FORMULARIO PERFIL CONOZCA A SU PROVEEDOR (PERSONA NATURAL)

En cumplimiento a lo establecido en el Artículo 7 del Reglamento General a la Ley Orgánica de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de
Activos y del Financiamiento de Delitos y Artículo 298 del Código Orgánico Integral Penal respectivamente; así como en el cumplimiento a las políticas internas
de prevención de lavado de activos, se requiere la entrega de la siguiente información (favor completar todos los campos obligatorios. Si el cliente depende
económicamente de un tercero, deberá suministrar en un formulario independiente (Persona Natural) los datos de la persona de quien proviene los recursos
utilizados):
Fecha Impresion: 13/05/2019 11:35:23 Página 1 de 3
Formulario No HEHPN-N-01
Ciudad y fecha: Quito, 13 de mayo de 2019
1. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres: CEDEÑO MACIAS HUGO JOEL

CI / RUC: 0802563437001 Ciudad de Residencia: ESMERALDAS - ESMERALDAS

Teléfono convencional: Teléfono Celular: 0993427778

Correo electrónico: mateitoisaac@hotmail.com Estado Civil:SOLTERO (A)

Dirección: AV. PEDRO VICENTE MALDONADO S/N ENTRE QUITO Y CALDERON

DATOS DEL CÓNYUGE / CONVIVIENTE (Si aplica)

Apellidos: ANGULO NZARENO Nombres: ROSA ELENA

CI / Pasaporte: 0802774752 País y ciudad de residencia: ESMERALDAS

Actividad económica del cónyuge: AMA DE CASA Actividad económica del cónyuge: AMA DE CASA

2. DATOS DE LA ACTIVIDAD COMERCIAL

RUC: 0802563437001 Actividad principal que realiza: Venta al por menor de materiales de
construcción como: ladrillos, ripio, cemento, madera, etcétera en
Teléfono convencional del trabajo:
establecimientos especializados.
Teléfono Celular: 0993427778
Correo electrónico: mateitoisaac@hotmail.com

DATOS DE UBICACIÓN
Dirección trabajo: AV. PEDRO VICENTE MALDONADO S/N ENTRE Sector: CODESA
QUITO Y CALDERON Edificio y piso:

Nº de Departamento o Casa: 1

3. DETALLE DE PRODUCTOS Y SERVICIOS QUE OFRECE EN EL MERCADO

PRODUCTOS O SERVICIOS
MATERIALES DE CONSTRUCCION

4. DATOS FINANCIEROS
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ESTADO DE SITUACIÓN PERSONAL

ACTIVOS PASIVOS
Detalle Valor Detalle Valor

Efectivo / Caja / Bancos $6,000.00 Cuentas por pagar $12,000.0

Inversiones a largo plazo/ acciones / participaciones $0.00 Créditos hipotecarios / prendarios $0.00

Activos / Fijos $0.00 Créditos quirografarios $0.00

Cuentas por Cobrar $5,000.00 Saldos por pagar en tarjetas de créditos (diferidos) $2,000.00

TOTAL ACTIVOS $11,000.00 TOTAL PASIVOS $14,000.00

INGRESOS GASTOS
Detalle Valor Detalle Valor

Ingreso mensual derivado de la actividad económica Gasto mensual servicios básicos $251.00
$7,000.00
principal
Gasto mensual alimentación $500.00
Ingreso mensual derivado de la actividad económica
2.000,00 Gasto mensual por educación $300.00
secundaria
Gasto mensual arriendo / hipoteca $0.00

Otros gastos mensuales $300.00

TOTAL INGRESO $9,000.00 TOTAL GASTOS $1,351.00

TOTAL PATRIMONIO DEL CLIENES (A-P) $-3,000.00

5. REFERENCIAS
REFERENCIAS COMERCIALES

NOMBRE Y APELLIDO EMPRESA CARGO TELÉFONOS

EDUARDO SALGADO VALENCIA HYUDAI GERENTE PROPIETARIO 0997508312

CESAR GAVILANES PARRA ELECTROMECÁNICA GAVILANES GERENTE PROPIETARIO 0989666729

REFERENCIAS PERSONALES

NOMBRE Y APELLIDO EMPRESA TELÉFONOS

MANUEL VERA SUARES AMIGO 0981577547
JACINTO ANGULO QUIÑONEZ AMIGO 0997737453

6. VINCULACIONES
El proveedor es o ha sido:

¿ Funcionario del Gobierno Central, Municipio o Prefectura ? ( )SI ( X )NO ¿ Cuál ?

¿ Miembro de algún Partido Político ? ( )SI ( X )NO ¿ Cuál ?
¿ Ejecutivo de una empresa de propiedad del Gobierno ? ( )SI ( X )NO ¿ Cuál ?
¿ Familiar cercano o asociado de algún funcionario de Gobierno ? ( )SI ( X )NO ¿ Cuál ?

7. DECLARACIÓN SOBRE ORIGEN Y DESTINO LICITO DE RECURSOS Y OTROS

Declaro expresamente que los bienes y valores registrados en este documento, así como los que resultaren de la aplicación de la presente solicitud tienen
origen y destino lícito, y no provienen de actividades prohibidas por la ley del Ecuador. De igual manera, declaro que la información proporcionada en este
documento es verdadera y correcta.
Autorizo a la empresa Hidalgo e Hidalgo S.A, a realizar la comparación de esta declaración, e informar a las autoridades competentes en caso de
investigaciones y/o determinación de transacciones que se consideren inusuales en relación a mis actividades y movimientos comerciales.
Eximo a la empresa Hidalgo e Hidalgo S.A. de toda responsabilidad, inclusive a terceros, si esta declaración fuese falsa o errónea.
En virtud de lo autorizado, renuncio a instaurar por este motivo cualquier tipo de acción civil, penal o administrativa en contra de Hidalgo e Hidalgo y de sus
Representantes Legales, Funcionarios y Empleados.

8. FIRMA DEL SOLICITANTE

RAZONES QUE IMPIDEN SUMINISTRAR COMPLETA O PARCIALMENTE LA INFORMACION DEL PRESENTE FORMULARIO (Si aplica)

Como constancia de haber leído, entendido y

aceptado lo anterior, declaro que la información que
he suministrado es exacta en todas sus partes y
firmo el presente documento.
Firma del solicitante
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9. DATOS PARA USO EXCLUSIVO DE HIDALGO E HIDALGO (VERIFICACIÓN FUNCIONARIO HIDALGO E HIDALGO)

Personas Expuestas Políticamente (PEPS's) Relación con Personas Expuestas Políticamente (PEPS's)

EN EL CASO DE QUE LA RESPUESTA SEA POSITIVA INDICAR: RELACIÓN CON LA PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE:

NOMBRE PEP: NOMBRE PEP:

CARGO DEL PEP: CARGO DEL PEP:

CHECK LIST DE REQUISITOS

( ) Copia de la cédula de identidad y papeleta actualizada del proveedor. ( ) Copia de los recibos de cualquiera de los servicios básicos.

( ) Copia de su cédula cónyuge o conviviente (si aplica). ( ) Copia del RUC

Confirmación del pago del impuesto a la renta del año inmediato anterior
( ) ( ) Certificado Bancario Actualizado
o constancia de la información publicada por el SRI a través de su
página web (Si aplica).

( ) Certificados Personales y Comerciales

Validado por (Hidalgo e Hidalgo S.A):

Certifico/certificamos que la firma que antecede concuerda con la

registrada en nuestros documentos y fue registrada en mi presencia.

Firma Funcionario Hidalgo e Hidalgo