DATA SASARAN BALITA

Provinsi : Kalimantan Tengah Nama Posyandu : Sawit Kusuma

Kabupaten/Kota : Sukamara Bulan : September
Puskesmas/Kecamatan : UPTD Puskesmas Balai Riam Tahun : 2018
Desa/Kelurahan : Sekuningan Baru
Berat
NIK (Nomor Induk Anak Tanggal Badan
No No Kartu Keluarga Nama anak JK Nama Ortu (Ayah) NIK Ayah
Kependudukan) Ke Lahir (BB)
Lahir

122 6208033004140002 6208031102180001 3 M. Azka Al Ghifari 11/02/2018 L 2.9 Khoiul Amri 3301020208900004

155 6208033004140002 6208031110218001 2 Joanna Syaqila Bilqis 23/08/2014 P 2.7 Khoiul Amri 3301020208900004

Catatan :
* Data orang tua harus lengkapi ayah + ibu
* Jika tidak ada No. Hp orang tua boleh diisi dengan menggunakan No. Hp Kader

Mengetahui :
Kabid Kesehatan Masyarakat

AMIR SAPIYUDIN, S.AP

NIP. 19680116 198901 1 002
SARAN BALITA

Panjang ASI Vitamin A Vitamin A

Cara Ukur IMD Buku KIA
Tgl BB Badan/ EksklusifF1 Februari Agustus
No Tlp/ HP Ortu Alamat RT RW 1=Telentang 1=YA, 1=YA,
Pengukuran (kg) Tinggi =YA, 1=YA 1=YA
2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak
Badan (cm) 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak

082154947902 Sekuningan Baru 11 3 12/09/2018 6.9 59 1 1 1 2 1 1

082154947902 Sekuningan Baru 11 3 12/09/2018 14.9 100 2 2 1 1 1 1

Sukamara, 2018

Kasi Kesga dan Gigi

LILIK MUDJIASTUTIK, A.Md.Keb

NIP. 19680812 199101 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Kalimantan Tengah Nama Posyandu : Sawit Kusuma

Kabupaten/Kota : Sukamara Bulan : September
Puskesmas/Kecamatan : UPTD Puskesmas Balai Riam Tahun : 2018
Desa/Kelurahan : KSK

Berat
Badan Lingkar
Berat Tinggi
NIK (Nomor Induk Awal No. Telp/Hp Tanggal Lengan
No No Kartu Keluarga Nama Ibu Hamil Kehamilan/ Alamat RT RW Tanggal Lahir Nama Suami NIK Suami Badan Badan
Kependudukan) Suami pengukuran Atas
(kg) (cm)
Trimester 1 (LiLA)
(Kg)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

Sukamara, 201
Mengetahui : Kasi Kesga dan Gigi
Kabid Kesehatan Masyarakat

AMIR SAPIYUDIN, S.AP LILIK MUDJIASTUTIK, A.Md.K

NIP. 19680116 198901 1 002 NIP. 19680812 199101 2 002
 TTD
(Tablet Jika YA, Buku KIA
Kehamilan Tambah brp butir 1=YA,
ke darah) TTD 2=Tidak
1=YA, didapat
2=Tidak

(17) (18) (19) (20)

 2018
esga dan Gigi

ASTUTIK, A.Md.Keb
812 199101 2 002