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Cirurgia III

Transcrição 15/04/16

Tratamento de fraturas da mandíbula

Vamos começar falando de fraturas, uma agressão que pode ser uma
experiência física ou psicológica muito violenta, e abordar os traumas
mandibulares. A mandíbula é o segundo osso mais afetado da face, o
primeiro osso é o osso do nariz, porque é o mais proeminente, o mais sujeito a
traumas, atinge mais o gênero masculino que o feminino, porque as mulheres
estão conquistando seu espaço, mas ainda não brigam tanto quanto os
homens, é mais comum em adultos entre os 20 e 30 anos, porque é a fase que
está mais sujeito ao trauma, é a fase onde eles estão mais agressivos,
praticando esportes onde tem mais contato, que tem mais força. Quando
somos crianças também praticamos esportes que tenha mais contato, luta,
judô, basquete, que são esportes que podem acontecer isso, mas a força e a
intensidade é muito menor, do que quando somos adultos, e também aqui
entra bastante acidentes automobilísticos, porque sabemos que nessa fase a
indivíduo está mais exposto e a violência.
Qual seria o fator pré-disposto para que a pessoa tenha uma fratura de
mandíbula, que vai fazer com que isso acontece?

 A presença de dentes inclusos favorece para que a mandíbula seja


fraturada, porquê? Porque a área onde tem um dente incluso, tem
menos estrutura óssea, afinal onde poderia ter osso tem um dente
incluso.
 Presença de algum trauma prévio. A pessoa já teve um trauma ali
naquele lugar, e ele só teve uma “trinca”, ele não teve uma fratura
completa, mas já teve um trauma, e toda vez que se tem um trauma, a
região não volta a ser 100% como era antes, então por exemplo, o
tecido, a pele que a gente sofre um corte, ele aumenta até 80% da
resistência que a gente tinha antes, mas nunca chega a 100% no
processo de reparo. O osso também é a mesma coisa, por mais que a
gente forme tecido ósseo, nunca é 100% igual.
 Mandíbula atrófica, vocês conhecem esse termo, quando a gente tem
a perda do processo alveolar, uma pessoa edêntulo total, passa a ter
aquela mandíbula bem fininha, bem frágil, isso é muito comum. Idosas
que caem na rua e fraturam mandíbula porque já tinham aquela
mandíbula atrófica.
 Pacientes com distúrbios psicomotores, pacientes que estão mais pré-
dispostos a ter quedas e sofrer fraturas.
 Violências urbanas, estão no número 1 agora, antes era acidentes
automobilísticos, mas agora, as violências urbanas são a numero 1 em
fraturas de mandíbula
 Queda
 Acidentes Esportivos
 Trânsito e acidentes de trabalho

Então vamos lembrar da anatomia da mandíbula, temos o corpo, sínfese,


ramos e processos coronóide e condilar, de tudo isso, qual é a área mais
frágil? Os processos, principalmente o condilar, porque é muito fino, então se a
pessoa sofrer um trauma, ela vai ter um impacto e essa região vai estar mais
pré disposta a ter traumas nesse sentido, e isso vai depender muito de onde foi
o trauma, por exemplo, ás vezes a pessoa tem um trauma bem na área de
sínfese, mas essa força se dissipa, e quando vai ser avaliado, não existe fratura
em sínfese e sim no processo condilar devido à anatomia ser mais fina. Então
isso é uma coisa que sempre deve ser pensada. Toda vez que se tem um
trauma em sínfese deve-se avaliar os processo condilares, porque é muito
comum ter fraturas nessas áreas.
Outra área muito comum de se ter fraturas, são as áreas de ângulo da
mandíbula, porque se você for lembrar 3º molares inclusos ficam nessa área,
então é uma área de fragilidade mandibular. Todas as vezes que você tem
um trauma em mandíbula você acaba tendo impacto na articulação
temporo-mandibular. As vezes não tem fratura, mas pode ter um sangramento
na ATM, e se isso for em crianças pode levar a anquilose de ATM, então é uma
área que temos sempre que avaliar e estar atento a traumas de face em
relação a ATM, pode ter deslocamento do disco pelo trauma, e acaba sendo
um capitulo a parte, vamos ver em cirurgia de ATM
Tem uns músculos que estão envolvidos, então fratura de mandíbula é a única
hora que vamos ter que atender de urgência o paciente, por conta da
musculatura que esta inserida na mandíbula e pode ter fechamento de via
área por isso. Temos que lembrar que temos o masseter e o temporal que são
músculos muito fortes, e muito potentes na mastigação, então isso aqui é tudo
inserido no tecido ósseo, temos uma fratura, vamos ter o deslocamento do
osso de acordo com a ação muscular, então esse osso vai deslocar favorável
o desfavoravelmente de acordo com a ação da musculatura inserida, então
temos sempre que lembrar da musculatura. O pterigóideo tanto o medial
como o lateral, que também vão tracionar essa mandíbula atrapalhando ou
ajudando a gente na hora da redução e tratamento dessa fratura.

Em fraturas de sínfese, são os músculos que vão tracionar o geniohióide,


milohióide e o digástrico, a região da sínfese pra posterior, pode ter uma pitose
da língua, e com isso fechamento de via aérea. A anatomia é fundamental
pro conhecimento e tratamento de fraturas. Porque temos que abordar o
osso, o meu intuito na cirurgia é reposicionar o osso, e pra chegar no tecido
ósseo olha quanta coisa eu tenho aqui, tenho artéria facial e veia facial. São
estruturas importantes, ás vezes no trauma elas podem se romper, esse
paciente vai ter uma hemorragia, que tem que ser controlada, porque é um
ramo da carótida, que vai sangrar absurdamente, e se você não controlar,
esse paciente pode ter um choque pumolê(?) e durante a cirurgia, temos que
nos atentar aonde estão essas estruturas, e não cortá-las sem elas estarem
pinçadas, ligadas, muitas vezes temos que cortar tanto a artéria como a veia,
mas nesses casos vamos fazer uma ligadura antes para que não tenhamos um
sangramento quanto a isso. A professora, se você ligar então ele vai ficar sem
irrigação na face? Não, porque temos muitos vasos colaterais. O bom da
cirurgia em face é que a face é muito vascularizada e é muito bom trabalhar
com relação a isso, diferente de uma cirurgia na perna, braços, por exemplo,
uma artéria ou uma veia pode levar a necrose do tecido, e outro lado bom
disso, é que processos infecciosos são muito mais fáceis de serem tratados
devido á grande vascularização. Além disso, nós temos o alveolar inferior, que
está passando, e alem dele temos outro nervo que passa por fora que é o
facial, ai se traumatizar o facial, o facial é um nervo motor, o paciente vai ficar
com a cara torta, então tem que conhecer muito a anatomia, pra não causar
nenhuma deformidade no paciente.

Então já vimos onde a fratura pode se localizar, localização anatômica vai


depender de acordo com a área que ela foi afetada, então processo
condilar e coronóide são os mais pré-dispostos a sofrer fraturas, ramo, ângulo,
corpo, sínfese ou processo alveolar. A complexidade da fratura vai variar de
acordo com a área que ela está e a extensão que ela acometeu. Então é
muito mais fácil a gente tratar uma fratura de processo alveolar do que uma
de processo condilar, a gente tem sempre que se atentar a isso, a região
acometida e o que está acontecendo.

Quase 30% das fraturas estão no processo condilar, devido a essa zona de
fragilidade, vai ser ele que vai receber todo o impacto do trauma. Ah
professora, o coronóide também é bem fininho, porque o coronóide é só
1,3%? Porque o trauma ele se dissipa por essa estrutura óssea e ele acaba indo
mais pra região posterior, ele não vem tanto pra anterior, é uma área de
dissipação que acaba se concentrando nessa região posterior. Depois vem
ângulo, sínfese, corpo mandibular são as áreas mais afetadas. Isso pode variar
de região pra região, qual o tipo de trauma que foi acometido, mas a grande
maioria se enquadra bem nessa localização anatômica.

E com relação aos tipos de traços de fratura. As fraturas podem ser: Parciais ou
Incompletas que são as conhecidas fraturas de galho verde, que muitas vezes
falam:”Ah, trincou” , ela não foi uma fratura completa, ela acaba sendo uma
fratura parcial (ela tem mobilidade bem pequena a palpação). Vai ter essa
fratura, ta instável, mas não fraturou tudo, pode ter uma tratamento mais
conservador, as vezes só restrição de dieta já resolve o problema e não vamos
precisar fazer uma abordagem cirúrgica. É muito comum em crianças, porque
o osso da crianças tem mais plasticidade, ele é mais maleável do que o osso
do adulto. Ela pode ser uma fratura SIMPLES, um traço único de fratura (tem
mobilidade do rosto a palpação). Pode ser uma fratura COGNITIVA, podemos
ter vários fragmentos numa mesma região. Qual a diferença? A intensidade
do trauma. Se você tomar um soco vai ser um tipo de fratura, mas se você
tomar um tiro de fuzil é outro tipo de fratura, de alto impacto, que vai se
dissipar gerando uma fratura cognitiva. E existe também as fraturas
COMPOSTAS, onde você tem vários traços de fratura, então no mesmo traço
você pode ter tido uma fratura de sínfese, uma fratura de coronóide, uma
fratura de alveolar, ode fraturar a mandíbula inteira em vários pontos, então
essas seriam conhecidas como fraturas compostas.

As fraturas podem ser: FECHADAS (onde você não tem comunicação com o
meio externo) ou fraturas EXPOSTAS (onde você tem comunicação com o
meio externo por laceração em mucosa gengival ou pele. Se a gente pensar
em fraturas de mandíbula a mucosa ela é muito mais fininha, então
praticamente todas as fraturas de mandíbula são expostas, principalmente ao
meio oral, porque a gengiva ela não agüenta, ela caba se lacerando nesse
trauma, e a gente tem uma fratura exposta. A boca é o local mais “podre”
que nós temos no organismo, então o osso não foi feito pra ficar exposto a
bactérias, logo são fraturas que são altamente contaminadas, tem um
potencial de contaminação muito alto, então nós temos que ter atenção com
relação a isso.
No Brasil e no mundo inteiro, infelizmente não é todo mundo que tem classe I,
perfeitinha, então a gente tem que se atentar a isso, quais são as facetas de
desgaste que ele tem dentro da boca, como eu vou conseguir encaixar os
dentes novamente pra devolver a oclusão que ele tinha prévia ao trauma.

Como são classificadas as fraturas? Está relacionada com a tendência do


desvio, que está relacionada com a força muscular, a anatomia também está
guiando. Se o trauma está em um sentido, a força muscular vai agir favorável
ou desfavorávelmente em relação ao trauma. Então ela pode ter uma
tendência ao desvio, de acordo com a angulação da fratura, ou pelas forças
que estão ali, e essa tendência ao desvio ela pode ser FAVORÁVEL, quando o
músculo traciona e reduz a fratura pra gente, sendo muito mais fácil de
trabalhar! Ou ela será DESFAVORÁVEL, o músculo vai tracionar e o traço de
fratura está para o outro lado, então desloca a fratura, eu tenho que reduzir
essa fratura, estabilizá-la, de uma forma mais complicada, porque a
musculatura está agindo contra, e como a gente já falou a musculatura é
muito forte, então isso vai indicar qual tipo de material eu vou usar, tudo que
vai acontecer, então sempre lembrar disso, que a musculatura vai guiar
quanto a isso.
Pode ter o fechamento da via aérea (ptose da língua), com todo o
tracionamento da musculatura, a língua vai para trás e vai fechar a traquéia,
o paciente não respira, isso é bem importante, então não adianta ter a
mandíbula estabilizada, ta tudo bem e tal, mas morreu por falta de ar.

Como que o paciente sabe quando ele tem um fratura de mandíbula, o que
que vai acontecer? A primeira coisa que ele percebe geralmente é a
alteração de oclusão, ele pode perceber uma deformidade ou uma
assimetria da face, pode ter um edema ou uma equimose e crepitação óssea,
devido a movimentação muscular, um osso raspa no outro, e o paciente vai
sentir isso, que gera muita dor ao paciente, afinal o alveolar está ali, então
toda vez que ele abre e fecha a boca “belisca” o alveolar. Ele pode vir a
apresentar parestesia, o que é até bom porque ai o paciente não vai sentir
dor nem nada disso. Ele também pode ter interferências funcionais, quando
abre a boca, desloca pra um lado ou pro outro, não consegue mastigar,
perde os reflexos pra deglutir, e ele não consegue falar direito.
O que fazer então? VAMOS ESTABELECER UM DIAGNÓSTICO, E A PARTIR
DELE, ESTIPULAR UMA CONDUTA, CONDUTA ESTA QUE VAI SER SEMPRE BASEADA
NA ANAMNESE, NO EXAME FÍSICO E NOS EXAMES DE IMAGEM DO PACIENTE.
Muitas vezes o exame de anamnese não consegue ser realizado
adequadamente, porque esse paciente pode ser vítima de um politrauma,
não consegue falar, ou pode ter tido uma perda de consciência, e então
temos que tentar pegar esses dados de alguma forma, sempre respeitando o
ABC do trauma, e todas as estruturas que estão envolvidas, causa e tempo,
isso é fundamental para que possamos ter uma conduta adequada.
Depois da primeira avaliação, vamos para anamnese, saber quais são as
condições clinicas desse paciente, se ele tem algum problema prévio..
Tratar um paciente de 20 e uma senhora de 90 com fratura de mandíbula não
vai ser a mesma coisa, ele pode ter diabetes, hipertensão, pode ser usuário de
drogas, porque se esse paciente for levada para uma anestesia geral pode ter
uma parada, devido as drogas. Depois, qual a causa do trauma? Trauma de
alto impacto, baixo impacto, issa vai influenciar no tratamento. A quanto
tempo ele teve o trauma? Porque o tempo pode influenciar? A calcificação
vai acontecer se for a muito tempo, pelo menos uns 3 meses pra começar a
calcificar, e aí vamos tratar uma seqüela de trauma. Porque o paciente fica 3
meses, calcificou e você não tratou antes? Porque muitas vezes ele não tinha
condições clínicas para isso, ou muitas vezes ele não foi diagnosticado, não
teve uma avaliação de um Buco, as vezes depois de 1 ano o paciete vem
procurar porque a oclusão não voltou ao normal, e aí você vai ver é uma
seqüela de trauma.
Se o paciente chega e ainda não está edemaciado, você espera 48 h, que é
o pico do edema, de reparação tecidual. Quando você sofre um trauma,
extração dentária, implante, ou trauma de face, o que vai acontecer, você
vai ter todas as células chegando, desencadeando um processo inflamatório,
esse processo inflamatório vai levar a um aumento de volume, esse aumento
de volume vai causar uma deformidade que muitas vezes a gente vai perder
pontos anatômicos importantes, pra gente poder fazer o acesso, então se ele
está muito inchado não tenho referencia pra saber onde está artéria, veia e
nervos faciais, então muitas vezes a gente espera diminuir esse edema, porque
fica mais fácil tratar. Se ele teve perda de consciência, Se ele tem alergias e
se ele tomou a vacina anti tetânica! É IMPORANTE EM TODO TRAUMA
PROCURAR SABER SE O PACIENTE FOI VACINADO, PORQUE TÉTANO MATA.!
Avaliação clínica minuciosa, tem que se observar toda a face do paciente e
intra oral. Extra oral, avaliar: se existe ferimento de tecido mole, fratura exposta
pro meio extra bucal, como ta a simetria facial, a ATM do paciente, tem dor?
Está edemaciada? Teve sangramento pelo ouvido? As vezes ele tem um
trauma que tem um impacto muito grande ele pode fazer com que o côndilo
entre na região onde tem uma laceração da mucosa, fazendo o
sangramento do ouvido (trauma de crânio).
Intra oral vamos ver se ele tem ferimento de mucosa, gengiva, língua, se tem
fratura exposta, como ta a oclusão, tem dente no traço de fratura? Qual é a
condição desse dente? Dentes com cárie e doença periodontal são
processos infecciosos que vão favorecer ainda mais a infecção. Se você
receber um paciente com fratura de mandíbula e tem um dente no traço de
fratura, não remova esse dente, pois ele pode guiar o cirurgião bucomaxilo a
reduzir a fratura, e só depois você pode fazer a extração do mesmo ou ver se
é possível salvá-lo, mas a primeiro momento ele é uma referência importante,
principalmente nas fraturas cognitivas, mesmo que o dente só esteja preso por
mucosa ou esteja incluso, não retire-o, a não ser que atrapalhe, mas em outros
casos não.
Como fazemos o exame desse paciente? Fazemos uma palpação externa de
toda a borda da mandíbula, e a palpação é feita com as mãos e com força,
tem que apertar bem pra sentir, Porque apalpar? Pra ver se tem algum
degrau, alguma coisa que esteja diferente. Se tiver alguma fratura deslocada,
você vai sentir.
Palpar a articulação temporo-mandibular, pra ver se esta abrindo, fechando,
eu sinto o côndilo se movimentar? Ver a oclusão, lacerações, apalpar bidigital
sobre a região fraturada, uma mão por dentro da boca, e outra por fora,
pode estar edemaciado e você não consegue ver por completo. Então fala
pro paciente abrir e fechar a boca, faz movimentos de lateralidade, pra poder
avaliar o que está acontecendo.
Visto tudo isso, se existe a suspeita de fratura, vamos fazer exames de imagem.
Que podemos ter uma radiografia
1. Postero-anterior pra mandíbula
2. Lateral oblíqua
3. Towne (ver côndilo)
4. Panorâmica (ideal, mas geralmente não tem em hospital)
5. Oclusal
6. Periapical
7. Tomografia (porque não tem sobreposição de imagem)
8. Prototipagem (modelo, que eu consigo pegar e planejar exatamente o
que vai acontecer,posso moldar a placa que vou usar antes, ver o
tamanho do enxerto que vou precisar, posso carregar esse modelo,
esterelizar, levar ele na hora da cirurgia, me ajudando e facilitando pra
que eu possa enxergar na hora o que está acontecendo)
Então o objetivo em tratar fraturas de mandíbula é restabelecer a
oclusão, a função mastigatória, que esse paciente tenha uma rápida
recuperação óssea, recupere a fala, e tenha um resultado facial
estético e dentário aceitável.
E como vai ser esse tratamento? Pode ser imediato quando esse
paciente esta estável, o ideal seria que nas primeiras 24h consigamos
realizar o tratamento de fratura de mandíbula, porque eu ainda não
tenho edema, posso recuperar logo e rapidamente esse paciente voltar
a função. Pode ser mediato, então o paciente vai ter que ser
estabilizado primeiro, vai ter passado as 48h, vai ter o pico de edema ai
eu só vou conseguir fazer nas primeiras duas semanas após o trauma.
Ou tardio, depois de 2 semanas, já vira um tratamento tardio, e tudo
isso vai estar guiado pelo principio da oportunidade, é oportuno fazer?
Não, não é, o que adianta ter a mandíbula e morrer por outra
complicação.

Quais são os princípios cirúrgicos pro tratamento? Vocês vão ver que
tudo em cirurgia são protocolos em guias. Então o primeiro passo:

1. Reduzir a fratura ( com a ajuda de outros cirurgiões, colocar a


fratura no lugar, sempre avaliando a oclusão do paciente)
2. Estabilizar a fratura (usando pinças, segurar, amarrias com fio de
aço)
3. Imobilizar a fratura (placas e parafusos deve, estar muito bem
estabilizado, porque ele pode se soltar e agir como corpo
estranho, levando a um processor de infecção)
4. Prevenir infecções na área de fratura (ficar atento ao fragmento
ósseo, se for muito pequeno não vai ter vascularização e osso
pode então atuar como um corpo estranho, então osso muito
pequeno tiramos, fica um defeito ósseo mas que com o tempo
vai ser reparado)

(estabilização de fratura de mandíbula)

Então vamos restabelecer a oclusão, quando a oclusão estiver certinha,


vamos fazer o bloqueio maxilomandibular (foto acima). Hoje em dia ainda
amarramos a boca do paciente, mas ele não fica mais com isso por 45 dias, é
apenas no trans operatório pra guiar e podermos ter a oclusão ficar certinha.
Reduzimos e fixamos, como? Imbruei(?) que é um tratamento fechado (não
abro, não faço cirurgia) porque é uma fratura simples, ou o paciente não
pode por algum motivo, então pode ser que ele tenha que ficar bloquiado
com a boca amarrada, posso fazer só uma amarria pequena entre os dentes,
ou que eu coloque algum tipo de goteira (aparelho oclusal que vai manter e
tratar) ou pode ser o tratamento cruento (?) que é a grande maioria dos casos
que é o tratamento aberto cirúrgico, onde eu posso fazer amarrias só com fio
de aço, eu posso usar mini placas, eu posso usar placas maiores que são
placas compressivas, ou usar fixadores externos (muito comum na ortopedia).
Por onde eu vou fazer a incisão pra eu poder ter acesso a essa fratura?
Depende do local onde a fratura está, se for em sínfese por exemplo, eu faço
acesso intra oral, sempre que puder eu vou optar pelo acesso intra oral,
porque esse paciente não vai ter a cicatriz, só que muitas vezes eu não
consigo reduzir e nem fixa muito bem por dentro da boca, ou se a condição
dentária desse paciente for muito ruim, se eu fizer um acesso intra oral, vou
estar levando mais processos infecciosos pra dentro, então eu acabo optando
por um acesso extra oral. E sempre evitando estruturas vitais: artéria e veia
facial, e nervo facial que estão sempre no meio do caminho. A gente faz o
acesso sempre em camadas, primeiro mucosa, depois musculatura, porque
depois eu vou fechando camada por camada, lembrar sempre de fechar a
musculatura e depois a mucosa, porque se esquecer de suturar a musculatura
esse paciente vai ficar com o queixo caído e vai demorar mais o processo de
cicatrização. Mas por intra oral eu também tenho estruturas importantes: nervo
mentoniano, sempre preservá-lo, nunca rompê-lo. Esse é o acesso que a gente
mais usa pra fraturas de mandíbula que é o acesso submandibular ou acesso
de risdon, que a gente consegue ampliar e conseguir uma boa visualização,
mas é o acesso que a gente brinca que é a zona do agrião, porque nós temos
a artéria e veia facial e nervo facial bem ali, no meio do caminho. Geralmente
ele está a 2 cm abaixo do ângulo da mandíbula, então vamos estar fazendo
essa incisão um pouco mais abaixo, e a incisão fica bem escondida em uma
ruga do pescoço. Afasta-se o nervo, e faz-se uma amarria com fio de algodão
na artéria e na veia, então eu posso incisá-las que não vai haver sangramento.
Além disso, se for mais pra cima, temos parótida.

(ela mostrou caso clínico de cervicotomia alta, que é bom pra traumas muito
extensos, porque você consegue ver todo o contorno da mandíbula, e
consegue reduzir e visualizar melhor, e esteticamente também fica escondido
no pescoço, mostrou também a incisão retro mandibular e periauricular, que é
a incisão que tem mais chances de rompimento do nervo facial, e além disso,
você tem a parótida muito perto)

A mandíbula tem área de tensão e compressão, que são áreas que vão
tencionar e favorecer o deslocamento, ou comprimir e favorecer a reduzão
então eu tenho que reduzir e estabilizar essas duas áreas, a melhor áreas seria
no meio que é a zona neutra, que não sofre nem compressão nem tensão,
mas o que passa ali no meio é o alveolar, então quando eu colocar uma
placa e um parafuso ali, vou direto no alveolar, então acabamos fixando nos
dois pontos, neutralizando o que esta acontecendo, e também deve-se
prestar atenção na raiz dos dentes, se você colocar um parafuso muito
grande pode chegar na raiz atingir polpa e necrosar.
A gente pode usar só parafusos também, e eles vão transfixar de uma lado pro
outro e eles vão tracionar e vão prender, de um lado fazemos um furo mais
largo e do outro mais apertado, e quando esse parafuso passa ele vai
tracionar, vai trazer um pedaço até o outro, fixar e segurar aquilo ali.

(Mostrou o caso da menina de 9 anos, que foi buscar o irmão na escola com a
mãe e percebeu que tinha levado um tiro no rosto, e ela acabou tendo uma
lesão de artéria e veia facial)

Mandíbulas atróficas temos que usar placas maiores, porque se não a


mandíbula não agüenta, porque toda a carga muscular vai em cima da
placa. O que pode acontecer de complicação de fratura? Elas podem não
se unir, pode formar uma pseudoartrose (forma tecido fibroso ao invés de calo
ósseo, vai ter mobilidade, e o paciente vai sentir dor), mal oclusão que vai
fazer com que o paciente não consiga mastigar, infeição, anquilose de atm,
falha do material de fixação (soltar o parafuso ou a placa, fratura de placa se
você não escolher a ideal), pra tratar então temos que refraturar esse lugar
pra poder refixar. Então temos que saber identificar as alterações presentes
em um trauma de mandibular e encaminhar para o serviço especializado.