Sumário

Introdução................................................................................................................................... ...........3

Disfunção de ombro............................................................................................................................... 4

Linfedema............................................................................................................................................... 5

Dor.......................................................................................................................................................... 6

Alteração postural.................................................................................................................................. 7

Fibroses.................................................................................................................................................. 7

Déficit de mobilidade.............................................................................................................................. 7

Descondicionamento cardiovascular e pulmonar associado à dispneia crônica.................................... 8

Fadiga..................................................................................................................................................... 8

Fraqueza muscular................................................................................................................................. 8

Paresia ou paralisia facial Periférica....................................................................................................... 9

Paresia e plegias..................................................................................................................................... 9

Incontinência urinária (IU)...................................................................................................................... 9

Disfunção erétil..................................................................................................................................... 10

Trismo................................................................................................................................................... 10

Mucosite oral........................................................................................................................................ 11

Hipersecreção....................................................................................................................................... 11

Atelectasia............................................................................................................................................ 11

Tosse ineficaz........................................................................................................................................ 12

Náusea e vomito................................................................................................................................... 12

Amputação........................................................................................................................................... 13

Estenose vaginal................................................................................................................................... 13

Incontinência fecal................................................................................................................................ 13

Constipação fecal................................................................................................................................. 13

Edema pulmonar.................................................................................................................................. 14

INTRODUÇÃO
1 minhado para fisioterapia para melhorar a reserva
A assistência fisioterápica tem ganho espaço
na área da oncologia com expectativas crescentes de
expansão. Isto vem acontecendo, principalmente, de-
vido aos avanços dos tratamentos oncológicos e seus
bons resultados em aumentar o tempo de vida, mas
com consequentes impactos na qualidade de vida
dos pacientes devido às sequelas e eventos adversos
dos tratamentos.
Tanto o câncer quanto o seu tratamento são
agressivos e podem se manifestar em diferentes par-
tes e sistemas do organismo humano e desta forma
gerar disfunções, que muitas vezes podem ser preve-
nidas ou tratadas pela fisioterapia.
Neste material estaremos apresentando as
principais disfunções apresentadas pelos pacientes
com câncer e que podem ser tratadas de forma pre-
ventiva ou terapêutica, esta discriminação é ne-
cessária, pois tem relação direta com os objetivos
do plano fisioterápico que deverá ser traçado após o
diagnóstico cinético-funcional, ou seja, se um pacien-
te não apresenta nenhuma disfunção no momento
da avaliação, mas apresenta risco aumentado de evo-
luir com alguma disfunção com a evolução da doença
ou seu tratamento oncológico, seja ele, radioterapia,
quimioterapia ou cirurgia, o mesmo poderá receber
intervenções ou orientações que minimizarão o risco
de desenvolver determinadas disfunções. Vamos a al-
guns exemplos:
Exemplo 1: Paciente com câncer de pulmão, DPOC
(Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), que na ava-
liação do médico cirurgião foi precocemente enca-
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funcional pulmonar enquanto realiza seus exames de
risco cirúrgico.
Esta “pré-habilitação” tem demonstrado ser
efetiva em criar uma reserva funcional capaz de viabi-
lizar a ressecção cirúrgica em pacientes que poderiam
não ter parâmetros mínimos de função pulmonar
para serem eleitos para o procedimento cirúrgico que
seria a melhor opção terapêutica de cura da doença
restrita ao pulmão. Todavia, mesmo se o paciente já
tiver função pulmonar mínima para ser eleito para ci-
rurgia, o seguimento de um protocolo de exercícios
pré-operatório poderá melhorar sua função respira-
tória e geral e desta forma minimizar o risco de com-
plicações respiratórias, que são as mais comuns nos
pós-operatórios de tórax, e contribuir para uma recu-
peração precoce da sua capacidade funcional prévia
à cirurgia.
Exemplo 2: Paciente com câncer de mama que reali-
zará quimioterapia para redução do volume tumoral
para posterior retirada do tumor pela cirurgia, este
esquema de tratamento contribui para realização
de uma cirurgia menos agressiva com melhores re-
sultados funcionais e estéticos. Se esta paciente for
encaminhada para fisioterapia logo após a definição
diagnóstica e do plano terapêutico oncológico será
possível orientá-la para realização de exercícios aeró-
bicos, os quais têm um efeito em todo organismo por
melhorar a função das células que passam a receber
um maior aporte de sangue contendo nutrientes e
oxigênio devido ao maior bombeamento do sangue
pelo coração que foi estimulado pelo exercício. Em
pacientes em quimioterapia isto tem um enorme va-
lor por minimizar a disfunção da medula óssea que é
a principal produtora de células sanguíneas, as quais
por terem um ciclo celular curto são as mais afetadas
3

pelos efeitos tóxicos da quimioterapia e desta forma
morrem facilmente, o
que gera a necessidade da medula óssea em produzir
novas células sanguíneas rapidamente para viabilizar
um adequado carreamento de oxigênio pelas hemá-
cias, adequada defesa orgânica pelos leucócitos ou
mesmo uma adequada estagnação do sangue pelas
plaquetas, ou seja, os exercícios aeróbicos podem
prevenir complicações como anemia, infecções e san-
gramentos que podem ser motivo da interrupção do
tratamento de quimioterapia que poderá ter impacto
no resultado do plano terapêutico em busca da cura.
A avaliação fisioterápica previa ao início do
tratamento oncológico também permite ao fisiotera-
peuta identificar disfunções que podem ser tratadas
precocemente ou podem servir de parâmetro para o
grau máximo de melhora possível com a fisioterapia,
como acontece com as disfunções de ombro comuns
no pós-operatório de câncer de mama com linfade-
nectomia, uma vez que com a retirada dos linfonodos
axilares é retirado o panículo adiposo responsável
pelo adequado deslizamento das estruturas mo-
les adjacentes (pele, tendões, nervos, vasos...) que
somado ao estímulo de restrição da mobilidade nos
primeiros dias após a cirurgia podem ser o suficiente
para gerar fibroses locais que limitarão os movimen-
tos do ombro. Desta forma orientar a paciente sobre
o que vai acontecer durante e após a cirurgia, os cui-
dados com o membro e como será realizado o acom-
panhamento fisioterápico poderá minimizar a chance
de disfunção do ombro e outras complicações como
linfedema, que discutiremos em outro momento.
Contudo a área de maior reconhecimento
atual da fisioterapia em oncologia está na reabilita-
ção de disfunções e/ou sequelas geradas pelo tra-
tamento oncológico ou mesmo pelo crescimento e
disseminação tumoral. Como em toda área da saúde,
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reabilitar precocemente permite um melhor prog-
nóstico com os resultados da reabilitação, uma vez
que criar novos caminhos neurais para reconhecer os
padrões normais de funcionamento orgânico, em ca-
sos crônicos, será sempre um desafio para as ciências
da saúde.
A reabilitação física em oncologia realizada
pela fisioterapia tem diferentes focos a depender da
região onde o(s) tumor(es) está(ão) localizado(s), o
tipo de tratamento oncológico e a forma de oferta do
tratamento oncológico, internação ou ambulatorial.
Desta forma descrevo abaixo algumas dis-
funções comuns de serem tratadas pela fisioterapia a
depender da localização do tumor.
2 DISFUNÇÃO DE OMBRO
A disfunção de ombro tem alta incidência
após o tratamento oncológico de câncer de mama e
de cabeça e pescoço. Pode ser consequência da radio-
terapia, devido à formação fibrótica de tecido cicatri-
cial para regeneração dos tecidos irradiados ou con-
sequente ao procedimento cirúrgico o qual poderá
realizar a linfadenectomia próxima a região do tumor
para minimizar o risco de disseminação do mesmo,
mas para tal será necessária a retirada do panículo
adiposo onde os linfonodos encontram-se inseridos.
Este panículo é necessário para um adequado desli-
zamento das estruturas da região (tendões, nervos,
vasos, complexo articular...) que viabilizam o movi-
mento do ombro. Adicionalmente a linfadenectomia,
existe a recomendação de restrição da mobilidade
próxima à região de cicatriz cirúrgica para viabilizar
uma adequada cicatrização, sugerindo a limitação
dos movimentos de flexão e abdução do ombro a 900
no pós-operatório imediato. Todavia é bem conheci-
da a relação biológica de depósito de fibrina em regi-
4

ões imobilizadas. Desta forma, a disfunção de ombro
é um problema esperado após linfadenectomia ou
radioterapia.
As disfunções de ombro estão presentes em
cerca de 50-100% dos pacientes que realizam linfa-
denectomia radical, devido a câncer de cabeça e pes-
coço, e 29-60% das linfadenectomias modificadas e
a radioterapia pode ser um fator de risco adicional a
longo prazo.
LINFEDEMA
3 devido a inviabilidade de aumentar as doses terapêu-
O sistema linfático é responsável pelo carre-
amento do excesso de gordura e líquido intersticial
(líquido que envolve as células e de onde a mesmas
retiram seus nutrientes e eliminam substâncias resi-
duais de seu metabolismo) e devolução dele ao san-
gue e assim manter o equilíbrio dos fluidos corporais.
Além disto, filtram a linfa de microorganis-
mos e substâncias agressivas ao organismo devido a
presença de linfonodos no caminho dos vasos linfáti-
cos que contêm células imunes como linfócitos, mo-
nócitos e plasmócitos.
O linfedema tem sua incidência influenciada
por diferentes fatores de risco, como número de lin-
fonodos retirados no procedimento cirúrgico ou inva-
didos pelo tumor; cuidados com a pele para prevenir
infecções e interrupção do fluxo linfático em pacien-
tes submetidos a linfadenectomia; excesso de ca-
lor, excesso de peso corporal; fumo; bebida alcoólica;
frequência com que realiza atividades físicas, uma vez
que a contração muscular é o principal mecanismo fi-
siológico para estimular o retorno linfático nos mem-
bros. Todavia o linfedema pode surgir em diferentes
partes do corpo, sendo comum em membros supe-
riores após câncer de mama, em face de pacientes
com tumores em cabeça e pescoço e em membros
inferiores após tratar tumores de região pélvica.
Desta forma cabe a fisioterapia orientar as
pacientes submetidas a linfadenectomia axilar a rea-
lizarem os cuidados com o membro e exercícios com
membros superiores além de realizar o tratamento
complexo descongestivo sempre que o linfedema
estiver instalado, sendo que uma diferença de 2 cm
entre os membros tem indicação de iniciar o trata-
mento.
4 DOR
Dores moderadas a severas estão presentes
em cerca de 30%-45% dos pacientes no momento do
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diagnóstico e em 50% nos estágios intermediários, já
em fases avançadas está presente em aproximada-
mente 87% em crianças acometidas por câncer.
Aproximadamente 58% a 80% dos doentes
adultos com câncer hospitalizados sofrem de dor.
Todavia, segundo a OMS, cerca de 80% a 90%
da dor relacionada ao câncer pode ser relativamente
aliviada com analgésicos e drogas adjuvantes. Sendo
que 10% a 20% são de difícil tratamento e são consi-
deradas como “dor com baixa resposta ao opióide”
ticas que intoxicam o organismo provocando diversos
efeitos adversos.
Dentro da oncologia a dor pode ser classifi-
cada como neuropática (cuja causa pode estar rela-
cionada a compressão nervosa central ou perifé-
rica pelo tumor) ou pode ser causada pela cirurgia,
radioterapia, quimioterapia ou infecção viral. Existe,
também, a dor incidente que é aquela provocada pela
metástase óssea ao suportar peso ou ao movimen-
to. Além da dor viceral, que ocorre quando o tumor
infiltra ou comprime vísceras ou ocorre espasmo de
musculatura lisa, inflamação ou liberação de enzima
pancreática.
A escada de tratamento antálgico proposto
pela OMS e aceito universalmente inclui opióides,
antiinflamatórios não esteróides e drogas adjuvantes
(corticóides, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsi-
vantes e antiarritmicos). Contudo outros tratamentos
são úteis para controlar a dor com baixa resposta ao
opióide como as técnicas anestésicas (analgesia di-
reta em SNC, destruição de tecido nervoso com blo-
queio, neurólise ou cordotomia) ou terapêuticas não
farmacológicas como cirurgia, radioterapia, acupun-
tura ou auriculoacupuntura e recursos de fisioterapia
tradicional como TENS, exercícios, massagem, criote-
rapia, calor superficial e prescrição de órteses.
5
 24 disfunções Oncológicas
para Fisioterapia

acúmulo de fibrina nas regiões articulares com mobi-

lidade reduzida.
Algumas sequelas destes processos fibróti-
cos são comuns e podem ser resolvidas considerando
técnicas manipulativas, exercícios de amplitude de
movimento, massagem, e outras. Alguns exemplos de
complicações relacionadas a processo fibróticos são:
aderência cicatricial, capsulite adesiva, fibroesclerose
do vaso linfático e fibrose do músculo peitoral maior;
todas comuns em pacientes mastectomizadas. Além
de trismo e retração de língua em pacientes com tu-
mores de cabeça e pescoço.

A dor é um sintoma muitas vezes associado a 7 DÉFICIT DE MOBILIDADE

disfunções que pode ser gerada pela redução ou au-
sência de movimento. Portanto, pode ser minimiza- Seja em consequência aos efeitos adversos
da ou prevenida com a manutenção dos movimentos do tratamento oncológico ou pela perda de massa
corporais. Desta forma o exercício é a única interven- muscular provocada pelo consumo energético acele-
ção fisioterapêutica sistêmica preventiva e terapêu- rado pelo crescimento tumoral, o déficit de mobili-
tica. dade é uma disfunção que pode surgir em diferentes
A dor fantasma merece destaque pois pode fases do câncer e do seu tratamento.
surgir tanto em pacientes que realizaram mastecto-
mia radical devido a um tumor na mama como em
pacientes que tiveram algum membro amputado
como consequência de um tumor em qualquer dos
tecidos que compõe os membros. Todavia a fisiote-
rapia pode minimizar ou eliminar esta sensação se
precocemente forem orientadas técnicas de desensi-
bilização e analgesia.

5 ALTERAÇÃO POSTURAL
Alterações posturais são possíveis de surgir
em pacientes com câncer de mama seja pela retirada
de um grande volume de mama, seja devido a pos-
turas antálgicas consequentes a outras disfunções;
assim como nos tumores de cabeça e pescoço como Embora a prevalência ou incidência de déficit
consequência de sequelas de lesão de nervo acessó- de mobilidade não tenha sido, ainda, adequadamen-
rio ou mesmos em tumores do sistema músculoes- te estudada nesta população de pacientes com cân-
quelético devido a assimetrias causadas por ampu- cer, é fato que o repouso prolongado, muitas vezes in-
tações. duzido pelo mal estar provocado pela doença ou seu
tratamento, reduz a massa muscular geral podendo
enquadrar os pacientes na síndrome do imobilismo, a
FIBROSES
6
qual defino como sendo “conjunto de sinais e sinto-
mas manifestos pelas disfunções orgânicas geradas
Os tratamentos oncológicos, em especial a
devido a redução de nutrientes e oxigênio carreáveis
radioterapia e a cirurgia podem desencadear proces-
pelo sistema cardiovascular cujo potencial funcional
sos fibróticos devido a regereração do tecido lesado
tem influência direta do nível de atividade física”. Ou
pela radiação ou cicatriz e manipulação cirúrgica res-
seja, se o sistema musculoesquelético está ativo, o
pectivamente. Adicionalmente a redução da mobili-
mesmo ativará o sistema cardiovascular e desta for-
dade provocada por efeitos adversos do tratamento,
ma será melhor distribuído oxigênio e nutrientes a
disfunções psico-emocionais ou dor pode favorecer o
todas as células do organismo e assim será possível

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potencializar um sistema orgânico, em disfunção ou
doente, a reagir e buscar a resolução da causa da dis-
função/doença, ou pelo menos será possível prevenir
a redução da mobilidade como consequência ou cau-
sa das disfunções orgânicas.
A fisioterapia é a principal intervenção para
prevenir ou reabilitar esta disfunção considerando di-
ferentes recursos terapêuticos como fortalecimento
muscular, treino de marcha, treino de transferência
e ou prescrição de órteses como bengalas, muletas e
andadores.
8 DESCONDICIONAMENTO CAR-
DIOVASCULAR E PULMONAR ASSO-
CIADO À DISPNEIA CRÔNICA
A redução da mobilidade reduz a utilização
do sistema musculo- esquelético o que tende a pro-
vocar uma redução da carga imposta ao sistema car-
diovascular, cujo principal órgão é o coração o qual
também é um músculo estriado esquelético. Desta
forma quando reduzimos a carga imposta a ele, o
mesmo tende a reduzir o seu trofismo e consequen-
temente o seu potencial de contração, ou seja, sua
força e resistência.
Se a velocidade ou o volume de sangue que
são ejetados pelo coração for reduzido, os pulmões
também terão uma redução da sua funcionalidade o
que tende a piorar as trocas gasosas podendo mani-
festar sintomas crônicos como dispneia.
Considerando este raciocínio fisiológico, se
um paciente que apresenta intolerância ao esforço
for estimulado à prática regular de atividade física ae-
róbica, o mesmo tenderá não apenas a reabilitar uma
adequada função cardiovascular e pulmonar, mas
também prevenir disfunções em diferentes sistemas
orgânicos, uma vez que todos sistemas são depen-
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dentes do sistema vascular para receber um adequa-
do aporte de oxigênio e nutrientes, assim como eli-
minar os dejetos do seu metabolismo e desta forma
manter o equilíbrio das suas funções.
FADIGA
9
A National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) definiu a fadiga como uma sensação subjeti-
va, persistente e penosa de cansaço ou exaustão físi-
ca, emocional e/ou cognitiva relacionada ao câncer
ou seu tratamento que é desproporcional a atividade
recente e interfere com a funcionalidade habitual.
Cerca de 61-99% dos pacientes recebendo tratamen-
to oncológico apresentam fadiga, em especial nos
pacientes que recebem quimioterapia citotóxica, ra-
dioterapia, transplante de medula, tratamento com
modificadores de resposta biológica ou possuem do-
ença metastática. Entre 20% a 40% dos pacientes a
fadiga pode estar presente anos após finalizar o tra-
tamento curativo.
Mecanismos cognitivo-comportamentais e
inatividade física são fatores de risco para o desen-
volvimento de fadiga relacionada ao câncer. Embora
nem sempre seja claro a origem da fadiga, psíquica ou
física, o tratamento fisco à base de exercícios aeróbi-
cos têm se mostrado efetivo em melhorar o sintoma
e a qualidade de vida em quem desenvolve fadiga.
10 FRAQUEZA MUSCULAR
O desenvolvimento de fraqueza muscular
em pacientes com câncer pode estar relacionado à
hipotrofia muscular gerada pela falta de substrato
proteico que compõe a musculatura (sarcopenia), o
que pode ocorrer por consumo energético excessivo
pelo tumor em expansão ou pela baixa ingesta caló-
7

rica devido a efeitos adversos do tratamento como
náusea e vômito. Outro fator que pode gerar hipo-
trofia é a redução da mobilidade. A imobilidade pode
reduzir a massa muscular pela metade em menos de
duas semanas provocando uma perda de força mus-
cular de 4 a 5% por semana de imobilismo.
A função física é o mais importante deter-
minante de sobrevida e qualidade de vida. Portanto
identificar precocemente e tratar disfunções como
déficit de mobilidade, descondicionamento cardio-
vascular, fadiga e fraqueza muscular, que quase sem-
pre co-existem, pode ser essencial para melhorar o
prognóstico de pacientes que desenvolvem câncer.
Talvez este seja o principal papel da fisioterapia em
oncologia, uma vez que estudos recentes e de qua-
lidade têm gerado um grande impacto na literatura
da saúde por identificarem que pacientes que desen-
volveram câncer e passaram a realizar atividade físi-
ca regular após finalizado o tratamento oncológico
curativo apresentaram uma maior sobrevida e uma
menor recidiva da doença comparado a aqueles que
não realizaram atividade física regular.
11 PARESIA OU PARALISIA FACIAL
PERIFÉRICA
Cirurgias de cabeça e pescoço ou neurológica
devido a um tumor em cabeça podem gerar disfun-
ções nos músculos faciais que podem ser permanen-
tes ou temporárias a depender da presença de uma
secção parcial ou total, respectivamente, de nervos
próximos a região tumoral . Todavia a própria mani-
pulação cirúrgica pode alterar a condução nervosa
ou mesmo o crescimento tumoral pode comprimir os
nervos motores da face e gerar disfunções na mímica
facial, na fala, na mastigação ou na deglutição.
A radioterapia realizada em região de cabeça
e pescoço tende a gerar fibrose em tecidos moles da
região o que pode gerar, também, disfunções na con-
dução nervosa.
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O seguimento de um protocolo de reabilita-
ção precoce pode recuperar a função muscular local
e desta forma normalizar funções básicas das ativida-
des de vida diária como falar, mastigar e se expressar
através da mímica facial.
12 PARESIA E PLEGIAS
Pacientes que desenvolvem tumores cere-
brais ou peri-cerebrais podem evoluir com paresias
ou plegias em consequência da evolução tumoral e
compressão da massa encefálica ou como consequ-
ência do tratamento oncológico local recebido (cirur-
gia ou radioterapia) os quais podem lesar tecido en-
cefálico e impedir uma adequada condução nervosa
para execução das funções relacionadas a mobilida-
de.
Diante deste quadro o planejamento da rea-
bilitação da função motora é essencial para melhorar
a qualidade de vida e o prognóstico.
13 INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU)
Uma das complicações mais prevalentes se-
guidas de prostatectomia e radioterapia na região de
períneo é a incontinência urinária. Seu desenvolvi-
mento depende de uma alteração complexa de fibras
musculares estriadas e lisas que juntas formam o me-
canismo de continência.
Ainda é controverso se a incontinência pós-
-prostatectomia está relacionada a um efeito no mús-
culo detrusor da bexiga ou no esfíncter, uma vez que
estas anormalidades co-existem no pós- operatório,
assim como é controverso se a hiperatividade do de-
trusor é um fator primário ou secundário à inconti-
nência. Hiperatividade do detrusor e deficiência do
esfíncter devido a uma lesão esfincteriana ou fraque-
za são citadas como as mais importantes causas de
8

incontinência persistente após prostectomia radical.
Os principais fatores de risco para IU pós-
-prostatectomia radical são as anormalidades de con-
tratilidade do detrusor pré-existentes, idade avan-
çada (atrofia esfincteriana e degeneração neural),
ressecção transuretral ou radioterapia prévia, trau-
ma, lesão em medula espinhal, nova obstrução devi-
do a recidiva, contratura no colo da bexiga, estenose
uretral, doença de Parkinson, demência, medicações,
assim como inadequada habilidade e experiência do
cirurgião podem determinar a frequência de inconti-
nência pós-operatória. Existe também a relação de IU
aumentada em hospitais que realizam menos de 20
prostatectomias radicais por ano.
Pacientes que recuperam a continência têm
5 x mais chance de recuperar a potencia sexual.
14 DISFUNÇÃO ERÉTIL
Disfunção erétil é o efeito colateral mais co-
mum em homens com câncer de próstata, principal-
mente após prostatectomia radical e entre dois a três
anos após radioterapia.
Muitos pacientes não relatam esta disfunção
aos médicos, assim como os médicos muitas vezes
não investigam esta disfunção no acompanhamento
do tratamento oncológico. Todavia entre os pacien-
tes que queixam de pobre ereção dentificou-se que
48% foram tratados com braquiterapia, 61% com ra-
dioterapia externa e 23% com prostatectomia radical
e nunca haviam tentado utilizar medicamentos ou
equipamentos para auxiliar na disfunção erétil.
Programas de reabilitação peniana podem
prover melhora. O reforço educacional para uma
adequada aderência precoce ao tratamento pode ser
essencial para minimizar fibroses no corpo cavernoso
e desta forma obter um melhor prognóstico para o
problema.
TRISMO
15
O trismo é definido como a inabilidade de
abrir a boca completamente, sendo que uma distân-
cia menor do que 35 mm entre os incisivos é prediti-
vo de trismo. Os principais fatores de risco para tris-
mo são: tumores em região próxima a musculatura cientes recebendo quimioterapia após transplante
de fechamento de boca, radiação na articulação tem-
poromandibular ou músculos da mastigação, parti-
cularmente no músculo pterigóide medial e as cirur-
gias de cabeça e pescoço, além de possíveis eventos
adversos da quimioterapia como fadiga, mialgia e
miosites. Desta forma, os 3 principais tratamentos
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anti-neoplásicos podem contribuir para o trismo.
Um estudo longitudinal demonstrou que o
trismo estava presente antes do início do tratamento
oncológico em 47% dos pacientes, e após cirurgia a
taxa aumentou para 71% e após cirurgia seguida de
radioterapia a incidência foi de 79%.
A restrição da movimentação mandibular em
pacientes com câncer de cabeça e pescoço resulta
em dificuldades nas atividades de vida diária como
alimentação, mastigação, deglutição, respiração e
fala. Além disso, interfere na higiene oral, aumentan-
do o risco de broncoaspiração de conteúdo oral con-
taminado, interfere na nutrição o que contribui para
a perda de peso, fragilidade imunológica, perda de
massa muscular, fraqueza e fadiga, provoca dificulda-
des para examinar a orofaringe e para obtenção de
tratamento dental adequado. Todas estas disfunções
somadas às alterações estéticas e psíquicas tendem a
ter grande impacto na qualidade de vida dos pacien-
tes.
16 MUCOSITE ORAL
A mucosite oral é uma inflamação, com pos-
sível ulceração da mucosa bucal e formação de pseu-
domembrana e fonte potencial de infecções com ris-
co de morte. A dor está presente em 69% dos casos e
pode acarretar dificuldade na alimentação (56%), na
hidratação e na fala. Perda de peso tende a acontecer
em cerca de 34% dos pacientes. Portanto tende a ter
impacto na qualidade de vida dos pacientes enquan-
to está presente.
Sua incidência pode chegar a 100% em pa-
de medula ou que recebem radioterapia em cabeça
e pescoço, com cerca de 50% dos pacientes manifes-
tando grau 3 e 4 em uma classificação de 1 a 4 sendo
4 o grau mais grave.
9

Os efeitos tóxicos da radioterapia e da qui-
mioterapia tendem a se manifestar principalmente
em células de proliferação rápida, como as das mu-
cosas (no caso, da boca), o que reduz o índice de
renovação celular provocando atrofia, inflamação e
ulceração. Como consequência pode ocorrer uma al-
teração da flora microbiana da boca, da quantidade e
composição da saliva e da maturação epitelial, o que
aumenta o risco de infecção e morte, principalmente
se imunodeprimido.
A intervenção precoce pode minimizar o ris-
co de necessidade de hospitalização (16-62%), de nu-
trição enteral (70% - G III e IV, ) de interrupção do
tratamento (30%) ou redução da dose terapêutica
efetiva (60%), além de reduzir o risco de infecção que
pode levar à morte, fadiga e reduzir os custos com
diária hospitalar, analgésicos, antibióticos, nutrição.
HIPERSECREÇÃO
17
A hipersecreção é uma disfunção que pode
estar presente em diversos diagnósticos clínicos de
doenças. Ela representa uma superprodução de
muco pelas células endócrinas do pulmão na tentati-
va de proteger o órgão de possíveis agentes agresso-
res. Quando estes agentes estão presentes repetida-
mente, mas com baixo grau de toxicidade por dose,
tende-se a desenvolver uma hipersecreção crônica,
como o que acontece com os fumantes que desenvol-
vem doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), to-
dos estes criam um ambiente favorável a proliferação
de microorganismos (umidade e calor), aumentando,
desta forma, seu risco de desenvolver infecções, em
especial se não realizarem adequada higiene brôn-
quica diária ou ficarem expostos a ambientes com
grande carga de microorganismos infectantes como é
o ambiente hospitalar.
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Todavia quando o agente agressor provoca
uma reação inflamatória intensa, como nas infec-
ções, temos um caso de hipersecreção aguda a qual
se não for adequadamente resolvida pode prolongar
a presença do agente agressor e desta forma aumen-
tar o agravamento do quadro para uma insuficiência
respiratória, por exemplo.
Desta forma em todo paciente hospitalizado
avaliar a presença de hipersecreção é de grande re-
levância para prevenir a complicação mais frequente
neste perfil de pacientes que é a pneumonia, e caso
esta se manifeste, a avaliação da presença de hiper-
secreção e a intervenção com técnicas desobstrutivas
podem ser de grande valor para acelerar a recupera-
ção dos pacientes.
ATELECTASIA
18
Atelectasia é o termo utilizado para expres-
sar a falta de expansão dos alvéolos em uma parte
do pulmão ou do pulmão inteiro devida a uma ausên-
cia de ventilação consequente à obstrução total ou
parcial de um brônquio. Quando este tipo de colap-
so ocorre, outras áreas do pulmão tentam compen-
sar a perda ventilatória na tentativa de manter uma
adequada troca gasosa com os vasos que irrigam o
pulmão os quais irão levar sangue oxigenado para o
restante do organismo.
Os principais fatores que podem causar obs-
trução ou colapso alveolar são: infecção, sangramen-
to, hipersecreção, anestesia geral, cirurgia abdominal,
objetos estranhos, derrame pleural, pneumotórax,
falta de mudança de postura quando em decúbito
prolongado no leito, respiração superficial, trauma
grave e tumores obstrutivos.
O diagnóstico pode ser realizado associan-
do informações clínicas como dispneia, taquicardia e
10
 24 disfunções Oncológicas
para Fisioterapia

baixa saturação arterial de oxigênio associados a exa-
mes de imagem.
rio) estes pacientes tendem a ter mais dificuldade de
serem desmamados da ventilação mecânica, o que
tende a aumentar seu tempo de internação hospita-
lar, aumentar o risco de infecções, o risco de progre-
dir na síndrome do imobilismo e consequentemente
um pior prognóstico para sua sobrevivência.

Microatelectasias ou atelectasias subclínicas

são consideradas quando apenas os sinais nos exa-
mes de imagem estão presentes. Todavia sempre que
identificadas, intervenções capazes de reexpandir as
áreas colapsadas devem ser realizadas para minimi- Desta forma, identificar e tratar a fraqueza de
zar o risco de progressão do quadro para problemas musculatura respiratória, em especial a relacionada à
mais graves como pneumonias ou insuficiência respi- expiração (abdominais) em pacientes com alteração
ratória. da biomecânica torácica ou em ventilação mecânica
As atelectasias podem surgir em pacientes pode ser um fator crítico para o sucesso na preven-
com câncer em consequência da expansão tumoral ção de complicações respiratórias como pneumonias,
no pulmão ou qualquer outro tecido do tórax ou par- atelectasias e insuficiência respiratória em pacientes
te superior do abdome. Como a ressecção cirúrgica hospitalizados.
é uma das principais propostas terapêuticas de cura
para tumores torácicos e abdominais, as atelecta-
sias são comuns de surgirem nestes pós-operatórios
20 NÁUSEA E VOMITO
devido à disfunção diafragmática gerada pela mani-
Náusea e vômito são sintomas de alta pre-
pulação cirúrgica e efeito residual da anestesia. Elas
valência em pacientes com câncer, em especial os
também podem surgir como consequência de outras
que realizam quimioterapia ou no pós-operatório
complicações como infecções, sangramentos, derra-
de cirurgias digestivas, ginecológicas ou de cabeça
me pleural ou pneumotórax. Esta manifestação clíni-
e pescoço. Embora o sistema digestivo não seja um
ca também é comum em pacientes restritos ao leito
sistema alvo da atuação fisioterápica, algumas inter-
devido à internação prolongada ou mesmo no domi-
venções de fisioterapia, como exercícios e auriculoa-
cílio.
cupuntura, podem ser úteis e efetivas na prevenção e
alívio destes sinais e sintomas.
19 TOSSE INEFICAZ
Alguns pacientes podem evoluir com uma
tosse ineficaz em consequência de uma alteração da
biomecânica torácica devido à presença de doença
ou deformidade torácica ou mesmo devido à imobi-
lidade dos músculos da respiração induzida por me-
dicações que inibem o centro respiratório ou mesmo
provocam paralisia temporária dos mesmos. Isto é co-
mum em especial em pacientes em uso de ventilação
mecânica. Quando estes dois fatores estão presentes
(biomecânica alterada e inibição do centro respirató-

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AMPUTAÇÃO
21
A amputação é, muitas vezes, um mal neces-
sário em pacientes com câncer, pois pode ser a me-
lhor estratégia para minimizar o risco de dissemina-
ção da doença e assim aumentar a sobrevida.
Sempre que ela ocorrer será importante o
acompanhamento pela equipe de fisioterapia des-
de o pós-operatório imediato onde intervenções e
orientações para reduzir o edema podem ocorrer, as-
sim como a prescrição de órteses para auxílio na lo-
comoção e de exercícios para prevenção de perda de
força muscular comum com a restrição da mobilida-
de. Após a alta hospitalar a continuidade dos exercí-
cios será necessária para prevenir o risco de compen-
sações posturais devido à perda do membro e ainda
preparar o coto para uma possível protetização.
22 ESTENOSE VAGINAL
Esta é uma das principais disfunções sexuais
que acometem mulheres após o tratamento do cân-
cer do colo do útero por dificultar a penetração vagi-
nal durante o ato sexual. Pode vir acompanhada de
atrofia vaginal, dispareunia e diminuição da lubrifica-
ção, o que reduz as sensações clitorianas e vaginais
durante a relação sexual com penetração vaginal. Ela
pode ser causada por fibrose pós-cirúrgicas ou pós-
-radioterapia, o que diminui a elasticidade da região
que recebe a intervenção. Esta disfunção também
pode dificultar exames ginecológicos de rotina ne-
cessários durante o companhamento clínico pós-
-tratamento oncológico.
Diferentes técnicas podem ser aplicadas para
manter ou restaurar a elasticidade dos tecidos da re-
gião vaginal e desta forma prevenir ou reabilitar a es-
tenose vaginal. As mais utilizadas por fisioterapeutas
são os dilatadores vaginais, biofeedback e a tera-
pia manual (massagem, digitopressão). O tratamen-
to tende a melhorar sua autoestima e autoconfiança
para suas atividades sexuais.
23 INCONTINÊNCIA FECAL
Pacientes submetidos à retossigmoidectomia
e/ou radioterapia podem evoluir com incontinência
fecal. Embora o mecanismo para que isso ocorra não
esteja muito claro, a contração paradoxal dos mús-
culos puborretais ou dissinergia do assoalho pélvico
pode ocorrer gerando o descontrole do ânus.
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24 disfunções Oncológicas
para Fisioterapia
A incontinência fecal é definida como a pas-
sagem involuntária de gases, fezes ou a incapacida-
de de manter o controle da eliminação do conteúdo
intestinal em local e tempo socialmente adequados.
Como os sintomas são constrangedores, tendem a
levar ao isolamento do paciente e a graves perturba-
ções psíquicas e sociais.
A reabilitação através de biofeedback obje-
tiva reeducar a musculatura retoanal através de dis-
positivos visuais e sonoros. Esta técnica baseia-se no
autocontrole do paciente sobre as funções de evacua-
ção e continência, utilizando do reconhecimento da
resposta fisiológica da musculatura do esfíncter anal
externo a qual pode ser controlada pelo paciente, ou
seja é um programa educacional utilizando retroali-
mentação visual ou sonora para corrigir a dissinergia
do assoalho pélvico e melhorar a sensibilidade retal.
24 CONSTIPAÇÃO FECAL
A constipação fecal é definida como a insa-
tisfatória eliminação das fezes caracterizada por de-
fecação infrequente, dificuldade para eliminação das
fezes ou ambas. É um sintoma que caracteriza uma
disfunção da motilidade intestinal, do assoalho pélvi-
co ou ambas.
A imobilidade é uma das frequentes causas
de constipação, outras causas possíveis são condi-
ções neurológicas, endócrinas, efeito colateral de
medicações (Ex: opiáceos), funcional ou idiopática
(75%). Dois principais tipos de constipação i d i o p á -
tica têm sido identificados. O primeiro é a constipa-
ção por trânsito lento e a outra a obstrução funcional
para saída ou desordem de evacuação, também des-
crita na literatura como síndrome do assoalho pélvico
espástico, dissinergia do assoalho pélvico, contração
pulboretal paradoxal ou anismo. A obstrução de saída
pode ocorrer devido ao uso anormal do assoalho pél-
12

vico. Durante o esforço o músculo puboretal contrai
ao invés de relaxar e mantém o canal anal fechado.
Também tem sido sugerido que o problema seja de-
vido a uma insuficiente força propulsiva gerada pelo
assoalho pélvico.
Técnicas de biofeedback são úteis e efetivas
para reeducar o assoalho pélvico, mas devem ser so-
madas a orientações da anatomia e função do siste-
ma digestivo, frequência, postura e permanência no
vaso sanitário, além de orientações dietéticas.
25 EDEMA PULMONAR
Um edema pulmonar pode ter várias causas,
mas em um paciente com câncer além das causas
tradicionais como disfunção cardíaca e insuficiência
renal descompensadas, algumas intervenções co-
muns para o tratamento oncológico podem desenca-
dear um processo fisiopatológico até a formação de
edema pulmonar que tende a se manifestar com um
quadro de insuficiência respiratória. Alguns exemplos
de intervenções seriam a quimioterapia tendo efeitos
cardiotóxicos ou manifestando toxicidade pulmonar
ou renal, edema de re-expansão em pacientes com
retirada de dreno de tórax, após radioterapia em tu-
mores do tórax, uso de morfina para dor, além de re-
ações alérgicas e infecções locais (Ex. pneumonia) ou
sistêmicas ou mesmo a hipoproteinemia comum em
pacientes com tumor em progressão.
Portanto os mecanismos fisiopatológicos
principais são dois. O primeiro seria por uma con-
gestão pulmonar gerada pelo retorno do sangue ao
pulmão o qual deveria ser ejetado pelo coração para
todo organismo, mas devido a diferentes patologias
ou aumento do volume sanguíneo, o coração se tor-
na incapaz impulsioná-lo e parte do sangue retorna
ao pulmão e provoca o aumento da pressão intravas-
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24 disfunções Oncológicas
para Fisioterapia
cular pulmonar. Desta forma o sangue tende a entrar
nos alvéolos (edema pulmonar) dificultando as tro-
cas gasosas essenciais para manutenção da vida. O
segundo mecanismo pode ocorrer por aumento da
permeabilidade capilar, nesta condição há uma exa-
gerada passagem de líquido do capilar pulmonar para
dentro do alvéolo devido a uma alteração anatômica
ou funcional da permeabilidade da membrana alvéo-
lo capilar. Este mecanismo é comum de ocorrer quan-
do o nível de proteína no sangue cai.
O edema pulmonar agudo ou descompen-
sado é uma condição grave com risco de morte que
deve ser tratada rapidamente. A fisioterapia tem um
papel essencial nestes casos podendo intervir preco-
cemente sempre que identificar sinais e sintomas de
congestão pulmonar como estertores à ausculta pul-
monar associados à ortopneia, queda da saturação
de oxigênio abaixo de 90% e uma radiografia de tórax
com típicos sinais de congestão. A intervenção que
tende a ter melhor efeito evitando, em alguns casos,
até o uso de medicamentos é a ventilação não inva-
siva. O fisioterapeuta é o profissional que mais tem
desenvolvido a habilidade de utilizar este recurso
terapêutico e desta forma tem contribuído, e muito,
em salvar várias vidas.
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