HISTORIA CLÍNICA

I.- DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: Meylin Bravo Edad: 30 años Sexo: M () F (x)

Lugar y Fecha de Nacimiento: Chiclayo - 23/ 04/ 1988

Domicilio: Pasaje San juan 130

Grado de Instrucción: Técnica Completa

Tiempo de Residencia: 1 año y 3 meses

Estado Civil: Soltera

Religión: adventista

Ocupación: Estudio Contable

Fecha de Evaluación: 19/ 05/ 2018

II.- MOTIVO DE CONSULTA

El paciente manifiesta: “Acudo a la clínica para que me realicen la

hemodiálisis, durante 3 días a la semana por 3 horas y 30 minutos”.

III.- ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente expresa que fue diagnosticado a muy temprana edad y que desde
hace 11 años recibe diálisis pues presenta Insuficiencia Renal Crónica.
Comenta que cuando es diagnosticado, le resultó poco creíble ya que no
encontraba explicación o motivo alguno para que adquiriera la enfermedad. Al
parecer el origen de ello fue por la extracción mal realizada de un diente, el
cual se le infecta, por ende se enfermó y ante la continuidad de los malestares
recurre al hospital, le realizan varios exámenes y obtiene como diagnostico el
ya mencionado. Adhiere que la noticia fue impactante, sintiendo tristeza y
afectó su estado emocional, tuvo que asimilar lo cambios que existirían en su
vida diaria, sin embargo afirma que su familia siempre ha sido un apoyo y
fortaleza para él. Comenta que estuvo en lista de espera para el trasplante de
un órgano, en una oportunidad es seleccionado para recibir un riñón; es
operado y pasa por un cierto periodo de aislamiento para que su cuerpo no
rechazara el nuevo “cuerpo extraño”, lamentablemente ocurrió lo que temía y
su cuerpo rechaza el riñón. Frente a esto recae su estado emocional pues
 tuvo que volver a recibir diálisis. Sostiene que no quiere pasar por lo mismo,
por ello el estar actualmente en lista ya no le causa ilusión alguna.
Ahora con 28 años lleva una vida rutinaria y trabaja, se mantiene ocupado y
disfruta de los momentos en familia.

IV.- OBSERVACIONES DE CONDUCTA

Carlos evidencia dificultad para expresar a detalle acerca de su enfermedad,

posiblemente por la delicadeza del tema.

V.- HISTORIA PERSONAL

La paciente sostiene que no hubo complicaciones en su nacimiento, además

que lactó por 3 meses aproximadamente y se mantuvo con leche en polvo, no
da explicación frente a esto. Afirma que gateó antes del año y meses más
tarde caminó. Menciona que no recuerda a detalle esta etapa pues no le ha
preguntado a sus padres.

Comenta que asistió al jardín a la edad de 4 años. Su primaria fue agradable,

le gustaba la matemática y las ciencias, solía jugar con amigos y le encantaba
la hora de recreo. En tercero de primaria enferma por media año, recuerda
que tuvo síntomas como dolores musculares y presentó constantes vómitos.
Con respecto a la secundaria, estudió en un colegio en Pimentel, de nombre
I.E. Manuel Gonzales Prada, menciona que fue un niño introvertido, detalla
que era tímido de pocas amistades y evitaba los conflictos. Expresa que le
gustaba asistir a las clases de mecánica y computación. Durante esta etapa,
pierde un año, pues enferma, agrega que estaba anémico, con vómitos y
sueño, no tenía apetito, permaneciendo así por 4 meses. Esto ocurre a los 17
o 18 años que lo diagnostica con insuficiencia renal e inicia con diálisis.
Estudió una carrera técnica en el Instituto Ábaco, obtuvo prácticas en la
empresa que actualmente trabaja.
Trabaja en un estudio contable, durante el periodo de practicante se mantuvo
con propinas y trabajando en el campo, cosechando arroz en las tierras que le
pertenecen a su abuelo. Actualmente ya tiene 8 años laborando en el estudio
contable, así mismo refiere que tiene muy buenos amigos y su tiempo ahí es
provechoso.
Ahora también trabaja en la Pizzería Venecia, tiene 3 meses y enfatiza
sentirse cómodo en aquel lugar.
Suele convivir con su familia en tiempos libres, y los domingos suelen
reunirse, con el fin de conversar de todo aquello que aconteció durante la
semana, pues en los días laborales no logran conversar como les gustaría.
Actualmente no tiene pareja, así mismo no tiene hijos.
VI.- HISTORIA FAMILIAR

Paciente nacida en Chiclayo, actualmente vive con sus padres y dos

hermanos. Su madre tiene 49 años y su padre 50 años. Declara mantener una
buena relación con ambos. Su hermano mayor, José, tiene pareja y dos hijos;
su tercer hermano, Willy, trabaja y estudia, convive con su pareja, tienen un
hijo. César, estudia Contabilidad en Perú- Francia, y Luis estudia en la UTP,
ingeniería de Mina, ambos hermanos viven con Carlos y sus padres.
Carlos expresa que su enfermedad no fue hereditaria en su caso, pues nadie
más en su familia la tuvo.