Fecha: 24 de abril 2019

Interrogatorio: Directo

Ficha de identificación:

Nombre: Nycole Cota Castañeda Sexo: Femenino Edad: 20 años

Fecha de Nacimiento: 29 de Diciembre 1998 Religión: Católica Grupo étnico: ◘

Estado Civil: Soltera Escolaridad: Preparatoria Ocupación: Estudiante
Dirección: Av. Rio Coaxtla
Derechohabiente: IMSS Cuarto: Afiliación: Grupo y Rh:

Antecedentes Heredo-Familiares (AHF)

Abuela materna viva
Abuelo Materno finado por
Abuela paterna
Abuelo paterno

Antecedentes Personales No Patológicos (APNP)

Habitación, higiene, alimentación, actividad física, inmunizaciones, zoonosis, ocupaciones
previas, piercing, tatuajes, etc. Descripción de cada una de las anteriores.

Antecedentes Personales Patológicos (APP):

Enfermedades padecidas (neonatales, infancia, escolar, adolescencia, adulta, etc.) con
descripción de evolución y tratamiento. Hospitalizaciones previas con causa y tratamiento.
Cirugías, transfusiones, alergias y toxicomanías (alcoholismo, tabaquismo, drogadicción,
otros).

1
Antecedentes Gineco-obstétricos:

Menarquia: 13 años Ritmo: 7-28 días F.U.M: G: 0 P: 0 A: 0 C:0

Lactancia: 0 I.V.S.A: Método Anticonceptivo: Telarca:
Pubarca: PIE: PAP: DOCMA: Menopausia: TRH:

Antecedentes Andrológicos:
Circuncisión: Poluciones nocturnas: Pubarca:
Orientación Sexual: Parejas Sexuales: ETS:

Padecimiento Actual (PA)

En este apartado se integrará lo relacionado al padecimiento actual, es decir motivo por el
cual acude por atención médica realizando una adecuada y detallada semiología, así
como anamnesis de la sintomatología y manejo previos en caso de contar con ellos.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Se inicia el interrogatorio del aparato o sistema afectado del paciente.

Aparato Respiratorio:
Rinorrea, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor
torácico, disnea, sibilancias, etc.

Aparato Digestivo:
Apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito,
regurgitación, pirosis, dolor abdominal, diarrea, etc.

Aparato Cardiovascular:
Palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis,
ingurgitación yugular, etc.

Aparato Renal y Urinario:

Dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria,
urgencia miccional, incontinencia, características del chorro, goteo terminal, etc.

2
Aparato Genital Masculino:
Alteraciones de la libido o su sexualidad, número de parejas sexuales, priapismo,
alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, etc.

Aparato Genital Femenino:

Leucorrea y tipos, hemorragia o secreción transvaginal, alteraciones menstruales,
alteraciones de la libido o sexualidad, dismenorrea, dispareunia, alteraciones o
disfunciones sexuales, etc.

Sistema Endocrino:
Intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello,
polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o
pérdida de peso, etc.

Sistema Hematopoyético y Linfático:

Palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias,
adenomegalias, etc.

Piel y Anexos:
Coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones de la piel, etc.

Músculo Esquelético:
Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del
volumen muscular, limitación de movimientos, deformidades, etc.

Sistema Nervioso:
Cefalea, fuerza, sensibilidad, movimientos anormales, alteraciones de la marcha, etc.

Órganos de los Sentidos:

Alteraciones de la visión, audición, olfato, gusto y tacto

Esfera Psíquica:
Estado de ánimo, alteraciones del sueño, alucinaciones, irritabilidad, relaciones personales
disfuncionales, etc.

3
Síntomas Generales:
Fiebre, astenia, adinamia, aumento de peso o pérdida de peso y modificaciones del
apetito, etc.

Exploración física (EF):

Signos vitales y somatometria:

Pulso: Tensión arterial (TA): Temperatura:
Frecuencia respiratoria (FR):
Frecuencia cardiaca (FC): SPO2: Peso: Talla:
Índice de Masa Corporal (IMC

Inspección General:
Habitus Exterior.
Género, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estado nutricional,
facies, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, marcha,
características de la piel y los anexos.

Cabeza y cuello:

Tórax:

Abdomen:

Extremidades:

Neurológico:

Paraclínicos:

4
Diagnósticos

Signológico:

Sindromático:

Anatomotopográfico:

Fisiopatológico:

Paraclínico:

Etiológico:

Nosológico:

Diferencial:

Tratamiento sugerido:

Pronostico:

5
Nombre y firma de paciente:

Nombre y firma de quien elabora la Historia clínica: