1.

Hasil konseling

Penyakit diare

Nama Pasien
No. Identifikasi masalah
Sofiah
1. Sejak kapan sakit
2. Makan/minum yang
dikonsumsi sebelum sakit
3. Sumber air bersih
4. Jarak jamban bila
menggunakan SGL/SPT
5. Mata air terlindung
6. Air minum dimasak
7. Air minum yang sudah
dimasak disimpan dalam
wadah yang tertutup
8. Wadah dalam keadaan bersih
9. Rumah memiliki jamban
10. Jamaban memeuhi syarat
(mempunyai tempat
penampuangan kotoran
seperti septik tang)
11. Dimana anggota keluarga
berak
12. Kebiasaan membuang tinja
bayi/anak kecil
13. Susu yang diminum pasien
bayi
14. Kebiasaan mencuci tangab
menggunakan sabun setelah
berak

1. Penyakit kulit
Nama Pasien
No. Identifikasi masalah
1. Sumber Air yang digunakan
2. Sumber air mencukupi
kebutuhan
3. Dimana Bapak/Ibu/Saudara
mandi sehari-hari
4. Jarak sumber air dengan
sumber pencemaran
5. Jarak sumber air dengan
pembuangan sampah
6. Pasien mandi pakai sabun
7. Handuk mandi digunakan
sendiri
8. Sabun yang digunakan untuk
mandi digunakan
9. Pasien berkuku pendek dan
bersih
10. Pasien sebagai karyawan
pabrik yang selalu kontak
dengan bahan-bahan kimia

2. Hasil inspeksi
p.diare
Nama Pasien
No. Identifikasi masalah
1. Sumber air bersih
2. Jarak jamban bila
menggunakan SGL/SPT
3. Mata air terlindung
4. Air minum dimasak
5. Air minum yang sudah
dimasak disimpan dalam
wadah yang tertutup
6. Wadah dalam keadaan bersih
7. Rumah memiliki jamban
8. Jamaban memeuhi syarat
(mempunyai tempat
penampuangan kotoran
seperti septik tang)
9. Dimana anggota keluarga
berak
10. Kebiasaan membuang tinja
bayi/anak kecil
11. Susu yang diminum pasien
bayi
12. Kebiasaan mencuci tangan
menggunakan sabun setelah
berak
 p.kulit
Nama Pasien
No. Observasi Lapangan
1. Sumber pencemaran terhadap
sumber air bersih disekitar
rumah
2. Sumber penyebab (Bila ada)
3. Sumber air bersih yang
digunakan
4. Keadaan fisik :
a. Berbau
b. Berasa
c. Jernih
d. Keruh
5. Sumber air bersih mencukupi
kebutuhan
6. Tersedia sabun mandi di rumah
7. Skor resiko pencemaran
8. Kebersihan pakaian
9. Keadaan tempat tidur (sprei,
bantal, guling)