MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN AKSEPTOR KB PADA Ny. ”…” P..A..H..

DENGAN PEMASANGAN/ PENGGUNAAN ………DI ……….

K/IV/KB/08

I. Nomor kode Klinik KB

Propinsi kab/kota Klinik

II. Nomor Seri kartu

Nomorurut Tahun

Tanggal :

Pukul :

KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB :

IV. Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur Istri :
V. Nama Suami / Istri :
VI. Pendidikan Suami dan Istri :
Suami Istri
1. Tidak tamat SD :
2. Tamat SD :
3. Tamat SLTP :
4. Tamat SLTA :
5. Tamat PT :

1
VII. Alamat Peserta KB :
VIII. No Telp
IX. Pekerjaan Suami dan Istri :
Suami Istri
1. Pegawai Pemerintah :
2. Pegawai Swasta :
3. Petani :
4. Nelayan :
5. Tidak Bekerja :
6. Lain-lain :

X. Jumlah Anak hidup

Laki-laki Perempuan

XI. Umur Anak yang Paling Kecil

Tahun Bulan

XII. Status peserta KB

1. Baru Pertama Kali
2. Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin / keguguran

XIII. Cara KB terakhir

1. IUD
2. Kondom
3. Implant
4. Suntikan
5. Pil

2
XIV. Tujuan ber KB
( ) Menjarangkan kehamilan
( ) Menghentikan kehamilan
( ) Waktu pemakaian sudah habis

XV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon
peserta KB.
Petunjuk : Periksa keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda
centang (√) pada kotak yang tersedia.
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksanaan yang telah dilatih
dalam pelayanan kontrasepsi.

Anamnesa
1. Haid terakhir tanggal :
2. Hamil / diduga hamil :
1) Ya
2) Tidak
3. Jumlah GPA
1) Gravid (Kehamilan)

2) Partus (Persalinan)

3) Abortus (Keguguran)

4. Menyusui
1) Ya :
2) Tidak :

5. Riwayat penyakit sebelumnya

Ya Tidak

3
 a. Sakit Kuning :
b. Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya :
c. Keputihan yang sama :
d. Tumor
 Payudara :
 Rahim :
 Indung telur :

NB : bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan MOW dapat
dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.

Pemeriksaan

6. Keadaan umum :
1) Baik 2) Sedang 3) Kurang

7. Berat Badan (kg)

8. Tekanan Darah :
9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD dilakukan pemeriksaan dalam
Tidak Ya
1) Tanda-tanda radang :
2) Tumor/keganasan ginekologi :

NB : bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD dilakukan. Bila salah satu
jawaban YA, rujuk ke dokter.

10. Posisi Rahim

1) Retrofleksi 2) Antefleksi

4
 11. Pemeriksaan Tambahan
Tidak Ya
a. Tanda-tanda diabetes :
b. Kelainan pembekuan darah :
c. Radang orchitis/epididimis :
d. Tumor/Keganasan ginekologi :
NB : bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan vasektomi. Bila salah satu
jawaban YA, rujuklah ke klinik/RS yang lengkap.

12. Alat kontrasepsi yang boleh dipergunakan

IUD KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIL

XVI. Metode dan Jenis Alat Kontrasepsi yang dipilih :

1. IUD
2. Kondom
3. Implant
4. Suntikan
5. Pil

XVII. Batas Efisiensi (khusus implant/IUD) :

XVIII. Penanggung jawab Pelayanan KB : (Dokter / Bidan / Perawat kesehatan)

KETERANGAN :

*) coret yang tidak perlu/ yang tidak boleh diberikan.

5
**) ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar.

………………………..

Pembimbing Klinik KB

( )