Perihal : Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di Tempat,

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis sebagai staf medis rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Pemohon

dr. ......................................

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin Praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DISETUJUI DITOLAK
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA KET
M DS TA TK
1 Mastoiditis khronika
2 Tumor hidung
3 Tonsilitis
4 Tumor laring
5 Ca naso pharing
6 Benda asing di bagian THT
7 Perichondritis
8 Otitis eksterna
9 Otitis media
10 Cerumen
11 Keloid telinga
12 Abses septum nasi
13 Sinusitis
14 Polyp nasi
15 Epistaksis
16 Rhinitis
17 Pharingitis
18 Peritonsiler abses
19 Laringitis

DISETUJUI DITOLAK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS TA TK
1 Radical mastoidectomi
2 Timpanoplasti
3 Irigasi sinus
4 Tonsilektomi
5 Polypektomi
Pemasangan tampon
6 hidung anterior dan
posterior
7 Incisi abses
8 Spooling serumen
9 Biopsi
Cauter hidung dan
10
tenggorokan
11 Reposisi hidung
Reposisi septum deviasi
12
hidung
Ekstraksi benda asing di
13
bagian THT
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetinsi
......................................
Pemohon

dr. .......................................