Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
IDENTITAS PASIEN
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu kandung, tanggal: 29 Maret 2015, Jam: 10:00
Keluhan utama:
Kejang sejak tiga puluh menit SMRS
1
pasien tidak mengukur suhu tubuh pasien, akan tetapi demam dirasakan sangat panas.
Pasien belum diberikan obat sebelumnya tapi sudah dikompres, namun demam tidak
menurun.
Tiga puluh menit SMRS, pasien mendadak kejang. Sebelum kejang, pasien tidak
memperlihatkan gejala yang aneh. Kejang berlangsung selama sepuluh menit. Saat
kejang, kepala pasien seperti terlempar ke atas, mata mendelik, tangan dan kaki mulai
kaku, lalu tubuh pasien berguncang. Tidak ada busa yang keluar dari mulut pasien.
Setelah kejang, pasien sadar dan terlihat mengantuk. Ibu pasien mengaku ini merupakan
pertama kali anaknya kejang. Tidak ada riwayat kejang, baik kejang demam maupun
epilepsi pada keluarga. Napsu makan pasien menurun. Konsumsi air pasien kurang.
Namun pasien tidak rewel. Pasien tidak mengeluh adanya sakit kepala. Pasien juga tidak
mengeluarkan tangisan yang melengking tinggi. Pasien memiliki riwayat alergi makan
telur.
Riwayat Imunisasi
(√) BCG, 1 kali, pada usia 2 bulan
(√) DPT, 4 kali, pada usia 2,4,6,24 bulan
(√) Polio, 4 kali, pada usia 2,4,6,24 bulan
(√) Hep B, 3 kali, pada usia 0,1,6 bulan
(√) Campak, 1 kali, pada usia 9 bulan
Kesimpulan : anak telah mendapatkan imunisasi dasar beserta booster dengan lengkap.
2
Susu : ASI hingga usia 6 bulan, dilanjutkan susu Formula hingga
sekarang, 5-6 kali/hari
Makanan padat : Dimulai usia 6 bulan, berupa bubur dengan sayur dan ayam,
pisang tumbuk
Makanan sekarang : Nafsu makan : menurun
Variasi : bervariasi
Jumlah: 2 Kali/hari
Frekuensi: 2 Kali / hari
Riwayat Keluarga
3
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √ - Kakek
Asma - √ -
Tuberkulosis - √ -
Hipertensi - √ -
Diabetes - √ -
Kejang Demam - √ -
Epilepsy - √ -
Ket :
Pria Wanita
Pasien
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
Mata
4
(-) Merah (-) Nyeri
Telinga
Hidung
Mulut
Tenggorokan
Leher
Thorax (Jantung/Paru-Paru)
Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Benjolan
5
(-) Eneuresis (mengompol)
Ekstremitas
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 11 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 11 kg
Berat badan sekarang (Kg) : (√) Tetap (-) Naik (-) Turun
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, aktif
Tanda-tanda vital: T = 38,4°C RR=24x/menit
HR=106x/menit BP= -
Antropometrik: TB = 82 cm BB = 11 kg
Lingkar kepala = 44cm Lingkar lengan = 16cm
BB/U = (0 SD) – ( +2 SD) normal
TB/U = (0 SD) – (+2SD) normal
BB/TB = (0 SD) – (+1 SD) normal
Thoraks:
Paru-paru:
Inspeksi: dada simetris, tidak ada retraksi sela iga pada kedua lapang paru
6
Palpasi: vocal fremitus tidak mengeras ataupun melemah, tidak ada nyeri tekan,
pergerakan dada simetris dalam keadaan statis maupun dinamis
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Auskultasi: BJ I/II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi : batas jantung normal
Abdomen:
Inspeksi : bentuk datar, tidak ada lesi kulit
Auskultasi : bising usus positif
Perkusi : timpani
Palpasi : supel,kenyal
Hati : tidak teraba perbesaran
Limpa : tidak teraba perbesaran
Ginjal : ballotement negatif, nyeri ketok CVA negatif
Alat Kelamin (atas indikasi)
Pria Penis : tidak diperiksa
Skrotum : tidak diperiksa
Testis : tidak diperiksa
Tonus : normotonus
Massa : dalam batas normal
Sendi : dalam batas normal
Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +
+ + + +
Edema : - - Sianosis : - -
- -
- -
7
Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : compos mentis
Delirium : tidak ada
Orientsi tempat, waktu, orang : tidak diperiksa
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada
Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Bisep Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Trisep Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Patella Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Achiles Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks Patologis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks Primitif Tidak diperiksa Tidak diperiksa
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
Seorang anak perempuan berusia 2 tahun diantar ibunya dengan keluhan kejang sejak 30
menit smrs. Satu hari smrs, ibu pasien mengeluh bahwa anaknya mengalami batuk. Batuk
berdahak, berwarna putih, tidak disertai adanya darah. Disertai dengan pilek. Dan
mendadak timbul demam menggigil. Kejang berlangsung selama sepuluh menit. Saat
kejang, kepala pasien seperti terlempar ke atas, mata mendelik, tangan dan kaki mulai
kaku, lalu tubuh pasien berguncang. Tidak ada busa yang keluar dari mulut pasien.
Setelah kejang, pasien sadar dan terlihat mengantuk. Ibu pasien mengaku ini merupakan
pertama kali anaknya kejang. Tidak ada riwayat kejang, baik kejang demam maupun
epilepsi pada keluarga. Pasien tidak menangis dengan lengkingan tinggi.
8
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, aktif. Pemeriksan tanda-
tanda vital didapatkan suhu tubuh 38,4°C, RR=24x/menit, HR=106x/menit, tidak dilakukan
pengukuran tekanan darah. Pada hidung terlihat adanya sekret. Pada faring terlihat hiperemis.
Pemeriksaan rangsang meningeal negatif.
Pemeriksaan Penunjang :
Didapatkan anemia ringan disertai leukositosis
DIAGNOSIS KERJA:
1. Kejang demam sederhana
Dasar diagnosis :
Sebelum muncul kejang, pasien mengalami batuk disertai dengan pilek, yang kemudian
berkembang menjadi demam menggigil. Kejang berlangsung selama sepuluh menit. Saat
kejang, kepala pasien seperti terlempar ke atas, mata mendelik, tangan dan kaki mulai
kaku, lalu tubuh pasien berguncang. Tidak ada busa yang keluar dari mulut pasien.
Setelah kejang, pasien sadar dan terlihat mengantuk. Ini merupakan pertama kali anaknya
kejang. Tidak ada riwayat kejang, baik kejang demam maupun epilepsi pada keluarga .
Pada pemeriksaan tanda vital pada waktu pasien masuk RS adalah 38,4° C. Pada
pemeriksaan rangsang meningeal didapatkan hasil negatif.
2. Faringitis
Dasar diagnosis:
Ibu pasien mengatakan pasien mengalami batuk pilek 1 hari SMRS, yang kemudian
berkembang menjadi demam. Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya sekret hidung yang
berlendir dan berwarna bening, serta faring hiperemis. Pada pemeriksaan penunjang, terdapat
adanya leukositosis.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL:
9
1. Kejang demam kompleks
Dasar diagnosis:
Kejang disertai demam adalah hal yang sering terjadi pada anak. Demam diikuti kejang dapat
pula ditemukan pada kejang demam kompleks. Akan tetapi, pada kejang demam kompleks,
kejang berlangsung selama lebih dari 15 dan terjadi lebih dari 1 kali dalam waktu kurang dari
24 jam. Selain itu pada kejang demam kompleks, terdapat adanya defisit neurologis sebelum
maupun sesudah kejang. Umumnya pada kejang demam kompleks, terjadi kejang parsial atau
kejang fokal yang kemudian berubah menjadi umum.
2. Meningitis
Dasar diagnosis: Umumnya didahului oleh demam beberapa hari disertai infeksi saluran
nafas atas. Pada meningitis, anak juga tampak letargi, nafsu makan menurun, serta takikarida.
Pada anak usia 3 bulan sampai 2 tahun di dapatkann tanda yang khas yakni high pitched cry
(tangis dengan lengkingan tinggi). Hal ini tidak ditemukan pada pasien. Selain itu, pada hasil
pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda rangsang meningeal yang negatif.
PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
Diazepam rektal 10 mg (pemberian dapat diulang maksimal dua kali, dengan interval
5 menit)
Sanmol dry syrup 3x2cth p.o (120mg/5mL kemasan 60mL, dosis: 15mg/kgBB/kali
minum)
Amoxyl dry syrup 3x2cth p.o (125 mg/5 ml kemasana 60, dosis: 50mg/kgBB/hari)
Non medikamentosa
Banyak mengkonsumsi air putih untuk mengentalkan sekret sehingga lebih mudah di
keluarkan
Edukasi
Memberitahukan kepada orang tua, bila kembali kejang tetap tenang, jangan panik,
dan tetaplah berada di sisi pasien.
Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher
Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan
atau lender di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah pasien tergigit, jangan
memasukkan apapun ke dalam mulut pasien
10
Berikan diazepam rectal 10 mg dan jangan berikan bila kejang telah berhenti. Obat
diazepam ini dapat diberikan melalui rectal oleh orang tua saat anak mengalami
kejang. Dapat diberikan maksimal dua kali dengan interval lima menit
Apabila kejang tidak berhenti, segera bawa anak ke RS terdekat
Perbanyak konsumi sayuran hijau seperti bayam dan daging merah guna
meningkatkan kadar hemoglobin anak yang menurun
PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
FOLLOW UP:
Pasien tidak di follow up karena tidak mau di rawat.
11