BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cerebrovaskuler Accident(CVA)/stroke merupakan
penyakit yang menyerang siapapun dengan kejadian sangat
mendadak dan merupakan salah satu penyebab kematian dan
kecacatan neurologi utama di Indonesia selain penyakit jantung
dan kanker. Diperkirakan prevalensi stroke dipopulasi sekitar 47
per 10.000 yqng umumnya mengalami kecacatan. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa pasien dengan stroke mengalami ganngguan
kognitif (33%), gangguan ekstremitas (30%), dan gangguan bicara
(27%). (Anthony Rudd,2002).
Penderita Stroke saat ini menjadi penghuni terbanyak di
bangsal atau ruangan pada hampir semua pelayanan rawat inap
penderita penyakit syaraf. Karena, selain menimbulkan beban
ekonomi bagi penderita dan keluarganya, Stroke juga menjadi
beban bagi pemerintah dan perusahaan asuransi kesehatan.
Berbagai fakta menunjukkan bahwa sampai saat ini, Stroke masih
merupakan masalah utama di bidang neurologi maupun kesehatan pada
umumnya. Untuk mengatasi masalah krusial ini diperlukan strategi
penangulangan Stroke yang mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi,
dan promotif.
Dari hasil data penelitian di Oxford, Inggris bahwa penduduk yang
mengalami stroke disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut : tekanan
darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%, Iskemik Heart Attack 30%,
TIA 24%, penyakit arteri lain 23%, Heart Beat tidak teratur 14%, dan DM
9%. Stroke hemoragik intraserebral banyak terjadi pada wanita dengan
tanda awal nyeri kepala (sekitar 25 % kasus), sering terjadi setelah pasien
beraktivitas dan berkembang secara progresif setelah 24 jam, prognosa
jelek dan dapat menyebabkan kematian. Hemoragik subarachnoid biasa
terjadi pada wanita usia muda dan pertengahan, biasanya ditanda adanya
nyeri kepala, sering timbul setelah beraktifitas ataupun secara tiba-
 tiba/mendadak dapat menyebabkan koma dan kematian (Lewis,
Heitkemper, dan Dirksen, 2000).

B. Rumusan Masalah
1. Pengertian Stroke/CVA
2. Etiologi Stroke/CVA
3. Klasifikasi Stroke/CVA
4. Manifestasi Klinis/Tanda dan Gejala Stroke/CVA
5. Patofisiologi Stroke/CVA
6. Pathway Nursing Stroke/CVA
7. Diagnosa Keperawatan Stroke/CVA
8. Pemeriksaan Penunjang
9. Komplikasi Stroke/CVA
10. Penatalaksanaan Stroke/CVA

C. Tujuan
1. Agar mahasiswa mengetahui Pengertian Stroke/CVA
2. Agar mahasiswa mengetahui Etiologi Stroke/CVA
3. Agar mahasiswa megetahui Klasifikasi Stroke/CVA
4. Agar mahasiswa mengetahui Manifestasi Klinis/Tanda dan
Gejala Stroke/CVA
5. Agar mahasiswa mengetahui Patofisiologi Stroke/CVA
6. Agar mahasiswa mengetahui Pathway Nursing Stroke/CVA
7. Agar mahasiswa mengetahui Diagnosa Keperawatan
Stroke/CVA
8. Agar mahasiswa mengetahui Pemeriksaan Penunjang
9. Agar mahasiswa mengetahui Komplikasi Stroke/CVA
10. Agar mahasiswa mengetahui Penatalaksanaan Stroke/CVA
 BAB Ii

PENDAHULUAN

A. Definisi
Stroke, atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak.
Stroke juga merupakan masalah neurologik primer di AS dan di dunia.
Meskipun upaya pencegahan telah menimbulkan penurunan pada insiden
dalam beberapa tahun stroke merupakan penyebab kematian ketiga.
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian
tanpa adanya penybab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
Terdapat kira kira 2 juta orang bertahan hidup dari stroke yang
mempunyai beberapa kecacatan; dari angka ini, 40% memerlukan bantuan
dalam aktivitas kehidupan sehari-hari.
Stroke juga dikenal sebagai Cerebrovaskular Accident (CVA) atau
erangan otak. Persediaan darah diinterupsi untuk bagian tertentu dari otak,
menyebabkan sel otak mati; ini mengakibatkan pasien kehilangan fungsi
otak di dalam are yang terpengaruh. Gangguan pada umumnya disebabkan
oleh suatu sumbatan pada aliran darah arterial (ischemic stroke), seperti
pembentukan gumpalan darah, tetapi dapat pula disebabkan oleh
kebocoran atau pecahnya pembuluh darah (hemoragic stroke). Suatu
gumpalan darah dapat berkembang dari sepotong plak yang tidak stabil,
atau suatu embolus yang berjalan dari bagian lain tubuh dan berhenti di
pembuluh darah. Pendarahan mungkin terjadi sebagai hasil dari trauma
atau secara spontan, seperti pada hipertensi tak terkendali. Ischemia terjadi
ketika darah tidak cukup mencapai jaringan otak. Ini mengakibatkan
kurangnya ketersediaan oksigen (hipoksia) dan glukosa (hipoglisemia)
pada otak. Ketika gizi tidak tersedia untuk periode panjang, sel otak mati,
menyerbabkan suatu area infarktus. Defisit permanen diakibatkan oleh
infarktus. Ada peningkatan resiko stroke pada pasien dengan sejarah
 hipertensi, diabetes melitus, kolestrol tinggi, fibrilasi atrial, obesitas,
merokok, atau penggunaan kontrasepsi secara oral.
Pasien dapat juga mengalami Transient Ischemic Attack (TIA)
dimana gejala diakibatkan oleh masalah temporerdengan darah mengalir
ke suatu area khusus otak. Gejala mempunyai jangka waktu antara
beberapa menit dan 24 jam.

B. Etiologi
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain:
1. Trombosis cerebral
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada
orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi
karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan teknan darah yang
dapat menyebabkan ismeki serebral. Tanda dan gejala neurologis
seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak :
a) Atheroklerosis
 Adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitass dinding
pembuluh darah. Manifestasi klinis atheroklerosis
bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui
mekanisme berikut:
 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan
berkurangnya aliran darah.
 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi
thrombosis.
 Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian
melepaskan kepingan thrombus (embolus).
 Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma
kemudian robek dan terjadi pendarahan.
 b) Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/hematokrit
meningkat dapat melambaikan aliran darah serebral.
c) Arteritis (radang pada arteri)
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak, dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang
dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan
emboli:
a) Katup-katup jantung yang rrusak akibat Rheumatik Heart
Desease (RHD)
b) Miokard infark
c) Fibrilasi, keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan ventrikel sehingga daerah terbentuk gumpalan
kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdrahan dalam
ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini
dapat terjadi karena atheroklerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya
pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam
parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan
pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak,
oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyabab perdarahan otak yyang lazim terjadi:
a) Aneurisma berry, biasanya defek kongenital
b) Aneurisma fusiformis dari atheroklerosis
 c) Malforma arteriovenous, terjadi hubungan persambungan
pembuluh darah arteri, sehingga arah arteri langsung balik
masuk vena.
d) Ruptur arterior serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
4. Hypoksia umum
a) Hipertensi yang parah
b) Cardiac pulmonary arrest
c) Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hypoksia setempat
a) Apasme arteri serebral, yang disertai perdrahan subarachnoid
b) Vasokontriksi arteri otak disertai aakit kepala ringan

C. Manifestasi Klinis
 Ketidakseimbangan mental
 Disorientasi, bingung
 Perubahan emosional, perubahan kepribadian
 Afasia (kesulitan berbicara; mungkin reseptif, ekspresi)
 Kata-kata tidak jelas
 Perubahan sensori
 Kekebalan unilateral atau kelemahan pada wajah dan kaki tangan
 Serangan
 Sakit kepala parah karena naiknya tekanan intrakraniial akibat
perdrahan
 Gejala-gejala TIA serupa, nmun durasinya singkat dan sembuh

D. Patofisiologi
Ada dua bentuk CVA :
1. Perdarahan intra serebral ‘
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk
massa atau hematon yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
 oedema disekitar otak. Peningkatan trans iskemik attack (TIA) yang
terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak
karena herniasii otak. Perdarahan intra cerebral sering diumpi di
daerah pituitary glad, talamus, sub kortikal, nukelus kandatus, pon,
dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur
dinding pembuluh darah berupa lipoyhalinosis atau nikrosis fibrinoid.
2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM.
Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah
besar di sirkulasi willisi.
Arteriovenus malformations (AVM) dapat dijumpai pada
jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun
didalam ventrikel otak dan ruang subarachnoid. Pecahnya arteri dan
keluarnya darah keruang subarachnoid mengakibatkan peningkatan
tekanan intrakranial yang mendadak, meregangnya struktur peka
nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaki
kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peingkatan
tekanan intrakranial yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan
subarachnoid pada retina dan penurunan kesdarran. Perdarahan
subarachnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah
serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya
perdrahn, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang
setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi
antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam
cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri diruang subarachnoid.
Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (gangguan hemisensorik,
afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan
glukoa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf
hampr seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya adangan
O2 jika terjadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau
sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
 kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh
kurang dari 20mg% karena akan menimbukan koma. Kebutuhan
glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh,
sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai70% akan terjadi
gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha
memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

E. Klasifikasi
1. Menurut patologi dan gejala kliniknya :
 Stroke hemorhagi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh peahnya pembuluh darah otak
pada daerah otak tertentu. Biasanya terjadi saat melakukan
aktivitas atau aat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.
Kesadaran pasien umumnya menurun.
 Stroke non hemorhagi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral,
biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, saat bangun tidur
atau dipagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskmeia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. Keadaran umunnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
 TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang
terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala
yang tibul akan hilang sengan spontan dan sempurna dalam waktu
kurang dari 24 jam.
 Atroke involusi : stroke yang terjadi masih terus berkembang
dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan
bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa
hari.
  Stroke komplit : dimana gangguan neurologis yang timbul sudah
menetap atau permanen, sesuai dengan istilahnya stroke komplit
dapar diawali oleh serangan TIA berulang.

F. Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penururnan aliran darah
serebral, dan luasnya area cedera.
1. Hipoksi serebral
Diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak.
Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke
jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan
hemoglobin serta hematokrit paa tingkat yang dapat diterima akan
membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
2. Aliran darah serebral
Bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas
pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus
menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah
serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk
mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya
area cedera.
3. Embolisme serebral
Dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menururnkan
aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.
Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan
penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan
embolus serebral dan harus diperbaiki.

G. Pemeriksaan Penunjang
 o CT scan mengidentifikasi area perdarahan (biasanya untuk
pemakaian darurat)
o MRI (Magnetic Resonance Imaging) mengidentifiksi lokasi
iskemia (lebih lambat dari CT scan)
o MRA dapat mengidentifikasi vascuture abnormal atau vasospasme
o Difusi/perfusi MRI atau MRA akan menunjukkan area yang tidak
mendapatkan suplai darah dalam jumlah cukup, namun beum
mengalami infarkus.
o SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) akan
menunjukkan area yang tidak mendapat perfusi secara tepat.

H. Penatalaksanaan
1. Berusaha menstabilkan tnda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan salran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,
membantu pernafasaran
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi
2. Berusaha menemukan dan memperbiki aritmia jantung
3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan latihan gerak pasif
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses
keperawatan utuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi
arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari
tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokan data dan
perumusan diagnosis keperawatan.
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang
status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik,
psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat
perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan daya
hidup klien.
1) Identitas kklien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua),
enis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnosa
medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatan kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral
 yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi
ataupun diabetes melitus.

6) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya
untuk pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan dapat
mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini
dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan
keluarga.
7) Pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol,
penggunaan obat kontrasepsi oral.
b) Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual muntah pada fase akut.
c) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus.
d) Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, mudah lelah.
e) Pola istirahat dan tidur
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat
karena kejang otot/nyeri otot.
f) Pola hubungan dan peran
 Adaya perubahan hubungan dan peran karena klien
mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat
gangguan bicara.
g) Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah
marah, tidak kooperatif.
h) Pola sensori kognitif
Pada pola sensori, klien mengalami gangguan
pengliatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan
menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada
pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan
proses berpikir.

i) Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari
beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang,
anti hipertensi, antagonis histamin.
j) Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan
masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan
berkomunikasi.
k) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena
tingkahclaku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan
pada salah satu sisi tubuh.
8) Pemeriksan fisik
a) Keadaan umum
(1) Kesadaran: umumnya mengalami penurunan kesadaran
(2) Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar
dimengerti, kadang tidak bisa bicara
 (3) Tanda-tanda vital: tekanan adrah meningkat, denyut nadi
bervariasi
b) Pemeriksaan integumen
(1) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan
jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek.
Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus
terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke
harus bed restn2-3 minggu
(2) Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
(3) Rambut: umumnya tidak ada kelainan
c) Pemeriksaan kepala dan leher
(1) Kepala: bentuk nornmocephalik
(2) Wajah: umumnya tidak simetris yaitu moncng ke salah satu
sisi
(3) Leher: kaku kuduk jarang terjadi
d) Kemampuan emosi: perasaan, ekspresi wajah, penerimaan
terhadap kondisi dirinya
9) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan radiologi
(1) CT scan: didapatkan hiperedens fokal, kadang-kadang
masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
(2) MRI: untuk menunjukka area yang mengalami iskemik.
(3) Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan
seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
b) Pemeriksaan laboratorium

B. Diagnosa
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah, oklusi, perdarahan, vasopasme serebral, edema serebral,
peningkatan tekanan intrakranial.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, kelemahan, parastesia, paralisis.
 3. Gangguan komunikasi verbal/non verbal berhubungan dengan
gangguan sirkulasi, ganngguan neuromuskuler, kelemahan
umum.
4. Gangguan persepsi berhubunngan dengan gangguan
penerimaan sensori, transmisi, integrasi, stress psikologik.
5. Gangguan perawatan diri: ADL brhubungan dengan defisit
neuromuskuler, menurunnya kekuatan otot dan daya tahan,
kehilangan kontrol otot, gangguan kognitif.
6. Gangguan eliminasi urine: inkontinensia fungsional
sehubungan dengan menurunnya sensasi, disfungsi kognitif,
kerusakan komunikasi
7. Gangguan eliminasi bowel: konstipasi, diare sehubungan
dengan menurunnya kontrol volunter, kerusakan komunikasi,
perubahan peristaltik, immobilisasi.

C. Intervensi
No. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan perfusi
jaringan serebral
berhubungan dengan
aliran darah, oklusi,
perdarahan, vasopasme
serebral, edema serebral,
peningkatan tekanan
intrakranial.
Rencana tindakan Rasional
 Kaji status neurologik  Menentukan
setiap jam perubahan defisit
neurologik lebih
lanjut
 Kaji tingkat kesadaran  Tingkat kesadaran
dengan GCS merupakan indikator
terbaik adanya
perubahan neurologik
 Kaji pupil, ukuran,  Mengetahui fungsi N
respon terhadap II dan III
cahaya, gerakan mata
 Kaji refleks kornea dan  Menurunnya refleks
refleks gag kornea dan refleks
gag indikasi
kerusakan batang otak
 Evaluasi keadaan
 motorik dan sensorik  Gangguan motorik
pasien dan sesnsori dapat
terjadi akibat edema
 Monitor TTV setiap 1 otak
jam  Adanya perubahan
TTV seperti respirasi
menunjukkan
kerusakan pada
 Hitung irama denyut
batang otak
nadi, auskultasi adanya
 Bradikardia dapat
murmur
diakibatkan adanya
gangguan otak,
murmur dapat terjadi
 Pertahankan pasien bed
pada gangguan
rest, berikan
jantung
lingkungan tenang,
 Istirahat yang cukup
batasi pengunjung, atur
dan lingkungan yang
waktu istirahat dan
tenang mencegah
aktivitas
perdarahan kembali
 Pertahankan kepala
tempat tidur 30-45%
dengan posisi leher
 Memvasilitasi
tidak menekuk/fleksi.
drainase vena dari
 Anjurkan pasien untuk
otak
tidak menekuk
lututnya/ fleksi, batuk,
 Dapat meningkatkan
bersin, feses yang yang
tekanan intrakranial
keras atau mengedan.
 Pertahankan suhu
normal
 Suhu tubuh yang
meningkat akan
meningkatkan aliran
darah ke otak
 sehingga
meningkatkan TIK

2. Gangguan mobilitas  Kaji kemampuan  Mengidentifikasi

fisik berhubungan motorik kekuatan otot,
dengan gangguan kelemahan motorik.
neuromuskuler,  Ajari pasien melakukan  Latihan ROM
kelemahan, parastesia, ROM minimal 4X meningkatkan massa
paralisis. sehari bila mungkin tonus, kekuatan otot,
perbaikan fungsi
pernapasan dan
jantung.
 Observasi daerah yang  Daerah yang tertekan
terkenan, termasuk mudah sekali terjadi
warna, edema, atau trauma.
tanda lain gangguan
sirkulasi.
 Inspeksi kulit terutama  Membantu mencegah
pada daerah terkenan, kerusakan kulit.
beri bantalan lunak.
3. Gangguan komunikasi  Kji kemampuan  Mengidentifikasi
verbal/non verbal komunikasi adanya masalah komunikasi
berhubungan dengan gangguan bahasa dan karena gangguan
gangguan sirkulasi, bicara. bicara atau gangguan
ganngguan bahasa.
neuromuskuler,  Pertahankan kontak  Pasien dapat
kelemahan umum. mata dengan pasien mempertahankan
saat komunikasi. ekspresi dan gerakan
bibir lawan bicara
sehingga dapat mudah
menginterpretasi.
 Ciptakan lingkungan  Membantu
penerimaan dan privasi. menciptakan
komunikasi yang
efektif.
 Gunakan kata-kata  Mudah penerima
sederhana secara pasien.
bertahap dan bahasa
tubuh.
 Ajarkan teknik untuk  Dengan membaiknya
memperbaiki bicara. bicara percaya diri
akan meningkatkan
dan meningkatkan
motivasi untuk
memperbaiki bicara.
 Berikan respon  Menunjukkan adanya
 terhadap prilaku respon dan rasa
nonverbal. empati terhadap
gangguan bicara
pasien.
 Konsul dengan terapist  Penanganan lebih
wicara. lanjut dengan teknik
khusus.
4. Gangguan persepsi  Kaji kemampuan  Mengantisipasi defisit
berhubunngan dengan persepsi pasien dan dan upaya
gangguan penerimaan penerimaan sensorik perawatannya
sensori, transmisi,  Ciptakan lingkungan  Menurunkan resiko
integrasi, stress yang sederhana dan cidera
psikologik. pindahkan alat-alat
yang berbahaya
 Orientasikan pasien  Menghindari
pada lingkungan, staf, kesalahan persepsi
dan prosedur tindakan terhadap realitas
 Bantu pasien dalam  Memenuhi kebutuhan
aktifitas dan mobilitas sehari-hari dan
untuk mencegah injuri mencegah injuri
5. Gangguan perawatan  Kaji kemampuan ADL  Membantu
diri: ADL brhubungan pasien merencanakan
dengan defisit  Anjurkan pasien untuk intervensi
neuromuskuler, melakukan sendiri  Menumbuhkan
menurunnya kekuatan perawatan dirinya jika kemandirian dalam
otot dan daya tahan, mampu perawatan
kehilangan kontrol  Berikan umpan balik  Meningkatkan harga
otot, gangguan positif atas usaha klien diri klien
kognitif.  Pertahankan dukungan,  Perawat konsisten
sikap tegas, beri cukup dalam memberi
waktu untuk asuhan keperawatan
menyelesaikan tugas  Memenuhi kebutuhan
pada klien ADL dan melatih
 Bantu klien dalam kemandirian
pemenuhan ADL
pasien jika klien tidak
mampu
6. Gangguan eliminasi  Buatkan jadwal untuk  Melatih b.a.k secara
urine: inkontinensia b.a.k teratur
fungsional sehubungan  Berikan minuman yang  Mencegah batu
dengan menurunnya cukup 1500-2000 ml saluran kemih.
sensasi, disfungsi jika tidak ada
kognitif, kerusakan kontraindikasi
komunikasi  Lakukan perawatan  Menghindari
kateter setiap hari. terjadinya infeksi
 Monitor hasil urinalisa  Mengetahui secara
dan karak teristik urine. dini infeksi salran
 kemih.
 Jaga privasi pasien saat  Memberikan rasa
b.a.k nyaman
 Hindari pasien minum  Menghindari b.a.k
sebelum tidur. saat tidur

7. Gangguan eliminasi  Lakukan pemeriksaan  Peristaltik yang lebih

bowel: konstipasi, peristaltik usus melimbul konstipasi.
diare sehubungan  Lakukan mobilisasi dan  Merangsang
dengan menurunnya aktivitassesuai peristaltik usus.
kontrol volunter, kemampuan klien.
kerusakan komunikasi,  Berikan laksatif,  Membantu
perubahan peristaltik, suppositoria, enema. mengeluarkan feses.
immobilisasi.  Kaji status nutrisi dan  Diet tinggi serat
berikan diet tinggi meningkatkan residu
serat. dan merangsang b.a.b
 Berikan minum ekstra  Membantu melunakan
lebih feses
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Stroke merupakan penyakit peredaran darah otak yang
diakibatkan oleh tersumbatnya aliran darah ke otak atau
pecahnya pembuluh darah di otak, sehingga suplai darah ke
otak berkurang. Stroke bukan merupakan penyakit tunggal
tetapi merupakan kumpulan tanda dan gejala dari beberapa
penyakit diantaranya ; hipertensi, penyakit jantung,
peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus, dan
penyakit vaskuler perifer. Stroke hemoragik adalah disfungsi
neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan
primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh
karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya
pembuluh arteri, vena dan kapiler. Gambaran klinis yang sering
terjadi antara lain; sakit kepala berat, leher bagian belakang
kaku, muntah, penurunan kesadaran, dan kejang.

B. Saran
Mencegah lebih baik daripada mengobati. Istilah ini
sudah sangat lumrah di kalangan kita. Oleh karena itu, untuk
mencegah terjadinya stroke, maka yang harus kita ubah mulai
sekarang adalah pola hidup dan pola makan yang sehat dan
teratur. Jika kita membiasakan hidup sehat, maka kita tidak
akan mudah terserang penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA

Mary DiGiulio, (2007). Keperawatan Medikal Bedah, Rapha Publishing.

Yogyakarta: KDT

Departemen Bedah Saraf (2011). Sinopsis Ilmu Bedah Saraf. Cetakan

Pertama. Jakarta
 FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS
Nama Pasien : Tn. R
Umur : 71 Tahun (30-06-1947)
No. Register : 857XXX
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : wirausaha
Pendidikan : SD
Alamat : Dupak Jaya V/18 Surabaya
Tanggal MRS :21-01-2019 Jam : 12.00 WIB
Diagnosa Medis : CVA INFARK Trombotik / CVA ICH

STATUS KESEHATAN
Keluhan Utama Saat Masuk RS :

Menurut istri pasien control ke poli karena tekanan darah tinggi .

Setelah dari poli pasien jatuh di kamar mandi karena kaki kanan lemas
dan di sarankan dokter untuk rawat inap di RSU Haji Surabaya

Keluhan Utama Saat Pengkajian :

Pasien mengatakan kaki dan tangan kanan terasa lemas

Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang :

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merasa tekanan darahnya tinggi

sehingga pasien melakukan control ke poli RSU Haji Surabaya. Setelah itu
pasien jatuh di kamar mandi. Dan merasa lemas di kaki dan tangan kanan.
Sehingga dokter meyarankan untuk di rawat inap. Pasien di bawa ke shofa 3 dan
pasien mengatakan bahwa ini baru pertama kali terkena serangan stroke
sehingga harus di rawat inap.

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan mempunyai riwayat tekanan darah tinggi dan

diabetes . namun diabetesnya sudah lama tidak kambuh

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga tidak ada yang

mempunyai stroke, hanya tekanan darah tinggi saja

4. Genogram :
5.Vital Signs :
Kesadaran / GCS : Compos Mentis, GCS = 456 (E = 4, V = 5, M = 6)
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36ᵒC
Nadi : 96 x/menit
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 170 cm
IMT : 19.6 kg/m²
Normal Status Gizi (IMT) : 18,5 – 25

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Penatalaksanaan Kesehatan

Persepsi Sehat Data Subyektif:

SMRS : pasien hendak control ke poli karena tekanan darah tinggi

MRS : Keluarga pasien mengatakan setelah dari poli pasien

terjatuh di kamar mandi karena kaki merasa lemas dan
disarankan dokter untuk rawat inap. Keluarga mengatakan
bingung karena ini baru pertama kali masuk rumah sakit dan
menderita sakit seperti ini.

Data Obyektif:
Pasien Nampak lemas dan bedrest, istri pasien menanyakan
bagaimana kondisi pasien
Masalah keperawatan :
Defisit pengetahuan ( diagnose promkes)
 2. Pola Nutrisi – Metabolik
Data subyektif :

SMRS : Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x1hari . tidak

ada alergi makanan dan obat. Dan pasien suka makan ayam dan

daging sapi

MRS : Pasien makan hanya menghabiskan separuh dari porsi

makan yang diberikan rumah sakit

Data obyektif :

A (Antropometri) : BB : 55kg, TB : 170 cm, IMT 19.6 kg/bb.

B (Biokimia) : -

C (Clinical Sign) : tidak terdapat radang ataupun dermatitis pada

kullit, tidak mual atau muntah, tidak terpasang NGT

D (Diet) : Nasi Tim

Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

2. Pola eliminasi Alvi & Uri

Data subyektif :

SMRS: - Eliminasi Uri :keluarga pasien mengatakan pasien BAK lebih

dari 3 kali dengan frekuensi sedikit berwarna kuning jernih

dengan bau khas urine.

- Eliminasi Alvi : keluarga pasien mengatakan selama dirumah

BAB 1x/hari dengan frekuensi sedikit, berwarna kuning dan

berbau khas feses tanpa darah.

MRS: - Eliminasi Uri: keluarga pasien mengatakan selama di RS BAK

berwarna kuning dan bau khas urine.

 - Eliminasi Alvi: keluarga pasien mengatakan selama di ruangan

belum BAB

Data Objektif: tidak terdapat pembesaran abdomen, tidak ada lesi/luka,

tidak ada massa/hernia, tidak terpasang selang kateter., tidak ada nyeri

tekan, perkusi timpani, auskultasi peristaltic usus 13x/menit.

Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

3. Pola Aktivitas

Data subyektif :

SMRS: keluarga pasien mengatakan bahwa sehari-hari pasien hanya

dirumah saja karena sudah pensium dari usaha mebelnya

MRS : pasien terlihat lemah, bedrest total dan ADL dibantu oleh istri.

Data obyektif : pasien bedrest total, keadaan umum lemah, ADL dibantu

istri,

Aktivitas 0 1 2

Makan v

Mandi v

Berpakaian v

Toileting v

Mobilisasi ditempat tidur v

Ambulasi v
 Kemampuan motorik

4 5

4 5

Masalah Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik( diagnose actual )

resiko jatuh (diagonsa resiko)

4. Pola istirahat tidur

Data subyektif :

SMRS : keluarga pasien mengatakan pasien biasa tidur jam 10 malam

sampai dengan waktu adzan subuh sekitar jam 04.00. sebelum tidur pasien

biasa menonton televisi dan tidur dalam keadaan lampu kamar dimatikan.

Pasien jarang mengalami mimpi buruk.

MRS : keluarga pasien mengatakan selama diruangan pasien tidak bisa

tidur

Data obyektif :

Keadaan pasien lemah, bedrest

Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

5. Pola presepsi kognitif

Data subyektif : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak

mempunyai gangguan penglihatan dan setiap hari tidak menggunakan alat

bantu penglihatan (kaca mata). Pendengaran pasien masih normal tidak

adalah bahasa jawa.

 Data obyektif :

- pasien merespon dengan baik pertanyaan yang diberikan meskipun tidak

begitu jelas

Hasil CT Scan : sub acute infark thrombosis di sub cortex dan kapsula

interna kiri

Masalah keperawatan : perfusi serebral tidak efektif ( diagnose

actual )

6. Pola konsep diri dan presepsi diri

Dengan keadaan pasien selama ini pasien merasa tidak bisa melakukan

apa-apa dikarenakan keterbatasan anggota tubuhnya untuk digerakkan dan

pasien selalu berusaha menggerakkan badan yang masih bisa digerakkan.

Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

7. Pola hubungan peran

Persepsi klien tentang pola hubungan:

Pasien adalah seorang suami dan seorang kakek dari 3 cucu.

Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab:

Selama sakit pasien merasakan tidak bisa menjalankan perannya suami

dan kakek yang biasanya bermain dengan cucunya

Masalah keperawatan : : tidak terdapat masalah keperawatan

8. Pola reproduksi seksual

Data subyektif : pasien berjenis kelamin laki-laki.

Data obyektif : pasien tidak terpasang kateter dan tidak mengalami

gangguan reproduksi

Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

9. Mekanisme koping

Kemampuan pengendalian stress : saat pasien mempunyai masalah

selalu menceritakan kepada istrinya.

Sumber pendukung : istri, anak dan dan cucu

Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

10. Tata nilai dan kepercayaan

Pasien beragama Islam, keluarga pasien mengatakan bahwa saat di rumah

pasien rajin ke masjid dan mengikuti kegiatan di masjid. Selama pasien

sakit pasien tidak bisa melakukan ibadah seperti biasanya.

Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

 Hasil Laboratorium
Nama : Tn. R Umur : 71 thn

Alamat : Dupak Jaya Rawat Inap : Shofa lantai 3

HEMATOLOGI
Hb 14,1 g/d Bayi 0-1hr : 13,2-17,3 g/d
Bayi 2hr : 13,2-17,4 g/d
Bayi 3-5hr : 15,0-24,6 g/d
Anak 1-6th :
10,7-14,7 g/d
Anak 7-13th : 10,9-15,6 g/d
Dewasa >13th : 12,8-16,8 g/d

Leukosit 8.650 /mm3 Bayi 0-2hr : 9.400-34.000

/mm3
Bayi 3-5hr : 9.402-34.000
/mm3
Bayi 6-30hr : 5.500-18.000
/mm3
Bayi 1-12bln : 6.000-17.500
/mm3
Anak 1-13th : 4.500-13.500
/mm3
Dewasa >13th : 150.000 /mm3

Trombosit 225.000 /mm3 Bayi 0-12bln : 180.000-550.000

/mm3
Anak 1-13th : 180.000-550.000
/mm3
Dewasa >13th : 150.000-440.000
/mm3

KIMIA KLINIK
GDA 124 mg/d 50-140 mg/d
BUN 19 mg/d 6-20 mg/d
SGPT 31 U/L <41 U/L
ALBUMIN 3,6 g/d Bayi 0-12bln : 3,8-5,4 g/d
Anak 1-13th : 3,8-5,4 g/d
Dewasa >13th : 3,8-5,4 g/d
K/NA/CL
Kalium 4,1 mmol/L Bayi 0-12bln : 3,3-5,6
Anak 1-13th : 3,3-4,6
Dewasa >13th : 3,6-5,9
Natrium 138 mmol/L Bayi 0-12bln : 132-143
Anak 1-13th :
132-145
Dewasa >13th :
136=145
Chloride Bayi 0-12bln : 96-116
101 mmol/L Anak 1-13th :
96-111
Dewasa >13th :
96-106

Hasil pemeriksaan CT Scan :

Acut infark thrombosis di sub cortex dan capsule interna kiri

Terapi
Infuse RL 14tpm
Injeksi piracetam
Sohobion injeksi Citicolin 3 x 250
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. R No. Register : : 857XXX
Umur : 71 Tahun DiagnosaMedis : CVA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

1. Gangguan mobilitas fisik( diagnose actual )

2. perfusi serebral tidak efektif ( diagnose actual )

3. Defisit pengetahuan ( diagnose promkes)

4. resiko gangguan integritas kulit

5. resiko jatuh (diagonsa resiko)

 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. R No. Register : : 857XXX
Umur : 71 Tahun DiagnosaMedis : CVA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Data Subjektif: Kurang pengetahuan Defisit Pengetahuan
Pasien mengatakan tidak mengenai penyakit
mengetahui tentang penyakit
stroke Bertanya bagaimana
kondisi pasien
Data Objektif:
- Pasien Nampak lemas dan Defisit pengetahuan
bedrest
- Istri pasien menanyakan
bagaimana kondisi pasien
Data subjektif CVA infark trombosis Gangguan Mobilitas
Pasien terlihat lemah, bedrest Fisik
perfusi jaringan
total dan ADL dibantu oleh
cerebral ↓
istri.

iskemia
Data okjektif
- Pasien bedrest total
hipoksia
- Keadaan Umum lemah
- TTV:
nekrotik jaringan otak
TD: 160/90
N: 96
Hemiplegia,
S: 36
paraplegia, kelemahan,
RR: 20
penurunan kesadaran
SPO2:98%
- ADL: Partial care
Gangguan mobilitas
- Motorik
fisik
4 5
4 5

- CT Scan: Sub acut

infark thrombosis di sub
cortex dan capsule
interna kiri

Data Subyektif Stroke Resiko Perfusi serebral

Pasien mengatakan lemah tidak efektif
Sumbatan aliran darah
Data Obyektif dan O2 Serebral
- Pasien merespon dengan baik
Infark jaringan
pertanyaan yang diberikan
jaringan serebral
meskipun tidak begitu jelas

- Cepat lelah saat beraktivitas Perfusi serebral tidak

efektif
- Pergerakan sendi terbatas
- Keaadaan umum lemah
TTV :
TD:160/100
N: 98
S: 36
RR: 20
SPO2:99%
Data Subyektif Penyakit CVA Resiko Jatuh
Pasien mengatakan lemah
Lemah
Data Obyektif
GCS 456 Resiko Jatuh
TD: 170/90
N: 82
S: 36
RR: 18
SPO2: 99%
Skor resiko jatuh : 2 nyeri
ringan
Data subjektif Resiko gangguan
integritas kulit
Data objektif
 Intervensi

Nama Pasien : Tn. R No. Register : : 857XXX

Umur : 71 Tahun DiagnosaMedis : CVA
Tanggal : 21 Januari 2019

Asuhan keperawatan
Klien dengan perfusi serebral tidak efektif
SDKI (0017)
Tanggal Diagnosis keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervention
Clasifications (NOC) Clasification (NIC)
Tujuan Intervensi

21 januari 2019 Perfusi serebral tidak efektif Perfusi jaringan otak 1. jelaskan tentang penyakit
terpenuhi (1-3x 24 jam 2. Monitor status neurologi
Dibuktikan dengan / d.d: (GCS , Nyeri kepala)
Factor resiko : Criteria hasil : 3. Monitor TTV
 Cedera kepala 1.Peningkatan tingkat 4. Berikan posisi headup (30
kesadaran derajat )
  Ateroskeloris aorta 2.GCS meningkat sampai 5. Anjurkan Bed rest
 Tumor otak normal (456)
 Neoplasma otak 3. Tidak ada peningkatan

 Hipertensi tanda- tanda TIK

 Infark miokard akut 4. TTV sesuai apa yang di

 Terapi trombolitik harapkan (S: 36,5-37,5 N:

60-100 , RR: 14-20)
 Stenosis pulmonal
 Fibrilas atrium
 Efek samping tindakan
operasi bypass
 Aneurisma serebri

Tanggal Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Nursing intervention Clasification

Clasifikation (NOC) Tujuan (NIC)
Intervensi
21/01/2019 Resiko Jatuh Tidak terjatuh pada pasien Intervensi pencegahan jatih
setelah dilakukan pencegahan rendah (Skor 0-24)
Dibuktikan dengan b/d resiko jatuh
1. Roda tempat tidur dalam posisi
 : Kriteria hasil terkunci
2. Posisikan tempat tidur pada posisi
o Riwayat jatuh, usia > 1. Resiko jatuh teridentifikasi terendah
65tahun 1x/shift 3. Pasang pagar pengaman tempat
Atau = 2tahun 2. Terpasang penanda jatuh tidur
lingkaran kuning 4. Edukasi pasien dan keluarga
o Penggunaan alat bantu 3. Edukasi resiko jatuh 5. Monitor pasien secara berkala
jalan terlaksana 6. Pastikan lingkungan bebas
o Lingkungan tidak aman 4. Pasien tidak jatuh hambatan dan aman
(licin/gelap) 7. Anjurkan pasien memakai alas
o Kekuatan otot menurun kaki tanpa selip
o Gangguan 8. Pastikan pasien terpasang
keseimbangan identitas resiko jatuh
o Neuropati
o Efek obat
(Farmakologis, sedasi, Intervensi Pencegahan Jatuh
alkohol, anasthesi Sedang (Skor 25-50)
umum)
Penurunan kesadaran 9. Lakukan semua tindakan pada
resiko rendah
10. Pertimbangkan efek obat yang
Ditandai dengan: memperngaruhi kesadaran yang
beresiko jatuh
11. Lakukan assesmen ulang sesuai
kebutuhan

Intervensi pencegahan jatuh tinggi

 (Skor >51)

12. Lakukan semua tindakan tingkat

pada resiko rendah dan sedang
13. Monitor jatuh setiap saat
 R S U
HAJI

RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA DRM 08

SURABAYA Jl. Manyar Kertoadi Surabaya 60117 RM :
Telp. 031- 5924000
Nama : ..................................................................... ( L / P )
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Tgl.Lahir/Umur : .................................................................... / ............. Th
Ruang Rawat :.......................................
Alamat : ...........................................................................................

(Mohon diisi atau ditempel Sticker Label Identitas jika ada)

Tgl/ jam Profesional HASIL ASESSMEN PASIEN INSTRUKSI REVIEW &

Pemberi DAN PEMBERI PELAYANAN PPA/ PASCA VERIFIKASI I
Asuhan BEDAH DPJP (Tulis nama,
(dituliskan dengan format SOAP atau ADI ME,
(PPA) beri paraf, tgl jam) DPJP
disertai SASARAN. Tulis, Nama beri Paraf pada
(Instruksi ditulis harus membaca/
setiap akhir catatan)
dengan rinci dan jelas) mereview seluruh
rencana Asuhan)

21/01 Perawat pagi P/B datang dari poli dengan S CVA CT Scan tunggu
infark trombolik dngan diagnose CVA hasil
2019 ICH pada jam 09.00
09.00 I:

 obs vs
 memasang pagar pengaman
 memposisikan pasien yang
nyaman
 c/ CT scan

Lab di lengkapi
21/01 Perawat S : pasien terlihat lemah, bedrest
siang total dan ADL di bantu oleh istri
2019

14.00
O : pasien bedrest total

k/u lemah

ADL partial care

A : gangguan mobilitas fisik

Resiko jatuh
 Resiko perfusi serebral

P:

1. Monitoring vital sign

2. Ajarkan tehnik ambulasi
3. Latih pasien melakukan
aktivitas
4. Damping dan bantu pasien
melakukan mobilisasi
5. Kaji kemampuan mobilisasi
6. Jelaskan akibat jika tidak
melakukan latihan aktivitas
7. Konsultasi dengan tenaga
fisik cara melakukan
ambulasi

S : pasien terlihat lemah, bedrest

21/01/2019 Perawat
total dan ADL di bantu oleh istri
malam
Jam 21.00

O : pasien bedrest total

k/u lemah

ADL partial care

A : gangguan mobilitas fisik

Resiko jatuh

Resiko perfusi serebral

P:

1. Monitoring vital sign

2. Ajarkan tehnik ambulasi
3. Latih pasien melakukan
aktivitas
4. Damping dan bantu pasien
melakukan mobilisasi
5. Kaji kemampuan mobilisasi
6. Jelaskan akibat jika tidak
melakukan latihan aktivitas
7. Konsultasi dengan tenaga
fisik cara melakukan
ambulasi
 R S U
HAJI

RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA DRM 08

SURABAYA Jl. Manyar Kertoadi Surabaya 60117 RM :
Telp. 031- 5924000 Nama : ..................................................................... ( L / P )
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Tgl.Lahir/Umur : .................................................................... / ............. Th
Ruang Rawat :.......................................
Alamat : ...........................................................................................

(Mohon diisi atau ditempel Sticker Label Identitas jika ada)

Tgl/ jam Profesional HASIL ASESSMEN PASIEN INSTRUKSI REVIEW &

Pemberi DAN PEMBERI PELAYANAN PPA/ PASCA VERIFIKASI I
Asuhan BEDAH DPJP (Tulis nama,
(dituliskan dengan format SOAP atau ADI ME,
(PPA) beri paraf, tgl jam) DPJP
disertai SASARAN. Tulis, Nama beri Paraf pada
(Instruksi ditulis harus membaca/
setiap akhir catatan)
dengan rinci dan jelas) mereview seluruh
rencana Asuhan)

22/01/2019 Perawat pagi S : pasien mengatakan lemah

Jam 07.00

O:

1. pasien merespon dengan baik

pertanyaan yang di berikan
meskipun tidak begitu jelas
2. Cepat lelah saat beraktivitas
3. Pergerakan sendi terbatas
k/u lemah

A : gangguan mobilitas fisik

Resiko jatuh

Resiko perfusi serebral

P:

1. jelaskan tentang penyakit

2. Monitor status neurologi (GCS ,
Nyeri kepala)
3. Monitor TTV
 4. Berikan posisi headup (30
derajat )
5. Anjurkan bed rest

22/01/2019 Perawat
S : Pasien mengatakan lemah
siang

O:

GCS 456
TD: 170/90
N: 82
S: 36
RR: 18
SPO2: 99%
Skor resiko jatuh : 2 nyeri ringan

A : gangguan mobilitas fisik

Resiko jatuh

Resiko perfusi serebral

P:

1. Roda tempat tidur dalam

posisi terkunci
2. Posisikan tempat tidur
pada posisi terendah
3. Pasang pagar pengaman
tempat tidur
4. Edukasi pasien dan
keluarga
5. Monitor pasien secara
berkala
6. Pastikan lingkungan bebas
hambatan dan aman
7. Anjurkan pasien memakai
alas kaki tanpa selip
8. Pastikan pasien terpasang
identitas resiko jatuh
 Intervensi Pencegahan Jatuh
Sedang (Skor 25-50)

9. Lakukan semua tindakan

pada resiko rendah
10. Pertimbangkan efek obat
yang memperngaruhi
kesadaran yang beresiko
jatuh
11. Lakukan assesmen ulang
sesuai kebutuhan
Intervensi pencegahan
jatuh tinggi (Skor >51)

12. Lakukan semua tindakan

tingkat pada resiko rendah
dan sedang
Monitor jatuh setiap saat

S : pasien mengatakan lemah

22/01/2019 Perawat
malam
O:

GCS 456
TD: 170/90
N: 82
S: 36
RR: 18
SPO2: 99%
Skor resiko jatuh : 2 nyeri ringan

A : gangguan mobilitas fisik

Resiko jatuh

Resiko perfusi serebral

P:

1. Roda tempat tidur dalam

posisi terkunci
2. Posisikan tempat tidur
pada posisi terendah
 3. Pasang pagar pengaman
tempat tidur
4. Edukasi pasien dan
keluarga
5. Monitor pasien secara
berkala
6. Pastikan lingkungan bebas
hambatan dan aman
7. Anjurkan pasien memakai
alas kaki tanpa selip
8. Pastikan pasien terpasang
identitas resiko jatuh

Intervensi Pencegahan Jatuh

Sedang (Skor 25-50)

9. Lakukan semua tindakan

pada resiko rendah
10. Pertimbangkan efek obat
yang memperngaruhi
kesadaran yang beresiko
jatuh
11. Lakukan assesmen ulang
sesuai kebutuhan
Intervensi pencegahan
jatuh tinggi (Skor >51)

12. Lakukan semua tindakan

tingkat pada resiko rendah
dan sedang
Monitor jatuh setiap saat
 R S U
HAJI

RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA DRM 08

SURABAYA Jl. Manyar Kertoadi Surabaya 60117 RM :
Telp. 031- 5924000 Nama : ..................................................................... ( L / P )
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Tgl.Lahir/Umur : .................................................................... / ............. Th
Ruang Rawat :.......................................
Alamat : ...........................................................................................

(Mohon diisi atau ditempel Sticker Label Identitas jika ada)

Tgl/ jam Profesional HASIL ASESSMEN PASIEN INSTRUKSI REVIEW &

Pemberi DAN PEMBERI PELAYANAN PPA/ PASCA VERIFIKASI I
Asuhan BEDAH DPJP (Tulis nama,
(dituliskan dengan format SOAP atau ADI ME,
(PPA) beri paraf, tgl jam) DPJP
disertai SASARAN. Tulis, Nama beri Paraf
(Instruksi ditulis harus membaca/
pada setiap akhir catatan)
dengan rinci dan jelas) mereview seluruh rencana
Asuhan)

23/01/2019 Perawat Pasien pindah ke ruang marwah

pagi