ACTA DE DESISTIMIENTO

_______________________________________________ mayor de edad, vecino(a) y domiciliado(a) en esta

ciudad, identificado(a) como aparece al pie de mi correspondiente firma. Lesionado en el accidente de
tránsito ocurrido el día _______ del mes de ___________de 201__ a la altura de la
______________________________________en la ciudad de _______________; de manera libre,
consiente, voluntaria e informada, en pleno uso de mis facultades mentales, manifiesto ante testigos y los acá
intervinientes, que es mi voluntad DESISTIR de iniciar acción penal en contra del (a)
señor(a)_______________________________________________, mayor de edad, identificado(a) con la
cédula de ciudadanía No. ___________________de___________________, conductor(a) del vehículo de
placas_____________, así como de cualquier persona natural o jurídica, compañía aseguradora que directa o
indirectamente, contractual o extracontractual y/o de manera solidaria le asista interés alguno respecto al
vehículo involucrado en estos hechos. De tal forma, renuncio a ser valorado por medicina legal.

Por lo anterior, manifiesto ante cualquier autoridad competente no iniciar acción legal penal, civil,
contravencional o administrativa contra persona alguna como consecuencia de este accidente. Ni agentes de
tránsito que avocaron conocimiento. Fundo el presente desistimiento de conformidad a lo establecido en el
artículo 76 del Código de Procedimiento Penal y demás normas concordantes sobre la materia.

Se firma el presente desistimiento, en la ciudad de ____________________, a los _____días del mes de

________________de 201__.

QUIEN DESISTE

______________________________________

NOMBRE……………………………………………
C.C No………………………………………………
Dirección……………………………………………
Teléfono…………………………………………….