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Asma y Crisis
Asmática
2. FISIOPATOLOGIA
Resumen
Introducción
La obesidad se ha convertido en este principio del siglo XXI en una de las mayores
amenazas para la salud y la vida de cientos de millones de personas en todo el mundo.
Si bien el límite entre normalidad y obesidad es arbitrario, podemos decir que un sujeto
puede ser considerado obeso cuando su cantidad de grasa corporal está por encima del
límite compatible con la salud física y mental, y compromete su expectativa de vida
normal.
Según el IMC, los pacientes pueden clasificarse en diferentes grados de obesidad [10]:
El margen de normalidad está entre 18,5 y 25. Por encima de estos valores se
encuentran el sobrepeso y la obesidad. Los niveles más bajos de mortalidad en varones
se encuentran entre un IMC de 23,5 y 24,9, y en mujeres entre 22 y 23,4.
Vía aérea
Estos pacientes tienen reducida la capacidad residual funcional (CRF), que se traduce
en una menor reserva de oxígeno, lo que, unido a un alto consumo de O2 y a un
aumento de la producción de CO2 hace que el paciente obeso tenga mala tolerancia a
períodos de apnea y presente rápidamente desaturación cuando ocurre la misma durante
la inducción anestésica [12].
Por todo esto debe considerarse el riesgo de una vía aérea difícil en todo paciente
obeso. Esto implica contar con ayuda disponible de otro personal calificado y
elementos para manejar una situación de intubación y/o ventilación difícil, con un carro
equipado para éllo, incluyendo diferentes tipos de hojas de laringoscopio, conductores,
Combitube y máscaras laríngeas, y la opción de acceder a una vía aérea quirúrgica de
ser necesario [13].
Función respiratoria
La disminución de la CRF puede ser de tal magnitud que el volumen corriente caiga en
el rango del volumen de cierre, con el consiguiente cierre de la vía aérea pequeña,
causando alteraciones en la relación ventilación/perfusión de distintos territorios
pulmonares e hipoxemia.
Aun la lectura de los valores de la oximetría de pulso puede ser engañosa en obesos
mórbidos, debido al incremento del espesor de los tejidos blandos y la pobre
transmisión de la luz.
Soporte ventilatorio
Una de las maniobras que resulta útil en estos pacientes para mantener una adecuada
CRF y PaO2, así como para mejorar la función pulmonar es el empleo de presión
positiva al final de la espiración (PEEP) [19]. Recordar siempre los efectos
cardiovasculares de valores de PEEP mayores de 10 cm H2O.
Los volúmenes corrientes deben ser calculados de acuerdo al peso ideal, ya que otro
cálculo llevaría a sobredistensión alveolar [19].
Sistema cardiovascular
La obesidad mórbida se asocia con un aumento del volumen de fin de diástole y una
disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda, y la hipertensión arterial
frecuentemente asociada exagera estos cambios fisiopatológicos cardíacos. Así, la
expansión de volumen, frecuente durante la resucitación es mal tolerada por estos
pacientes [23]. También se describen casos de alteraciones de la conducción por
compresión del sistema de conducción e infiltración mononuclear del nódulo sinusal.
El acceso venoso puede ser extremadamente difícil, mientras que las infecciones
vinculadas a catéteres y trombosis son más frecuentes.
Farmacocinética
A su vez, esto guarda relación con: la distinta composición corporal del paciente obeso,
el flujo sanguíneo a órganos, en general aumentado, y la distinta afinidad de los
fármacos por tejidos y proteínas.
Los fármacos poco liposolubles deben ser dosificados por masa magra (peso ideal +
20%), como en el caso de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. De lo
contrario, es frecuente la sobredosificación.
Erstad [26] recomendó usar el PCI para la dosis de carga de medicaciones hidrófilas
con un Vd pequeño y en la obesidad utilizar el peso corporal para la dosis de carga de
medicaciones con Vd moderado.
Conclusiones
Debido a que la obesidad constituye uno de los problemas de salud pública de mayor
relevancia, es fundamental conocer las alteraciones fisiopatológicas asociadas a la
misma y que tienen implicaciones en el manejo ventilatorio de estos pacientes. La vía
aérea presenta particularidades que pueden hacer extremadamente difícil su manejo,
por lo que siempre debe considerarse el riesgo de una vía aérea difícil en todo paciente
obeso. La obesidad está asociada a alteraciones de los volúmenes y capacidades
pulmonares. En estos pacientes una de las maniobras que resulta útil para mantener
una adecuada CRF y PaO2, así como para mejorar la función pulmonar es el empleo de
PEEP. En los pacientes obesos existen alteraciones cardiovasculares, así como en la
farmacocinética de los medicamentos administrados, que se deben de tener en cuenta.
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Preguntas de autoevaluación
a. Intubación nasotraqueal
b. Intubación orotraqueal
c. Traqueotomía
d. Empleo de fibra óptica