PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y tratamiento del paciente

séptico con inestabilidad hemodinámica
M. Sánchez Sánchez*, E. Flores Cabeza, M.J. Asensio Martín y E. Perales Ferrera
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz-Carlos III/IdiPAZ. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Diagnóstico sepsis
Introducción. El paciente séptico con inestabilidad hemodinámica requiere una actuación rápida.
- Fluidoterapia
- Shock séptico Epidemiologia. Su frecuencia está aumentando por las sobreinfecciones intrahospitalarias.
Etiología. Cualquier foco infeccioso puede producir una sepsis con inestabilidad hemodinámica.
Manifestaciones clínicas. Serán las derivadas de la infección y las de las disfunciones orgánicas.
Diagnóstico. De sospecha con qSOFA y completar con pruebas de laboratorio y de imagen.
Pronóstico. La actuación precoz disminuye su mortalidad de forma significativa.
Tratamiento. Antibioterapia precoz, fluidoterapia con cristaloides y drenaje del foco. Si no es suficiente
se añadirán vasopresores y se monitorizará hemodinámicamente. Debe realizarse un seguimiento clínico
apoyado en la escala SOFA y en biomarcadores para reevaluar o desescalar el tratamiento.

Abstract
Diagnostic protocol and treatment of the haemodynamically unstable fe-
Keywords:
brile septic patient
- Septic diagnosis
- Fluid therapy Introduction. Septic patient with hemodynamic instability need early diagnosis and treatment.
- Septic shock Epidemiology. Its frequency is increasing by hospital infections.
Etiology. Any infectious source may produce a septic condition with hemodynamic instability.
Clinical manifestations. Those derived from infection and those derived from organic dysfunctions.
Diagnosis. qSOFA scale for suspicion. After It will then be completed with laboratory and imaging tests.
Prognosis. Early intervention decreases mortality significantly.
Treatment. Early antibiotic therapy, crystalloid fluid therapy and drainage of the source. If these arenot
enough, vasopressors and advanced hemodynamic monitoring will be required. A clinical follow-up ba-
sed on the SOFA scale and on biomarkers should be performed to re-evaluate or de-escalate the
treatment.

*Correspondencia
Correo electrónico: manuelsanchezsa@gmail.com

Medicine. 2018;12(52):3105-9 3105

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
Introducción
La sepsis es la primera causa de muerte intrahospitalaria. Su
incidencia es alta y sigue aumentando (por las complicacio-
nes en el curso de procesos inicialmente no infecciosos).
Cuando cumple criterios de shock su mortalidad puede llegar
hasta un 40%. La sepsis se define como una disfunción orgá-
nica grave debida a una respuesta anómala a la infección y el
shock séptico como la situación en la que las alteraciones cir-
culatorias, celulares y metabólicas son tan importantes que
pueden incrementar sustancialmente la mortalidad. Su mor-
bilidad es tiempo dependiente, por eso se han desarrollado
actuaciones sistemáticas para su control, como las recogidas
en la «Campaña para sobrevivir a la sepsis» o en nuestro país
en el proyecto «Código sepsis»1,2.
Diagnóstico y tratamiento inicial
La sepsis podría definirse operativamente como el aumento
de dos o más puntos en la escala SOFA y el shock séptico
como aquella sepsis que tras una adecuada resucitación con
fluidos precisa de tratamiento vasopresor por mantener una
presión arterial media (PAM) menor de 65 mm Hg y un lac-
tato mayor de 2 mmol/l tras una adecuada resucitación con
fluidos. Tanto en el ámbito extrahospitalario como intrahos-
pitalario se realizará una valoración inicial (guiada por el
ABCD), para pasar a una escala sencilla que es el quik SOFA
(qSOFA). Esta escala tiene en cuenta:
1. Alteración aguda del estado mental cuantificada por
Glasgow menor de 13.
2. Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por
minuto.
3. Presión arterial sistólica (PAS) menor de 100 mm Hg.
Ante un qSOFA ≥ 2 e historia sugestiva de infección debe
sospecharse sepsis e iniciarse medidas de diagnóstico y trata-
miento. Además de la fiebre o la hipotermia hay otros datos
sugestivos de infección (como los recogidos en la escala
NEWS). La medición del lactato no aumenta la validez pre-
dictiva, pero identifica a los pacientes con riesgo intermedio.
El diagnóstico definitivo y la cuantificación de la disfunción
de órganos se realizarán por la escala SOFA3.
En el paciente séptico con inestabilidad hemodinámica, el
tratamiento debe iniciarse de forma inmediata, intentando
compatibilizarlo con el desarrollo de técnicas diagnósticas y
terapéuticas relacionadas con la sospecha de sepsis. Además de
la estabilización hemodinámica, puede requerirse una estabili-
zación respiratoria (oxigenoterapia para corregir la hipoxemia
y, en caso de insuficiencia respiratoria franca o bajo nivel de
conciencia, puede ser necesaria la ventilación mecánica).
La estabilización hemodinámica requerirá un aporte rá-
pido de fluidos. Para ello se canalizarán dos vías venosas pe-
riféricas de grueso calibre y se valorará el sondaje vesical para
medir la diuresis. Se recomienda infundir 30 ml/kg de peso
en las tres primeras horas (grado de evidencia 1B) en forma
de cristaloides (suero salino fisiológico o cristaloides balan-
ceados con un grado de evidencia 1A). No se ha demostrado
que aportes rutinarios de más de 3 litros disminuyan la mor-
talidad, pero en determinadas situaciones puede ser necesa-
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rio aportar bolos de 500 cc hasta conseguir una PAM y una
perfusión adecuadas. Los coloides no deberían utilizarse ru-
tinariamente, reservándose fundamentalmente para casos en
que se necesite aportar grandes cantidades de cristaloides.
No se recomienda el uso de sueros hipertónicos ni de hidro-
xietil almidón (fig. 1).
La antibioterapia empírica debe iniciarse en la primera
hora sin que ocasione demora en la administración de fluidos
(grado de evidencia 1B). Debe estar en función de la sospe-
cha de germen y para esto puede ayudar una breve historia,
las comorbilidades, las inmunodeficiencias, el contexto clíni-
co (adquisición en la comunidad o en el hospital), el foco, la
presencia de catéteres u otros dispositivos, los patrones de
prevalencia y de resistencia. En este tipo de pacientes, el tra-
tamiento se iniciará de entrada con antibióticos de amplio
espectro cubriendo tanto gérmenes Gram negativos como
Gram positivos. Además, cuando exista sospecha deben aña-
dirse antifúngicos, los cuales incluso deben utilizarse de ruti-
na en situaciones de neutropenia. También debe tenerse en
cuenta la posible necesidad de tratamiento antivírico y, de-
pendiendo del entorno, debe pensarse en la posibilidad de
gérmenes multirresistentes que requieran un tratamiento
antibiótico aún más complejo. Los resultados del Gram y de
las técnicas de imagen pueden aportar datos rápidos que di-
rijan el tratamiento. Finalmente, la dosis debe maximizarse y
en algunos casos valorarse la infusión continua.
Otras actuaciones diagnósticas
y terapéuticas
Se debe progresar hacia un diagnóstico definitivo comple-
tando el estudio con otras técnicas de imagen (radiología,
ecografía, tomografía computadorizada, resonancia magnéti-
ca) para identificar la fuente de infección. Asimismo deben
extraerse muestras para hemocultivos (dos extracciones con
venopunciones independientes y consecutivas) y para culti-
vos de esputo, orina, catéteres, piel, etc. Finalmente se com-
pletarán las determinaciones analíticas iniciales, pudiendo
incluir la procalcitonina (útil tanto para el diagnóstico como
para control evolutivo).
Terapéuticamente, si continúa la inestabilidad hemodi-
námica será necesario seguir aportando volumen (bolos de
fluidos 500-1.000 cc de suero salino en 15 minutos que pue-
den repetirse en función de la respuesta y controlando com-
plicaciones como la insuficiencia cardíaca). En estas situacio-
nes será necesario insertar un catéter arterial y otro venoso
central (que además servirá para medir la presión venosa
central (PVC) y la saturación venosa central de oxígeno
(SvcO2)4. Si, tras los nuevos bolos de fluidoterapia, la PAM
continúa siendo menor de 65 mm Hg y el lactato mayor de
2 mmol/l se iniciarán vasopresores (grado de recomendación
1B), preferiblemente noradrenalina en dosis crecientes a tra-
vés de un catéter venoso central (aunque su canalización no
debe retrasar el inicio de la misma), junto con otras actuacio-
nes como la administración de bicarbonato sódico 1M (0,3 x
kg de peso x EB negativo) si el pH es menor de 7,15. En
casos refractarios o en situaciones de taquicardia mantenida
puede añadirse vasopresina (0,03 U/minuto) o epinefrina.
 Historia, comorbilidades, Sospecha de infección
signos y sintomas

Alteración mental q SOFA

Estabilizacion, ABCD
PAS < 100 ≥2
Frcuencia respiratoria > 22

Analítica, gasometría,
Seguimiento y reevaluación
lactato procalcitonina

<2
Busqueda del foco
< 12
PaO2/FIO2
Glasgow
PAM y necesidad de vasopresores SOFA
Creatinina y diuresis horaria ≥2
Bilirrubina
Plaquetas

Sepsis posible o probable

Fluidoterapia: cristaloides
Antibioterapia
Monitorización básica
Cultivos microbiológicos
Control del foco (drenaje)

Shock séptico

Valorar:
otros vasopresores/inotropos Vasopresores
Monitorización avanzada
Corticoides (noradrenalina)
Hematíes

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo diagnóstico y tratamiento del paciente séptico con inestabilidad

Fig. 1.

hemodinámica.
FiO2: fracción de oxígeno inspirado; PAM: presión arterial media; PaO2: presión arterial de oxígeno; PAS: presión arterial sistólica.

Dopamina podría ser aceptable solo en casos de bradicardia
y nunca como protector renal. Y en casos de bajo gasto car-
díaco puede asociarse un inotropo como dobutamina. Otras
terapias como los glucocorticoides (200 mg de hidrocortiso-
na al día) solo se utilizarán si los fluidos y los vasopresores no
consiguen restaurar la estabilidad hemodinámica. Asimismo
se recomienda transfundir hematíes cuando la hemoglobina
es menor de 7 g/dl.
Habitualmente, los objetivos a conseguir son los basados
en los protocolos de Early Goal Directed Therapy (EGDT):
PAM igual o superior a 65 mm Hg, diuresis igual o mayor de
0,5 ml/kg/h, PVC de 8-12 mm Hg y SvcO2 mayor de 70%5.
Sin embargo, estos objetivos (sobre todo la PVC) no están
exentos de discusión, ya que, aunque algún estudio parece
obtener disminución en la mortalidad con su uso, otros como
ProCESS, ARISE, ProMISE y dos metaanálisis no han podi-
do demostrar cambios en la mortalidad6,7.
Monitorización evolutiva
Monitorización clínica, analítica
y microbiológica
Al menos cada 3 horas debe efectuarse una evaluación de la
disfunción de los distintos órganos y de la respuesta al trata-
miento. Para ello monitorizaremos los parámetros incluidos

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 Sepsis con fallo hemodinámico
Seguimiento (1-5 días)

Mejoría clínica Persistencia

empeoramiento
Aumento SOFA y
biomarcadores

Microbiología Microbiología
positiva negativa

Microbiología Microbiología
positiva negativa

Disminución Mantenimiento Nuevos Diagnóstico

de SOFA de SOFA cultivos alternativo
Biomarcadores Biomarcadores

Replantear
antibioticoterapia Otras terapias
Desescalar Continuar igual Suspender antibioticoterapia y control de foco Otros diagnósticos

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Seguimiento del paciente séptico con fallo hemodinámico

en la escala SOFA (hemograma con plaquetas, coagulación,
creatinina, bilirrubina, gasometría). El lactato debe repetirse
cada 3 horas hasta su normalización. Una elevación de este
puede significar un empeoramiento de la perfusión. También
debe repetirse cada 24 horas la proteína C reactiva (PCR) y
la procalcitonina. En caso de datos microbiológicos negati-
vos o de mala evolución puede ser necesario realizar una
nueva recogida de muestras y la reevaluación de la fuente de
infección.
Monitorización hemodinámica
Existen unos parámetros tradicionales de medición de la
precarga como la PVC y las presiones de oclusión de la arte-
ria pulmonar que orientan pero que están interferidos por
muchos factores. La SvcO2 igual o superior a 70% es una
monitorización sencilla cuando se dispone de un catéter ve-
noso central. Pero en situaciones de shock es necesaria una
monitorización más avanzada como la termodilución trans-
pulmonar que mide el gasto cardíaco y diferentes volúmenes
(volumen sanguíneo intratorácico y de agua extravascular
pulmonar) que son mejores parámetros de precarga que las
presiones. Además, aporta mediciones dinámicas como la va-
riación de volumen sistólico que son muy buenos predictores
de respuesta a fluidos. Esta y otras mediciones dinámicas
aprovechan los cambios que se producen a lo largo de cada
ciclo respiratorio. Cuando el ritmo cardíaco no sea regular o
el paciente no se encuentre en ventilación mecánica con un
volumen tidal suficiente, estos cambios pueden forzarse gra-
cias al retorno brusco de sangre ocasionado por la elevación
de las piernas.
En los pacientes respondedores a la terapia desescalare-
mos los vasopresores y los fluidos valorando incluso la admi-
nistración de diuréticos (las terapias restrictivas han mostra-
do disminuir los días de ventilación mecánica). De igual
forma, se deben desescalar los antibióticos. La duración de la
antibioterapia habitual de 7-10 días puede ampliarse en caso
de respuesta lenta, lugar de infección no drenable, infección
por Staphylococcus aureus o algunos hongos o virus, endocar-
ditis, osteomielitis, Gram negativos resistentes, neutropenia
e inmunodeficiencia. La procalcitonina se ha utilizado como
guía para desescalar (fig. 2).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔
1. rr Borges M. Código sepsis. Documento de consenso. Recomenda-
ciones. IMC. Madrid: 2014.
✔
2. rr Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Fe-
rrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines
for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care
Med. 2017;43:304.

3108 Medicine. 2018;12(52):3105-9

 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE SÉPTICO CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

✔
3 rr Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, An-
nane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Defini-
✔
6. r Angus DC, Barnato AE, Bell D, Bellomo R, Chong CR, Coats TJ,
et al. A systematic review and meta-analysis of early goal-directed
tions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:801. therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS and ProMISe Inves-
✔
4. rr Howell MD, Davis AM. Management of sepsis and septic shock. tigators. Intensive Care Med. 2015;41:1549.
JAMA. 2017;317:847. ✔r
7. Simpson SQ, Gaines M, Hussein Y, Badgett RG. Early goal-di-
✔
5. r Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B,
et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis
rected therapy for severe sepsis and septic shock: A living system-
atic review. J Crit Care. 2016;36:43.
and septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368-77.

Medicine. 2018;12(52):3105-9 3109