RESUMEN ANESTÉSICOS INHALADOS

1. INTRODUCCIÓN
Fue el origen de la anestesiología moderna, en 1846 se le aplicó por primera vez éter a un
paciente con un tumor en el cuello. Su uso se ha popularizado y ha permanecido gracias a
los beneficios que estos dan, ya que con cada respiración se permite tener el control del
estado anestésico, así como las cuatro condiciones de la anestesia: inconciencia, control de
reflejos autónomos, relajación muscular y anestesia.

La anestesia general se conceptúa en cuatro momentos, siendo importante la anestesia

inhalatoria en estos cuatro aspectos.
1.1. Preoperatorio: considerar patología del paciente, tipo de cirugía a realizar y estado
mental.
1.2. Inducción: seguridad, lo placentero de la misma y la rapidez.
1.3. Mantenimiento: estabilidad, potencia y seguridad.
1.4. Recuperación: velocidad, analgesia postoperatoria y metabolismo.

1.5. Definición de anestesia:

Estado reversible mediado por el SNC que induce inmovilidad en respuesta a un
estímulo novio y amnesia. La inmovilidad es producida por la médula espinal mientras
que la amnesia se produce en la corteza cerebral.

1.6. Otras definiciones:

1.6.1. MAC: medida de potencia de los anestésicos inhalados que revela la
concentración alveolar mínima de un anestésico a una atmósfera de presión
que inmoviliza al 50% de los pacientes al exponerlos a un estímulo nocivo.
1.6.2. MAC-BAR: concentración alveolar mínima de un anestésico inhalado que
bloquea la respuesta autonómica del paciente a un estímulo nocivo. Por lo
generar es 1.5 veces el MAC.

2. FARMACOCINÉTICA DE LOS ANESTÉSICOS INHALATORIOS

La mezcla de los gases que sale de la maquina no es la misma que alcanzan los alveolos por
lo que intervienen factores que la afectan.
 Flujo de gases frescos. (FGF)
 Volumen del circuito respiratorio usado para la entrega del anestésico.
 Absorción del anestésico por parte de los componentes del circuito respiratorio de la
máquina de la anestesia.

Entre más alto sea el FGF, más pequeño será el volumen del circuito y más baja será la
absorción del anestésico por los componentes del circuito respiratorio, más cercana
será la concentración del gas inspirado (Fi) a la concentración de la mezcla de gases
frescos.

La concentración inspirada (Fi) NO es igual a la concentración alveolar (Fa) por lo que existen
también factores que intervienen en éstas:
 Absorción del anestésico por la circulación pulmonar.
 Ventilación pulmonar.
 Concentración del gas en la mezcla inspirada.

La concentración de un gas es directamente proporcional a su presión parcial (la presión

parcial del anestésico es determinada por la presión alveolar). Es decir, entre más alta
es la presión parcial, más rápido se conseguirá la inducción.

Factores que intervienen en la absorción del anestésico:

 Solubilidad en sangre.
La solubilidad de un anestésico es expresada como coeficientes de partición (es decir,
la relación de las concentraciones del anestésico en dos fases en equilibrio, es decir, hay
igual presión parcial del anestésico en ambos compartimientos, por lo que no habría
paso de un lado al otro).

Los anestésicos insolubles en sangre son menos captados por ella y por lo tanto elevan
mucho más rápido la fracción alveolar. Por ejemplo, el óxido nitroso, el sevofluorane y
el desfluorane tienen coeficiente de partición sangre/gas muy bajo.

 Flujo sanguíneo alveolar.

Entre mayor sea el flujo sanguíneo alveolar mayor será la absorción del anestésico.

 Diferencia de la presión parcial del anestésico entre el gas alveolar y la sangre venosa
pulmonar.
Depende de la absorción por parte de los tejidos. Si no se absorbe, la sangre venosa
regresa saturada del anestésico al pulmón y la diferencia entre el gas alveolar y la sangre
venosa disminuye, por lo que disminuye también la absorción por la circulación
pulmonar.

 La ventilación alveolar aumenta la absorción del anestésico por la circulación

pulmonar.

 Concentración inspirada del anestésico.

Un aumento de la concentración inspirada aumenta la concentración alveolar e
incrementa la velocidad de elevado de la Fa/Fi. Se debe al efecto concentrante y al
efecto del aumento en la entrada.

Efecto concentrante: es el aumento de la concentración del anestésico en el gas

alveolar por la absorción de éste y que genera una disminución del volumen alveolar sin
disminuir su concentración en ese volumen.
Efecto del aumento en la entrada: el volumen de gas absorbido es reemplazado por un
igual volumen de gas inspirado. Cuando entra en un volumen de gas alveolar disminuido
aumenta más la concentración, fenómeno denominado efecto del aumento en la
entrada.
 Factores que intervienen en la absorción del anestésico por los tejidos:
 Solubilidad del agente en los tejidos.
 Flujo sanguíneo tisular.
 Diferencia entre la presión parcial entre la sangre arterial y el tejido.

Variables que afectan la concentración arterial pulmonar del anestésico:

 Alteración en la relación ventilación/perfusión.
Normalmente la presión parcial del anestésico alveolar y la arterial se consideran
iguales. Si se altera la ventilación/perfusión se incrementa la diferencia alveolo arterial
del anestésico, aumentándose la presión alveolar y disminuyéndose la presión arterial.

Recuperación de la anestesia:
 La recuperación depende de la disminución en la concentración del anestésico en el
cerebro. Los anestésicos pueden eliminarse por: biotransformación, pérdidas
transcutáneas o exhalación. Las pérdidas transcutáneas son despreciables y la
biotransformación es mínima por lo que la vía más importante para la recuperación de
la anestesia inhalatoria es la exhalación.

Depende de los siguientes factores: flujo de gases frescos, reinhalación, volumen del
circuito, absorción por el circuito, solubilidad en tejidos, ventilación y gasto cardiaco.

3. FÁRMACODINAMIA DE LOS ANESTÉSICOS INHALATORIOS

“Lo que los medicamentos le hacen al organismo”. No se sabe con exactitud el mecanismo
de acción de estos anestésicos por la variabilidad en el efecto que producen y por su diversa
estructura química. Se cree en la hipótesis molecular, en donde los efectos clínicos se
explican por las interacciones con neurotransmisores, canales iónicos y segundos
mensajeros. Actúan a nivel macroscópico y microscópico:
 A nivel macroscópico:
Actúan en el SNC, siendo sus sitios de acción el cerebro y la medula espinal. La amnesia
es debida al efecto cerebral y en la medula espinal actúa inhibiendo la respuesta
adrenérgica al dolor.
 A nivel microscópico:
Bloquean la transmisión excitatoria y estimulan la transmisión inhibitoria.
 A nivel molecular:
Actúan sobre los canales iónicos proteínas que regulan el flujo de iones a través de la
membrana citoplasmática.

4. ASPECTOS HISTÓRICOS DE LOS ANESTÉSICOS INHALADOS

En el inicio del desarrollo de la anestesiología fueron de uso común: éter, cloroformo,
tricloroetileno, ciclopropano, fluroxeno y metoxifluorano.

4.1. Éter
 Liquido volátil, de olor picante, incoloro. Se utilizó por primera vez en 1841. Fue utilizado
con relativa seguridad, su dosis terapéutica era mucho menor que la dosis tóxica por lo
que era casi imposible alcanzarla. Su principal inconveniente fue su gran inflamabilidad
que se aumentaba en presencia de oxígeno. Era altamente soluble el agua por lo que la
inducción con éste era difícil, ya que impedía una adecuada concentración en sangre.
Además, era irritante de la vía aérea y producía tos y pujo. Es poco soluble en lípidos
(baja efectividad) y sensibiliza al miocardio a las catecolaminas.

4.2. Cloroformo
Se usó por primera vez en clínica en 1847. Liquido claro, incoloro de olor dulzaíno. Era
más potente que el éter por lo que lo desplazó en su uso clínico. Su inducción era lenta
por su alta solubilidad en sangre. No era inflamable, pero si tóxico para corazón
(degeneración grasa) e hígado (necrosis hepática central). Sus efectos tóxicos se
iniciaban 6 horas posterior a su administración y causaba la muerte dentro de los
primeros 10 días. En 1912 fue vetado su uso.

4.3. Tricoloroetileno
Liquido pesado, incoloro y olor dulzaíno. Es más potente que el éter y el cloroformo. Se
descomponía rápidamente con presencia de cal sodada produciendo sustancias muy
toxica como el gas fosgeno y el dicloroacetileno (irritantes y explosivos). Se describieron
primero sus características tóxicas que las anestésicas.

4.4. Ciclopropano
Gas explosivo de olor dulce. Se utilizó como anestésico de elección para obstetricia
debido a sus efectos cardioestimulantes. Se acumula en el piso por su característica
pesada que explota fácilmente ante una chispa. Además de ser explosivo e irritante de
la vía aérea, generaba sensibilización del corazón a las catecolaminas, además de
vómito y náuseas.

4.5. Fluroxeno
Se introdujo en 1951. Tuvo muy poca vida de uso clínico por su inflamabilidad y baja
potencia. Con la humedad y el aire se polimeriza formando trifluoroetanol y
acetaldehído.

4.6. Metoxifluorano
Se introdujo en 1958. Tuvo una vida clínica fugaz por su amplia toxicidad renal. Tiene
olor característico a frutas. Era altamente soluble en sangre por lo que la inducción
tardaba hasta 20 minutos. La recuperación también se retardaba (ventaja que era
mayor analgesia postoperatoria pero mayores efectos tóxicos por su permanencia en el
organismo. No es inflamable, explosivo ni irritante. Se descompone con la luz solar,
sufre biotransformación hepática por compuestos como ácido oxálico, ácido
dicloroacético (todos nefrotóxicos) por lo que los pacientes entraban en insuficiencia
renal poliúrica.
5. ANESTÉSICOS MODERNOS
Condiciones ideales de un anestésico:
 Rápido inicio de acción.
 Duración de acción controlable.
 Niveles de profundidad anestésica fáciles de identificar, alcanzar, medir y cambiar.
 Fácil de administrar.
 No efectos secundarios sobre órganos vitales.
 No tenga metabolitos tóxicos.
 Eliminación predecible y controlable.
 Alto grado de especificidad de acción.
 Alto margen de seguridad.
 Útil en todos los grupos de edad.
 Viable económicamente en su producción.

5.1. Óxido nitroso

Gas inorgánico no irritante de la vía aérea. Poco soluble en sangre (coeficiente
sangre/gas de 0,47) y poco afín a los lípidos, que da su característica de anestésico de
baja potencia.

Puede inducir hipoxia pasajera cuando se suspende súbitamente y se deja respirar al

paciente aire ambiente (sucede porque el óxido nitroso de los tejidos saturados,
desplaza rápidamente al nitrógeno y al oxigeno de la sangre, ocupando más
rápidamente los alveolos, de manera que en un momento solo existe óxido nitroso
dentro de los alveolos). No tiene repercusión clínica si existe una buena ventilación.
Para evitarlo, se debe suspender 5-10 minutos la infusión del óxido nitroso antes de
finalizar el procedimiento y que el paciente reciba oxígeno al 100%.

No se utiliza como anestésico por su baja potencia, pero es de gran valor cuando se
administra con otros agentes inhalados ya que disminuye su toxicidad al facilitar la
inducción inhalatoria. Tiene efecto de concentración debido a su rápida absorción (1-2
litros/minuto) haciendo que se concentre en el alveolo y creando una presión negativa.

Se contraindica en neumotórax, obstrucción intestinal y embolismo aéreo (debido a su

rápida difusión sobre los tejidos). No se recomienda en laparoscopia o cirugía de oído.
Deprime el miocardio y disminuye la movilidad ciliar (no se recomienda administrarlo
por largo tiempo sin intubación endotraqueal). Para acelerar la inducción en niños se
recomienda un flujo alto de anestésico sobre la cara junto con concentración del 70%
de óxido nitroso con suspensión posterior una vez se tenga al paciente intubado.

Como efectos secundarios en exposición crónica se tiene la inactivación de la metionina

sintetasa que ocasiona déficit de vitamina B12, anemia perniciosa, malformaciones
congénitas y alteraciones en el ADN.

5.2. Halotano
 fue durante 50 años el prototipo de los anestésicos inhalatorios. Es un líquido volátil,
pesado, incoloro. Es relativamente soluble en sangre, la concentración en sangre es
difícil de obtener por lo que es de elección como inductor en pediatría. Va primero a los
órganos con mayor irrigación sanguínea (cerebro, hígado riñones, corazón) y
posteriormente se distribuye en la grasa y el musculo estriado.

Es el segundo anestésico más potente después del metoxifluorano. El 20% se

metaboliza en ácido trifluoroacético y radicales bromuros, los cuales están implicados
en reacciones de hipersensibilidad y toxicidad hepática. Produce depresión del
miocardio, depresión del centro respiratorio y del SNC. Produce broncodilatación y
vasodilatación generalizada. Puede producir atonía uterina en el posparto inmediato
cuando se usan concentraciones altas. Actualmente está en desuso.

5.3. Enfluorano
Sintetizado en 1963. Liquido claro, incoloro, no inflamable, de olor suave y dulce. Salió
del mercado, producía depresión del centro respiratorio mayor antes que del SNC, por
lo que los pacientes estaban apneícos pero despiertos. Tiene baja solubilidad en sangre
y baja potencia.

Tiene efectos cardiovasculares como hipotensión, vasodilatación arterial y venosa y

depresión miocárdica. Es igual que el metoxifluorano químicamente pero no tiene los
mismos efectos tóxicos renales de éste. No se recomienda su uso en pacientes con mala
función renal preoperatoria. Se puede usar en obstetricia. No usar en pacientes con
síndrome convulsivo o en pacientes hipovolémicos.

6. ANESTÉSICOS DE USO ACTUAL

6.1. Isofluorano
Es un éter no inflamable en concentraciones de uso clínico. Presión de vapor de 240
mmhg a 20°C. no tiene actividad convulsivógena. Tiene olor picante y es irritante de la
vía aérea por lo que produce tos y pujo. Tiene baja solubilidad en sangre, pero no tiene
rápida inducción por su característica picante e irritante. Ha reemplazado al halotano
ya que tiene menor depresión miocárdica, no sensibilización a catecolaminas y un
aumento leve de la frecuencia cardiaca.

Tiene rápida eliminación por lo que disminuye su toxicidad renal. No tiene efectos
analgésicos postoperatorios. A nivel cardiovascular produce depresión del
acortamiento de la fibra miocárdica comparable con el halotano, pero menor que la del
éter. Tiene efecto vasodilatador coronario. Puede generar isquemia por taquicardia e
hipotensión más que por redistribución del flujo intramiocárdico.

Se recomienda en neurocirugía pues aumenta el flujo sanguíneo cerebral y favorece así

la rápida recuperación del paciente. También aumenta el incremento del flujo
sanguíneo hacia los músculos (causa de la potenciación de los relajantes musculares
como la succinilcolina).
 Sus metabolitos no son nefrotóxicos. Entró en uso desde hace 3 décadas y es usado
principalmente para neuroanestesia y cirugía cardiovascular.

6.2. Sevofluorano
Liquido no inflamable, no explosivo, claro, incoloro, no tiene estabilizantes químicos. Es
un fluoruro etil éter, con punto de ebullición de 760 mmhg, presión de vapor a 20|C es
de 160 mmHg. Facilita la inducción rápida ya que es casi insoluble en sangre y no es
irritante de la vía aérea.

Su ventaja radica en no producir depresión miocárdica y alcanzar inducción en niños

más suave, rápido y con menos efectos colaterales. No altera la frecuencia cardiaca de
manera importante, produce moderada depresión de la contractilidad y de la
resistencia vascular sistémica. No sensibiliza el miocardio a las catecolaminas. Deprime
la respiración y revierte el broncoespasmo. Produce adecuada relajación muscular y
produce poco aumento del flujo sanguíneo cerebral. Mantiene adecuado flujo hepático
y entrega de oxígeno al hepatocito. Disminuye ligeramente la función renal. Potencia
los relajantes musculares.

Las bases fuertes como la cal sodada degradan el sevofluorano a un compuesto A que
puede ser nefrotóxico en ratas. No se ha logrado comprobar en humanos.

Contraindicado en: hipovolemia severa, susceptibilidad a hipertermia maligna,

insuficiencia renal o hepática e hipertensión endocraneana.

6.3. Desfluorano
Es un éter etil metílico halogenado. Se diferencia del isofluorano por la presencia de un
átomo de flúor en vez de cloro en el carbono 1 del radical etilo. Tiene baja solubilidad
en sangre (coeficiente de partición sangre/gas 0,43) lo que le permite tener una rápida
absorción y eliminación. Tiene baja solubilidad en lípidos por lo que es menos potente
(5 veces menos que isofluorano y 8 veces menos que el halotano).

Para su uso se necesita tener un vaporizador especial (su alta volatilidad produce un
proceso de enfriamiento que sobrepasa la habilidad de los vaporizadores
convencionales). Ésta característica se da por su presión de vapor tan alta (670 mmhg)
que ebulle casi a temperatura ambiente a nivel del mar.

Sus características farmacodinámicas son similares a las del isofluorano. Producen

depresión del SNC dependiente de la dosis, deprime el sistema cardiorespiratorio,
genera mayor taquicardia en comparación al isofluorano (debido a depresión vagal) y
genera fatiga tetánica de la unión neuromuscular. Es irritante de la vía aérea por lo que
no se recomienda su uso en esa población para inducción anestésica. Además, en niños
de ha encontrado un pequeño porcentaje que presentan delirio y alteraciones
psicomotoras al despertar.
Genera dilatación arteriolar cerebral que resulta en cambios de la presión intracraneana
por lo que no se recomienda en neurocirugía.

Su tiempo medio de eliminación es 2.5 veces más rápida que el isofluorano. Su baja
solubilidad hace que tenga una inducción rápida. Su principal vía de excreción es la vía
alveolar por lo que no presenta efectos adversos hepáticos ni renales. El despertar es
más rápido con el desfluorano que el del propofol.

Comenzó pruebas clínicas en 1988 y se aprobó su uso en EEUU en 1992.