PELAYANAN DISPENSING ASEPTIK (IV-admixture)

UNIT PRODUKSI

FORMULIR PESANAN IV ADMIXTURE

NAMA PASIEN : MR : KELAMIN : UMUR : TGL/HARI : RUANGAN :

BERAT BADAN : Kg RESEP :

DIAGNOSIS

( TANDA TANGAN DOKTER / KEPALA TIM / RUANGAN )

_________________________
( NAMA DALAM HURUF BESAR )

KETERANGAN LAIN TENTANG PASIEN

Cara Nama & Vol Vol Akhir

Tanggal Hari Nama Obat Dosis Pelarut & Vial Catatan
Pemberian Infus Campuran

DISIAPKAN OLEH : DIPERIKSA OLEH KONDISI KADALUARSA:

PENYIMPANAN :

OBAT DITERIMA JAM : OBAT DITERIMA JAM :

INSTALASI FARMASI PARAF : RUANGAN PARAF :