Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak

Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak

Lembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………...……………………………………………….. (1)

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
Nomor : 00101/PPH22/2019 (2)

NPWP : 1 2 - 3 4 5 - 6 7 8 - 9 - 1 0 0 - 0 0 0 (3)

Nama : P T M A J U M O B I L I N D O

Alamat : J L J A K A R T A

Tarif Lebih
Tinggi Tarif PPh yang Dipotong
No. Uraian Harga (Rp) 100% (Tdk
ber- (%) (Rp)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jenis Industri : Penjualan Bruto :
1. Semen
2. Kertas
3. Baja
4. Otomotif 1.500.000.000 0.45% 6,750,000
5. ……………………………..
6. ……………………………..
Penjualan Barang yang Tergolong
Sangat Mewah : Harga Jual :

7. ……………………………..
Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :
8. Sektor ……………………….
9. Sektor ……………………….
Badan Tertentu Lainnya :
10. ……………………………..
11. ……………………………..
JUMLAH 1,500,000,000 6,750,000
Terbilang : ………ENAM JUTA TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH……………………………

Jakarta Barat , 1 Maret 2019 (4)

Pemungut Pajak (5)

NPWP : 0 2 - 3 3 3 - 6 5 6 - 6 - 0 1 3 - 0 0 0

Nama : P T R O D A J A Y A

Perhatian
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap
merupakan pembayaran di muka atas P
yang terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan
ini baik-baik untuk diperhitungkan
sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. .........PT RODA JAYA........... (6)
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………...……………………………………………….. (1)

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
Nomor : 00101/PPH22/2019 (2)

NPWP : 1 2 - 3 4 5 - 6 7 8 - 9 - 1 0 0 - 0 0 0 (3)

Nama : P T M A J U M O B I L I N D O

Alamat : J L J A K A R T A

Tarif Lebih
Tinggi Tarif PPh yang Dipotong
No. Uraian Harga (Rp) 100% (Tdk
ber- (%) (Rp)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jenis Industri : Penjualan Bruto :
1. Semen
2. Kertas
3. Baja
4. Otomotif
5. ……………………………..
6. ……………………………..
Penjualan Barang yang Tergolong
Sangat Mewah : Harga Jual :

7. ……………………………..
Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :
8. Sektor ……………………….
9. Sektor ……………………….
Badan Tertentu Lainnya :
10. Bendahara Pemerintah/KPA 423.000.000 1.5% 6.345.000
11. ……………………………..
JUMLAH 423,000,000 6,345,000
Terbilang : ………ENAM JUTA TIGA RATUS EMPAT PULUH LIMA RIBU RUPIAH………

Jakarta , 3 Maret 2019 (4)

Pemungut Pajak (5)

NPWP : 0 0 - 9 8 6 - 5 6 5 - 4 - 0 1 7 - 0 0 0

Nama : D I N A S P E R H U B J A K A R T A

Perhatian
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap
merupakan pembayaran di muka atas P
yang terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan
ini baik-baik untuk diperhitungkan
sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. ......................... (6)
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04