BAB III

PRESENTASI KASUS

AUTOANAMNESA
Dilakukan pada tanggal 02 Oktober 2017 pukul 09.45 WIB di IGD RSUD Dr. Soedirman
• Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan utama sesak napas sejak 1 hari SMRS. Pasien
juga mengeluh terasa berat di dada kanan. Pasien mengatakan bahwa kemarin
ia jatuh dari pohon kelapa setinggi 10 meter dengan posisi telungkup. Pasien
mengalami benturan di dada sebelah kanan dan kaki kanannya. Pusing (-),
pingsan (-), mual muntah (-). Pasien merasakan timbul sesak napas yang
makin lama makin berat. Sesak dirasakan terus menerus dengan intensitas
yang bertambah hingga pasien tidak bisa beraktivitas. Sesak tidak berubah
kualitasnya dengan perubahan posisi atau aktivitas. Sesak disertai rasa nyeri
dan rasa seperti ditekan benda berat di dada kanan. BAB dan BAK dalam
batas normal. Pasien sebelumnya sempat dibawa berobat ke RS swasta.
• Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat asma disangkal
• Riwayat sakit jantung disangkal
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat hipertensi tidak diketahui (pasien tidak pernah kontrol tekanan darah)
• Riwayat DM tidak diketahui (pasien tidak pernah kontrol gula darah)
• Riwayat Penyakit Keluarga:
• Riwayat asma disangkal
• Riwayat sakit jantung disangkal
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien bekerja sebagai buruh dengan 5 orang anak yang sudah mandiri.
Pembiayaan pengobatan dengan menggunakan JKN.
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum
• Kesadaran
• Tekanan Darah
• Nadi
• Pernapasan
• Suhu
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
: 113/70 mmHg
: 121 kali/menit
: 30 kali/menit
: 360C

PRIMARY SURVEY
• A : Clear, artikulasi jelas, benda asing (-), retraksi otot intercostal / supraclavicula (-),
stridor (-)
• B : 30x/menit, spontan, SpO2 85%, suara dasar vesikuler ↓↓↓/+, suara tambahan (-/-)
• C : 113/70 mmHg, nadi 121x/menit, CRT < 2”/<2”, akral dingin, anemis
• D : GCS 15, E:4 M:6 V:5
• E : deformitas femur dextra

STATUS GENERALIS
Kepala
• Kepala : Normocephali, deformitas (-)
• Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil
bulat/bulat, isokor/isokor

Leher
Jejas (-), pergeseran trakea (-), pembesaran KGB (-/-)

Thorax
• Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada asimetris, dada kanan
tertinggal saat bernapas
Palpasi : Fremitus taktil teraba asimetris, kanan melemah
Perkusi : Hipersonor pada lapang paru kanan
Auskultasi : Bunyi nafas vesikular ↓↓↓/-, suara tambahan (-/-)
• Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra
ICS IV
Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen
• Inspeksi : Datar, jejas (-), sikatriks (-), pelebaran vena (-)
• Auskultasi : Bising usus (+), 6x/ menit
• Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran
• Palpasi : Nyeri tekan (+) regio hipokondriaka dextra, massa (-)

Ekstremitas
• Akral teraba dingin, anemis, CRT <2”/<2”, deformitas femur dextra (+), nyeri
tekan femur dextra (+), teraba krepitasi femur dextra (+)

Genitalia
• Jejas (-), perdarahan (-)

STATUS LOKALIS
• Thorax:
Dada kanan tertinggal saat bernapas
Nyeri tekan pada dada kanan, teraba krepitasi di dekat clavicula kanan
Fremitus taktil kanan melemah
Hipersonor pada dada kanan
Bunyi nafas vesikular ↓↓↓/+
• Abdomen
Nyeri tekan (+)
• Femur dextra
Deformitas (+), nyeri tekan (+), teraba krepitasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Thorax dan Femur Dextra (02/10/17)

Thorax:
Pneumothorax dextra
Cor normal
Emfisema subcutan regio axilla dan supraclavicula dextra
Fractur arcus costa I dextra
Femur dextra:
Fractur comminuted os femur dextra 1/3 medial cum fragmented cum contractionum
aposisi buruk
Pemeriksaan laboratorium (02/10/17)
Pemeriksaan USG (02/10/17)

Kesan:
Tak tampak cairan bebas intraabdomen
Tak tampak kelainan sonografis organ-organ hepar, VF, lien, pancreas, ren dextra et sinistra
VU tak valid dinilai
RESUME
• Pasien laki-laki, usia 60 tahun datang dengan keluhan utama sesak napas sejak 1 hari
SMRS setelah jatuh dari pohon kelapa setinggi 10 meter dengan posisi telungkup.
Pasien juga mengeluh terasa berat di dada kanan. Sesak awalnya tidak dirasakan,
kemudian muncul perlahan-lahan dan semakin memberat. Sesak disertai rasa nyeri
dan rasa seperti ditekan benda berat di dada kanan. Pasien sebelumnya sempat dibawa
berobat ke RS swasta.
• Dari Pemeriksaan fisik didapatkan:
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan Darah : 113/70 mmHg
• Nadi : 121 kali/menit
• Pernapasan : 30 kali/menit
• Suhu : 360C
Thorax
• Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada asimetris, dada kanan tertinggal saat
bernapas
Palpasi : Fremitus taktil teraba asimetris, kanan melemah
Perkusi : Hipersonor pada lapang paru kanan
Auskultasi : Bunyi nafas vesikular ↓↓↓/-, suara tambahan (-/-)
Abdomen
• Inspeksi : Datar, jejas (-), sikatriks (-), pelebaran vena (-)
• Auskultasi : Bising usus (+), 6x/ menit
• Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran
• Palpasi :Nyeri tekan (+) regio hipokondriaka dextra, massa (-)
Ekstremitas
• Akral teraba dingin, anemis, CRT <2”/<2”, nyeri tekan femur dextra (+),
deformitas femur dextra (+), teraba krepitasi femur dextra (+)

DIAGNOSIS
• Diagnosis Kerja :
• Laki-laki 60 tahun dengan pneumothorax dextra, fractur comminuted os femur
dextra 1/3 medial, dan fractur arcus costa I dextra
PENATALAKSANAAN
• O2 nasal kanul 4 lpm
• DC
• IVFD RL 20 tpm
• Medikamentosa
• Injeksi ceftriaxone 1 gr/12 jam
• Injeksi ranitidine 50 mg/8 jam
• Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam
• Tranfusi 2 kolf
• Pro WSD

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
FOLLOW UP
02 Oktober 2017
Hari perawatan ke-0
S Pasien dipindahkan dari IGD ke OK S
untuk dilakukan pemasangan WSD,
setelah selesai pindah ke bangsal
teratai. Setelah dilakukan pemasangan
WSD sesak napas berkurang, nyeri
pada tempat pemasangan WSD (+),
nyeri paha kanan (+)
O KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TTV:
TD 110/60 HR 92x/m, RR 23x/m, S
36,0oC
Kepala: Mesosefal
Mata: CA (+/+), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-),
BJ I-II reguler
Abdomen: Supel, BU (+), nyeri tekan
(-), timpani (+)
Ekstremitas atas: Deformitas (-/-).
nyeri tekan (-/-)
Ekstremitas bawah: Deformitas (+/-),
nyeri tekan (+/-), krepitasi (+/-)
A Pneumothorax Dextra post WSD A Pneumothorax Dextra post WSD H+1
Fractur Comminuted Os Femur
Dextra 1/3 Medial
Fractur arcus costa I dextra
P O2 3 lpm P O2 3 lpm
Inf. RL 20 tpm
Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8 jam
Tranfusi PRC 2 kolf
Rontgen thorax kontrol
Pantau WSD
03 Oktober 2017
Hari perawatan ke-1
Sesak napas (-), nyeri di tempat
pemasangan WSD (+), nyeri paha
kanan (+)
O Undulasi WSD (+)
KU: Tampak sakit ringan
Kesadaran : CM
TTV:
TD 118/70 HR 82x/m, RR 20x/m, S
36,5oC
Kepala: Mesosefal
Mata: CA (+/+), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-),
BJ I-II reguler
Abdomen: Supel, BU (+), nyeri tekan
(-), timpani (+)
Ekstremitas atas: Deformitas (-/-).
nyeri tekan (-/-)
Ekstremitas bawah: Deformitas (+/-),
nyeri tekan (+/-), krepitasi (+/-)
Fractur Comminuted Os Femur
Dextra 1/3 Medial
Fractur arcus costa I dextra
Inf. RL 20 tpm
Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8 jam
Tranfusi lanjut
Pantau WSD
Raber Sp.OT
HASIL RONTGEN THORAX KONTROL (03/10/17)

Kesan :
Sudah tak tampak pneumothorax dextra
Emfisema subcutan regio axilla dextra dan supraclavicula dextra
Fractur arcus costa I dextra
Ujung selang WSD setinggi SIC 5 dextra

HASIL PEMERIKSAAN LAB (03/10/17)

 04 Oktober 2017
Hari perawatan ke- 2
S Sesak napas (-), nyeri paha kanan (+)
O Undulasi WSD (+)
KU: Tampak sakit ringan
Kesadaran : CM
TTV:
TD 126/73 HR 75x/m, RR 19x/m, S
36,7oC
Kepala: Mesosefal
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-),
BJ I-II reguler
Abdomen: Supel, BU (+), nyeri tekan
(-), timpani (+)
Ekstremitas atas: Deformitas (-/-).
nyeri tekan (-/-)
Ekstremitas bawah: Deformitas (+/-),
nyeri tekan (+/-), krepitasi (+/-)
A Pneumothorax Dextra post WSD H+2
Fractur Comminuted Os Femur
Dextra 1/3 Medial
Fractur arcus costa I dextra
P O2 3 lpm
Inf. RL 20 tpm
Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8 jam
Pro ORIF menunggu Hb ≥10 g/dl
HASIL PEMERIKSAAN LAB (05/10/17)
05 Oktober 2017
Hari perawatan ke- 3
S Sesak napas (-) pasien dipindahkan ke
OK untuk program ORIF
O KU: Tampak sakit ringan
Kesadaran : CM
TTV:
TD 115/75 HR 79x/m, RR 19x/m, S
36,6oC
Kepala: Mesosefal
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-),
BJ I-II reguler
Abdomen: Supel, BU (+), nyeri tekan
(-), timpani (+)
Ekstremitas atas: Deformitas (-/-).
nyeri tekan (-/-)
Ekstremitas bawah: Deformitas (+/-),
nyeri tekan (+/-), krepitasi (+/-)
A Pneumothorax Dextra post WSD H+3
Fractur Comminuted Os Femur
Dextra 1/3 Medial
Fractur arcus costa I dextra
P O2 3 lpm
Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Asam Tranexamat → stop
Pro ORIF hari ini
 06 Oktober 2017
Hari perawatan ke- 4
S Sesak napas (-), nyeri post operasi
(+)
O Undulasi (+)
KU: Tampak sakit ringan
Kesadaran : CM
TTV:
TD 121/61 HR 81x/m, RR 19x/m, S
36oC
Kepala: Mesosefal
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-
), BJ I-II reguler
Abdomen: Supel, BU (+), nyeri
tekan (-), timpani (+)
Ekstremitas atas: Deformitas (-/-).
nyeri tekan (-/-)
Ekstremitas bawah: Tampak perban
bekas operasi (+/-), nyeri tekan
(+/-)
A Pneumothorax Dextra post WSD
H+4
Fractur Comminuted Os Femur
Dextra 1/3 Medial post ORIF H+1
Fractur arcus costa I dextra
P Aff WSD
Terapi ganti oral :
Cefadroxil 2x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
07 Oktober 2017
Hari perawatan ke- 5
S Sesak napas (-), nyeri post operasi
(+)
O KU: Tampak sakit ringan
Kesadaran : CM
TTV:
TD 115/65 HR 79x/m, RR 20x/m, S
36,5oC
Kepala: Mesosefal
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-
), BJ I-II reguler
Abdomen: Supel, BU (+), nyeri
tekan (-), timpani (+)
Ekstremitas atas: Deformitas (-/-).
nyeri tekan (-/-)
Ekstremitas bawah: Tampak perban
bekas operasi (+/-), nyeri tekan
(+/-)
A Pneumothorax Dextra post WSD
H+5
Fractur Comminuted Os Femur
Dextra 1/3 Medial post ORIF H+2
Fractur arcus costa I dextra
P Aff drain
Cefadroxil 2x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Boleh pulang
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. PENEGAKAN DIAGNOSIS
Pada pasien ini berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan utama berupa sesak napas
di dada kanan post jatuh dari pohon kelapa setinggi 10 meter 1 hari SMRS dengan posisi
telungkup. Sesak dirasakan terus menerus dengan intensitas yang makin bertambah, sesak
tidak dipengaruhi perubahan posisi atau aktivitas. Selain sesak napas pasien juga mengeluh
nyeri pada paha kanannya. Pasien menyangkal menderita penyakit jantung, asma atau
penyakit paru lainnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum yang sadar penuh namun tampak
sakit sedang. Pasien ini mengeluhkan nyeri pada dada kanannya yang disertai rasa seperti
tertekan benda berat. Dari primary survey didapatkan gangguan pada breathing berupa
peningkatan laju napas, penurunan saturasi oksigen dan penurunan suara dasar vesikuler di
dada sebelah kanan. Ditemukan juga gangguan circulation berupa peningkatan denyut nadi
disertai akral yang dingin dan anemis. Sedangkan pada exposure didapatkan adanya
deformitas pada femur dextra yang disertai nyeri tekan dan krepitasi. Dari status generalis
didapatkan konjungtiva anemis, abnormalitas pada dada kanan berupa pergerakan dinding
dada yang tertinggal, fremitus melemah, hipersonor, dan suara dasar vesikuler menurun,
didapat juga nyeri tekan pada perut regio hipokondriaka dextra, sedangkan pada regio
ekstremitas akral teraba dingin dan anemis, khusus pada femur dextra didapatkan deformitas,
nyeri tekan,dan teraba krepitasi.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik di atas ditemukan gejala dan tanda yang
mengarahkan pada pneumothoraks dextra dan fractur pada femur dextra. Karena tidak
didapatkan adanya luka terbuka maka kemungkinannya adalah pneumothoraks dan fractur
yang sifatnya tertutup. Selain itu ada kecurigaan bahwa pasien mengalami trauma pada
abdomennya karena pasien mengeluh nyeri tekan pada perut sebelah kanan atas. Oleh sebab
itu sebagai alat untuk menegakkan diagnosis pada pasien dilakukan pemeriksaan rontgen
thoraks, rontgen femur dextra, dan usg abdomen.
Pada pemeriksaan rontgen thorax pada dada kanan pasien didapatkan adanya
gambaran massa radioopaque yang berada di daerah hilus merupakan paru yang kolaps,
dengan daerah sekitarnya berwarna kehitaman/lusen yang menunjukkan adanya udara di
pleura yang menekan paru sehingga membuatnya kolaps. Kolapsnya paru inilah yang
menyebabkan pasien merasa sesak napas. Hal ini merujuk pada gambaran dari
pneumothoraks. Pada pasien ini karena pneumothoraks disebabkan karena adaya
trauma/kecelakaan dan bukan merupakan komplikasi dari tindakan medis, maka disebut
pneumothoraks traumatik non iatrogenik. Paru yang mengalami kolaps luasnya >50% maka
dapat digolongkan pneumothoraks totalis. Jantung dan trakea tidak terdorong ke sisi yang
sehat, spatium intercostals tidak melebar, dan diafragma tidak mengalami pendataran
sehingga kemungkinan adanya pneumothoraks ventil dapat disingkirkan. Didapatkan juga
adanya gambaran kehitaman di jaringan subkutan pada regio axilla dan supraclavicula dextra
yang menunjukkan adanya emfisema subkutis yang sering timbul akibat terjadinya trauma
intrathorakal. Selain itu diketahui adanya fractur arcus costa I dextra karena didapatkan
adanya gambaran tulang yang tidak intak pada bagian tersebut. Pada pemeriksaan rontgen
femur dextra didapatkan adanya diskontinuitas tulang femur pada bagian 1/3 medial, dimana
tulang yang patah tampak terpecah menjadi potongan yang kecil-kecil dengan aposisi yang
jelek.
Pada pemeriksaan usg abdomen tidak didapatkan adanya gambaran cairan
intraabdomen. Tidak didapatkan pula adanya kelainan pada organ-organ intraabdomen seperti
hepar, vesica felea, lien, pancreas, ren dextra dan sinistra, sementara vesica urinaria sulit
untuk dinilai. Oleh sebab itu dapat disimpulkan bahwa walaupun pasien mungkin mengalami
benturan pada perutnya dan mengeluh nyeri, namun traumanya sifatnya hanya superficial saja
dan tidak mencederai organ-organ dalam yang bisa menimbulkan kondisi gawat darurat.
Pada pasien juga dilakukan pemeriksaan laboratorium dan didapatkan hasil
hematologi rutin berupa penurunan kadar hemoglobin sehingga membuat pasien tampak
anemis dan peningkatan kadar leukosit yang menunjukkan adanya kemungkinan infeksi
bakteri. Dari pemeriksaan kimia rutin didapatkan adanya peningkatan gula darah sewaktu,
peningkatan enzim-enzim transaminase, dan peningkatan ureum creatinin.

B. TATALAKSANA
Penatalaksanaan utama pada pasien dengan pneumothoraks adalah mengeluarkan
udara para rongga pleura dengan tujuan mengurangi tekanan intrapleura agar paru dapat
mengembang kembali dengan cara membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara
luar. Banyak alat maupun tekhnik yang dapat digunakan untuk mencapai tujuan tersebut,
pada pasien ini tindakan dekompresi dilakukan dengan menggunakan pipa water seal
drainage, yakni suatu tindakan invansif yang dilakukan dengan memasukan suatu
kateter/selang kedalam rongga pleura, rongga thorax, mediastinum dengan maksud untuk
mengeluarkan udara (dapat juga cairan, termasuk darah dan pus) dari rongga tersebut agar
paru mampu mengembang atau ekspansi secara normal. Bedanya tindakan WSD dengan
tindakan punksi atau thorakosintesis adalah pemasangan kateter/selang pada WSD
berlangsung lebih lama dan dihubungkan dengan suatu botol penampung. Pipa khusus (toraks
kateter) steril dimasukkan ke rongga pleura dengan perantaraan troakar atau dengan bantuan
klem penjepit. Kateter toraks dimasukkan melalui kulit yang telah diinsisi pada sela iga ke-5
linea mid aksilaris. Ujung kateter toraks kemudian dihubungkan dengan pipa plastik yang
ujungnya berada 2 cm di bawah air agar timbul perbedaan tekanan sehingga udara di rongga
pleura dapat keluar. Jika pemasangan WSD tepat maka akan nampak kabut pada pipa WSD
dan undulasi yang akan mengikuti irama pernafasan. Pada pasien dilakukan pemasangan
WSD dengan metode yang paling sederhana dan paling sering dipakai pada pasien dengan
simple pneumothoraks yakni WSD satu botol. Setelah dicek dengan rontgen thoraks control
pada 1 hari post pemasangan WSD, didapatkan paru yang kolaps telah kembali mengembang
sehingga dipastikan tindakan dekompresi pada pasien ini berhasil. Selain tindakan
dekompresi, pada pasien juga diberikan bantuan nafas dengan pemberian oksigen via nasal
kanul, injeksi ceftriaxone untuk mencegah infeksi akibat bakteri karena adanya hubungan
antara rongga dalam tubuh dengan lingkungan luar lewat tempat insisi sebagai tempat
masuknya pipa WSD, injeksi ketorolac untuk mengurangi nyeri, injeksi ranitidin untuk
mencegah iritasi lambung akibat penggunaan obat NSAID, dan injeksi asam tranexamat
untuk menghentikan perdarahan. Pada pasien juga dilakukan transfusi PRC karena dari hasil
pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hemoglobin pasien yang rendah dan secara fisik
pasien juga anemis.
Untuk penatalaksanaan fractur femur dextra dilakukan raber dengan spesialis
orthopedi dan dilakukan ORIF pada tanggal 5 Oktober 2017 karena menunggu hemoglobin
pasien naik minimum 10 g/dl. Setelah dilakukan ORIF pasien difoto rontgen femur ulang dan
dinyatakan kondisi post ORIFnya baik.