HISTORIA CL

INTERROGATORIO
DATOS
NOMBRE EDAD
FECHA DE NACIMIENTO
ESCOLARIDAD
SEXO
PROCEDENCIA RISEDENCIA ACTUAL
RAZA
RELIGION
INFORMANTE PARENTEZCO
EDAD
ANTECEDENTES
PATOLO

ENFERMEDADES, QUIRURGICOS,
ALERGICOS, TRANSFUSIONALES, ETC

PATOLO
EDAD OCUPACION
MADRE
ESPECIFIQUE
EDAD OCUPACION
PADRE
ESPECIFIQUE
PATOLOGIA

INFECCIOSA, ENDOCRINOPATIAS,
NEOPLASICOS, HEMATOLOGICOS, ETC
PERSONA
HABITOS PERSONALES BAÑO
CONVIVENCIA CON ANIMALES
ALIMENTACION PECHO MATERNO
CARNE LECHE
DEPORTES
INMUNIZACIONES GRUPO SANGUINEO Y RH
DESARROLLO PSICOMOTOR ESPECFICAR EDAD EN MESES
CONTROL DE ESFINTERES VESICAL ANAL
DATOS ANORMALES
PERINATALES
NUMERO DE PRODUCTO NO DE
NACIMIENTO POR CURSO
DATOS DEL NACIMIENTO PESO
PRESENTO PROBLEMAS AL NACER
ENFERMEDAD ACTUAL

SINTOMAS GENERALES

DIANGOSTICO Y TERAPEUTICA UTILIZADO ANTERIORMENTE

EXPLORACION FISICA
EXPLORACION GENERAL / SIGNOS
VITALES
FC PESO ACTUAL
TA PC
FR TALLA
TEMPERATURA OTROS
EXPLORACION REGIONAL

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

DATOS DE FILIACION

PATOLOGICO PERSONAL

PATOLOGICO FAMILIAR
OCUPACION ESCOLARIDAD GESTA

OCUPACION ESCOLARIDAD TOICOMANIAS

PERSONAL NO PATOLOGICO
HABITACION (CTOS, PISO, TECHO, VENT, HAB, SERVICIOS)
OTROS
POR MESES ABLACTACION DESTETE
HUEVO FRUTAS Y VERDURAS CEREALES

SOSTUVO LA CABEZA SENTO CAMINO

DE SEMANAS DE GESTACION
ESPECIFIQUE
GR TALLA CM APGAR
OTROS