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Criterios de diagnéstico* fae ee Ee ee José Bleger ee a Como han escuchado yo me voy a ccupar exclusivamonte de con: siderar algunas pautas diagnésticas en psiquiatria dindmica, tomando coma instrumento para este estudio a entreviste. No tomaré en cuenta otros medios de dizgnéstico, como ta entrevista grupai, el psicodiagndstico 0 diferentes test. Yo voy a considerar, pues, solamente Paulas o elementos que se pueden recoger desde la entrevista. EI problema del diagndstico es siempre muy controvertido. No me Voy a ocupar a fondo del asunto pero vale la pena tenerlo en consideracién, EI diagnéstico-no funciona abstraido de algunos parametros, sino en re: lacion con algunos vectores que es necesario tener en cuenta, Hay quo preguniarse un diagnéstico para qué terapia, Por ejemplo, ef ef caso del tratamiento psicoanalitico, el diagnéstico en si mismo tiene poca im: Poriancia si estamos dispuestos a hacer dicho tratamiento. En cambio, Puede tener mucha importancia si al que hace el tratamiento no le inte fesa una psicosis 0 verse con problemas psicopaticos 0 con oiros proble mas que no quiers tratar por x motivos, Pero siempre el diagnéstico se nace para un tipo de terepia. Hay que tener entonces en cuenta la pre- junta: para qué tipo de terapia se hacen delerminados diagndsticos, para ‘ué objetivos. Pueden no ser objetivos de terapi pueden ser abjetivos de cualquier otro tipo, como seieccién de personal o de estudiantes que tienen que ingresar en una escuela o de candidatos en una asociacién psicoana- \itica, 0 bien puede tratarse de terapiaa de tiempo limitado, que es la ex- Perlencia més directa que he tenido personalmente, aparte de otros tipos de experiencia de entravistas 0 de pautas diagndsticas para seleccién de candidatos u otros problemas similares, En la terapia de tiempo limitade generalmente queremos obtenor un diagnéstico, 0 paulas que nos orlenten para que el tratamiento no se yea sobrepasado por el problema que tenemos que enfrentar, En el momento actual del dasarrollo teérico, on una terapia de tiempo limitado, no tiene 8 trail eee) arene Sew Se lieabitides” Esty verién ee ia tanscrt on algae macitctelnes fe Into, o€ base sna cou ovionbre goriirt or ar os organiza sto do aut le a demasiado sentido tomar un cuadro melancélico o esquizofrénico grave, 6 Una forsonalidad may narcisistica, ZPor qué digo en una terapia li- Inllga? Porque puede oourrir que la torapia limitada so haga en algdn momento con técnicas mucho mas eficientes que la que estamos utilizando 6H oxto8 momentos. Es posible que algunos cuadtos o fendmenos que ahora quoremos descartar 0 no aceptar en terapla breve, sean aceptados do, aqul on x tiempo. Adomés del diagnéstico y las pautas diagnésticas, se debe tener ff oUlWNIa qué tooria de la curacion y qué teoria general se estan utizando. fil ne trata, por ejemplo, de un tipo de terapia particular, puede ocurtir b0m0 ha ocurrido— un caso muy sencillo: una persona que aparece 000 ropotidas crisis de angustia, que tiene que guiar un aparato y no puede hacerlo en tuncién de estas crisis. Si yo tomo exclusivamente el problema da In crisis de angustia, debo tener en cuenta qué teoria de la curacién Voy a utilizar. Puode tratarse de que este sujsto no tenga més crisis de angustia Y prosiga con ol trabajo. Pero yo puedo tener una teorla de ta cpractbo do IW enfermedad que va mas alld de la sintomatologia. Por ejemplo, como AcurtIS an este caso que estoy recordando, el sujeto tenfa una persohali- dad muy nacisista y las crisis de ansieded se producian por la rupiura de Iw estructura narcisista. Entonces no tenia ningun sentido que desaparecie~ fip, lng crisis de ansiedad. Habia que entrentar y reelaborar la estructura harolbista de la personalidad. De tal manera, las crisis de ansieded eran Jin glamonto indicador do lo que se estaba cumpliendo en ese sujeto. En este orden de cosas alguien puede tomar esto exclusivamente ‘como una crisis de ansiedad, come crisis de evitacién, como crisis fobicas, ‘0 Gomo situaciones fébicas, y procurar la desapericién de ta sintomatolo- ‘gla, Yo enfocaria el problema del narcisismo, de la personalidad de este ujelo, en cuyo caso la teorla de la curacién es totalmente distinto, y por Ip tanto tas pautas dlagnésticas son diferentes, inclisive entre psicoana- listas, Por ejemplo, yo no podria utilizar las pauias diagnésticas de Anna Froud y Nagera, que se han difundido en cierta proporcién en Inglaterra. Su concepcién psicoanalltica es totalmente diferente de la mia, Es decir que, Sr Griterios de diagnéutleo aun ubicado con una concepcion psicoanalitica, no puedo usar de hooho. Jas pavtas diagnésticas que dan ellos, y ellos seguramente no podrlan uth lizar las mias. No hablemos de lo que ocurre con otros autores, psicoana- listas y no psicoanalistas. ____ Enel campo psicoanalitico un americano, Szasz, pone mucho énfa sis on [a no necesidad del diagnéstico. Otros autores, como Thier, en Ii glaterra, dicen que el diagnéstico es un hobby de psiquiatras, que no tiene sentido. Yo creo que si, que tiene mucho sentido, pero no realizado a la manera iradicional. En este caso sf doy lz razon a los que afirman quo no hace falta el diagnéstico, porque decir “crisis fébieas” 0 “crisis de ansio- dad" no tisne ningtn sentido. Habria que plantezrse en quién ocurre eso, en qué momento, con qué sentido, qué estructura tiene la personalidad, y au8 objetivo, qué funcién cumple la sintomatolouia'zn un momento dada, Un diagndstico es mucho més ampli, No es menos cierto que hay que alejarse del diagnéstico de entidas des Clinicas, tal como estamos acostumbrados a realizarlo en la medicina, Porduo, ontre olras razones, en psiquiattia ha fracasado totalmente, EI diagnéstico médica, el diagndstico de entidades, tiende a ver la enfarmodad como una cosa, y por lo tanto a describir la cosa como si tuviera propio: dades. La enfermedad tlene sus caracteristicas, como cada objeto tinnd propledades. Hoy tendemos a diagnéeticos mucho més tuncionale, ¥. 0 @ diagndsticos de entidad. £1 diagnéstico médico se basa en una unidad formada por tres elementos: una unidad clinica, una unidad etioldgioa y una unidad anatomopatolégica. En los cuadros psiquidtricos y en psiquiat(la dinémica, pademos hallar la unidad clinica, pero no la unidad otlologlon y la unidad anatomopatolégica. En psiquiatria dindmica este tipo de diag» Néstico médico esta totalmente fracasado. No sa lo puede seguir ulillzandd, acem4s de no haber aleanzado un grado de desarrollo realmente im» portante. Los diagnésticos tradicicnates, hablo de Kraepelin, no nos sirven, ‘Se refieren a cuadros terminales, y a nosotros nos interesan mucho maa los cuadros de comienzo. Les descripciones de fos cuadros terminalot José Bleger sitven poco para comprender los cuadros de comienzo, Tenemos que reali- zar diagndsticos funcionales. Los diagnésticos funcionales se basan en determinadoe paréme- tros, que tienen a su vez indicadores 0 indices. Plantearé ahora mi forma personal de encarar este probleme desde hace afios, porque hace afios que me interesa y me preocupe y le he dedicado bastante tiempo, espe- clalmente en el periodo on que estuve en el Centra Racker. Hago este Introito porque lo que sigue es mas el enfoque personal que yo tengo sobre ‘este problema. Me referiré primero a los parametros en los cusles se basa un diag- néstico funcional. Ya dije que no se puede utilizar el diagndstico de la unidad anatomopatolégica, clinica y etiolégica de la medicina en la psi- quiatria dindmica. Tenemos que utilizer un_diagndstico tuncional basado fo en entidades clinicas sino en estructuras, Tenemos que entender la5 estructuras en relacién con las organizaciones patograticas. Me refiero a que, en este orden de cosas, debemos dejar de diagnosticar, por ejemplo, neurosis obsesiva o histeria de conversidn. Tenemos que tomar a la histe- ria oa los tituales obsesivos, los ceremoniales, como estructuras y no como entidades. De tal manera, esas mismas estructuras pueden aparecer con cistintas organizaciones patograticas. Pueden aparecer como. neuro- sis, como caractoropatias, como psicosis, como cardcter, como rasgos de personalidad, como perversién, con distintas orgenizaciones patografices. | Es decir que en los parémetros tenemos, por un lado, las estructures, por otro lado, tas organizaciones patograticas, De tal mangra, on algtn, mo- mento podemos tenar situaciones muy complicadas que son situaciones muy complicadas tal como aparecen en la realidad. Podemos tener, por ejemplo, una sintomatologia conversiva en una neurosis, o una peisonalidad fébica o ovitativa con rasgos psicéticos y con rasgos perversos. Cuando uno empieza a examinar en detalle, ve que las situaciones son mucho mas com- piejas. Generalmente cuando se hacen diagnésticos diferenciales, cuan- do se trata de ver, en discusiones'interminables, ai se’ trata de una neuro- sis, de una fobia, de una histeria de conversion 0 de rasgos de caracter, se termina diciendo que el sujeto tiene todo eso. ee Criterios de diagnéstica Si partimos sdlo de diagnésticos de tipo médico excluyontoa, to. nemos que encasiliar al sujeto enfermo, puesto que nos basamos an Ii nocién de entidades clinicas como cosas, y desde el punto do vista da 1a entelequia no pedemos admitir que una cosa puede ser al misino tiom= po varias. Si se toman con este sentido las enfermedades nos quedamon como hasta ahora, con los diagnésticos tradicionales, a mecio camino. Porque une enfermedad no es una cosa, Es una estructura mucho mio complicada, y tenemos que tratar de ver funcionaimente esa complicaclin tomando fos distintos parémetros con los cuales se desarrolla, conside> rando la personalidad total, los rasgos de cardcter, las situaciones ogo disténicas, las egosinténicas, las manifestaciones de primer plano, laa manifestaciones de segundo plano y los elementos de carécter dindmico, como por ejemplo situaciones de duelo no elaborada o situacionos pro- ‘éritas que pueden redundar en Ia situacion presente, en la situacion pil toldgica general y en la situacién no patolégica general. En relacién con las estructuras y las organizaciones patogrificasy yo acostumbro hacer dos escalas: una horizontal y olra vertical, de tal} manera se combinan, for un lado, las estructuras, y por otro lado las orga~ nizaciones patograficas, Hay un entresruzamiento entre las organizacionos palograticas y las estructuras, de tal manera que se puede hacer un diag: néstico pluridimensional que es mucho mas realista que el dlagndslico de una onfermedad tomada aisladamente, como si diagnosticéramos una cose. Les enfermedades en el campo de la psiquiatria no se dan de os manera. Otro aspecto muy importante de los parémetros —ademas de las sstructuras y las organizaciones patograficas—, resulta el diagndslico de las partes naurética y psicdtica de la personalidad, que tampoco son ox- cluyentes. Trato dé detectar slempre donce esta ia parte neurética y como esta organizada, dénde est la parte psicética y eémo est organizada, de tal manera de poder: seguirlas muy bien. Me interesa no solamente sabor que el paciente las tiene, porque sé de antemdno que cualquiera de noso- tros las tiene, sino saber déndo ostén y cémio estén organizadas, pora po- der seguirles la pista.

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