CM-007/F-JPD/PPI/2019

REVISI : 00

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG

Jl. Raya Ragunan Nomor 16 – 17, Kel. Pasar Minggu, Kec. Pasar Minggu, Jakarta Selatan
Telp : 021-22784477 Fax : 021 – 22784446
Email : rsudjatipadang@gmail.com
Kode Pos 12520
FORMULIR AUDIT UNIT RADIOLOGI
Tanggal :

No DESKRIPSI YA TIDAK
A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1. Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2. Plafon, dinding tidak berjamur
3. Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4. Lantai bersih, kering dan tidak licin
5. Korden dicuci 1-3 bulan seklai/jika tampak kotor
6. Suhu ruangan 22 - 26ºC
B MANAJEMEN LINEN
7. Tersedia Lemari linen yang bebas dari penyimpanan benda lain
8. Linen didistrusikan dengan ketentuan FIFO (First In First Out)
9. Baju ganti digunakan satu pasien, satu baju
10. Tersedia baju ganti untuk pasien
11. Ada tempat linen kotor, dalam keadaan bersih dan tertutup
12. Linen kotor diambil tiap hari
C MANAJEMEN LIMBAH
13. Tersedia tempat sampah sesuai dengan kebutuhan (medis dan
non medis dan benda tajam)
14. Tempat sampah injakan dalam kondisi bersih dan terlapisi
dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis limbah
15. Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah (medis dan
non medis dan benda tajam)
16. Sampah diambil dari Instalasi Radiologi setiap hari atau ¾ penuh
17. Ada spillkit
D APD
18. Tersedia APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron, sepatu boot,
sarung tangan, tutup kepala dan masker)

19. Petugas menggunakan APD sesuai indikasi

20. Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di
leher, menulis tidak menggunakan sarung tangan)
21. APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/setiap selesai
dipakai
E FASILITAS HAND HYGIENE
22. Ada wastafel cuci tangan, dan dilengkapi dengan tisu, tempat
sampah dan sabun
23. Tersedia handrub
 24. Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi
bersih
F MANAJEMEN RADIOLOGI
25. Mesin-mesin radiologi dalam kondisi bersih
26. Mesin radiologi dibersihkan setiap hari/tampak kotor

Total Score : x 100% = %

PJ UNIT IPCN

( ) ( )