BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kanker payudara adalah masalah kesehatan utama di Amerika Serikat.
Insiden keseluruhannya meningkat sampai 54% dalam 40 tahun antara tahun
1950 dan 1989. Angka insiden meningkat secara konstan sampai 1% setiap
tahun hingga tahun 1980-an, ketika angka tersebut melonjak hingga 4%.
Selama tahun 1970 dan 1980-an, insiden keseluruhan kanker payudara
meningkat hingga 21% di antara wanita dan terus meningkat sampai 49%
diantara wanita yang lebih tua. Angka kematian akibat kanker payudara tetap
tidak berubah selama 40 tahun, yang menunjukkan bahwa pengobatan terbaru
dengan pembedahan, terapi radiasi, dan kemoterapi hanya menghasilkan
perbaikan kecil untuk kelangsungan hidup.
Sekarang ini, tidak ada penyembuhan untuk kanker payudara. Karena
insidennya yang terus meningkat, angka kematian yang tidak berubah, dan
tidak adanya penyembuhan, ppenderita yang dapat bertahan dari kanker
payudara, penasehat, dan aktivis telah menarik perhatian sosial dan politikdan
telh menjadikannya sorotan nasional. Aktivis telah menuntut dan mendapatkan
bantuan federal yang terus meningkat untuk program kanker payudara nasional
yang ditujukan untuk menemukan penyembuhan. Statistik terakhir
menunjukkan bahwa resiko sepanjang hidup untuk mengalami kanker payudara
adalah 1 dari 8 waniita. Risiko ini tidak sama untuk semua kelompok usia.
Sebagai contoh, risiko untuk mengalami kanker payudara sampai usia 35 tahun
adalah 1 dalam 622; risiko mengalami kanker payudara sampai usia 60 adalah
1 dalam 24. Berdasarkan The American Cancer Society, 183.400 kasus baru
kanker payudara didiagnosa pada tahun 1995, dengan perkiraan 46.240
kematian. Wanita yang didiagnosa dengan kanker payudara tahap awa
mempunyai angka bertahan 5 tahun 93%. Sampai tahun 2000, hampir 2 juta
wanita di Amerika Serikat akan terkena kanker payudara, dengan lebih dari
460.000 kematian akibat penyakit ini pada tahun 1990-an.
1.2 RUMUSAN MASALAH
1. Apa itu kanker payudara?
2. Apa saja jenis-jenis kanker payudara?
3. Apa penyebab dari kanker payudara?
4. Apa saja tanda dan gejala kanker payudara?
5. Sebutkan tingkatan stadium kanker payudara?
6. Bagaimana proses terjadinya kanker payudara?
7. Bagaimana pathway dari kanker payudara?
8. Apa saja pemeriksaan yang dilakukan untuk mendeteksi adanya kanker
payudara?
9. Bagaimana penatalaksanaan dari kanker payudara?
10. Apa saja komplikasi dari kanker payudara?
11. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan kanker payudara?

1.3 TUJUAN
1. Mengetahui apa yang dimaksud kanker payudara
2. Mengetahui jenis-jenis kanker payudara
3. Mengetahui penyebab dari kanker payudara
4. Mengetahui tanda dan gejala kanker payudara
5. Mengetahui tingkatan stadium kanker payudara
6. Mengetahui proses terjadinya kanker payudara
7. Mengetahui pathway dari kanker payudara
8. Mengetahui pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya
kanker payudara
9. Mengetahui penatalaksanaan dari kanker payudara
10. Mengetahui komplikasi dari kanker payudara
11. Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan kanker payudara
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 PENGERTIAN CA MAMMAE

Kanker payudara adalah suatu penyakit seluler yang dapat timbul dari
jaringan payudara dengan manifestasi yang mengakibatkan kegagalan untuk
mengontrol proliferasi dan maturasi sel (Brunner dan Suddarth, 2005 ).

2.2 TIPE CA MAMMAE (kurang sumber)

Tipe Ca mammae berdasarkan gambaran histopatologi :
1. Karsinoma duktal menginflitrasi
Adalah tipe histopatologi yang paling umum, merupakan 75 % dari semua
jenis kanker payudara. Kanker ini sangat jelas karena keras saat palpasi.
Kanker jenis ini biasanya bermetastasis ke nodus aksila, tulang, paru,
hepar dan otak
2. Karsinoma lobular menginfiltrasi
Tipe ini umumnya multisentris, dapat terjadi penebalan beberapa area
pada salah satu atau kedua mammae. Karsinoma lobular biasanya
bermetastasis ke permukaan meningeal.
3. Karsinoma medular
Pada 6 % karsinoma modular tumbuh dalam kapsul, dapat menjadi besar
tetapi meluas dengan lambat, sehingga prognosis seringkali lebih baik.
4. Karsinoma musinus
Pada 3 % karsinoma musinus adalah penghasil lendir, juga tumbuh
dengan lambat.
5. Karsinoma duktal-tubular
Hanya 2% dan jarang terjadi, karena metastasis aksilaris secara histologi
tidak lazim maka prognosisnya sangat baik.
6. Karsinoma inflamatori
Merupakan tipe karsinoma mammae yang jarang (1-2 %) dan
menimbulkan gejala-gejala yang berbeda dari karsinoma mammae yang
 lain. Tumor ini nyeri tekan dan sangat nyeri, mammae secara abnormal
keras dan membesar. Kulit diatas tumor merah dan agak hitam. Sering
terjadi edema dan retraksi papilla mammae (Prawirohardjo, 2005).

2.3 ETIOLOGI CA MAMMAE

Tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara; sebaliknya
serangkaian faktor genetik , hormonal, dan kemungkinan kejadian lingkungan
dapat menunjang terjadinya kanker ini. Bukti yang terus bermunculan
menunjukkan bahwa perubahan genetik berkaitan dengan kanker payudara,
namun apa yang menyebabkan perubahan genetik masih belum diketahui.
(
Meskipun belum ada penyebab spesifik kanker payudara yang diketahui,
para peneliti telah mengidentifikasi sekelompok faktor resiko. Faktor-faktor
resiko tersebut mencakup:
a. Usia diatas 40 tahun.
b. Ada riwayat kanker payudara pada individu atau keluarga.
c. Menstruasi pada usia yang muda/usia dini.
d. Menopause pada usia lanjut.
e. Tidak mempunyai anak atau mempunyai anak pertama pada usia lanjut.
f. Pendidikan lebih tinggi dan/status sosial ekonomi yang lebih tinggi.
g. Penggunaan estrogen eksogen jangka panjang dan progestin. Terpajan
pada radiasi pengionisasi berlebihan.
h. Riwayat penyakit fibrokistik.
i. Kanker endometrial, ovarium, atau kanker kolon. (

2.4 MANIFESTASI KLINIS CA MAMMAE

1. Benjolan payudara yang dapat di raba, rasa sakit
2. Keluar cairan dari puting susu
3. Timbulnya kelainan kulit ( dimpling, kemerahan, ulserasi, peau d’orange)
4. Pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh.
(Arif Mansjoer, 2000)
2.5 STADIUM CA MAMMAE
Menurut Ca mammae mempunyai empat stadium yaitu :
a. Stadium I
Diameter tumor kurang dari 2 cm dan terletak dalam payudara.

b. Stadium II
Tumor kurang dari 5 cm, atau lebih kecil dengan keterlibatan nodus limfe
aksilaris yang dapat digerakkan.
c. Stadium III
1) Stadium IIIa
Tumor lebih besar dari 5 cm, atau tumor disertai dengan perbesaran
nodus limfe aksila yang terfiksasi satu sama lain atau pada jaringan di
dekatnya.

2) Stadium IIIb
Lesi disertai nodulus satelit, terfiksai pada kulit atau dinding dada,
ulserasi, edema, atau dengan keterlibatan nodus supraklavikular atau
intraklavikular.
 d. Stadium IV
Semua tumor dengan metastasis jauh.

2.6 PATOFISIOLOGI
Ca mammae terjadi karena hilangnya kontrol atau proliferasi sel payudara
dan apoptosis sehingga sel payudara berpoliferasi secara terus-menerus.
Hilangnya fungsi apoptosis menyebabkan ketidakmampuan mendeteksi
kerusakan sel akibat kerusakan DNA. Bila terjadi mutasi gen p53 maka fungsi
sebagai pendeteksi kerusakan DNA akan hilang, sehingga sel-sel abnormal
berpoliferasi terus-menerus. Peningkatan jumlah sel tidak normal ini
umumnya membentuk benjolan yang disebut tumor atau kanker. Tumor jinak
biasanya merupakan gumpalan lemak yang terbungkus dalam suatu wadah
yang menyerupai kantong. Lewat aliran darah maupun sistem getah bening,
sel-sel tumor dan racun yang dihasilkan keluar dari kumpulannya dan
menyebar ke bagian lain tubuh.
Sel-sel yang menyebar ini kemudian akan tumbuh berkembang di tempat
baru, yang akhirnya membentuk segerombolan sel tumor ganas atau kanker
baru. Keganasan kanker payudara ini dengan menyerang sel-sel nomal
disekitarnya, terutama sel-sel yang lemah. Sel kanker akan tumbuh pesat
sekali, sehingga payudara penderita akan membesar tidak seperti biasanya.
Ca mamae berasal dari epitel saluran dan kelenjar payudara. Pertumbuhan
dimulai dari dalam duktus ataupun kelenjar lobulus yang disebut karsinoma
noninvasif. Kemudian tumor menerobos ke luar dinding duktus atau kelenjar
di daerah lobulus dan invasi ke dalam stroma, yang dikenal dengan nama
karsinoma invasif. Penyebaran tumor terjadi melalui pembuluh getah bening,
deposit dan tumbuh di kelenjar getah bening, sehingga kelenjar getah bening
aksiler atau supraklavikuler membesar. Ca mammae pertama kali menyebar ke
kelenjar aksila regional. Lokasi metastasis paling jauh yaitu tulang, hati, paru,
pleura, dan otak (Heffner, 2005).
2.7 PATHWAY CA MAMMAE

Pre operasi
- Genetik
- Hormon

Jaringan epithelia

Hiperplasi sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik

Karsinoma insitu

Invasi stroma

Massa yang besar Cairan keluar retraksi putting distorsi ligamentum

dr muara duktus payudara cooper

Benjolan Perdarahan Retraksi putting Perlekatan kulit

payudara
Lekukan payudara
TAKUT
NYERI AKUT
KURANG
PENGETAHUAN

Post operasi
Pembedahan

Pengangkatan nodus limfa aksilaris dan otot pektoralis

Kehilangan payudara Trauma Prosedur invasif

KERUSAKAN RESIKO
POLA SEKSUALITAS NYERI
MOBILITAS INFEKSI
TIDAK EFEKTIF AKUT
FISIK
2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG CA MAMMAE
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun, leukosit meningkat,
trombosit meningkat jika ada penyebaran ureum dan kreatinin.
2) Pemeriksaan urin, diperiksa apakah ureum dan kreatinin meningkat.
b. Tes Diagnostik
1) Mamografi
Dengan tes ini dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Bila
secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mamografi tidak ditemukan
apa-apa, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi sebab sering
karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya bila
mamografi positif dan secara klinis tidak teraba tumor pemeriksaan
harus dilanjutkan dengan pungsi atau biopsi.
2) Ulrasonografi
USG biasanya digunakan bersamaan bersama dengan mamografi,
tujuannya untuk membedakan kista yang berisi cairan atau solid.
Untuk menentukan stadium dapat menggunakan foto thoraks, USG
abdomen, Bone scanning dan CT scan.
3) X-foto thorax
Dapat membantu mengetahui adanya keganasan dan mendeteksi
adanya metastase ke paru-paru.
4) Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus
Merupakan pemeriksaan sitologi dimana bahan pemeriksaan diperoleh
dari hasil punksi jarum terhadap lesi yang dapat dipakai untuk
menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan
sediaan beku atau akan dilanjutkan oleh pemeriksaan lain. Cara
pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi,
namun tidak dapat memastikan tidak adanya keganasan. Hasil negatif
pada pemeriksaan ini dapat berarti bahwa jarum biopsi tidak mengenai
 daerah keganasan sehingga biopsi eksisi tetap diperlukan untuk
konfirmasi hasil negatif tersebut (Sjamsuhidayat, 2004).

2.8 PENATALAKSANAAN CA MAMMAE

Pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh
terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi.
Pengobatannya terdiri dari pembedahan, terapi penyinaran, kemoterapi dan
obat penghambat hormon.
a. Pembedahan
1) Mastektomi
Mastektomi adalah operasi pengangkatan mammae. Ada 3 jenis
mastektomi yaitu :
a) Modified Radycal Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan
seluruh mammae, jaringan mammae di tulang dada, tulang
selangka dan tulang iga, serta benjolan disekitar ketiak.
b) Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh
mammae saja, tanpa kelenjar di ketiak.
c) Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari
mammae. Biasanya disebut Lumpectomy, yaitu pengangkatan
hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh
mammae. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien
yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir
mammae.
2) Kelenjar Getah Bening (KGB) Ketiak.
Pengangkatan KGB Ketiak dilakukan terhadap penderita ca mammae
yang menyebar tetapi besar tumornya lebih dari 2,5 cm (Tapan, 2005).
b. Non Pembedahan
1) Terapi radiasi
Radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena ca dengan
menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel
kanker yang masih tersisa di mammae setelah operasi. Efek
 pengobatan ini adalah tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang,
warna kulit di sekitar mammae menjadi hitam serta Hb dan leukosit
cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.
2) Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam
bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan
membunuh sel kanker. Obat –obatan ini tidak hanya membunuh sel
kanker pada mammae, tetapi juga seluruh sel dalam tubuh. Efek dari
kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut
rontok. Sistematik setelah mastektomi, paliatif pada penyakit yang
lanjut.
3) Terapi hormon dan endokrin
Pemberian hormon dilakukan apabila penyakit telah sistemik berupa
metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif
sebelum kemoterapi.
Obat-obat penghambat hormon (obat yang mempengaruhi kerja
hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker) digunakan untuk
menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Diberikan pada
kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen,
antiestrogen, coferektomi adrenalektomi hipofisektomi (Tapan, 2005).

2.9 KOMPLIKASI CA MAMMAE

Limfedema terjadi jika saluran limfe untuk menjamin aliran balik
limfe bersirkulasi umum tidak berfungsi dengan kuat. Jika nodus axilaris
dan sistem limfe di angkat maka sistem kolater dan axilaris harus
mengambil ahli fungsi mereka. Limfedema dapat dicegah dengan
meninggikan setiap sendi lebih tinggi dari sendi yang prokximal. Jika
terjadi limfedema keluasan biasanya berhubungan dengan jumlah saluran
limfatik kolateral yang diangkat selama pembedahan (Brunner &
Suddhart,2011).
2.10 ASUHAN KEPERAWATAN CA MAMMAE
a. Pengkajian
1) Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan mencakup suatu pengkajian tentang reaksi
pasien terhadap diagnosis dan kemampuannya untuk mengatasi
situasi tersebut. Pertanyaan yang berhubungan mencakup yang
berikut :
a) Bagaimana pasien berespons terhadap diagnosis?
b) Mekanisme koping apa yang pasien temukan paling
membantu?
c) Dukungan psikologis atau emisional apa yang ia gunakan?
d) Apakah ada pasangan, anggota keluarga, atau teman untuk
membantunya dalam membuat pilihan pengobatan?
e) Bagian informasi mana yang paling penting yang pasien
butuhkan?
f) Apakah pasien mengalami suatu ketidaknyamanan?
2) Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi
Lakukan inspeksi payudara untuk melihat bentuk, ukuran,
simetri, abnormalitas kulit dan jaringan parut. Cari adanya
benjolan yang tampak, pengerutan, tarikan kulit. Minta pasien
mengangkat kedua lengan diatas kepala dan lakukan inspeksi
lagi. Lihat puting untuk mencari adanya retraksi, perubahan
kulit, atau sekret.
b) Palpasi
Lakukan palpasi payudara, mulai dengan lembut kemudian
semakin keras menggunakan bantalan tiga jari tangan. Lakukan
gerakan berputar perlahan dan periksa setiap kuadran payudara
serta bagian yang meluas di aksila. Luangkan waktu untuk
memeriksa dengan teliti. Jika menemukan benjolan, periksa
dengan teliti untuk menilai ukuran, konsistensi, hubungan
 dengan kulit diatasnya atau struktur dibawahnya. Mungkin
akan membantu bila saat memeriksa kedua lengan diangkat
keatas kepala dan pasien berbaring datar.
Lakukan palpasi untuk mencari limfadenopatiaksilaris dan
supraklavikularis. ( Jonathan, 2007)

b. Diagnosa Keperawatan
Praoperatif
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (retraksi
puting payudara).
2) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
3) Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan
mengenai proses penyakit.
4) Postoperatif
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (trauma
pembedahan).
2) Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.
3) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pengobatan
(pengangkatan nodus limfe dan otot pektoralis).
4) Potensial disfungsi seksual berhubungan perubahan struktur tubuh
(kehilangan payudara).

c. Intervensi Keperawatan
Praoperatif
1) Nyeri akut berhubungan dengan adanya penekanan massa
tumor
Tujuan : Nyeri teratasi
Kriteria Hasil :
a) Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang
b) Nyeri tekan tidak ada
c) Ekspresi wajah tenang
 d) Luka sembuh dengan baik
Intervensi :
a) Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan
penyebaran.
Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana perkembangan
rasa nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat
dijadikan sebagai acuan untuk intervensi selanjutnya.
b) Beri posisi yang menyenangkan.
Rasional : Dapat mempengaruhi kemampuan klien untuk
rileks/istirahat secara efektif dan dapat mengurangi nyeri.
c) Anjurkan teknik relaksasi napas dalam.
Rasional : Relaksasi napas dalam dapat mengurangi rasa
nyeri dan memperlancar sirkulasi O2 ke seluruh jaringan.
d) Ukur tanda-tanda vital
Rasional : Peningkatan tanda-tanda vital dapat menjadi
acuan adanya peningkatan nyeri.
e) Penatalaksanaan pemberian analgetik
Rasional : Analgetik dapat memblok rangsangan nyeri
sehingga dapat nyeri tidak dipersepsikan.

2) Takut dan koping tidak efektif berhubungan dengan diagnosis

kanker, pengobatannya, dan prognosis
Tujuan : Penurunan stress emosional, ketakutan, dan ansietas
Kriteria hasil :
Intervensi :
a) Mulai lakukan persiapan emosional pasien (dan pasangannya)
secepat setelah ia diinformasikan tentang diagnosis tentatif.
Rasional : hal ini memberdayakan pasien untuk mengerahkan
respon koping.
b) Kaji
 i. Pengalaman pribadi dan pengetahuan tentang kanker
payudara
ii. Mekanisme koping saat krisis
iii. Sistem pendukung
iv. Perasaan mengenai diagnosis
Rasional : Faktor- faktor ini sangat mempengaruhi perilaku dan
kemampuan pasien menghadapi diagnosis, pembedahan, dan
pengobatan tindak lanjut.
c) Uraikan pengalaman- pengalaman yang akan dialami pasien
dan dorong pasien untuk mengajukan pertanyaan.
Rasional : ketakutan akan ketidaktahuan menurun.
d) Lengkapi pasien dengan sumber- sumber yang tersedia untuk
memfasilitasi penyembuhan.
Rasional : informasi tentang prostetik baru, spesialis
rekonstruksi, dan sumber- sumber lainnya menguatkan bahwa
perhatian yang besar telah diberikan pada metode pengobatan
terbaru untuk kanker payudara.

3) Kurang pengetahuan berhubungan dengan tentang kondisi,

prognosis, dan serta pengobatan penyakitnya berhubungan
dengan kurangnya informasi.
Tujuan :
Kriteria hasil :
a) Pasien akan berperan serta dalam mengambil keputusan
tentang pengobatan kanker payudara.
b) Pasien akan mendiskusikan rasional dari pengobatan dan
mengungkapakan tindakan- tindakan untuk mengatasi
kemungkinan efek samping yang timbul.
 Intervensi :
a) Kaji pengetahuan pasien/ keluarga mengenai kanker payudara
dan pengobatannya.
Rasional : memberikan informasi untuk menyusun rencana
penyuluhan secara individual.
b) Jelaskan patofisiologi dari kanker payudara sesuai kebutuhan.
Rasional : meningkatkan pemahaman mengenai proses
penyakit.
c) Berikan informasi tentang pilihan pengobatan yang sesuai.
Rasional : mengembangkan pengambilan keputusan yang
sesuai dengan informasi yang diberikan.
d) Beritahu pasien/ keluarga mengenai sumber- sumber dukungan
masyarakat yang ada untuk wanita dengan kanker payudara.
Rasional : pemberitahuan terhadap sumber- sumber yang ada di
komunitas.
e) Ajarkan pentingnya melakukan sadari pada payudara yang
masih ada.
Rasional : wanita yang terdiagnosa kanker payudara
mempunyai risiko yang lebih tinggi terhadap berkembangnya
kanker payudara pada payudara yang masih ada.

Postoperatif
1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma insisi
Tujuan : Tidak adanya nyeri dan rasa tidak nyaman
Kriteria hasil :
Intervensi :
a) Kaji intensitas, sifat dan letak nyeri.
Rasional : memberikan dasar untuk mengkaji keefektivitasan
tindakan pereda nyeri.
b) Berikan analgesik sesuai yang diresepkan.
Rasional : meningkatkan peredaan nyeri.
 c) Posisi tubuh yang sesuai akan meningkatkan kenyamanan,
seperti posisi semi-fowler’s dan meninggikan lengan yang
sakit.
Rasional : stress pada letak insisi dikurangi; gaya gravitasi
mengurangi akumulasi cairan pada lengan.
d) Instruksikan pasien untuk menghubungi dokter jika lengan
atauh letak insisi menjadi sangat nyeri, bengkak atau
kemerahan.
Rasional : Pengobatan dini terhadap kemungkinan infeksi atau
cedera akan menghindari ketidaknyamanan dan komplikasi
lebih lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

Gleadle, Jonathan. 2007. History and Examination at a Glance. Jakarta : Erlangga

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : Media
Aesculapius.