5/5/2019 Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction - UpToDate

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Técnicas para madurar el cuello uterino desfavorable

antes de la inducción.
Autor: William Grobman, MD
Editor de la sección: Charles J Lockwood, MD, MHCM
Editor Adjunto: Vanessa A Barss, MD, FACOG

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de literatura vigente hasta: abr 2019. | Este tema se actualizó por última vez: 5 de marzo de 2019.

INTRODUCCIÓN

Cuando se induce el parto, el estado cervical tiene un impacto en la duración de la inducción y la

probabilidad de parto vaginal. Si el estado cervical es desfavorable, generalmente se emplea un
proceso de maduración antes de la inducción para acortar la duración de la inducción y maximizar
la posibilidad de parto vaginal.

Aunque el estado cervical en la inducción proporciona información sobre la posibilidad de un

parto por cesárea, no predice si evitar la inducción del parto y el manejo del paciente con
expectativa dará lugar a una mayor probabilidad de parto vaginal [ 1,2 ].

Las dos técnicas principales para la maduración cervical son (1) intervenciones mecánicas, como
la inserción de catéteres de balón o, con menos frecuencia, dilatadores cervicales higroscópicos,
y (2) aplicación de agentes farmacológicos, como las prostaglandinas. Estas técnicas serán
revisadas en este tema. Los temas generales relacionados con la inducción del parto y el uso de
oxitocina se tratan por separado. (Ver "Inducción del parto con oxitocina" .)

CANDIDATOS PARA LA MADURACIÓN CERVICAL

No existe una definición universalmente aceptada de cérvix favorable o desfavorable. Muchos

clínicos consideran que una puntuación de Bishop <6 ( tabla 1 ) es indicativa de un cuello uterino
desfavorable y la necesidad de un agente de maduración, mientras que otros usan un umbral
inferior (por ejemplo, ≤3 o 4) [ 3 ]. Si se considera que el cuello uterino es favorable, se inicia la

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oxitocina para la inducción sin el uso de un agente de maduración cervical. (Ver "Inducción del
parto con oxitocina" .)

ELECCIÓN DEL AGENTE DE MADURACIÓN

No existe una única práctica clara y clara con respecto a la elección del agente utilizado para la
maduración cervical: en general, tanto los agentes mecánicos como los farmacológicos son
opciones aceptables. La elección debe basarse en la preferencia del proveedor o del paciente, a
menos que exista una contraindicación para el uso de un agente o técnica específica [ 4-6 ].

En general, los catéteres con balón tienen efectos secundarios nulos o mínimos y, por lo tanto,
tienen un perfil de seguridad más favorable que las prostaglandinas, pero requieren un
procedimiento vaginal potencialmente incómodo para la inserción del catéter. Tienen requisitos de
almacenamiento convenientes (p. Ej., Sin refrigeración), que es un problema para algunos
agentes de prostaglandinas. En comparación con los catéteres con balón, una ventaja teórica del
uso de prostaglandinas es una reducción en la necesidad de oxitocina para el aumento o la
inducción del parto, ya que las prostaglandinas promueven la contractilidad miometrial [ 4,7]. A la
inversa, una desventaja teórica del uso de prostaglandinas es la posibilidad de una actividad
uterina excesiva, lo que lleva a anomalías en la frecuencia cardíaca fetal (FCF). Sin embargo, en
los ensayos clínicos, ni la ventaja teórica ni la desventaja han dado lugar a diferencias en los
resultados clínicamente importantes (p. Ej., Parto por cesárea, morbilidad neonatal).

Un metanálisis de la red de 2016 que comparó el uso de misoprostol (oral, vaginal), dinoprostona
y el catéter con balón para la maduración cervical concluyó que ningún método era claramente
superior cuando las tasas de fracaso para lograr el parto vaginal en 24 horas, taquististol uterino
con Los cambios en la FC y el parto por cesárea se tuvieron en cuenta [ 5]. El uso de misoprostol
vaginal o dinoprostone vaginal redujo el riesgo de fracaso en lograr el parto vaginal dentro de las
24 horas en comparación con el uso de un catéter con balón, misoprostol oral o dinoprostona
intracervical, pero aumentó el riesgo de hiperestimulación uterina con cambios adversos en la
HRF en comparación con otros agentes. El uso de un catéter con balón para la maduración
cervical resultó en el riesgo más bajo de hiperestimulación uterina con cambios adversos en la
HRF. El uso de misoprostol oral resultó en el riesgo más bajo de parto por cesárea.

Limitaciones de los datos disponibles : la interpretación de los datos disponibles sobre la

maduración cervical se ve obstaculizada por varios factores que dificultan la identificación de los
métodos de maduración cervical y la inducción del trabajo de parto, utilizados solos o en
combinación, que son los más efectivos. Estos factores incluyen:

● Una falta básica de comprensión de los eventos fisiológicos que inician y sostienen el parto.
● Amplia variación biológica en el progreso del parto normal.
● Falla en los estudios para distinguir entre la maduración cervical y la inducción del parto.

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● Uso de diferentes criterios de valoración clínicos en estudios de investigación (por ejemplo,

cambio en el estado cervical versus la duración del trabajo de parto frente a la vía de
entrega)
● Pocos ensayos que comparen múltiples métodos.
● Datos inadecuados sobre los resultados informados por los pacientes, como la satisfacción

PROSTAGLANDINAS

Resumen de uso

Mecanismo de acción : las prostaglandinas promueven una serie de cambios bioquímicos y

biofísicos que conducen a la maduración cervical y al aumento de la contractilidad miometrial [ 8 ].

Contraindicaciones

● Las prostaglandinas están contraindicadas para la maduración cervical o la inducción de

trabajo de parto en embarazos a término con cesárea previa u otra cirugía uterina mayor
previa (p. Ej., Miomectomía intramiometrial que probablemente haya comprometido
significativamente el miometrio, reparación de anomalías uterinas congénitas mayores)
debido a la asociación con un mayor riesgo de rotura uterina [ 9 ]. (Ver "Maduración cervical e
inducción del trabajo de parto en mujeres con un parto por cesárea anterior", sección "Riesgo
de ruptura asociada con prostaglandinas" .)

actividad
● La uterina regular preexistente es una contraindicación relativa al uso de
prostaglandinas, dado que la adición de un agente uterotónico exógeno podría provocar una
actividad uterina excesiva.

Al administrar prostaglandinas para la maduración cervical, los médicos deben tener en

cuenta la actividad uterina basal y considerar retrasar o evitar la administración si el paciente
tiene ≥2 contracciones dolorosas / 10 minutos. Esto es más importante en pacientes que ya
han recibido al menos una dosis de prostaglandina, ya que parece haber un efecto
uterotónico acumulativo. Sin embargo, no se dispone de buena evidencia sobre el mejor
umbral de actividad uterina para evitar las prostaglandinas. Los clínicos deben usar su juicio
clínico para tomar esta decisión, teniendo en cuenta factores específicos del paciente como
la gran multiparidad, el estado fetal, el grado de malestar / dolor que el paciente ha
experimentado con las dosis anteriores y el número total de dosis de prostaglandinas
administradas .

Administración

● La frecuencia y la intensidad de la contracción uterina deben comprobarse antes de la

administración. Como se mencionó anteriormente, retrasar o evitar la administración si el

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paciente tiene ≥2 contracciones dolorosas / 10 minutos puede reducir el riesgo de taquististol.

(Ver 'Contraindicaciones' arriba).

● La actividad uterina y la frecuencia cardíaca fetal (FCF) deben controlarse durante al menos
30 minutos después de la administración y deben mantenerse mientras exista actividad
uterina regular [ 3 ].

● Si no se produce parto y el cuello uterino permanece desfavorable después de la

administración, se pueden administrar dosis repetidas (el tiempo depende del agente
específico) o se puede iniciar la oxitocina (el tiempo depende del agente específico) [ 10 ].
(Ver "Agentes específicos" más abajo y "Inducción del trabajo de parto con oxitocina",
sección sobre "Administración de oxitocina" .)

Efectos secundarios : los efectos secundarios de las prostaglandinas incluyen taquististol,

fiebre, escalofríos, vómitos y diarrea. La frecuencia depende del tipo de prostaglandina, dosis y
vía de administración. Las anomalías contráctiles uterinas se encuentran en hasta el 30 por ciento
de los casos, según el vehículo y la vía de administración; Otros efectos sistémicos ocurren en
hasta el 5 por ciento de los casos.

Administración:

● Eltratamiento de la molestia materna es de apoyo (por ejemplo, paracetamol , manta,

antiemético).

● Si se produce taquististol con cambios adversos en la FCF después de la colocación de un

inserto vaginal de prostaglandina, la extracción del inserto generalmente reduce la
contractilidad uterina, normaliza las anomalías de la FCF y no parece prolongar el tiempo
hasta el parto [ 11 ]. Sin embargo, si se aplicó el gel de prostaglandina, no es posible eliminar
el gel restante. El lavado cervicovaginal no es útil para eliminar el medicamento o revertir los
efectos adversos. En teoría, los restos de una tableta de misoprostol pueden eliminarse de la
vagina si es necesario. Se puede administrar un fármaco tocolítico (p. Ej., Terbutalina 250
mcg por vía subcutánea) si está indicada la reanimación en el útero.

Eficacia - Multiple metaanálisis de ensayos aleatorizados han establecido la eficacia de estos

agentes para la maduración cervical y la reducción del riesgo de no entrega por vía vaginal dentro
de las 12 o 24 horas, pero una clara reducción en la tasa de parto por cesárea en general no se
ha demostrado de forma consistente [ 7, 9,12-18 ].

Agentes específicos : el tipo, la ruta, la frecuencia y la dosis óptimas de las prostaglandinas

para la maduración cervical no se han determinado a pesar de muchos estudios sobre su uso.
Los metaanálisis han reportado que:

● La administración local de prostaglandinas a través de la vagina o endocervix se asoció con

una menor frecuencia de efectos secundarios que la administración oral, mientras se
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mantuvo una respuesta clínica aceptable [ 13 ].

PGE2
● La intravaginal tuvo más probabilidades de producir un parto vaginal en 24 horas que la
PGE2 endocervical, pero ambas preparaciones se asociaron con tasas similares de parto por
cesárea y taquististole [ 14 ].

● Elmisoprostol intravaginal se asoció con la mayor probabilidad de lograr un parto vaginal [ 15 ].

Prostaglandina E1 (misoprostol) : el misoprostol (Cytotec) es un análogo de prostaglandina

E1 disponible en tabletas de 100 mcg y 200 mcg, que se puede romper para proporcionar dosis
de 25 mcg o 50 mcg. Se absorbe rápidamente tanto por la vía oral como por la vaginal [ 19 ], y
cualquiera de las dos es razonable.

La indicación aprobada para el misoprostol es el tratamiento y la prevención de la úlcera gástrica

relacionada con el uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos. La administración de este
medicamento para la maduración cervical y la inducción del parto se considera un uso no
autorizado en los Estados Unidos. Sin embargo, existe una buena evidencia de que es una
alternativa eficaz a las preparaciones de prostaglandina E2 para la maduración cervical y la
inducción del parto [ 7,16-18,20 ]. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por
sus siglas en inglés) ha declarado que el uso de misoprostol parece tan seguro y eficaz como
otros agentes de prostaglandina cuando se usa como agente de maduración cervical y / o de
inducción del parto como se describe a continuación [ 3 ].

Administración vaginal : en la mayoría de los pacientes, una dosis baja, como 25 mcg,
se debe usar inicialmente, con intervalos de tres a seis horas [ 16,21-23 ]. La oxitocina se puede
iniciar, si es necesario, cuatro horas después de la dosis final de misoprostol .

Se desconoce la dosis óptima y el intervalo de tiempo del misoprostol aplicado por vía
intravaginal [ 16,24-27 ]. Un metanálisis informó que la dosis de 50 mcg fue más efectiva que la
dosis de 25 mcg (por ejemplo, resultó en una mayor probabilidad de entrega después de una
dosis única y de entrega dentro de las 24 horas, y una menor probabilidad de uso de oxitocina ),
pero La dosis de 25 mcg dio lugar a tasas más bajas de taquististol, parto por cesárea para FHR
no tranquilizadora, ingreso en unidades de cuidados intensivos neonatales y paso de meconio [
28 ].

El misoprostol 50 mcg a intervalos de seis horas puede ser apropiado en algunas situaciones,
como la actividad uterina inadecuada a dosis más bajas; sin embargo, esta dosis se asocia con
un mayor riesgo de taquististol [ 3 ].

Un inserto vaginal de misoprostol que consiste en un chip de polímero recuperable y de liberación

controlada para el suministro gradual de 200 microgramos durante 24 horas está disponible en
algunos países, pero no está disponible en los Estados Unidos. En un gran ensayo aleatorizado
que comparó a las mujeres que recibieron el inserto vaginal de misoprostol con las que recibieron

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un inserto vaginal de dinoprostona , el uso del inserto vaginal de misoprostol resultó en un tiempo
mediano significativamente más corto para el parto vaginal (21.5 versus 32.8 horas) pero también
resultó en una mayor probabilidad de taquicistol uterino que requirió intervención (13.3 versus 4.0
por ciento) y no cambió la probabilidad de un parto por cesárea [ 29 ].

La administración oral - La administración oral de misoprostol para la maduración

cervical y la inducción del parto es conveniente y eficaz. La concentración de misoprostol
administrada por vía oral alcanza un máximo antes y disminuye más rápidamente que con la
administración vaginal ( figura 1 ) [ 19 ]. La oxitocina se puede iniciar, si es necesario, cuatro
horas después de la dosis final de misoprostol.

A pesar de la gran cantidad de ensayos de misoprostol oral para la maduración cervical, no existe
un consenso claro en cuanto a la dosis oral óptima, el intervalo de dosificación o el número
máximo de dosis. Una opción razonable es usar un régimen de 50 mcg por vía oral con una
frecuencia no mayor a cada cuatro horas, con un máximo de seis dosis consecutivas (se pueden
administrar tres dosis durante el primer día y tres durante el segundo día para que las mujeres
puedan dormir por la noche ). En un ensayo aleatorizado de no inferioridad, este protocolo dio
lugar a resultados que no fueron peores que los de un catéter con balón [ 30 ]. La OMS y otros
han sugerido 25 mcg cada dos horas [ 23,31 ]. Dos revisiones sistemáticas sugirieron dosis de
misoprostol de 20 a 25 mcg por vía oral a intervalos de dos horas [ 18,32 ].

Administración bucal o sublingual : se han descrito otros enfoques para el uso de

misoprostol , incluida la administración bucal y sublingual, pero están menos estudiados y deben
considerarse de investigación [ 33-36 ]. Estas vías de administración pueden evitar el
metabolismo hepático de primer paso asociado con la ingestión oral y, por lo tanto, aumentar la
biodisponibilidad similar a la lograda con la administración vaginal. Los datos farmacocinéticos
apoyan la hipótesis de que las vías de administración bucal y sublingual se asocian con un inicio
de acción más rápido y una mayor biodisponibilidad que otras vías [ 33].]. Además, se plantea la
hipótesis de que la administración mediante estas vías puede reducir el riesgo de taquististol al
evitar los efectos uterinos directos. Sin embargo, los pocos estudios clínicos pequeños de
administración sublingual versus oral o vaginal no informaron diferencias significativas en ningún
resultado [ 35,37 ].

Prostaglandina E2 : Prepidil y Cervidil son dos preparaciones de prostaglandina E2

disponibles comercialmente para la maduración cervical en los Estados Unidos. Otras
formulaciones están disponibles en todo el mundo (p. Ej., Gel de Prostin E2 que contiene 1 mg o
2 mg de dinoprostona para inserción vaginal, tableta de Prostin E2 de 0,5 mg para administración
oral). Estos medicamentos son más costosos que el misoprostol .

Prepidil : Prepidil contiene 0,5 mg de dinoprostona en 2,5 ml de gel para administración

endocervical. La dosis se puede repetir en 6 a 12 horas si el cambio cervical es inadecuado y la
actividad uterina es mínima después de la primera dosis. El fabricante recomienda que la dosis

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máxima acumulada de dinoprostona no exceda los 1.5 mg (es decir, tres dosis) dentro de un
período de 24 horas.

El intervalo de tiempo entre la dosis final y el inicio de la oxitocina debe ser de 6 a 12 horas
debido a la posibilidad de taquististol uterino con administración simultánea de oxitocina y
prostaglandina. (Ver "Inducción del trabajo de parto con oxitocina", sección "Complicaciones" .)

Cervidil : Cervidil es un inserto vaginal que contiene 10 mg de dinoprostona en una

formulación de liberación controlada (el medicamento se libera a 0,3 mg / hora) . El inserto se
deja en su lugar hasta que comience el parto activo o durante 12 horas. La oxitocina puede
iniciarse en cualquier momento después de 30 minutos después de la extracción del inserto, a
menos que haya una contracción o un patrón de FHR que sea una contraindicación para el uso
de oxitocina.

Una ventaja teórica de la inserción vaginal sobre la formulación de gel es que la inserción vaginal
puede eliminarse en casos de taquististolia uterina o anomalías en el rastreo de la FCF [ 38,39 ],
aunque esta posibilidad no se ha traducido en mejores resultados clínicos que otros métodos de
maduración .

MÉTODOS MECÁNICOS

Resumen de uso

Tipos : el método mecánico más común actualmente en uso es la inserción de un catéter de

balón (p. Ej., Un catéter de vejiga de Foley) a través del canal endocervical y hacia el espacio
extraamniótico. La colocación de dilatadores higroscópicos en el canal endocervical y la extensión
a través del os cervical interno es un método mecánico alternativo.

Mecanismo de acción : se ha teorizado que los métodos mecánicos de maduración cervical

funcionan tanto por la presión física directa en el orificio cervical interno como por la liberación de
prostaglandinas de la decidua, las membranas adyacentes y el cuello uterino. Estos efectos se
combinan para promover una serie de cambios bioquímicos y biofísicos que conducen a la
maduración cervical y un aumento de la contractilidad miometrial.

Contraindicaciones : no hay ninguna contraindicación absoluta para los métodos mecánicos

de maduración cervical en mujeres que son candidatas para el parto y el parto vaginal. Una
placenta baja es una contraindicación relativa, ya que el borde de la placenta puede romperse por
manipulación durante la colocación del dispositivo.

Algunos profesionales no colocan dispositivos mecánicos para la maduración cervical en mujeres

con ruptura de membranas, algunos retiran el dispositivo si las membranas se rompen en
cualquier momento después de la colocación, y otros limitan la duración de la maduración cervical
a 12 horas si las membranas se rompen después de la colocación. Si bien no existe un consenso
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total sobre el manejo óptimo en esta configuración, el prospecto del Globo de maduración cervical
de Cook enumera las membranas rotas como una contraindicación para la colocación y una
indicación de deflación y eliminación. Este autor generalmente no coloca un catéter con balón si
las membranas se han roto y quita el catéter si se produce la ruptura de las membranas mientras
está en su lugar. Los datos disponibles se revisan por separado. (Ver "Manejo de la rotura previa
al parto de las membranas fetales al término", sección "Manejo activo".)

La colonización por estreptococos del grupo B (EGB) no es una contraindicación para el uso de
métodos mecánicos de maduración cervical, y se debe usar la quimioprofilaxis estándar. (Ver
"Enfermedad estreptocócica neonatal del grupo B: Prevención", sección "Mujeres sometidas a
procedimientos obstétricos" .)

Efectos secundarios : los métodos mecánicos de maduración cervical no causan efectos

secundarios sistémicos y se asocian con una tasa más baja de taquististol que las
prostaglandinas [ 4,7 ]. El metanálisis de los ensayos aleatorios no ha encontrado pruebas
convincentes de un mayor riesgo de morbilidad infecciosa en madres o neonatos expuestos a
métodos mecánicos de maduración cervical en comparación con los expuestos a prostaglandinas
para la maduración cervical [ 6,40 ]. Es importante destacar que estos ensayos generalmente han
excluido a las mujeres con ruptura de membranas.

Cateter de globo

Selección del dispositivo : un catéter de doble balón diseñado específicamente para la

maduración cervical está disponible comercialmente ( figura 2 ); alternativamente, se puede usar
un catéter de balón único (p. ej., catéter de vejiga de Foley). En los metanálisis de los ensayos
comparativos, no hubo diferencias clínicamente importantes en los resultados con el uso de un
catéter de doble balón versus un catéter de un solo balón [ 41,42 ]. Sin embargo, el catéter de un
solo balón es menos costoso y más fácilmente disponible.

Procedimiento - El catéter con balón se coloca mediante técnica aséptica. Aunque el

monitoreo continuo de la actividad uterina se usa a menudo mientras está en su lugar, los
investigadores también han evaluado y usado solo el monitoreo transitorio después de la
colocación [ 43,44 ].

Catéter de un solo balón

● Las pinzas de anillo pueden usarse para pasar un catéter desinflado de balón único (30 a 80
ml) a través del orificio cervical interno y al espacio extraamniótico [ 45,46 ].
Alternativamente, el catéter se puede insertar manualmente, de manera similar a un catéter
de presión intrauterino. Por lo general, esto es posible incluso si el cuello uterino no está
dilatado, ya que el cuello uterino en gestación es blando y distensible y, rara vez, está bien
cerrado. Si es difícil pasar el catéter, se puede colocar un sonido urológico en su interior y
utilizarlo para dirigir la colocación.
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En un metanálisis de ensayos aleatorios que compararon el uso de volúmenes más grandes

(60 a 80 ml) frente a volúmenes más pequeños (30 ml) durante la maduración cervical, los
volúmenes más grandes de balón dieron como resultado un tiempo más corto desde la
inducción hasta el parto (diferencia media de 1.97 horas, IC del 95% -3,88 a -0,06), pero tuvo
una tasa de parto por cesárea similar, tiempo hasta el parto vaginal, tiempo hasta la
expulsión del catéter y tasas de complicaciones maternas y fetales [ 47 ]. Estos datos
sugieren que un volumen de globo grande o pequeño es una opción razonable.

● El balón se distiende con solución salina. Si se usó un sonido u otro dispositivo rígido tipo
férula, se retira antes o al comenzar la instilación de solución salina. Luego, el balón dilatado
se retrae suavemente para que descanse contra el orificio interno y no se extienda hacia el
canal endocervical.

● Muchos médicos pegan el extremo del catéter en el muslo interno, colocándolo en tensión,
con un reajuste para mantener la tensión en intervalos ocasionales. Un ensayo aleatorizado
observó una disminución en el tiempo hasta la expulsión del balón cuando se usó la tracción,
pero ningún efecto en el tiempo de entrega [ 48 ]. Algunos médicos colocan un peso (por
ejemplo, un litro de líquido) en el extremo del catéter y lo suspenden desde el extremo de la
cama. La tracción ponderada puede reducir el tiempo de expulsión espontánea, pero no se
ha demostrado que reduzca el tiempo de entrega en dos ensayos aleatorizados [ 48,49 ].

● El catéter generalmente se deja en su lugar hasta que se extruye, o se retira 12 horas

después de la inserción. Un ensayo aleatorizado encontró que la extracción de los catéteres
no extruidos después de 12 horas y el inicio de la oxitocina dio como resultado
significativamente más partos vaginales dentro de las 24 horas que esperar 24 horas antes
de la extracción y la inducción de la oxitocina (60 versus 21 por ciento) y no dio lugar a un
mayor riesgo de parto por cesárea 50 ]. Dicho esto, no hay una contraindicación absoluta
para dejar el catéter en su lugar por más de 12 horas.

Catéter de doble balón : el procedimiento para insertar un catéter de doble balón es

similar al descrito para el catéter de un solo balón (consulte "Catéter de un solo balón" más
arriba), con las siguientes modificaciones:

● El catéter se inserta hasta que el globo proximal se encuentra en el canal cervical, en cuyo
punto el globo distal debe ser intrauterino y en el espacio extraamniótico.

● El balón intrauterino se infla con 40 ml de solución salina y se retrae suavemente para que
descanse contra el orificio interno.

● El balón proximal ahora debe estar fuera del sistema operativo externo y se infla con 20 ml
de solución salina.

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● Si los globos están situados correctamente en cualquiera de los extremos del cuello uterino,
ahora se pueden inflar con hasta 80 ml de solución salina por globo.

Uso de oxitocina : después de extruir o retirar el catéter con balón, se inicia la oxitocina y se
realiza una amniotomía, si es técnicamente posible [ 51 ]. Alternativamente, la oxitocina puede
iniciarse simultáneamente con el catéter colocado. Aunque esta práctica aumentó la tasa de
administración dentro de las 24 horas en un ensayo aleatorio [ 52 ], este hallazgo no se ha
demostrado de forma consistente [ 53 ].

Si un proveedor opta por administrar oxitocina concurrente , puede administrarse como una dosis
baja fija o una dosis incremental estándar ( tabla 2 ). En un ensayo aleatorizado, los resultados
(tiempo medio para la extrusión del bulbo, trabajo de parto activo y segunda etapa del parto;
frecuencia de taquististolia uterina, anomalías de la frecuencia cardíaca fetal (FHR), parto por
cesárea y hemorragia materna) parecieron ser similares con cualquier régimen 54 ].

Eficacia : el uso de catéteres con balón se ha asociado con un cambio promedio en la

puntuación de Bishop de 3.3 a 5.3 [ 55 ]. Una revisión sistemática de los métodos mecánicos para
la inducción del trabajo de parto informó que un cérvix desfavorable todavía estaba presente
después de 12 horas en solo el 6 por ciento de las mujeres tratadas con un catéter con balón en
comparación con el 86 por ciento de las mujeres en el grupo sin tratamiento (riesgo relativo [RR]
0.07, IC del 95%: 0.03-0.19) [ 6 ].

Este metanálisis también comparó los resultados con el uso de un catéter con balón versus una
prostaglandina (prostaglandina E2 [PGE2], misoprostol [PGE1]). Los resultados del parto (p. Ej.,
La proporción de mujeres que no alcanzaron el parto vaginal dentro de las 24 horas, el parto por
cesárea) fueron similares para ambos abordajes, pero las mujeres que recibieron un catéter con
balón tenían más probabilidades de recibir un aumento de oxitocina (RR 1.51, IC 95% 1.15 1.97;
6 ensayos, 613 mujeres) y menos probabilidades de experimentar taquististol con cambios
adversos en la FCF (RR 0,19; IC del 95%: 0,08 a 0,43; 9 ensayos, 1931 mujeres). La taquististol
sin cambios adversos en la FCF también fue menos frecuente, aunque la diferencia no alcanzó
significación estadística (RR 0,78; IC del 95%: 0,26-2,33; 11 ensayos, 1578 mujeres).

Es importante recordar que aunque algunos ensayos individuales han encontrado que los
pacientes sometidos a la maduración cervical mecánica tenían más probabilidades de no lograr
un parto vaginal en 24 horas que los pacientes que recibieron prostaglandinas, esto no
necesariamente se traduce en un menor número de partos vaginales en general.

Catéter con balón combinado con prostaglandinas : la combinación de métodos de

maduración mecánicos y farmacológicos puede tener beneficios modestos sobre el uso de un
solo método. Una combinación de dos técnicas de maduración cervical parece lograr más partos
vaginales dentro de las 24 horas en comparación con el uso de una técnica, pero no parece

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afectar la tasa de parto por cesárea en general ni ofrece un beneficio en comparación con el uso
simultáneo de un catéter con balón y oxitocina .

En un metanálisis de ensayos aleatorios de 2012, la combinación de un catéter con balón y

prostaglandinas redujo la posibilidad de no lograr un parto vaginal en 24 horas en comparación
con las prostaglandinas solas (RR 0,45; IC del 95%: 0,28 a 0,71; 3 ensayos, 698 mujeres ) pero
no tuvo un impacto significativo en la probabilidad de parto por cesárea (RR 0,92; IC del 95%:
0,79 a 1,08; 8 ensayos, 1295 mujeres) [ 6 ]. Sorprendentemente, la terapia de combinación
disminuyó el riesgo de taquististola uterina con cambios adversos en la FCF (RR 0,53; IC del
95%: 0,35 a 0,78).

Un ensayo aleatorizado posterior demostró que las mujeres que recibieron terapia de
combinación ( misoprostol y un catéter con balón) se administraron más rápidamente que las que
recibieron solo misoprostol (cociente de riesgo [HR] 1.92, IC 95% 1.42-2.59) o un catéter con
balón solo (HR 1,87, IC del 95%: 1,39-2,52); sin embargo, no hubo diferencias significativas en la
frecuencia del parto por cesárea o resultados adversos en la salud materna o neonatal [ 56 ]. El
tiempo hasta el parto con la terapia de combinación fue similar al de las mujeres a las que se les
colocó un catéter con balón y recibieron oxitocina al mismo tiempo que después de la extrusión.

Dilatadores higroscópicos : existen dos tipos de dilatadores higroscópicos: uno está hecho de
algas naturales (carpas de laminaria) y el otro es un producto sintético (por ejemplo, Dilapan-S).
Los dilatadores higroscópicos están diseñados para absorber la humedad y, por lo tanto,
expandirse gradualmente dentro del canal cervical. Pueden funcionar al interrumpir la interfaz
decidual corioamniótica, causando la destrucción lisosomal y la liberación de prostaglandinas.
Estos eventos conducen a cambios en el tejido cervical más allá del estiramiento mecánico
pasivo proporcionado por la propia tienda.

Los dilatadores higroscópicos son tan seguros y efectivos como otros agentes de maduración
cervical [ 57,58 ], aunque se usan más comúnmente durante la interrupción del embarazo que en
la maduración cervical preinducción de embarazos a término. (Consulte "Descripción general de
la interrupción del embarazo", sección "Preparación cervical" .)

Algunos médicos prefieren usar dilatadores higroscópicos en lugar de catéteres con balón en
pacientes con un parto por cesárea anterior que están programados para la inducción del parto.
Sin embargo, no existe evidencia sólida sobre la cual basar una recomendación que favorezca un
enfoque sobre el otro.

Procedimiento : después de preparar el cuello uterino y la vagina con un antiséptico, el

cuello uterino se sujeta con una pinza no traumática, si es necesario, y se insertan tantos
dilatadores como sea posible en el canal endocervical sin usar fuerza excesiva; algunos cólicos
son comunes Sumergir la laminaria en un lubricante estéril antes de la inserción puede facilitar la
colocación. Los dilatadores pueden embalarse en su lugar con dos esponjas de gasa de 4 por 4

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pulgadas metidas en los fornices; el número de dilatadores y esponjas de gasa que se insertaron
se debe registrar en el cuadro del paciente en el momento de la inserción y la extracción.

Las laminarias generalmente se eliminan de 12 a 24 horas después de la colocación, mientras

que los dilatadores sintéticos se pueden eliminar antes, después de 6 a 8 horas.

Eficacia : en un metanálisis de ensayos aleatorizados, el riesgo de taquististol con cambios

adversos en la FCR fue menor en mujeres que recibieron laminaria en comparación con las que
recibieron prostaglandinas (RR 0,13; IC del 95%: 0,04 a 0,48; cinco estudios, 538 mujeres). La
tasa de parto por cesárea fue similar para las mujeres que recibieron laminaria y las que
recibieron prostaglandina (PGE2 vaginal, PGE2 intracervical o misoprostol ) o catéteres con balón
[ 6 ]. La adición de prostaglandinas u oxitocina a la laminaria durante la maduración cervical no
parece mejorar los resultados.

OTROS ENFOQUES

Otros fármacos y técnicas de maduración cervical : relajina [ 59-61 ], donantes de óxido

nítrico (NO) [ 62 ], hialuronidasa [ 63 ], corticosteroides [ 64 ], aceite de ricino [ 65 ], relaciones
sexuales [ 66,67 ], estimulación mamaria [ 68 ], y las preparaciones de hierbas [ 69 ] se han
utilizado para la maduración cervical con diversos grados de éxito. No recomendamos estos
enfoques debido a los datos limitados sobre seguridad y / o eficacia y la disponibilidad de
alternativas probadas.

La infusión de solución salina extraamniótica es un procedimiento en el que se inyecta solución

salina estéril de forma continua a través de un catéter de balón colocado en el espacio
extraamniótico [ 70-73 ]. Sin embargo, no se ha demostrado que tenga una ventaja clara sobre
otros métodos (catéter con balón solo, prostaglandinas) [ 6,74-76 ].

Ambulatoria maduración cervical - ambulatoria se acerca a la maduración cervical de

indicaciones para las que la madre y / o monitorización fetal no son otra cosa necesaria durante la
fase de maduración podría ser útil en la reducción de la duración de la hospitalización y costos de
la atención médica. El cuerpo de evidencia disponible es insuficiente para apoyar una
recomendación para el enfoque más efectivo y seguro, pero sugiere que los enfoques
ambulatorios pueden ser factibles [ 77-79 ]. Si las instituciones deciden continuar con la
maduración ambulatoria, deben seguir protocolos claros que incluyan un período de monitoreo
transitorio después del inicio.

Una encuesta realizada por proveedores de servicios de obstetricia del Reino Unido (Reino
Unido) indicó que más del 17 por ciento de las unidades proporcionaban actualmente o pronto
servicios de inducción ambulatoria de mano de obra. La gran mayoría comenzó los
procedimientos en el hospital, usó el inserto de prostaglandina E2 de liberación prolongada y
monitorizó a las mujeres con cardiotocodinometría después de la inserción [ 80 ]. Sin embargo,
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solo el 40 por ciento tenía procedimientos claros para el manejo una vez que la mujer se había
ido a casa. Los autores declararon que existe la necesidad de una investigación comparativa
sólida para establecer la seguridad y la rentabilidad de la inducción laboral ambulatoria.

Investigadores en los Estados Unidos informaron que la maduración cervical antes de la

inducción ambulatoria con un catéter con balón se puede realizar de forma segura en pacientes
seleccionados adecuadamente [ 43,44,81 ]. El procedimiento se ha limitado a mujeres de bajo
riesgo con un feto de un solo vértice, vivo, ≥37 semanas de gestación; los criterios de exclusión
han incluido partos previos por cesárea, hipertensión gestacional o preeclampsia, diabetes
pregestacional, restricción del crecimiento fetal, rotura de membranas y factores que podrían
impedir el pronto retorno al hospital en caso de un problema.

No se ha establecido la rentabilidad de la maduración cervical ambulatoria en comparación con

un abordaje hospitalario. En un análisis australiano de costo-efectividad realizado en paralelo con
un pequeño ensayo aleatorio de administración de gel de prostaglandina para pacientes
hospitalizados versus colocación ambulatoria de catéteres, el brazo para pacientes ambulatorios
no fue más rentable [ 82 ]. Aunque el tratamiento con catéter de balón para pacientes
ambulatorios dio como resultado menos horas de hospitalización y costos antes del nacimiento,
no redujo las horas generales de hospitalización y no logró tasas comparables de parto vaginal
dentro de las 12 horas posteriores a la admisión en la unidad de parto.

POBLACIONES ESPECIALES

Fallecimiento fetal - (Consulte "Muerte fetal y muerte fetal: atención materna", sección sobre
"Problemas de parto" .)

Parto por cesárea anterior - (Ver "Maduración cervical e inducción del trabajo de parto en
mujeres con un parto por cesárea anterior" )

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: maduración cervical e inducción del parto" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Elección del agente de maduración cervical : los métodos ideales para la maduración cervical
y la inducción del parto aún no se han identificado. Los estudios clínicos del parto humano se ven
obstaculizados por la falta de comprensión de los eventos fisiológicos que inician y sostienen el

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5/5/2019 Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction - UpToDate

parto. Existe una amplia variación biológica entre las mujeres embarazadas en el progreso del
parto normal y la variación iatrogénica en el manejo del parto y la inducción del parto; Esto
dificulta la investigación de nuevos agentes uterotónicos. Aunque se dispone de datos de
ensayos aleatorios que comparan diferentes enfoques de maduración cervical, no hay datos
comparativos suficientes para determinar cuál de los varios métodos (tipo, dosis,
paciente hospitalizado / ambulatorio)Es el más eficaz y ofrece el mejor perfil de seguridad. La
variación en las indicaciones de inducción, paridad y edad gestacional en la inducción, así como
otras características demográficas, sin duda afecta los resultados clínicos.

● Para las mujeres que están programadas para la inducción del parto y tienen un cuello
uterino desfavorable (p. Ej., Puntuación de Bishop <6), los resultados clínicos son similares
ya sea que las prostaglandinas (E2 o E1) o la colocación del catéter de balón transcervical se
utilicen para la maduración cervical. (Ver 'Elección del agente de maduración' más arriba).

Prostaglandinas

● Las prostaglandinas están contraindicadas para la maduración cervical o la inducción del

trabajo de parto en embarazos a término con cesárea previa u otra cirugía uterina importante
previa. La actividad uterina regular preexistente es una contraindicación relativa. (Ver
'Contraindicaciones' arriba).

● Después de la administración de una prostaglandina, si no se produce el parto y el cuello

uterino permanece desfavorable o no progresa adecuadamente, se pueden administrar dosis
repetidas (el tiempo depende del agente específico) o se puede iniciar la oxitocina (el tiempo
después de la última dosis de prostaglandina depende en el agente específico),
respectivamente. (Vea 'Administración' arriba).

● Los efectos secundarios de las prostaglandinas incluyen taquististol, fiebre, escalofríos,

vómitos y diarrea. La frecuencia depende del tipo de prostaglandina, dosis y vía de
administración. Las anomalías contráctiles uterinas se encuentran en hasta el 30 por ciento
de los casos, según el vehículo y la vía de administración; Otros efectos sistémicos ocurren
en hasta el 5 por ciento de los casos. (Vea 'Efectos secundarios' arriba).

tratamiento de la molestia materna es de apoyo (por ejemplo, paracetamol , manta,

• El
antiemético).

• Si se producen cambios en la taquististol con la frecuencia cardíaca fetal (FHR) después

de la colocación de un inserto vaginal de prostaglandina, la extracción del inserto
generalmente reduce la contractilidad uterina y normaliza las anomalías de FHR. Puede
ser posible eliminar la porción restante de una píldora de misoprostol , pero el gel de
prostaglandina no se puede eliminar. Se puede administrar un fármaco tocolítico (p. Ej.,
Terbutalina 250 mcg por vía subcutánea) si está indicada la reanimación en el útero.

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Cateter de globo

● No hay ninguna contraindicación absoluta para los métodos mecánicos de maduración

cervical en mujeres que son candidatas para el parto y el parto vaginal. Una placenta baja es
una contraindicación relativa, ya que el borde de la placenta puede romperse por
manipulación durante la colocación del dispositivo. (Ver 'Contraindicaciones' arriba).

● Algunos profesionales no colocan dispositivos mecánicos para la maduración cervical en

mujeres con ruptura de membranas, algunos retiran el dispositivo si las membranas se
rompen en cualquier momento después de la colocación y otros limitan la duración de la
maduración cervical a 12 horas si las membranas se rompen después de la colocación. Si
bien no existe un consenso total sobre el manejo óptimo en esta configuración, el prospecto
del Globo de maduración cervical de Cook enumera las membranas rotas como una
contraindicación para la colocación y una indicación de deflación y eliminación. (Ver
'Contraindicaciones' arriba).

● Los métodos mecánicos de maduración cervical no causan efectos secundarios sistémicos y

se asocian con una tasa más baja de taquististol que las prostaglandinas. (Vea 'Efectos
secundarios' arriba).

● La oxitocina puede iniciarse simultáneamente o después de que el catéter haya sido extruido
o retirado. (Ver 'Uso de oxitocina' arriba.)

AGRADECIMIENTOS

El personal editorial de UpToDate agradece a Deborah A Wing, MD, MBA, que contribuyó a una
versión anterior de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

Tema 5398 Versión 80.0

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GRÁFICOS

Sistema de puntuación del obispo

0 1 2 3

Dilatacion, cm Cerrado 1a2 3a4 ≥5 a 6

Borramiento,% 0 a 30 40 a 50 60 a 70 ≥80

Estación* -3 -2 -1, 0 +1, +2

Consistencia cervical Firma Medio Suave

Posición del cuello uterino Posterior Posición media Anterior

* Basado en una escala de -3 a +3.

Gráfica 65320 Versión 10.0

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Niveles de misoprostol a lo largo del tiempo con

administración oral versus vaginal

Modificado de: Khan, RU, El-Refaey, H, Sharma, S, et al. Obstet Gynecol 2004; 103:
866.

Graphic 71621 Versión 1.0

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Balón de maduración cervical.

Reproducido con permiso de: Cook Women's Health.

Graphic 61707 Versión 1.0

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Ejemplos de protocolos de infusión de oxitocina.

Dosis inicial, Intervalo de

Incremento incremental,
Régimen miliunidades / dosificación,
miliunits / minuto.
minuto. minutos

Dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40

Dosis baja 1a2 1a2 15 a 30

alternativa

Alta dosis 6 6 15 a 40
El aumento incremental se debe reducir a 3
miliunidades / minuto si hay
hiperestimulación, y se debe reducir a 1
miliunidad / minuto si hay hiperestimulación
recurrente.

Algunos médicos limitan a una dosis máxima

acumulada de 10 unidades y una duración
máxima de 6 horas.

Dosis alta alternativa 4 4 15

La oxitocina debe ser administrada por personal capacitado que esté familiarizado con sus efectos. Debe
administrarse utilizando una bomba de infusión que proporcione una tasa de flujo precisa para garantizar un
control preciso de minuto a minuto. La mayoría de los médicos no administrarán más de 40 miliunits / minuto
como la dosis máxima.

Ejemplos de protocolos de infusión de oxitocina, cortesía del autor, con información adicional del Comité de boletines de
práctica de ACOG - Obstetricia, Boletín de práctica de ACOG No. 107: Inducción del parto Obstet Gynecol 2009; 114: 386
(reafirmado 2015).

Graphic 69023 versión 10.0

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