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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


CARRERA DE MEDICINA

PEDIATRÍA CLÍNICA

TEMA:

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

INVAGINACIÓN INTESTINAL

DOCENTE:

Dra. Betzabhe Pico Franco

INTEGRANTES:

Alfonzo Alcívar Carlos Milton


Cedeño Macías Gissella
Mendoza Génesis
Pérez Moreira Stephanie
Vera Gómez Damián Santiago

NIVEL:

8° “A”

SEMESTRE ABRIL- AGOSTO 2018


HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

1. FICHA DE IDENTIFICACION – FILIACION

A. Nombre completo: Vera Cuzme Stefano Alejandro


B. Edad, lugar y fecha de nacimiento: 1 año / Hospital Verdi Cevallos Balda / 05/07/2017
C. Género: Masculino
D. Domicilio actual teléfono: Agua fría/ Junín
E. Nacionalidad: ecuatoriana
F. Etnia: Mestizo
G. Fecha y hora de la realización de la historia clínica: 28/ 07/2018 - 15h00 Pm
H. N. de historia clínica / cama / sala; fecha de ingreso: 13512650 – 1 – Pediatría –
28/07/2018

2. FUENTE DE LA HISTORIA

 Madre del niño: Mayra Cuzme

3. MOTIVO DE CONSULTA O MOLESTIA PRINCIPAL

Dolor abdominal

4. ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PROXIMA

Preescolar con cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por dolor e irritabilidad
espontánea, acompañado de sudoración y palidez de 10 minutos de duración con distención
abdominal, además no realiza deposiciones hace 3 días.

5. ANAMNESIS REMOTA (INTERROGATORIO)

A. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

o ENF. CONGÉNICAS: N/P


o QUIRÚRGICOS: N/P
o TRAUMÁTICOS: N/P
o ALERGICOS: Alergia a la penicilina
o INTOXICACIONES: N/P
o HOSPITALIZACIONES: N/P
o ENFERMEDADES: N/P
B. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

I. ANTECEDENTES DE NACIMIENTO, INFANCIA Y PUBERTAD

• Historia prenatal:
o EDAD DE MADRE: 40 años
o GESTACIONES: 1
o PARTOS: 1
o CESÁREAS: 1
o ABORTOS: 0
o EMBARAZO CONTROLADO: Sí
o PARTO: Distócico
o GRUPO SANGUÍNEO DE MADRE: O+
o GRUPO SANGUÍNEO DE RN: O+
o RUPTURA DE MEMBRANAS: No
o PRESENTACIÓN: Cefálica
• Historia del nacimiento:

o NACIMIENTO: a término (40 semanas de gestación).


o PARTO: Distócico
o LÍQUIDO AMNIÓTICO: tinte meconial.
o PESO AL NACER: 3300 g.
o LONGITUD AL NACER: 49 cm.
o PERÍMETRO CEFÁLICO: 38 cm.
• Postnatales
o ICTERICIA: SI, al segundo día de nacido
o SATURACIÓN DE OXÍGENO: 98%.
o APGAR: 1’’ :9 , 5’’:10

II. HÁBITOS Y CONSTUMBRES

o VIVIENDA DEL HOGAR DE LOS PADRES: Cemento, 3 habitaciones, dos plantas,


con mascota, patio amplio de cemento, convive con sus padres.
o DESCANSO O SUEÑO: 10 horas de sueño.
o HABITOS TÓXICOS DE LA MADRE: Consumo de café y gaseosas 3 veces a la

semana
III. ALIMENTACIÓN

o SENO MATERNO Y EL TIEMPO Y RAZONES DE SER LO CONTRARIO: seno


materno
o EDAD DE ABLACTACIÓN: 6 meses
o CON QUE SE ABLACTO: papillas de frutas y verduras
o ALIMENTACIÓN ACTUAL: SENO MATERNO, dieta adecuada rica en fibra,
frutas y con consumo abundante de agua.
o USA BIBERÓN O VASO: biberón

IV. DESARROLLO PSICOMOTOR

o Dice papá, mamá, teta, agua


o Explora su entorno
o Obedece órdenes
o Se despide con la mano
o Juega al escondido
o Imita risa, llantos
o Comienza a caminar
o Número de dientes: 4

IV. INMUNIZACIONES

RN 2 meses 4 meses 6 meses 7 meses


 Vitamin  1era dosis:  2da dosis:  2da dosis:  2da dosis:
aK Neumococo Neumococo Neumococo Influenza
 BCG  1era dosis: IPV  2da dosis: OPV  2da dosis: OPV pediátrica

 HB  1era dosis:  2da dosis:  2da dosis:


Rotavirus Rotavirus Pentavalente
 1era dosis:  2da dosis:  1era dosis:
Pentavalente Pentavalente Influenza
pediátrica

C. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

o CARDIOVASCULARES: No refiere.
o PULMONARES: No refiere.
o GASTROINTESTINAL: No refiere.
o HEMATOLOGICOS: No refiere.
o ENDOCRINOS: No refiere.
o OSTEOARTICULARES: No refiere.
o NEUROLOGICOS: No refiere.
o MENTALES: No refiere.
o INFECCIONES: No refiere.
o METABOLICAS: No refiere.
o DE LOS SENTIDOS: No refiere.
o GENETICOS: No refiere.

6. EXÁMEN FÍSICO TOPOGRÁFICO

 SIGNOS VITALES:

 PA: mm/Hg
 FC: x min
 FR: x min
 Pulso: x min
 Temperatura: 3ºC
 Saturación de oxígeno: %

 MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

 TALLA:
 PESO:
 PC:
 IMC: