ficha de identificación

Nombre: Sophie
Sexo: Femenino
Edad: 16 años
Escolaridad: Estudiante
Ocupación: Gimnasta

¿Cuáles son las problemáticas identificadas en la paciente que pudieran estar asociadas al
motivo de consulta?
Sophie adolescente de 16 años quien requiere valoración psiquiátrica, la cual asiste al
consultorio del psiquiatra Paul, indicándole que ella solo necesita una valoración profesional la
cual indique que ella no tenia intensión de provocar el accidente automovilístico el cual se vio
involucrada
Una problemática comunicación: evidenciada en la consulta por primera vez es la mala
comunicación con la figura materna, la cual al hablar de esta reacciona de manera agresiva,
indicando que esta no la apoya.
Segunda problemática emocional: evidenciada en la consulta Sophie se siente sin un apoyo
emocional en el caso de que nadie le cree
Tercera problemática familiar: ya que se evidencia la llegada de la menor sin compañía de
ninguno de sus padres al asistir a la consulta
Cuarta Problemática se evidencia que Sophie ve a su entrenador como una figura de confianza
y sobreprotectora.
Quinta Problemática complejos de inferioridad que se presentan en Sophie, igualmente en las
consultas se manifiestan estas problemáticas por medio de la conducta de la paciente como lo
son enfadarse, ignorar, evadir
¿Qué hipótesis preliminares se pueden plantear para la evaluación inicial del caso?

La hipótesis diagnostica referente al caso de Sophie se refiere a un trastorno depresivo mayor

trastorno unipolar. La paciente presenta un aspecto triste, con ojos llorosos, postura decaída,
escaso contacto visual, ausencia de expresión facial, pocos movimientos corporales, ya que
se caracteriza con ciertos patrones comportamentales de este trastorno como lo son:
sentimientos de tristeza, ganas de llorar, vacío o desesperanza, arrebatos de enojo, irritabilidad
o frustración, incluso por asuntos de poca importancia, pérdida de interés o placer por la
mayoría de las actividades habituales o todas, como las relaciones sexuales, los pasatiempos
o los deportes, alteraciones del sueño, como insomnio o dormir demasiado, cansancio y falta
de energía, por lo que incluso las tareas pequeñas requieren un esfuerzo mayor, falta de apetito
y adelgazamiento, o más antojos de comida y aumento de peso, ansiedad, agitación o
inquietud.
 ¿Qué herramientas de evaluación psicológica pueden ser implementadas para la validación
de las hipótesis preliminares del caso?

La herramienta utilizada en el caso de Sophie para la evaluación psicológica fue la

entrevista para determinar una evaluación del estado mental de la paciente teniendo en cuenta la
práctica psiquiátrica, exploración física o de las pruebas complementarias. En la entrevista
psiquiátrica el establecimiento de una relación interpersonal adecuada está estrechamente ligado a
la obtención de información fiable que permita establecer un diagnóstico. Pero, además, todas las
intervenciones terapéuticas se realizan en el marco de la entrevista clínica.
Existe cuatro fases del diagnóstico psicológico
1. Planificación
En la fase de planificación se distingue la búsqueda de información preliminar respecto del sujeto
y su entorno, un análisis que sustente los supuestos iniciales (en función del carácter clasificatorio,
preventivo o de reestructuración que presente el diagnóstico) y, finalmente, la configuración del
desarrollo diagnóstico donde se establecen las variables de análisis inicialmente propuestas.
2. Desarrollo
Consiste en el proceso en el cual se delimita la información la cual se tendrá en cuenta en
observaciones futuras.
3 verificación de las hipótesis
Posteriormente, un tercer paso lo constituye la verificación de las hipótesis teóricas inicialmente
propuestas respecto de lo hallado en las observaciones realizadas durante la evaluación.
4. Redacción del informe
Finalmente, debe elaborase un informe de resultados en el cual se incluyan los datos pertinentes
del evaluador y del evaluado, los referentes a todos los procedimientos aplicados durante el
proceso, los hallazgos y su valoración y, en última instancia, las orientaciones pertinentes que van
a guiar el proceso de intervención posterior.
El informe debe adecuarse al destinatario en cuanto a forma y tipo de lenguaje utilizado, así como
en el tono y expresiones empleadas en él, para que lo entienda.

Referencias.
Quant, D. Articulo formulación clínica de caso: aspectos metodológicos citando a (Curtis &
Silberschatz, 2007; Westmeyer, 2003
Palao Vidal, D. (2009, 21 septiembre). la entrevista clínica psiquiátrica. Recuperado 29 abril, 2019,
de http://academia.cat/files/425-7295-
DOCUMENT/entrevistaclinicapsiquiatricaintroduccinDP.pdf
Depresión (trastorno depresivo mayor) [Publicación en un blog]. (2018, 3 febrero). Recuperado
29 abril, 2019, de https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/depression/symptoms-
causes/syc-20356007

1. ¿Cuáles son las problemáticas identificadas en la paciente que pudieran estar asociadas al
motivo de consulta?

Una de las problemática se deriva cuando la adolescente Sophie tiene un accidente automovilistico
Otra de la problemática es que Sophie presenta un informe realizado por la trabajadora social el
cual lo presenta al psiquiatra para que este de su punto de vista profesional
Se evidencia la problemática de la mala comunicación con su madre entrando en un estado de ira
cuando se le nombra esta,
Ella ve en riesgo de su participación en las olimpiadas, Sophie cree que todos están de acuerdo
con el informe entregado por la trabajadora social de la compañía de automóviles

- 2. ¿Qué hipótesis preliminares se pueden plantear para la evaluación inicial del caso?
El interés de Sophie por llamar la atención la llevan a hacer esta clase de actos porque cree, que
de esta manera así le pondrán atención.
- 3. ¿Qué herramientas de evaluación psicológica pueden ser implementadas para la
validación de las hipótesis preliminares del caso?

¿Cuáles son las problemáticas identificadas en la paciente que pudieran estar asociadas al
motivo de consulta?
Una de las problemáticas obtenidas durante la primera sesión es que Sophie muestra tendencias
suicidas ya que no es la primera vez que tiene un accidente de estas características.
Otra de las problemáticas es la mala comunicación con sus padres, también se identifica la excesiva
confianza con su entrenador.
Sophie indica que el motivo de la consulta es únicamente obtener un informe psiquiátrico en el
cual la favorezca para ir a las olimpiadas.

¿Qué hipótesis preliminares se pueden plantear para la evaluación inicial del caso?

Primera Hipótesis: Paciente de 16 años en busca de una valoración psiquiátrica, la cual busca un
concepto favorable sin realizar las sesiones correspondientes por lo cual acude a un psiquiatra
recomendado por su abogada para obtener un análisis el cual indique que Sophie tiene una
adecuada conducta no suicida
El psiquiatra indica que necesita realizar tres sesiones mas para poder realizar una valoración
adecuada.
Segunda Hipótesis: Sophie presenta trastorno depresivo mayor (TDM), en adolescentes ya que
presenta síntomas y es frecuente en adolescentes teniendo en cuenta que tiene tendencias suicidas
ella presenta los síntomas asociados al TDM como la irritabilidad, al momento en el cual se habla
de la mamá, ansiedad, pensamientos frecuentes sobre la muerte, pensamientos suicidas
Tercer Hipótesis: trastorno de personalidad paranoide desconfían de los demás y asumen que los
demás tienen la intención de perjudicarlos o engañarlos, incluso cuando tienen una justificación
escasa o nula para estos sentimientos.

¿Qué herramientas de evaluación psicológica pueden ser implementadas para la validación

de las hipótesis preliminares del caso?

El autoinforme: esta herramienta es apta para este caso, ya que la paciente Sophie es una
adolescente inteligente, “el autoinforme es un mensaje verbal que el sujeto emite sobre cualquier
tipo de manifestación propia. Por el cual da cuenta de experiencias subjetivas y objetivas. Estos
son los cuestionarios, inventarios, escala de calificación etc. O sea, un autoinforme es conocido
como una serie de ítems que miden un determinado constructo. Esta herramienta ayudara al
paciente a organizar ideas, nombrar emociones, sentimientos y situaciones que en otro contexto
pueden pasar inadvertidos, ser confusos y en muchas ocasiones ni siquiera saber que existen.
Entrevista conductual: La entrevista es una importante fuente de información. La entrevista
nos permite conocer a la paciente, sus datos generales, su problema principal y las posibles
causas de dicho problema. Para facilitar el desarrollo de la entrevista conductual, así como
pautas que se circunscriben a problemas específicos.
Se considera por lo general que la entrevista debe cubrir los siguientes aspectos:
 Delimitación de la conducta-problema incluyendo un análisis de antecedentes y
consecuentes externos e internos de la paciente Sophie.
 Gravedad del problema repercusiones en distintos contextos
 Determinantes
 Desarrollo y evolución del problema
 Expectativas

Referencias:
Pérez Pareja, F.J. (1997). Autoinformes. En G. Buela-Casal y J.C. Sierra (Dirs.), Manual de
Evaluación Psicológica: Fundamentos, técnicas y aplicaciones. Madrid: Siglo XXI.
Fernández-Ballesteros, R. (1986). Los autoinformes como dato de conducta cognitiva en
evaluación conductual. Análisis y Modificación de Conducta, 12, 27-40.
Lois Choi, K. (2016a, 15 enero). Trastorno paranoide de la personalidad (TPP). Recuperado 26
abril, 2019, de https://www.msdmanuals.com/es-co/professional/trastornos-
psiqui%C3%A1tricos/trastornos-de-la-personalidad/trastorno-paranoide-de-la-personalidad-tpp