FORMAT LAPORAN INSIDEN TERTUSUK

JARUM/TERPAJAN CAIRAN TUBUH

Petunjuk pengisian
Formulir terdiri dari 4 lembar : Lembar 1 (asli) ke UGD Lembar 3 ke K3RS
Lembar 2 ke PPIRS Lembar 4 arsip

Isilah dengan lengkap no Telp yang bisa dihubungi

*) Coret yang salah
Tanggal Pajanan : / / jam :
Tanggal Laporan : / / jam :
Identitas Korban
Nama : No Telp :
Pekerjaan : Tempat Kejadian :
Atasan Langsung : No Telp Atasan :

Route Pajanan
( ) Tusukan jarum suntik ( ) Gigitan ( ) Mulut
( ) Luka pada Kulit ( ) Mata ( ) Lain−lain

Sumber Pajanan
( ) Darah ( ) Sputum ( ) Air Liur ( ) Feses ( ) Lain−lain,, sebutkan

Bagian tubuh yang terpajan (sebut dengan jelas)

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Kronologi Kejadian :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Imunisasi Hepatitis B : ( ) Sudah ( ) Belum

APD : ( ) Dipakai ( ) Tidak ( ) Jenis ............
Pertolongan Pertama : ( ) Ada ( ) Tidak
Pasien sumber darah/bahan infeksius (diketahui/tidak diketahui)
Pemeriksaan Serologi
( ) Anti HIV +/− ( ) HbSAg +/− ( ) Anti HCV +/−

Tanggal : / /

Mengetahui,
Atasan Langsung Pegawai Terpajan

( ) ( )