ສາທາລະນະລັດ ປະຊາທິປະໄຕ ປະຊາຊົນລາວ

ສັນຕິພາບ ເອກະລາດ ປະຊາທິປະໄຕ ເອກະພາບ ວັດທະນະຖາວອນ

ກະຊວງການຕ່າງປະເທດ
ກົມກົງສຸ ນ ຄາຮ້ອງຂໜັງສຜ່ານແດນ
ການທູດ
ລັດຖະການ

ຊ່ ທ ້າວ/ນາງ: . . . . . . . . . . . . . . . ນາມສະກຸ ນ: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prenom/Name: . . . . . . . . . . . . Nom/Surname: . . . . . . . . . . . . . . . . .
ຕິດຮູ ບຖ່າຍສີ ຊ່ ເດີມ: . . . . . . . . . . . . . . . . . ນາມສະກຸນເດີມ: . . . . . . . . . . . . . . . . .

ຂະໜາດ 4x6 ຊມ ວັນ ເດອນ ປີ ເກີດ _ _ / _ _ / _ _ _ _ ບ້ານເກີດ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ເມອງ: . . . . . . . . . . . . ແຂວງ: . . . . . . . . .ປະເທດ: . . . . . . . . . . . . .
້ ຂາວ
ພນສີ ້
ເຊອຊາດ: . . . . . . . ສັນຊາດ . . . . . . . ສາສະໜາ: . . . . . . . . ລວງສູ ງ: . . . . .
ທີ່ຢູ່ ປະຈຸບນ
ັ ບ້ານ: . . . . . . . . . . . . . . . ໜ່ວຍ: . . . . . ເຮອນເລກທີ: . . . . . . . .
ເມອງ: . . . . . . . . . . . ແຂວງ: . . . . . . . . . . . . ໂທລະສັບ: . . . . . . . . . .

ບ່ອນເຮັດວຽກ:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ໂທລະສັບ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ຕາແໜ່ງ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ໜ້າທີ່ຮັບຜິດຊອບ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ເຫດຜົນຂອງການເດີນທາງ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ປະເທດທີ່ຈະເດີນທາງຜ່ານ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ປະເທດທີ່ຈະເດີນທາງໄປ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
້ ກລົງ ເລກທີ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ລົງວັນທີ _ _ / _ _ / _ _ _ _
ແຈ ້ງການ / ຂຕົ

ກລະນີສຸກເສີນ ຕິດຕ່ ຫາ:

ຊ່ ແລະ ນາມສະກຸນ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ບັດປະຈາຕົວເລກທີ: . . . . . . . . . . . . .
ສາຍພົວພັນ: . . . . . . . . . . . .ໂທລະສັບ: . . . . . . . . . . . . ຢູ່ ບ້ານ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ເມອງ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ແຂວງ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

້ ່ າ (ຖ້າມີ): . . . . . . . .ລົງວັນທີ_ _ / _ _ / _ _ _ _ໝົດອາຍຸ ວນ

ເລກທີໜງັ ສຜ່ານແດນເຫລັມເກົ ັ ທີ_ _ / _ _ / _ _ _ _

ທີ່ . . . . . . . . . . . , ວັນທີ_ _ / _ _ / _ _ _ _

ລາຍເຊັນຜູ ້ຮ້ອງຂ

້ ກລົງ ແລະ ເອກະສານທີ່ກ່ ຽວຂ້ອງ ຄັດຕິດມາພ ້ອມ.

ໝາຍເຫດ: ກະລຸ ນາສາເນົາ ແຈ ້ງການ / ຂຕົ ້ ່ ໄດ້ ຊ-ຂາຍ)
(ໃບຄາຮ້ອງສະບັບນີບ ້