on page
878, with the neurologic diseases of infancy and childhood, and
calcification of the basal ganglia and cerebellum (due to chronic
parathyroid deficiency) on page 834, with the inherited metabolic
disorders, and further on in this chapter. It must be realized, however,
that acquired hypoparathyroidism may also lead to calcification
of the basal ganglia. We have also observed choreiform
movements in patients with hyperosmolar coma and with severe
hyperthyroidism, ascribed by Weiner and Klawans to a disturbance
of dopamine metabolism.
Chronic Acquired (Nonwilsonian)
Hepatocerebral Degeneration
Patients who survive an episode or several episodes of hepatic
coma are sometimes left with residual neurologic abnormalities
such as tremor of the head or arms, asterixis, grimacing, choreic
movements and twitching of the limbs, dysarthria, ataxia of gait,
or impairment of intellectual function. These symptoms may
worsen with repeated attacks of stupor and coma. In a few patients
with chronic liver disease, permanent neurologic abnormalities
become
manifest in the absence of discrete episodes of hepatic coma.
In either circumstance, these patients deteriorate neurologically
over a period of months or years. Examination of their brains
discloses
foci of destruction of nerve cells and other parenchymal
elements in addition to a widespread transformation of astrocytes—
changes very much similar to those of Wilson disease.
Probably the first to describe this acquired type of hepatocerebral
degeneration was van Woerkom (1914), whose report appeared
only 2 years after Wilson’s classic description of the familial
form. A full account of the cases reported since that time as well
as of our own extensive experience with this disorder is contained
in the article by Victor, Adams, and Cole, listed in the References.
Clinical Features The first symptom may be a tremor of the
outstretched arms, fleeting arrhythmic twitches of the face and
limbs (resembling either myoclonus or chorea), or a mild unsteadiness
of gait with action tremor. As the condition evolves over
months or years, a rather characteristic dysarthria, ataxia, widebased,
unsteady gait, and choreoathetosis—mainly of the face,
neck, and shoulders—are joined in a common syndrome. Mental
function is slowly altered, taking the form of a simple dementia
with a seeming lack of concern about the illness. A coarse, rhythmic
tremor of the arms appearing with certain sustained postures,
mild corticospinal tract signs, and diffuse EEG abnormalities complete
the clinical picture. Other less frequent signs are muscular
rigidity, grasp reflexes, tremor in repose, nystagmus, asterixis, and
action or intention myoclonus. In essence, each of the neurologic
abnormalities observed in patients with acute hepatic encephalopathy
are also part of chronic hepatocerebral degeneration, the only
difference

Central Pontine Myelinolysis (Osmotic Myelinolysis)

Central pontine myelinolysis (CPM) was recognized as a distinct entity
in 1959.3 Four cases occurring with a background of alcoholism and
malnutrition were described. The pathologic features of CPM are
symmetrical
noninflammatory demyelination in the base of the pons with relative
sparing of neurons and axons. The classic clinical presentation of CPM
is
pseudobulbar palsy and spastic quadriparesis. After the original
description,
many additional cases were reported, suggesting that CPM was not a
rare disorder. Many cases of CPM were not associated with alcoholism
or
malnutrition; moreover, a relative high frequency of small subclinical
lesions
was noted.
Aleu and Terry suggested that CPM must be related to some recently
introduced factor(s).5 The initial suggestion that an “electrolyte
imbalance
may be a contributing factor” in the development of CPM was also
made in 1963.8 In 1969, the interesting observation was reported
that acute
cases of CPM developed only in hospitalized patients who were being
hydrated.32 Leslie et al, in 1980, noted that in 12 cases of acute CPM
there
had been a recent rapid rise of serum sodium in each patient.28 They
suggested
that CPM “is an iatrogenic disorder that in most cases is caused by
a rapid correction of serum sodium rather than by hyponatremia per
se.”
The factors that led to the appearance of the disorder during the
1950s
were the introduction of diuretics, the liberal use of intravenous fluids,
and the ability to rapidly measure serum electrolytes.
Sterns et al noted neurologic complications in eight patients whose
serum sodium had been corrected by more than 12 mEq/liter/day.52
Conversely,
patients with hyponatremia that was corrected more slowly than
by 12 mEq/liter/day made uncomplicated recoveries. In a review of
the literature, these authors found 80 patients with severe
hyponatremia
(serum sodium less than 106 mEq/liter). Of these 80 patients, enough
details
were reported in 51 patients to determine a maximal rate of
correction
of serum sodium. In 39 of 51 patients who were corrected rapidly
(more that 12 mEq/liter/day), 22 (58%) had some type of neurologic
complication.
Of these 22 patients with neurologic complications, 14 (64%)
were suspected of having CPM. Of the 13 patients who were corrected
slowly (less than 12 mEq/liter/day), none experienced a neurologic
complication.
Prospective magnetic imaging studies now also demonstrate
the development of characteristic pontine lesions in patients treated
for
hyponatremia in whom the rate of correction of the hyponatremia is
rapid.9

Because chronic hyponatremia is less likely to produce neurologic

symptoms, and rapid correction of chronic hyponatremia is more
likely
to produce neurologic injury, a judicious approach to the correction of
chronic hyponatremia is urged.48 There appears to be no justification
for
using hypertonic saline to treat relatively asymptomatic hyponatremia
or
to rapidly correct hyponatremia to levels above 120 to 125 mEq/liter
in
symptomatic hyponatemia.
Animal models of CPM have now been developed in the dog and
rat. In both animals, demyelination follows rapid correction of
sustained,
vasopressin-induced hyponatremia with hypertonic saline. The label
“osmotic myelinolysis” has been suggested in preference to “central
pontine
myelinolysis” because of the recognized occurrence of extrapontine
myelinolysis. Myelinolysis occurs in areas of the brain characterized
by an
extensive admixture and apposition of gray and white matter.
Although
the pathogenesis of osmotic myelinolysis remains undefined, the
topography
of oligodendroctyes may play a role. Oligodendrocytes in these
vulnerable areas are predominantly located within adjacent gray
matter,
rather than within the white matter bundles. Because gray matter is
much
more vascular than white matter, oligodendrocytes in this location
may be
more vulnerable to serum osmotic shifts.41
The rapid reinduction of hyponatremia has been associated with a
reduction
in neurologic signs and symptoms suggestive of osmotic myelinolysis
in both rats51 and humans49 who had experienced rapid increases
in serum sodium during the treatment of chronic hyponatremia.
Not all patients with a rapid correction of their serum sodium levels
will experience osmotic demyelination. Other factors may be
important,
including other electrolytes. In one study of published reports of
patients
with CPM in whom initial values of sodium and potassium were given,
all
patients who developed CPM were initially hypokalemic.29
Magnesium
administration was also implicated in one patient with CPM.38
Moreover,
CPM occurs in spite of slow correction of hyponatremia.26 Finally,
patients who develop hyponatremia after liver transplantation
may be particularly vulnerable to CPM if their hyponatremia is rapidly
corrected.1

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Central Pontine Mielinólisis

En 1950, Adams y Víctor observó una tetraplejia en rápida evolución
y la parálisis pseudobulbar alcohólicas en un hombre joven que había
entró en el hospital 10 días antes con síntomas de abstinencia de alcohol.
Semanas más tarde el examen post mortem reveló un
lesión grande, simétrica, en esencia, demyelinative ocupando el
mayor parte de la base de la protuberancia. Durante los próximos 5 años, tres
nuevos casos (dos pacientes alcohólicos y uno con esclerodermia)
Se estudiaron clínica y patológicamente, y en 1959 estos cuatro
los casos fueron reportados por Adams et al en la categoría de centro de
mielinólisis pontina (CPM). Este término fue elegido porque denota
tanto la localización anatómica principal de la enfermedad y su
patológicas atributo esencial: la disolución muy sistemática
de las vainas de las fibras mielinizadas y la preservación de las neuronas.
Una vez que la atención se centró en esta lesión distintivo, muchos
otros informes que aparecieron. La incidencia exacta de esta enfermedad no está
conocidos, pero en una serie de 3.548 autopsias consecutivas en los adultos, la
lesión típica se encontró en 9 casos, o un 0,25 por ciento (Víctor y
Laureno).
Características patológicas uno se ve obligado a definir esta enfermedad en
términos de su anatomía patológica, ya que este se encuentra como su más
determinada característica. El corte transversal del tronco cerebral fijo revela
una coloración grisácea y granularidad en el centro de
la base del puente. La lesión puede ser sólo unos pocos milímetros de diámetro,
o puede ocupar casi toda la base del puente. Hay
siempre un borde de la mielina intacta entre la lesión y la superficie de
de la protuberancia. Posteriormente, podrá alcanzar e involucrar a los lemnisco medio
y, en los casos más avanzados, otras estructuras tegmental
también. Muy rara vez, la invade la lesión en el cerebro medio, pero
inferior, no se extiende hasta la médula. Excepcionalmente
las lesiones extensas pontina puede estar asociada con myelinolytic idénticos
focos distribuidos simétricamente en el tálamo, subtalámico
núcleo estriado, la cápsula interna, cuerpo calloso, la amígdala
núcleos, el cuerpo geniculado lateral, la sustancia blanca del cerebelo
Folia, y capas profundas de la corteza cerebral y subyacente en blanco
la materia ( "mielinólisis extrapontine"; Wright et al).
Microscópicamente, la anomalía fundamental consiste en la destrucción
de las vainas de mielina en toda la lesión, con relativa
preservación de los axones y su integridad de las células nerviosas de la
núcleos de la protuberancia. Estos cambios siempre comienzan y son más graves en
el centro geométrico del puente, donde se podrá proceder a Frank
necrosis del tejido. Fagocitos reactiva y las células gliales son evidentes
todo el enfoque demyelinative, pero los oligodendrocitos
están agotadas. Los signos de inflamación brillan por su ausencia.
Esta constelación de hallazgos patológicos proporciona una diferenciación fácil
de la lesión de un infarto y la inflamación
demyelinations de la esclerosis múltiple y encefalomielitis postinfecciosa.
Microscópicamente, la lesión se asemeja a la de Marchiafava -
Enfermedad Bignami (cap. 41), con el que rara vez se asocia.
En el alcohólico crónico, enfermedad de Wernicke es con frecuencia asociado
con el CPM, pero las lesiones no se parecen a una
otro en términos de la topografía y la histología.
Características clínicas myelinosis central pontina ocurre sólo de forma esporádica,
sin indicios de un factor genético. Los dos sexos son afectados
igualmente, y los pacientes no se encuentran en cualquier período de edad.
Considerando que los primeros casos se habían producido en los adultos, hay
ahora muchos informes de la enfermedad en los niños, especialmente en los
con quemaduras graves (McKee et al).
974 PARTE 4 PRINCIPALES CATEGORÍAS DE LA ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
Figura 40-4. RM ponderada en T2 que muestra la lesión típica de la central pontina
mielinólisis en un paciente alcohólico.
La característica clínica destacada de CPM es su invariable
asociación con alguna otra vida grave, a menudo mortal enfermedad.
En más de la mitad de los casos, ha aparecido en las últimas etapas de la
el alcoholismo crónico, a menudo en asociación con la enfermedad de Wernicke y de
polineuropatía. Entre las otras condiciones médicas y enfermedades
con la que CPM se ha unido son la insuficiencia renal crónica que se
tratados con diálisis, insuficiencia hepática, el linfoma avanzado, carcinoma,
caquexia de una variedad de otras causas, bacterianas graves
infecciones, deshidratación y alteraciones electrolíticas, aguda hemorrágica
la pancreatitis, y la pelagra. Los cambios en el suero de sodio
concentración, con el que el proceso está estrechamente alineada, se discuten
por debajo de.
En muchos pacientes con CPM que no hay síntomas o signos
que revelan la lesión de la protuberancia, presumiblemente porque es tan pequeña,
la ampliación sólo 2 a 3 mm en ambos lados del rafe medio y
participación de sólo una pequeña parte de la corticopontinas o pontocerebeloso
fibras. En otros, la presencia de CPM es oscurecida por coma
de una enfermedad metabólica asociada o de otra índole. Probablemente, sólo una minoría
de los casos, ejemplificado por el paciente observó por primera vez por Adams,
Víctor, y Mancall, se reconocen en la vida. En este paciente, un
graves alcohólicas con delirium tremens y la neumonía, no
evolucionado, durante un período de varios días, una parálisis flácida de todos los
cuatro miembros y una incapacidad para masticar, tragar o hablar (simulando así
la oclusión de la arteria basilar). Reflejos de la pupila, los movimientos de
de los ojos y párpados, reflejos de la córnea, y la sensibilidad facial
se salvaron. En algunos casos, sin embargo, los movimientos oculares conjugados
son limitados, y puede haber nistagmo. Con la supervivencia de
varios días, los reflejos tendinosos ser más activos, seguido por
la espasticidad y la postura de extensión de las extremidades al estímulo doloroso.
Algunos pacientes se quedan en un estado de mutismo y la parálisis con
relativa integridad de la sensibilidad y la comprensión (seudocoma,
o locked-in).
La capacidad de la TC, pero sobre todo la resonancia magnética para visualizar
la lesión de la protuberancia ha aumentado considerablemente la frecuencia de pre mortem
diagnósticos. La resonancia magnética revela una característica de "ala de murciélago" lesión
de
la base del puente en los casos típicos (fig. 40-4), aunque este cambio
puede hacerse evidente sólo varios días después de la aparición de los síntomas.
Evocados auditivos del tronco cerebral también divulgar las lesiones que
invadir el tegmento pontino.
Las variantes de este síndrome se tropieza con el aumento de
frecuencia. Dos de nuestros pacientes de edad avanzada, con la confusión y la
estupor, pero sin signos de parálisis piramidal o seudobulbar,
recuperado, sin embargo, se quedaron con una disartria severa y
ataxia cerebelosa de varios meses. Después de 6 meses, estos pacientes
la función del sistema nervioso es esencialmente volver a la normalidad.
En referencia a la patogenia de esta lesión, al principio tanto a los pacientes
había niveles séricos de Na de 99 mEq / L, pero la información sobre la
porcentaje de corrección del sodio sérico no estaba disponible. Otro de nuestros
pacientes desarrollaron una típica locked-in después de la rápida
corrección de un suero de sodio de 104 mEq / L. Mostró simétrica grandes
lesiones de la corteza frontal y la materia blanca subyacente
pero no hay lesión de la protuberancia (por resonancia magnética).
Infarto del tronco cerebral debido a la oclusión de la arteria basilar puede ser
simulado por mielinólisis protuberancia. El inicio repentino o paso-como la progresión de
del estado clínico, la asimetría de los signos de las vías de largo, y
más amplia participación de las estructuras de tegmental del puente como
así como el mesencéfalo y el tálamo son las características distintivas
vertebrobasilar de trombosis o embolia. En los estudios de resonancia magnética,
Una muestras de infarto en evolución de la señal cambios en diffusionweighted
de imagen, mientras que el primer acto en el CPM es el brillo
de las imágenes ponderadas en T2. Desmielinización pontina masiva en
aguda o crónica, la esclerosis múltiple recidivante rara vez produce una pura
base o el síndrome de Pons. Las características clínicas y el contexto de proporcionar
las pistas a un diagnóstico correcto.
Etiología y la patogenia de deficiencia nutricional es un común
causa invocada de CPM, ya que se observa con tanta frecuencia,
en las enfermedades caquexia crónica y especialmente en los alcohólicos desnutridos,
a menudo en asociación con la enfermedad de Wernicke. No obstante,
hay muchos casos en que un factor nutricional no puede ser incriminado.
Como se mencionó en la sección sobre la hiponatremia, el rápido
corrección de los niveles séricos de sodio a lo normal o superior a la normal
los niveles es un antecedente casi obligado de CPM. Hiponatremia significativa,
siempre menos de 130 mEq / L, y por lo general mucho menos, ha
estado presente en todos nuestros pacientes y en todos los pacientes reportados por
Burcar y sus colegas y por Karp y Laureno. La importancia
de niveles séricos de sodio en la patogenia de esta enfermedad se ha demostrado
experimentalmente por Laureno. Los perros fueron hechas hiponatremia severa
(100 a 115 mEq / L) por medio de inyecciones repetidas de la vasopresina
e infusiones intraperitoneal de agua. La hiponatremia
se corrigió rápidamente por la infusión de hipertónica% (3) solución salina, después de
que los perros se desarrolló una cuadriparesia espástica y
mostró, en la autopsia, las lesiones del puente y extrapontine que eran indistinguibles
en su distribución y las características histológicas de
los de la enfermedad humana. La hiponatremia solo o corregirse lentamente
hiponatremia (_15 meq / dl en el período inicial de 24 h) no produjo
la enfermedad.
McKee y sus colegas han aportado pruebas de que la extrema
hiperosmolaridad sérica y no necesariamente la rápida corrección o
hipercorrección de la hiponatremia es un factor importante en la patogénesis de
de CPM. Encontraron el pontina característica y extrapontine
lesiones en 10 de 139 pacientes con quemaduras graves que fueron
examinados después de la muerte. Cada uno de sus pacientes con CPM había sufrido
de un prolongado, episodio no terminal de hiperosmolaridad sérica grave,
CAPÍTULO 40 las alteraciones metabólicas ADQUIRIDA DEL SISTEMA NERVIOSO 975
que coincide temporalmente con el inicio de la lesión, a juzgar
por sus características histológicas. La hiponatremia no estaba presente, y no
de otros factores independientes, como hipernatremia, hiperglucemia,
o azotemia correlacionada con el desarrollo de la CPM. Estos son
observaciones válidas, pero que no pueden conciliarse fácilmente con la
circunstancias habituales de corrección rápida de la hiponatremia.
En la actualidad lo único que puede decir es que específica mielinizadas
regiones o zonas del cerebro, más a menudo el centro de la base de la
el puente, tienen una susceptibilidad especial a algún defecto metabólico agudo
(corrección rápida o excesiva en su mayoría de la hiponatremia, y de
posiblemente hiperosmolaridad).
Pautas terapéuticas para la corrección de la hiponatremia son
siendo examinados. Karp y Laureno, sobre la base de su experiencia de
y la de Sterns et al, han sugerido que la hiponatremia
ser corregidos por no más de 10 meq / L en las primeras 24 h
y por no más de 21 meq / L en las primeras 48 h.
ADQUIRIDA METABÓLICAS ENFERMEDADES
Que se presenta como PROGRESIVA
Extrapiramidales SÍNDROMES
Estos síndromes suelen ser de tipo mixto, es decir, que incluyen una
número de síntomas basales ganglionar y del cerebelo en diversos
combinaciones y pueden surgir como parte de una crónica adquirida hepatocerebral
hipoparatiroidismo o la degeneración crónica o como secuelas
a kernicterus, hipoxia, hipoglucemia o encefalopatía.
El ganglionar basal síntomas cerebelosos que el resultado de graves
la anoxia y la hipoglucemia se han descrito en el anterior
sección y en los Caps. 4 y 5. Kernicterus se considera en la página
878, con las enfermedades neurológicas de la infancia y la niñez, y la
la calcificación de los ganglios basales y el cerebelo (debido a la crónica de
la deficiencia de paratiroides) en la página 834, con el heredado del metabolismo
trastornos, y más adelante en este capítulo. Debe tenerse en cuenta, sin embargo,
que adquirió hipoparatiroidismo también puede conducir a la calcificación
de los ganglios basales. También hemos observado coreiformes
los movimientos en pacientes con coma hiperosmolar y con graves
hipertiroidismo, atribuido por Weiner y Klawans a una perturbación
del metabolismo de la dopamina.
Crónica adquirida (Nonwilsonian)
Hepatocerebral Degeneración
Los pacientes que sobreviven a un episodio o de varios episodios de hepáticas
coma se dejan a veces con anomalías neurológicas residuales
como el temblor de la cabeza o los brazos, asterixis, muecas, coreicos
los movimientos y contracciones de las extremidades, disartria, ataxia de la marcha,
o deterioro de la función intelectual. Estos síntomas pueden
empeoran con ataques repetidos de estupor y coma. En algunos pacientes
con enfermedad hepática crónica, alteraciones neurológicas permanentes se
manifiesta en la ausencia de episodios aislados de un coma hepático.
En ambos casos, estos pacientes se deterioran neurológicamente
durante un período de meses o años. El examen de su cerebro revela
focos de destrucción de las células nerviosas y otros parénquima
elementos, además de una transformación generalizada de astrocitos -
cambios muy similares a los de la enfermedad de Wilson.
Probablemente el primero en describir este tipo adquirido de hepatocerebral
La degeneración se van Woerkom (1914), cuyo informe se publicó
sólo 2 años después de la descripción clásica de Wilson de la familiar
forma. Una relación completa de los casos denunciados desde entonces, así
como de nuestra vasta experiencia con este trastorno es figura
en el artículo de Víctor, Adams, y Cole, que figuran en la Bibliografía.
Características clínicas El primer síntoma puede ser un temblor de la
los brazos extendidos, fugaz contracciones arrítmicas de la cara y
extremidades (que se asemeja tanto mioclonías o corea), o una inestabilidad leve
de la marcha, con temblor de acción. Como la condición evoluciona con el
meses o años, un lugar característico disartria, ataxia, widebased,
marcha inestable, y coreoatetosis-principalmente de la cara,
cuello y los hombros-se unen en un síndrome común. Mental
función es modificar poco a poco, tomando forma de una demencia simple
con una aparente falta de preocupación acerca de la enfermedad. Una gruesa, rítmica
temblor de los brazos que aparecen con ciertas posturas mantenidas,
leves signos del tracto corticoespinal, y difundir las anomalías del EEG completa
el cuadro clínico. Otros signos menos frecuentes son las musculares
rigidez, captar los reflejos, temblor en reposo, nistagmo, asterixis, y
acción o mioclonías intención. En esencia, cada uno de los neurológicos
las anomalías observadas en los pacientes con encefalopatía hepática aguda
también forman parte de la degeneración hepatocerebral crónica, la única
diferencia
Central Pontine Mielinólisis (osmótica Mielinólisis)
Mielinólisis central pontina (CPM) fue reconocida como una entidad distinta
1959,3 en cuatro casos con antecedentes de alcoholismo y de
la desnutrición se han descrito. Las características anatomopatológicas de CPM son simétricas
la desmielinización inflamatoria en la base de la protuberancia con relativa
preservación de las neuronas y los axones. La presentación clínica clásica de la CPM es
parálisis pseudobulbar y cuadriparesia espástica. Después de la descripción original,
muchos se reportaron casos adicionales, lo que sugiere que la RPC no era un
trastorno poco frecuente. Muchos casos de CPM no se asociaron con el alcoholismo o el
la malnutrición y, además, una alta frecuencia relativa de las pequeñas lesiones subclínicas
Se señaló.
Aleu y Terry sugirió que CPM debe estar relacionado con algunos recientemente
introdujo el factor (s) .5 La propuesta inicial de que un "desequilibrio electrolítico
puede ser un factor contribuyente "en el desarrollo de CPM también se
realizados en 1963.8 En 1969, la observación interesante se informó de que aguda
de los casos de CPM desarrollado sólo en los pacientes hospitalizados que se estaban
hydrated.32 Leslie et al, en 1980, señaló que en 12 casos de CPM acuciantes,
había sido un rápido aumento reciente de los niveles séricos de sodio en cada patient.28
Sugirieron
que CPM "es un trastorno iatrogénico que en la mayoría de los casos es causada por la
una corrección rápida de los niveles séricos de sodio en lugar de la hiponatremia en sí ".
Los factores que llevaron a la aparición de la enfermedad durante la década de 1950
fueron la introducción de los diuréticos, el uso liberal de líquidos por vía intravenosa,
y la capacidad de rápidamente medir los electrolitos séricos.
Sterns et al señalar las complicaciones neurológicas en ocho pacientes cuya
niveles séricos de sodio se había corregido en más de 12 mEq/liter/day.52 el contrario,
los pacientes con hiponatremia que fue corregido más lentamente que los
por 12 mEq / litro / día se recuperaron sin complicaciones. En una revisión de
la literatura, estos autores encontraron 80 pacientes con hiponatremia severa
(sodio sérico inferior a 106 mEq / litro). De estos 80 pacientes, los detalles suficientes
fueron reportados en 51 pacientes para determinar una tasa máxima de corrección de
de sodio en suero. En 39 de los 51 pacientes que fueron corregidos rápidamente
(más de 12 mEq / litro / día), 22 (58%) tenían algún tipo de complicación neurológica.
De estos 22 pacientes con complicaciones neurológicas, 14 (64%),
eran sospechosos de haber CPM. De los 13 pacientes que fueron corregidos
poco a poco (menos de 12 mEq / litro / día), no experimentaron una complicación neurológica.
Estudios prospectivos de la resonancia magnética ahora también demuestran
el desarrollo de las lesiones características de la pontina en pacientes tratados por
la hiponatremia en los que la tasa de corrección de la hiponatremia es
rapid.9
Debido a que la hiponatremia crónica es menos probable que produzca neurológicos
los síntomas, y la rápida corrección de la hiponatremia crónica es más probable que
para producir daño neurológico, un enfoque prudente a la corrección de
crónica de la hiponatremia es urged.48 No parece haber ninguna justificación para
utilizando solución salina hipertónica para el tratamiento de la hiponatremia relativamente
asintomático o
para corregir con rapidez la hiponatremia con niveles por encima de 120 a 125 mEq / litro en la
hyponatemia sintomático.
Los modelos animales de CPM se han desarrollado en el perro y el
rata. En tanto en animales, la desmielinización corrección rápida de la siguiente manera
sostenida,
vasopresina hiponatremia inducida con solución salina hipertónica. La etiqueta
"Mielinólisis osmótico" se ha sugerido en lugar de "central pontina
mielinólisis "debido a la existencia reconocida de extrapontine
mielinólisis. Mielinólisis se produce en las áreas del cerebro caracterizada por una
mezcla amplia y la aposición de la materia gris y blanca. Aunque
la patogenia de la mielinólisis osmótica aún no está definido, la topografía
de oligodendroctyes puede desempeñar un papel. Oligodendrocitos en estos
las zonas vulnerables son en su mayoría situadas en la materia gris adyacentes,
y no dentro de los paquetes de la sustancia blanca. Dado que la materia gris es mucho más
más vascular de la sustancia blanca, los oligodendrocitos en esta ubicación puede ser
más vulnerables a sérica osmótica shifts.41
La reinducción rápida de la hiponatremia se ha asociado con una reducción de la
en los signos y síntomas neurológicos indicativos de mielinólisis osmótica
tanto en rats51 y humans49 que habían experimentado aumentos rápidos
en sodio sérico durante el tratamiento de la hiponatremia crónica.
No todos los pacientes con una corrección rápida de sus niveles de sodio en suero
experimentará desmielinización osmótica. Otros factores pueden ser importantes,
incluyendo otros electrolitos. En un estudio de los informes publicados de los pacientes
por CPM en los que se les dio los valores iniciales de sodio y potasio, todos los
los pacientes que fueron inicialmente desarrollados CPM hypokalemic.29 de magnesio
administración también estaba implicado en un paciente con CPM.38 Por otra parte,
CPM se produce a pesar de la corrección lenta de hyponatremia.26 Por último,
los pacientes que desarrollan hiponatremia después del trasplante hepático
pueden ser particularmente vulnerables a CPM si la hiponatremia es rápidamente
corrected.1

Lap to dey

Desmielinización osmótica
síndrome y demasiado rápida
la corrección de la hiponatremia
INTRODUCCIÓN - La hiponatremia representa un exceso relativo de agua en relación con
de sodio. Esto puede ser inducida por un marcado aumento en la ingesta de agua (polidipsia
primaria)
o, en la gran mayoría de los casos, por un deterioro en la excreción de agua resultantes de la
la insuficiencia renal avanzada o persistente de la liberación de la hormona antidiurética (ADH)
inducida por la depleción de volumen efectivo, el síndrome de secreción inadecuada de ADH
(SIADH), diuréticos tiazídicos, insuficiencia suprarrenal, o el hipotiroidismo. (Ver "Las causas de
hiponatremia ").
La caída de acompañamiento en la osmolaridad plasmática en pacientes con hiponatremia
promueve la
el movimiento del agua en el cerebro y, si la hiponatremia es grave, puede llevar a la cerebral
edema. A partir del primer día de la hiponatremia aguda, el cerebro hace que las adaptaciones
que disminuyen el volumen del cerebro a la normalidad. (Ver "Las manifestaciones de la
hiponatremia y
hipernatremia "para una revisión de los mecanismos subyacentes responsables de esta
adaptación cerebral).
En este contexto en el que el volumen del cerebro excesivo ha vuelto a la normalidad, el rápido

la corrección de la hiponatremia severa (concentración plasmática de sodio por lo general

menos de 110
a 115 mEq / L) puede conducir a la elaboración de un grave y generalmente irreversible
trastorno neurológico llamado desmielinización osmótica.
Cuestiones relacionadas con la desmielinización osmótica y el abordaje del paciente con el
la corrección demasiado rápida de la hiponatremia no intencional será revisado aquí. Un
general
visión general del tratamiento de la hiponatremia se presenta por separado. (Véase "Visión
general de
el tratamiento de la hiponatremia ").
CEREBRO ADAPTACIÓN a la hiponatremia - La hiponatremia es de comienzo agudo puede
dar lugar a edema cerebral (debido al movimiento osmótico de agua en el cerebro), y puede
causar convulsiones, coma y muerte debido a la herniación del cerebro [1-6]. Este escenario
puede
se producen cuando grandes volúmenes de hipotonía o incluso líquidos isotónicos se dan a los
los pacientes en los que el dolor postoperatorio, hipotensión, náuseas, y las drogas pueden
aumentar el
la secreción de la hormona antidiurética, lo que merma la capacidad del riñón para excretar
agua. Otras causas de la hiponatremia aguda son la intoxicación de agua en el maratón
los corredores, los pacientes psicóticos, y los usuarios de éxtasis [7-10]. (Ver "Las
manifestaciones de la
los corredores, los pacientes psicóticos, y los usuarios de éxtasis [7-10]. (Ver "Las
manifestaciones de la
hiponatremia y la hipernatremia ").
En el primer día de la hiponatremia aguda, el cerebro comienza a perder el agua extracelular
en el líquido cefalorraquídeo y pierde agua intracelular por extrusión de sodio y de
sales de potasio y de determinados solutos orgánicos (llamado osmolitos), lo que reduce la
el volumen del cerebro hacia la figura normal (Ver 1) [11-13]. (Ver "Las manifestaciones de la
hiponatremia, hipernatremia "para una revisión de los mecanismos subyacentes de
responsable de esta adaptación cerebral).
El efecto neto de la adaptación cerebral es que poco a poco el desarrollo de hiponatremia (más
de
dos o tres días o más) se asocia con un menor riesgo de convulsiones y coma
y una probabilidad muy baja de herniación del cerebro [14]. En este contexto, la tasa de
la corrección puede ser importante, ya que la corrección demasiado rápida de la hiponatremia
severa
(concentración plasmática de sodio por lo general menos de 110 a 115 mEq / L) puede
conducir a la
de desarrollo de un trastorno neurológico llamado síndrome de desmielinización osmótica o de

mielinólisis pontina central, aunque la desmielinización puede ser más difuso y no

no implican necesariamente la protuberancia [7,8,14,15].
En contraste, la corrección demasiado rápida no es probable que inducen desmielinización
osmótica
síndrome en pacientes con hiponatremia severa que se desarrolla en unas pocas horas, ya que
la adaptación cerebral visto con hiponatremia más prolongada no ha tenido tiempo para
ocurrir. Los ejemplos incluyen la intoxicación de agua en los corredores de maratón, los
pacientes psicóticos,
y los usuarios de éxtasis.
OSMOTIC desmielinización SÍNDROME - El síndrome de desmielinización osmótica
se presenta principalmente con la corrección demasiado rápida de la hiponatremia severa
(sodio plasmático
de concentración por lo general menos de 110 a 115 mEq / L) que ha estado presente por más
de
dos días, el tiempo necesario para la adaptación cerebral por encima de que se produzca. Sin
embargo,
algunos pacientes están en alto riesgo y pueden desarrollar este síndrome en mayor base de
referencia
las concentraciones plasmáticas de sodio y menores tasas de corrección. (Ver "Factores de
riesgo" más abajo).
Las manifestaciones clínicas - Las manifestaciones clínicas de desmielinización osmótica se
normalmente un retraso de dos a seis días después de la elevación en el sodio plasmático
(gráfico muestran la concentración de 2) [8,16]. Los síntomas, que son a menudo irreversibles,
o
sólo parcialmente reversibles, son la disartria, disfagia, paraparesia o cuadriparesia,
trastornos de la conducta, letargo y coma, convulsiones también pueden verse, pero son
menos
común [5,8,14-16].
Patogénesis - ¿Cómo el síndrome de desmielinización osmótica se produce no es totalmente
entendido. Hiponatremia crónica se asocia con la pérdida de osmolitos (sodio,
de potasio, cloruro, y osmolitos orgánicos, tales como mioinositol, glutamato, y
glutamina) y el agua de las células del cerebro, que proporciona protección contra cerebral
edema. (Ver "Las manifestaciones de hiponatremia, hipernatremia", la sección sobre
Osmolitos y la adaptación cerebral a la hiponatremia).
Sin embargo, la osmolitos no puede ser reemplazado rápidamente como el volumen del
cerebro se reduce en
de respuesta a una elevación en la concentración plasmática de sodio [17-19]. Como resultado,

el volumen del cerebro cae de un valor que inicialmente está algo por encima de lo normal a
uno por debajo de
normal con la corrección rápida de la hiponatremia.
Los estudios en ratas han demostrado que desmielinización se presenta principalmente en las
áreas del cerebro
Los estudios en ratas han demostrado que desmielinización se presenta principalmente en las
áreas del cerebro
que son más lentos en reaccumulating osmolitos después de la corrección rápida de la
hiponatremia
[20]. Un mecanismo posible es que la contracción osmótica de las células endoteliales se abre
la
barrera sangre-cerebro, permitiendo la entrada de complemento y de plasma de otros
citotóxicos
componentes. Otro mecanismo propuesto es que, durante la recuperación de la
la hiponatremia, un incremento inicial en la concentración de células de cationes debido tanto
a la pérdida de células
de agua y potasio y el movimiento de sodio nuevo en las células antes de reacumulación
de osmolitos orgánicos directamente puede dañar las células cerebrales, causando la apoptosis
[18,19,21].
El insulto adicional de la isquemia cerebral (resultando en hipoxia) puede aumentar el riesgo
de
y la gravedad de la lesión cerebral, probablemente por alterar los mecanismos que minimicen
la
hinchazón del cerebro [22-24].
Los factores de riesgo - Un número de factores de riesgo han sido identificados para el
desarrollo de
El síndrome de desmielinización osmótica, con el más importante es el tipo de corrección.
Rápida tasa de corrección - Estudios en animales de experimentación sugieren que la tasa de
de la corrección de la hiponatremia durante las primeras 24 horas es un determinante más
importante
del riesgo de desmielinización osmótica que la tasa máxima en una hora determinada [25,26]
. Lesiones desmielinizantes son más frecuentes y más graves cuando el sodio plasmático
la concentración en la hiponatremia severa se eleva a más de 20 meq / L en las primeras 24
horas y son raras a un ritmo por debajo de 10 a 12 meq / L en las primeras 24 horas [25].
Resultados similares se han observado en los seres humanos. Las observaciones iniciales
sugirieron que
Los pacientes con mayor riesgo de discapacidad irreversible y lesión cerebral son los que tienen

hiponatremia severa por lo menos dos o tres días en los que el sodio plasmático
de concentración se eleva a más de 20 meq / L en las primeras 24 horas o se sobrecorrección a
por encima de 140 mEq / L [7,14,15]. Por otro lado, el deterioro neurológico tardío es raro si
hiponatremia crónica en pacientes con una primera concentración plasmática de sodio inferior
a
105 mEq / L se eleva a 120 mEq / L en menos de 12 mEq / L a las 24 horas y / o 18
meq / L a las 48 horas [7,8].
Deterioro neurológico es también poco probable en pacientes con hiponatremia graves que se
produzcan
en pocas horas, ya que la hiponatremia es demasiado corta (debido a la normal de agua
la capacidad de excreción) para la rápida corrección subsiguiente a ser perjudicial. Los ejemplos
incluyen
intoxicación de agua en los corredores de maratón, los pacientes psicóticos, y los usuarios de
éxtasis [7-10]
. La resistencia a la desmielinización osmótica no podrá aplicarse a la polidipsia en crónica
los pacientes alcohólicos con malnutrición, sobre todo si tienen hiponatremia no aguda
[27]. (Ver "Polidipsia e hiponatremia en pacientes con enfermedad mental").
Al igual que en los animales, el diario, en lugar de tarifa por hora de la corrección parece ser el
principal determinante de riesgo. Desmielinización osmótica es generalmente limitado a
aquellos pacientes
en los que la concentración plasmática de sodio aumenta más de 10 a 12 meq / L en el
las primeras 24 horas y / o de más de 18 meq / L en las primeras 48 horas [7-9,15,16,28].
Algunos pacientes desarrollan síntomas neurológicos de desmielinización osmótica cuando
corregida de 10 a 12 meq / L en el primer día [7,15].
Excesivamente rápida corrección de la hiponatremia puede resultar de la terapia que se le da
(por ejemplo,
solución salina hipertónica) o de la restauración de la capacidad de excretar una orina diluida al
máximo
(generalmente debido recuperado una capacidad para suprimir la liberación de la hormona
antidiurética (ADH)
que puede, en pacientes con función renal normal, el resultado de la caída de la osmolalidad
urinaria
que puede, en pacientes con función renal normal, el resultado de la caída de la osmolalidad
urinaria
por debajo de 100 mosmol / kg y la excreción rápida del exceso de agua. En este contexto, el
plasmática de sodio puede aumentar más de 2 meq / l por hora, en contraste con la
velocidad máxima recomendada de corrección de menos de 10 meq / L en las primeras 24
horas
[29,30].
En un estudio, por ejemplo, la elevación media del sodio plasmático después de la
la administración de solución salina hipertónica a los pacientes antes del tratamiento con un
valor por debajo de 120
meq / L superó la tasa prevista en el 74 por ciento [29]. En los diez demasiado rápida
correctores, el aumento de sodio en plasma fue de 2,4 veces el valor previsto y se debe
a una diuresis acuosa (definida como una osmolalidad urinaria baja o alta producción de orina)
en cuatro [29]
. (Véase "Visión general del tratamiento de la hiponatremia", la sección sobre el cálculo de la
el déficit de sodio).
Ejemplos de la excreción de agua reversible deterioro incluyen:
La administración de solución salina a pacientes con depleción de volumen real. En este
establecimiento, la restauración de la euvolemia rápidamente suprimir la liberación de ADH,
que
tiene una vida media de sólo 15 a 20 minutos), lo que permite la excreción de la
el exceso de agua [31,32].
La administración de glucocorticoides a pacientes con insuficiencia suprarrenal
[33-35]. (Ver "La hiponatremia y la hiperpotasemia en la insuficiencia suprarrenal",
sección sobre el tratamiento).
La interrupción de las drogas que causan el síndrome de secreción inadecuada de ADH
(SIADH) [28-30]. Estos incluyen un selectivos de la recaptación de la serotonina
inhibidor, la carbamazepina o desmopresina (DDAVP), que se utiliza para la
el tratamiento de la diabetes insípida central, la enuresis nocturna en los niños, nicturia
en adultos, la hemofilia y la enfermedad de von Willebrand y puede conducir a la hiponatremia

en pacientes que toman o se dan grandes cantidades de agua [36]. (Ver "Las causas
de la "SIADH, la sección sobre Drogas).
Suspensión de los diuréticos tiazídicos, ya que interfieren con la dilución urinaria
[37]. (Ver "la hiponatremia inducida por diuréticos).
La resolución espontánea de una causa transitoria para el SIADH (por ejemplo, cirugía, estrés,
náuseas, neumonía) o de la administración de un antagonista del receptor de la vasopresina.
Otro escenario en el que la hiponatremia se produce y se corrige en los pacientes
con el final de la enfermedad renal que son tratados con hemodiálisis. Aunque osmótica
El síndrome de desmielinización puede ocurrir [38], que se cree que es un evento raro [39]. Un
mecanismo propuesto es que el aumento de la osmolaridad plasmática inducida por el
aumento de la
plasmática de sodio se ve contrarrestada por una caída en la osmolaridad plasmática inducidos
por la
la eliminación de urea [39,40]. Urea cruza la barrera sangre-cerebro lentamente y por lo tanto
actúa como un osmol eficaz cuando los niveles plasmáticos se reducen rápidamente. Otra
posible
mecanismo es que la azotemia mejora de la recaptación de cerebro de osmolitos orgánico
durante
la corrección de la hiponatremia [41].
Otros factores - otros parecen aumentar la susceptibilidad a la osmótica
desmielinización, lo que se puede desarrollar a mayores concentraciones de sodio en plasma
de referencia
desmielinización, lo que se puede desarrollar a mayores concentraciones de sodio en plasma
de referencia
y reducir las tasas de corrección [7,27,28,42-45]. Estos incluyen el alcoholismo, la desnutrición,
enfermedad del hígado, D plasmática de sodio 105 mEq / L en la presentación, y la
hipopotasemia.
La prevención de la desmielinización osmótica - Habida cuenta de las consecuencias negativas
de
El síndrome de desmielinización osmótica, la prevención es esencial. Como se señaló
anteriormente, osmótico
desmielinización en pacientes con un sodio plasmático por debajo de 120 mEq / L se limita a
aquellos en los que la concentración plasmática de sodio aumenta más de 10 mEq / L en el
las primeras 24 horas o más de 18 meq / L en las primeras 48 horas. (Ver "Factores de riesgo"
más arriba).
Entre los pacientes con una concentración plasmática de sodio de menos de 120 mEq / L, con
cuidado de
seguimiento de la concentración plasmática de sodio (a partir de dos a tres horas) se
esencial para evitar la corrección demasiado rápida. En ausencia de una causa persistente de la

alteración de la excreción de agua (por ejemplo, cáncer de pulmón o un tumor cerebral), el

volumen de orina debe
también objeto de seguimiento para la aparición de una diuresis del agua.
Las fórmulas de predicción para el efecto del tratamiento con solución salina hipertónica a
menudo subestiman el
tasa de aumento del sodio plasmático, debido, en 4 de 10 correctores demasiado rápida en un
estudio de
a una diuresis acuosa (definida como una osmolalidad urinaria baja o alta producción de orina)
[29]. (Véase
"Panorama general del tratamiento de la hiponatremia", la sección sobre el cálculo de la
cantidad de sodio
déficit).
Entre los pacientes que desarrollan una diuresis del agua, las estrategias que pueden utilizarse
para
evitar que la corrección demasiado rápida son los mismos que los utilizados en los pacientes
que desarrollan
la corrección demasiado rápida. (Ver "Prevención" a continuación).
- Detección de las lesiones desmielinizantes, que no se ven con la corrección lenta, puede
ser detectado por tomografía computarizada o la resonancia magnética preferentemente
[15,46-48].
Sin embargo, estas pruebas no pueden ser positivos para hasta cuatro semanas después de la
enfermedad de
inicio [15,46]. Así, un estudio radiológico inicialmente negativo en un paciente que desarrolla
síntomas neurológicos después de la corrección demasiado rápida de la hiponatremia no
excluye la
desmielinización osmótica. Sin embargo, la detección temprana puede ser posible con las
nuevas imágenes
técnicas tales como la difusión de la imagen ponderada [48].
El tratamiento de la desmielinización osmótica - El síndrome de desmielinización osmótica es
asociados con un pronóstico pobre. No hay tratamiento eficaz probado, pero algunos
los pacientes recuperan la función después de períodos prolongados de trastornos
neurológicos severos.
La prevención es de primordial importancia, tanto por evitar la corrección demasiado rápida y
por
minimizar las elevaciones más en la concentración plasmática de sodio cuando se produce.
Además, los modelos animales y de los informes de casos sugieren un beneficio de relowering
de la
sodio plasmático. (Véase "Prevención y tratamiento de la corrección demasiado rápida" a
continuación).
Un informe describió una marcada mejoría clínica en tres pacientes con hiponatremia
desmielinización osmótica en los cuales se realizó la plasmaféresis agresivo
inmediatamente después del diagnóstico, y dos tenían hiponatremia grave (106 y 107 mEq / L),

que fue rápidamente corregida en uno [49]. Aunque las lesiones pontino se mantuvieron sin
cambios
en imágenes de resonancia magnética repito, dos pacientes tenían o bien no clínicamente
silentes
déficit neurológicos residuales, mientras que el tercero tenía problemas de memoria plazo
intermedio
y sólo podía caminar con ayuda. Mejoría después de la plasmaféresis también ha
ha señalado en otros informes de casos [50,51].
Aunque estos resultados sugieren un posible beneficio, que son difíciles de interpretar, puesto
que
Aunque estos resultados sugieren un posible beneficio, que son difíciles de interpretar, puesto
que
a algunos pacientes que se someten a la corrección rápida de la hiponatremia de corta
duración,
espontáneamente episodios reversibles de deterioro neurológico. Estudios adicionales con un
mayor número de pacientes es necesaria para aclarar el papel de la plasmaféresis en el
el tratamiento de la desmielinización osmótica.
Los pacientes con síndrome de desmielinización osmótica desarrollan con frecuencia de
aspiración
y la insuficiencia respiratoria y con frecuencia requieren intubación endotraqueal y ventilación
apoyar. Los pacientes gravemente afectados puede aparecer "cautivos" y despierto, pero no
puede
mover o comunicarse [16]. La terapia de apoyo agresivo debe ser continuado por todos los
los pacientes que estaban en funcionamiento antes de la aparición del síndrome de
desmielinización osmótica.
La recuperación de los déficit neurológicos, aparentemente sin esperanza, no son poco
comunes y de apoyo
tratamiento debe continuar durante al menos seis a ocho semanas antes de concluir que
déficit son irreversibles [16,52].
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE corrección demasiado rápida - Los estudios en ratas
han mostrado una marcada reducción en la incidencia y gravedad de las lesiones cerebrales y
en la
la mortalidad si la corrección demasiado rápida de la hiponatremia (25 meq / L o más durante
varios
horas) se invirtió parcialmente en las 12 horas [53,54]. En un estudio, por ejemplo, todos los
las ratas tratadas con relowering sobrevivido libre de síntomas neurológicos [53]. En
el contrario, todas las ratas de control murieron o desarrollaron síntomas neurológicos.
Relowering la
la concentración plasmática de sodio invierte ruptura de la barrera sangre-cerebro que
ocurre con la corrección rápida y evita la infiltración de la microglia que son características de
de desmielinización osmótica, es también mucho más eficaz en la prevención del daño cerebral

que la administración de glucocorticoides [54].

Existen pruebas limitadas en humanos lo que sugiere que relowering el sodio plasmático
operación de concentración con una combinación de desmopresina y la administración de agua
puede
desmielinización osmótica abortar en los pacientes que presenten síntomas neurológicos
siguientes
sobrecorrección no intencional de la hiponatremia. La viabilidad y la seguridad aparente de la
este enfoque se puso de manifiesto en un estudio retrospectivo de 20 pacientes que fueron
desmopresina administrarse con o sin dextrosa al 5 por ciento en el agua (D5W) [55].
Ninguno de los pacientes habían desarrollado claramente los síntomas neurológicos
compatibles con principios de
desmielinización osmótica.
Los siguientes hallazgos fueron observados:
Desmopresina y D5W fue administrada a seis pacientes en los que el 24-horas
límite de 12 meq / L en la elevación del sodio plasmático ya se había alcanzado o
superado. En cinco de estos pacientes, el límite de 48 horas de 18 meq / L no se
superado; el sexto paciente ya había superado el límite de 48 horas.
En 14 pacientes en los que se preveía sobrecorrección pero el aumento en
plasmática de sodio no se había llegado a 12 meq / L, la administración de la desmopresina
(con D5W en cinco pacientes) impidieron que la corrección de la concentración de sodio
de que superen el 24 - o 48-los límites de hora.
En 14 de los 20 pacientes, la administración de la desmopresina solo bajó la
concentración plasmática de sodio por 2 a 9 meq / L.
No hubo efectos adversos y, aparte de un paciente de edad avanzada que murió
No hubo efectos adversos y, aparte de un paciente de edad avanzada que murió
de shock, todos los pacientes fueron dados de alta en su nivel de salud de referencia.
Estas observaciones demuestran la viabilidad de relowering del sodio plasmático en la
los pacientes con hiponatremia marcada y corrección demasiado rápida inicial, pero no
prueban
mejores resultados que espera vigilante. La evidencia de mejores resultados después de
relowering es
proporcionados por los modelos de rata ha descrito anteriormente y por los informes de casos
de pacientes con
la corrección demasiado rápida de la hiponatremia severa (menos de 110 mEq / L) [56-58]. El
los pacientes tenían síntomas neurológicos compatibles con desmielinización osmótica que se
resolvió
después de relowering del sodio plasmático (12 a 16 meq / L de 12 a 14 horas) con
la desmopresina y la administración oral o intravenosa de líquidos diluidos.
Basándose en estas observaciones y las consecuencias potencialmente devastadoras de
la falta de acción, tenemos que mejorar la experiencia con relowering del sodio plasmático en
adecuadamente los pacientes seleccionados que han superado con creces el máximo
recomendado
las metas para el tipo de corrección (10 meq / L a las 24 horas y 18 meq / L a las 48 horas) o de
se han desarrollado los síntomas neurológicos compatibles con desmielinización osmótica
[55,59].
(Ver "Las manifestaciones clínicas" más arriba).
Sugerimos el siguiente enfoque para la prevención y el tratamiento de la demasiado rápida de
corrección [59]. Este enfoque implica la administración de desmopresina (DDAVP)
a los pacientes seleccionados para reducir la tasa de corrección. La eficacia de la desmopresina
es
presumiblemente disminuido en los pacientes tratados con antagonistas del receptor de la
vasopresina, pero no
se dispone de datos.
Prevención - Algunos pacientes corregir el sodio plasmático más rápidamente de lo esperado
(meta inferior a 0,5 mEq / L por hora), pero aún no han elevado el sodio plasmático más
de 10 a 12 meq / L en las primeras 24 horas o 18 meq / L en las primeras 48 horas. Esto a
menudo
se produce en asociación con el desarrollo de una diuresis de agua (es decir, la osmolalidad
orina menos
de 200 mosmol / kg) como el estímulo a la liberación de ADH aumento ha desaparecido. (Véase

"Rápido ritmo de corrección" más arriba).

En este contexto, la mejor manera de prevenir la corrección demasiado rápida es la
administración de
desmopresina, para concentrar la orina. Dos excepciones son los pacientes que no pueden ser
invocarse para restringir la ingesta de agua, y, debido a que están en bajo riesgo de osmótico
desmielinización, los pacientes con hiponatremia hiperagudo en desarrollo durante un par de
horas
debido a un marcado aumento en la ingesta de agua como puede ocurrir en los corredores de
maratón, psicóticos
los pacientes y usuarios de éxtasis.
Nosotros administramos la desmopresina (2 a 4 microgramos por vía intravenosa o
subcutánea).
Hay dos enfoques que pueden ser utilizados, tanto requieren un cuidadoso monitoreo de la
la producción de orina y el sodio plasmático:
Un régimen es dar a la desmopresina cada seis a ocho horas. Desde que
desmopresina produce una orina concentrada, la corrección de la hiponatremia
se ralentizará o cese. Si es necesario, una infusión lenta de solución salina hipertónica puede
se añade (10 a 30 ml por hora) para producir un aumento del sodio plasmático en la
deseada tasa [55,59]. El sodio plasmático se debe medir cada cuatro a seis
horas. La desmopresina y, si se utiliza, solución salina hipertónica se continuó hasta la
sodio plasmático alcanza 125 a 130 mEq / L. (Véase "Visión general del tratamiento de los
"hiponatremia, la sección sobre las indicaciones para la solución salina hipertónica).
"hiponatremia, la sección sobre las indicaciones para la solución salina hipertónica).
Un segundo régimen es dar una dosis de desmopresina. Las dosis posteriores pueden
darse después de seis a ocho horas (o más) si el sodio plasmático es de nuevo el aumento de
demasiado rápido o la salida de la orina se ha incrementado dramáticamente. La salida de la
orina
deben ser monitorizados cada hora, desde la huida de los efectos de antidiurética
desmopresina puede ser repentino e imprevisible, y el sodio plasmático
mide cada dos o tres horas.
Tratamiento - Para los pacientes que ya han planteado el sodio plasmático en más de
10 a 12 meq / L en las primeras 24 horas o 18 meq / L en las primeras 48 horas, le damos
desmopresina (2 a 4 microgramos por vía intravenosa o por vía subcutánea a las seis a ocho
horas
intervalos), además de las dosis individuales de D5W a un ritmo de 6 ml / kg de peso corporal
magra más de un
a dos horas. Esto debería inferior plasmática de sodio por cerca de 2 meq / L. El plasma
de sodio es medido después de cada dosis y la secuencia se repite hasta que el plasma
de sodio desciende a un nivel por debajo del nivel de hipercorrección. En ese momento, el
D5W es
interrumpió el tratamiento y habituales para la hiponatremia debe reanudarse.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La rápida corrección de la hiponatremia severa (concentración plasmática de sodio
generalmente menos de 110 a 115 mEq / L) que ha venido desarrollando durante más de
dos o tres días puede conducir al síndrome de desmielinización osmótica o central
mielinólisis protuberancia. (Ver "síndrome de desmielinización osmótica" más arriba).
Los síntomas de la desmielinización osmótica incluyen disartria, disfagia,
paraparesia o cuadriparesia, trastornos de la conducta, letargo y coma;
las convulsiones también pueden verse, pero son menos comunes. Las manifestaciones clínicas
son
por lo general un retraso de dos a seis días después de la elevación en el sodio plasmático
la concentración y son a menudo irreversibles o sólo parcialmente reversible. (Véase
"Las manifestaciones clínicas" más arriba).
El factor de riesgo más importante para el desarrollo de desmielinización osmótica
El síndrome es la tasa de corrección de la hiponatremia. Otros factores de riesgo que
son menos importantes son el alcoholismo, malnutrición, enfermedad hepática, sodio
plasmático
D 105 mEq / L, y la hipopotasemia. (Ver "Factores de riesgo" más arriba).
El diario, en vez de por hora, tipo de corrección que determina el riesgo. Osmótica
desmielinización ocurre en pacientes en los que la concentración plasmática de sodio
aumenta más de 10 a 12 meq / L en las primeras 24 horas o más de 18 meq / L
en las primeras 48 horas. El riesgo es mayor para aquellos pacientes en los que el plasma
la concentración de sodio se eleva a más de 20 meq / L en las primeras 24 horas o se
sobrecorrección a más de 140 mEq / L. (Ver "rápido índice de corrección" más arriba).
Las lesiones desmielinizantes pueden ser detectadas por la TC o, preferiblemente
imagen de resonancia magnética. Estas pruebas no pueden ser positivos durante todo el
tiempo
hasta cuatro semanas después del inicio de la enfermedad. Por lo tanto, una prueba inicial
negativa no
excluir desmielinización osmótica. (Ver "detección" más arriba).
No hay tratamiento probado para el síndrome de desmielinización osmótica. Agresivo
No hay tratamiento probado para el síndrome de desmielinización osmótica. Agresivo
la terapia de apoyo debe continuar durante al menos seis a ocho semanas para todos los
los pacientes que estaban en funcionamiento antes del inicio de la desmielinización osmótica
síndrome, ya que la recuperación de los déficits neurológicos, aparentemente sin esperanza, no
se
raras. (Ver "El tratamiento de la desmielinización osmótica" más arriba).
Prevención de un aumento demasiado rápido de sodio plasmático es fundamental en la
prevención de
desmielinización osmótica, principalmente en pacientes con un sodio plasmático por debajo de
110 a
115 mEq / L que se encuentran en mayor riesgo. Estamos en marcha medidas preventivas en
los pacientes
que no han superado la meta de 24 horas (menos de 10 mEq / L en el aumento de
plasmática de sodio), pero la corrección del sodio plasmático más rápidamente que la
deseada (objetivo de menos de 0,5 meq / L por hora) en asociación con el desarrollo
de la diuresis del agua (es decir, la osmolalidad urinaria inferior a 200 mosmol / kg). En tal
los pacientes, le sugerimos la desmopresina (2 a 4 microgramos por vía intravenosa o
por vía subcutánea), además de la restricción de agua (Grado 2C). (Ver "Prevención" más
arriba).
Dos regímenes diferentes se han propuesto:
- Un régimen es dar a la desmopresina cada seis a ocho horas. Desde que
desmopresina produce una orina concentrada, la corrección de la hiponatremia se
desacelerará
hacia abajo o cese. Si es necesario, una infusión lenta de solución salina hipertónica se puede
añadir (10 a
30 ml por hora) para producir un aumento del sodio plasmático a la tasa deseada. El plasma
de sodio debe ser medida cada cuatro a seis horas. La desmopresina y, si se utiliza,
solución salina hipertónica se continuó hasta el sodio plasmático alcanza 125 a 130 meq / L
- Un segundo régimen es comenzar con una dosis de desmopresina. Las dosis posteriores
puede darse después de seis a ocho horas (o más) si el sodio plasmático es de nuevo subir
demasiado
rápidamente o la salida de la orina se ha incrementado dramáticamente. La salida de la orina
debe ser
seguimiento por hora, desde la huida de los efectos antidiurética de la desmopresina puede ser

repentina e imprevisible, y el sodio plasmático medido debe cada dos o tres

horas.
Para los pacientes que ya han planteado el sodio plasmático en más de 10 a 12
meq / L en las primeras 24 horas o 18 meq / L en las primeras 48 horas, le sugerimos
relowering del sodio plasmático con desmopresina más dosis individuales de
D5W a un ritmo de 6 ml / kg de peso corporal magra durante una a dos horas (Grado 2C).
El sodio plasmático debe medirse después de cada dosis. La desmopresina debe
se repetirá cada seis horas hasta que el sodio plasmático desciende a un nivel por debajo de la
nivel de corrección excesiva. La dosis habitual es de 2 a 4 microgramos por vía intravenosa o
por vía subcutánea. (Ver "Tratamiento" más arriba).
La mielinolisis central pontina (MCP) es una entidad caracterizada por la destrucción de
mielina en la base de la protuberancia, generalmente asociada con enolismo, corrección
rápida
de la hiponatremia y otras alteraciones electrolíticas. Se describe la clínica, factores
etiopatogénicos, neuroimagen y evolución de una serie de pacientes con diagnóstico de
mielinolisis central pontina/extrapontina (MCP/E).
Se ha publicado en español una serie en .