COVER LUAR

LAPORAN KELULUSAN UJIAN NASIONAL

TAHUN AJARAN 2018/2019

SMK..........

LOGO SEKOLAH

PROGRAM KEAHLIAN: ............

KOMPETENSI KEAHLIAN : …..........
ALAMAT SEKOLAH : ….........
 COVER HALAMAN DALAM
LAPORAN KELULUSAN UJIAN
TAHUN AJARAN 2018/2019

SMK.........

LOGO SEKOLAH

PROGRAM KEAHLIAN: ............

KOMPETENSI KEAHLIAN : …..........
ALAMAT SEKOLAH : ….........
 1
KOP SEKOLAH
Kepada
Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Jember
Jl. Kalimantan 42
Jember

SURAT PENGANTAR
No...................................

Dengan hormat kami kirimkan:

No Jenis surat yang dikirim Banyak Keterangan

1 Laporan hasil Ujian tahun 2018/2019 dan 1 Disampaikan dengan hormat

permohonan blanko ijazah dan SKHUN bendel untuk mendapatkan tindak
SMK........ lanjut.

Jember,....................
Kepala SMK....................

......................

Tembusan Yth.

1. Kepala Bidang Pembinaan SMK , Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur.

 2
LAPORAN HASIL UJIAN
GUNA MEMPEROLEH IJAZAH DAN SKHUN TAHUN AJARAN 2018/2019

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
No Telp/Fax/HP :
Rayon/Subrayon :
Bidang Pendidikan : Dikmenjur

A. LAPORAN DATA PESERTA UJIAN

No No Nama Kompeten Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Ket**
Ko Sekolah si Keahlian Terdaftar Menem Lulus Tidak
de puh Lulus*
Se
ko L P J L P J L P Jml L P J
la m ml ml
h l
1

2.. ...... ...jika

memiliki
anggota
penggabung
JUMLAH

*Siswa tidak lulus termasuk siswa terdaftar tetapi tidak menempuh ujian.
**Diisi jumlah seluruh siswa lulus di satu sekolah.

B. DATA PERMINTAAN BLANKO IJAZAH DAN SKHUN

No Nama Sekolah Kompetensi Jumlah Jumlah Jumlah

siswa Permintaan Permintaan
lulus Blangko SKHUN
Ijazah
1

2 .... jika memiliki anggota

sekolah penggabung.

Jember,...................

Mengetahui Kepala Sekolah

Pengawas Sekolah, Selaku Ketua Penyelenggara,

_________________ _______________________
 3
DAFTAR NAMA SISWA YANG DINYATAKAN LULUS

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
No Telp/Fax/HP :
Rayon/Subrayon :
Bidang Pendidikan : Dikmenjur

No Nama Siswa Nomor Induk Jenis Kompetensi Keterangan

Kelamin Keahlian
L P
1 LULUS
2... dst........ sampai peserta yang
terakhir.
Jumlah
1) Tiap halaman diisi maksimal 20 siswa
kemudian dilanjutkan halaman berikutnya
2) Tandan tangan Kepala Sekolah + Pemgawas
ditempatkan pada halaman terakhir
Jember,................

Mengetahui Kepala Sekolah

Pengawas Sekolah, Selaku Ketua Penyelenggara,

................................ ...............................................
(SESUAI PENGAWAS BINA)
 4
DAFTAR NAMA SISWA YANG DINYATAKAN TIDAK LULUS

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
No Telp/Fax/HP :
Rayon/Subrayon :
Bidang Pendidikan : Dikmenjur

No Nama Siswa Nomor Induk Jenis Kompetensi Keterangan

Kelamin Keahlian
L P
1 TIDAK
LULUS
2... dst........
Jumlah

Jember,................

Mengetahui Kepala Sekolah

Pengawas Sekolah Selaku Ketua Penyelenggara,

................................ ...............................................

(SESUAI PENGAWAS BINA)

 5
KOP SEKOLAH

BERITA ACARA RAPAT PLENO KELULUSAN UJIAN

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

A. Nama Sekolah Penyelenggara :

Alamat :
Kabupaten :
Nama Kepala Sekolah/NIP :

B. Nama Sekolah Penggabung :

1.......
2.........

C. Notulen Rapat
Hari/ Tanggal :
Waktu : Pukul....
Tempat :
Peserta Rapat :
1) .......
2) .........
3) dst

D. RAPAT Pleno
1. Rapat dipimpin oleh
2. Susunan Rapat
a) Pembukaan
b) Laporan ketua pelaksana
c) Pembacaan Kriteria Kelulusan
d) dst...

E. Hasil Rapat Pleno

1. Berapa jumlah peserta terdaftar (tiap kompetensi)
2. Berapa jumlah yang menempuh (tiap kompetensi)
3. Berapa yang lulus (tiap kompetensi)
4. Berapa yang tidak lulus (alasannya apa)
5. ........dst

Jember.....
Kepala Sekolah/Pemimpin Rapat Notulis

_______________________ _______________
LAMPIRKAN DI SINI foto copy KRITERIA KELULUSAN
YANG TELAH DITANDATANGANI PENGAWAS/ KASI SMK
 6

DAFTAR RAPAT PLENO KELULUSAN UJIAN

TAHUN PELAJARAN 2018/2019
No Nama Jabatan Tanda Tangan

2 ....dst

Jember,......
Kepala Sekolah

_______________
 7
DAFTAR KUMPULAN NILAI
SMK PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

SILAKAN DIGUNAKAN FORMAT PADA HALAMAN TERAKHIR PEDOMAN TEKNIS

PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL
SMK TAHUN 2018/2019
BIDANG PEMBINAAN PENDIDIKAN SMK

a.n. Kepala Dinas Pendidikan Pengawas Sekolah, Kepala SMK …………………………...,

Provinsi Jawa Timur
Kepala Kantor Cabang
Dinas Wilayah.Jember

Drs. LUTFI ISA ANSHORI, M.M (sesuai pengawas bina) ………………………………

Pembina Tingkat I NIP.
NIP. 196605041992031 016