Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kode Pos : 34874, Telp. 082282485094 (kantor), 082282485093(UGD) Email : rsudkhmuhammadthohir@gmail.com
SURAT RUJUKAN PASIEN P3K LOMBA SURFING INTERNASIONAL NOMOR :………/………/………/……./……….
Kepada Yth. TS dr. UGD RS/ PKM
Di tempat
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut Penderita :
Nama : ................................................ Umur : ……………………Tahun Jenis Kelamin : L/ P Alamat : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Diagnosa sementara : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Terapi yang telah diberikan : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………... ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Demikian atas bantuannya, di ucapkan terima kasih.