В ОГКУ «Государственный архив

Смоленской области»

гр-на ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________

проживающего______________________________
___________________________________________

___________________________________________
(полный почтовый адрес, индекс)

E-mail ________________________________________

Заявление

Прошу выдать справку о применении репрессий к ______________________

_____________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество репрессированного)

Дата рождения репрессированного ___________________________________

Место проживания на момент репрессий _______________________________

________________________________________________________________
(указать населенный пункт, с/совет, район, волость, уезд)

Укажите, если были репрессированы другие члены семьи под этой же

фамилией:_________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

«______» _________________ 20 г. Подпись