CLINICAL PATHWAY

PENYAKIT GINJAL KRONIK

ICD : N18
Expected Length of Stay : 10 Hari

JENIS
HARI KE-1 HARI KE 2-8 HARI KE 9 HARI KE-10
AKTIFITAS/
TANGGAL : ………… TANGGAL : ………… TANGGAL : ………… TANGGAL : …………
TINDAKAN
 Status MR lengkap  Tanda vital  Tanda vital  Tanda vital
 Tanda vital  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan fisik
Assessment/  Pemeriksaan fisik lengkap lengkap lengkap
Penilaian lengkap  Melakukan konsultasi
Awal  Nilai komorbid: ke department lain
hipertensi, diabetes jika ada penyakit
penyerta
Investigation/  Darah lengkap, gula  Darah lengkap, gula  Darah lengkap, gula  Darah lengkap, gula
Pemeriksaan darah, ureum, darah, ureum, darah, ureum, darah, ureum,
kreatinin, elektrolit, kreatinin, elektrolit, kreatinin, elektrolit, kreatinin
analisa gas darah,
analisa gas darah
analisa gas darah  Urinalisa rutin
(dapat diulang tiap 3
urinalisa rutin hari) (dapat diulang tiap 3
 Rontgen thorax, BNO  Profil lipid, kadar hari)
 HBsAg, Anti HCV, kalsium, asam urat,  Urinalisa rutin (dapat
Anti HIV protein total, albumin, diulang tiap 3 hari),
globulin, kadar fosfat protein kuantitatif
serum, 25-
hydroxivitamin D,
alkaline phosphatase,
level PTH, serum
iron, TIBC, ferritin
serum, pemeriksaan
morfologi eritrosit
 Urinalisa rutin (dapat
diulang tiap 3 hari),
protein kuantitatif
 Rontgen thorax,
BNO, IVP, Pielografi
antegrade atau
retrograde, USG
ginjal, CT scan, MRI
 CT scan ginjal,
renografi
 Percutaneus renal
biopsy jika perlu

Treatment/  Memberikan O2  Memberikan O2  Memberikan O2  Memberikan O2 mulai

Medikasi mulai 2-4 lt/menit, mulai 2-4 lt/menit, mulai 2-4 lt/menit, 2-4 lt/menit,
disesuaikan dengan disesuaikan dengan disesuaikan dengan disesuaikan dengan
saturasi O2 saturasi O2 saturasi O2 saturasi O2
 Pemasangan akses  Memeriksa alat  Memeriksa alat  Memeriksa alat
 vena medik yang terpasang medik yang terpasang medik yang terpasang
 Pemasangan kateter di tubuh pasien (akses di tubuh pasien (akses di tubuh pasien (akses
urin, nilai dieresis, intravena, kateter intravena, kateter intravena, kateter
hematuria urine, dll). Nilai urine, dll). Nilai urine, dll). Nilai
 Kontrol tekanan dieresis. dieresis. Nilai dieresis. Nilai
darah:  Kontrol tekanan diuresis. Ganti kateter diuresis. Ganti kateter
o ACE inhibitor : darah: urine pada hari ke 5 urine pada hari ke 5
sebagai anti o ACE inhibitor : atau aff jika sudah atau aff jika sudah
hipertensi dan sebagai anti tidak diperlukan. tidak diperlukan.
menurunkan hipertensi dan  Kontrol tekanan  Kontrol tekanan
proteinuria. menurunkan darah: darah:
Diberikan sampai proteinuria. o ACE inhibitor : o ACE inhibitor :
dosis paling Diberikan sampai sebagai anti sebagai anti
maksimal yang dosis paling hipertensi dan hipertensi dan
dapat menurunkan maksimal yang menurunkan menurunkan
proteinuria sampai dapat menurunkan proteinuria. proteinuria.
paling minima. proteinuria sampai Diberikan sampai Diberikan sampai
Target tekanan paling minima. dosis paling dosis paling
darah dengan Target tekanan maksimal yang maksimal yang
oasien proteinurira darah dengan dapat menurunkan dapat menurunkan
< 1 g/hari : <130/85 oasien proteinurira proteinuria sampai proteinuria sampai
mmHg, sedangkan < 1 g/hari : <130/85 paling minima. paling minima.
jika proteinuria > 1 mmHg, sedangkan Target tekanan Target tekanan
g/hari, target jika proteinuria > 1 darah dengan darah dengan
tekanan darah : g/hari, target oasien proteinurira oasien proteinurira
<125/75 mmHg tekanan darah : < 1 g/hari : <130/85 < 1 g/hari : <130/85
o ARB : lebih efektif <125/75 mmHg mmHg, sedangkan mmHg, sedangkan
pada hipertensi o ARB : lebih efektif jika proteinuria > 1 jika proteinuria > 1
pada DM dengan pada hipertensi g/hari, target g/hari, target
makroalbuminuria pada DM dengan tekanan darah : tekanan darah :
o Koreksi anemia makroalbuminuria <125/75 mmHg <125/75 mmHg
dengan target Hb o Koreksi anemia o ARB : lebih efektif o ARB : lebih efektif
10-12 g/dl (evaluasi dengan target Hb pada hipertensi pada hipertensi
status besi terlebih 10-12 g/dl (evaluasi pada DM dengan pada DM dengan
dahulu). Jika status besi terlebih makroalbuminuria makroalbuminuria
terdapat defisiensi dahulu). Jika o Koreksi anemia o Koreksi anemia
besi fungsional terdapat defisiensi dengan target Hb dengan target Hb
(ferittin serum ≥ besi fungsional 10-12 g/dl (evaluasi 10-12 g/dl (evaluasi
100 ng/ml dan (ferittin serum ≥ status besi terlebih status besi terlebih
saturasi tranferin 100 ng/ml dan dahulu). Jika dahulu). Jika
<20%) diberikan saturasi tranferin terdapat defisiensi terdapat defisiensi
terapi besi <20%) diberikan besi fungsional besi fungsional
parenteral dengan terapi besi (ferittin serum ≥ (ferittin serum ≥
iron sucrose atau parenteral dengan 100 ng/ml dan 100 ng/ml dan
iron dextran 100 iron sucrose atau saturasi tranferin saturasi tranferin
mg diencerkan iron dextran 100 <20%) diberikan <20%) diberikan
dalam 100 ml NaCl mg diencerkan terapi besi terapi besi
0,9% drip dalam 15 dalam 100 ml NaCl parenteral dengan parenteral dengan
sampai 30 menit. 0,9% drip dalam 15 iron sucrose atau iron sucrose atau
 Pada anemia dengan sampai 30 menit. iron dextran 100 iron dextran 100
Hb <10 g/dl dan  Pada anemia dengan mg diencerkan mg diencerkan
status besi cukup, Hb <10 g/dl dan dalam 100 ml NaCl dalam 100 ml NaCl
dapat diberikan status besi cukup, 0,9% drip dalam 15 0,9% drip dalam 15
Erythropoietin dapat diberikan sampai 30 menit. sampai 30 menit.
Stimulating Agent Erythropoietin  Pada anemia dengan  Pada anemia dengan
(ESA): Stimulating Agent Hb <10 g/dl dan Hb <10 g/dl dan
o Epoietin alfa dan (ESA): status besi cukup, status besi cukup,
beeta: dimulai o Epoietin alfa dan dapat diberikan dapat diberikan
dengan 2000-5000 beeta: dimulai Erythropoietin Erythropoietin
IU 2x seminggu dengan 2000-5000 Stimulating Agent Stimulating Agent
atau 80-120 IU 2x seminggu (ESA): (ESA):
unit/kgBB/ minggu atau 80-120 o Epoietin alfa dan o Epoietin alfa dan
SC unit/kgBB/ minggu beeta: dimulai beeta: dimulai
o Continous SC dengan 2000-5000 dengan 2000-5000
Erythropoiesis o Continous IU 2x seminggu IU 2x seminggu
Receptor Activator Erythropoiesis atau 80-120 atau 80-120
(C.E.R.A) dapat Receptor Activator unit/kgBB/ minggu unit/kgBB/ minggu
diberikan 0,6 (C.E.R.A) dapat SC SC
µg/kgBB atau 50- diberikan 0,6 o Continous o Continous
75 µg per minggu µg/kgBB atau 50- Erythropoiesis Erythropoiesis
 Transfusi PRC dapat 75 µg per minggu Receptor Activator Receptor Activator
diberikan bersamaan  Transfusi PRC dapat (C.E.R.A) dapat (C.E.R.A) dapat
dengan dialisis atau diberikan bersamaan diberikan 0,6 diberikan 0,6
sesuai dengan kondisi dengan dialisis atau µg/kgBB atau 50- µg/kgBB atau 50-
pasien sesuai dengan kondisi 75 µg per minggu 75 µg per minggu
 Pengikat fosfat: pasien  Transfusi PRC dapat  Transfusi PRC dapat
calcium carbonat  Pengikat fosfat: diberikan bersamaan diberikan bersamaan
(CaCO3), Calcium calcium carbonat dengan dialisis atau dengan dialisis atau
acetat, dengan target (CaCO3), Calcium sesuai dengan kondisi sesuai dengan kondisi
PTH 150 dan 300 acetat, dengan target pasien pasien
pg/ml PTH 150 dan 300  Pengikat fosfat:  Pengikat fosfat:
 Kalsitriol pg/ml calcium carbonat calcium carbonat
(1,25(OH2D3)):  Kalsitriol (CaCO3), Calcium (CaCO3), Calcium
pemberiannya (1,25(OH2D3)): acetat, dengan target acetat, dengan target
dibatasi pada pasien pemberiannya PTH 150 dan 300 PTH 150 dan 300
dengan kadar fosfat dibatasi pada pasien pg/ml pg/ml
darah normal, dan dengan kadar fosfat  Kalsitriol  Kalsitriol
kadar PTH > 2,5 kali darah normal, dan (1,25(OH2D3)): (1,25(OH2D3)):
normal kadar PTH > 2,5 kali pemberiannya pemberiannya
 Statin atau fibrat: normal dibatasi pada pasien dibatasi pada pasien
dipertimbangkan  Statin atau fibrat: dengan kadar fosfat dengan kadar fosfat
diberikan pada pasien dipertimbangkan darah normal, dan darah normal, dan
dengan dislipidemia diberikan pada pasien kadar PTH > 2,5 kali kadar PTH > 2,5 kali
 Obat anti diabetes dengan dislipidemia normal normal
perlu  Obat anti diabetes  Statin atau fibrat:  Statin atau fibrat:
dipertimbangkan jika perlu dipertimbangkan dipertimbangkan
kadar gula darah dipertimbangkan jika diberikan pada pasien diberikan pada pasien
tinggi kadar gula darah dengan dislipidemia dengan dislipidemia
  Kontrol asidosis tinggi  Obat anti diabetes  Obat anti diabetes
metabolic dengan  Kontrol asidosis perlu perlu
target HCO3 20-22 metabolic dengan dipertimbangkan jika dipertimbangkan jika
mEq/l target HCO3 20-22 kadar gula darah kadar gula darah
 Koreksi hiperkalemi mEq/l tinggi tinggi
 Terapi pengganti  Koreksi hiperkalemi  Kontrol asidosis  Kontrol asidosis
ginjal: pada GFR <15  Terapi pengganti metabolic dengan metabolic dengan
ml/menit. Dapat ginjal: pada GFR <15 target HCO3 20-22 target HCO3 20-22
berupa hemodialisis, ml/menit. mEq/l mEq/l
peritoneal dialysis,  Koreksi hiperkalemi  Koreksi hiperkalemi
atau tranplantasi  Terapi pengganti  Terapi pengganti
ginjal. Maka perlu ginjal: pada GFR <15 ginjal: pada GFR <15
dilakukan tindakan ml/menit. ml/menit.
persiapan akses vena,
misalnya dengan
pemasangan double
Lumen catheter atau
fistula arteriovena

Diet  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan

protein: protein: protein: protein:
o Pasien non dialisis o Pasien non dialisis o Pasien non dialisis o Pasien non dialisis
0,6-0,75 0,6-0,75 0,6-0,75 0,6-0,75
gram/kgBB gram/kgBB gram/kgBB gram/kgBB
ideal/hari sesuai ideal/hari sesuai ideal/hari sesuai ideal/hari sesuai
dengan CCT dan dengan CCT dan dengan CCT dan dengan CCT dan
toleransi pasien toleransi pasien toleransi pasien toleransi pasien
o Pasien o Pasien o Pasien o Pasien
hemodialisis 1-1,2 hemodialisis 1-1,2 hemodialisis 1-1,2 hemodialisis 1-1,2
gram/kgBB gram/kgBB gram/kgBB gram/kgBB
ideal/hari ideal/hari ideal/hari ideal/hari
o Pasien peritoneal o Pasien peritoneal o Pasien peritoneal o Pasien peritoneal
dialisis 1,3 dialisis 1,3 dialisis 1,3 dialisis 1,3
gram/kgBB/hari gram/kgBB/hari gram/kgBB/hari gram/kgBB/hari
 Pengaturan asupan  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan
kalori: 35 Kal/kgBB kalori: 35 Kal/kgBB kalori: 35 Kal/kgBB kalori: 35 Kal/kgBB
ideal/hari ideal/hari ideal/hari ideal/hari
 Pengaturan asupan  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan
lemak: 30-40% dari lemak: 30-40% dari lemak: 30-40% dari lemak: 30-40% dari
kalori total dan kalori total dan kalori total dan kalori total dan
mengandung jumlah mengandung jumlah mengandung jumlah mengandung jumlah
yang sama antara yang sama antara yang sama antara yang sama antara
asam lemak bebas asam lemak bebas asam lemak bebas asam lemak bebas
jenuh dan tidak jenuh jenuh dan tidak jenuh dan tidak jenuh dan tidak jenuh
 Pengaturan asupan jenuh jenuh  Pengaturan asupan
karbohidrat: 50-60%  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60%
dari kalori total karbohidrat: 50-60% karbohidrat: 50-60% dari kalori total
 Garam (NaCl): 2-3 dari kalori total dari kalori total  Garam (NaCl): 2-3
gram/hari  Garam (NaCl): 2-3  Garam (NaCl): 2-3 gram/hari
  Kalium: 40-70 mEq/ gram/hari gram/hari  Kalium: 40-70 mEq/
kgBB/hari  Kalium: 40-70 mEq/  Kalium: 40-70 mEq/ kgBB/hari
 Fosfat: 5-10 mg/ kgBB/hari kgBB/hari  Fosfat: 5-10 mg/
kgBBl/ hari  Fosfat: 5-10 mg/  Fosfat: 5-10 mg/ kgBBl/ hari
 Kalsium: 1400-1600 kgBBl/ hari kgBBl/ hari  Kalsium: 1400-1600
mg/hari  Kalsium: 1400-1600  Kalsium: 1400-1600 mg/hari
 Besi: 10-18 mg/hari mg/hari mg/hari  Besi: 10-18 mg/hari
 Magnesium: 200-300  Besi: 10-18 mg/hari  Besi: 10-18 mg/hari  Magnesium: 200-300
mg/hari  Magnesium: 200-300  Magnesium: 200-300 mg/hari
 Asam folat pasien mg/hari mg/hari  Asam folat pasien
HD: 5 mg  Asam folat pasien  Asam folat pasien HD: 5 mg
 Air: jumlah urin 24 HD: 5 mg HD: 5 mg  Air: jumlah urin 24
jam + 500 ml  Air: jumlah urin 24  Air: jumlah urin 24 jam + 500 ml
(insensible water jam + 500 ml jam + 500 ml (insensible water
loss). Pada CAPD air (insensible water (insensible water loss). Pada CAPD air
disesuaikan dengan loss). Pada CAPD air loss). Pada CAPD air disesuaikan dengan
jumlah dialisat yang disesuaikan dengan disesuaikan dengan jumlah dialisat yang
keluar. Kenaikan BB jumlah dialisat yang jumlah dialisat yang keluar. Kenaikan BB
diantara waktu HD keluar. Kenaikan BB keluar. Kenaikan BB diantara waktu HD
<5% BB kering. diantara waktu HD diantara waktu HD <5% BB kering.
 Pembatasan konsumsi <5% BB kering. <5% BB kering.  Pembatasan konsumsi
alkohol  Pembatasan konsumsi  Pembatasan konsumsi alcohol
alkohol alkohol
Penyuluhan  Edukasi kepada  Jelaskan kepada  Jelaskan kepada  Rencana kepulangan
pasien dan keluarga keluarga dan pasien keluarga dan pasien  Rencana kontrol post
mengenai kondisi tentang kondisi tentang kondisi rawat inap
pasien, kemungkinan pasien, kemungkinan pasien, kemungkinan  Jika mendapatkan
terjadinya terjadinya terjadinya terapi pengganti
komplikasi, rencana komplikasi, rencana komplikasi, rencana ginjal, maka harus
terapi selanjutnya, terapi selanjutnya. terapi selanjutnya. dilakukan rutin dan
serta perawatan  Menginformasikan  Menginformasikan minum obat-obatan
pasien di ruang bahwa pasien bahwa pasien teratur
perawatan ICU berdasarkan berdasarkan
 Menginformasikan kondisinya masing- kondisinya masing-
bahwa pasien masing, masing,
berdasarkan membutuhkan terapi membutuhkan terapi
kondisinya masing- pengganti ginjal pengganti ginjal
masing,  Melatih mobilisasi  Melatih mobilisasi
membutuhkan terapi pasif sesuai pasif sesuai
pengganti ginjal kemampuan pasien kemampuan pasien
 Pengkajian
komplikasi:
 Kardiovaskuler
 Gangguan
keseimbangan asam-
basa, cairan dan
elektrolit
 Osteodistrofi renal
  Anemia
Rujuk/
- - - -
konsultasi
Outcome  Pasien dan keluarga  Hemodinamik stabil  Perbaikan fungsi
memahami rencana  Perbaikan dari fungsi ginjal
 Menunda progresi
tindakan, proses, ginjal  Hemodinamik stabil
serta kemungkinan-  Mencegah terjadinya  Cegah relaps
dari CKD
kemungkinan yang komplikasi
 Kegawatan CKD
mungkin terjadi  Merencanakan terapi
teratasi
selama perawatan pengganti ginjal rutin
 Hemodinamik stabil
 Pasien mengerti dan  Pengkajian resiko
 Perbaikan dari fungsi
dapat bekerjasama infeksi nosokomial
ginjal
selama proses
 Mencegah terjadinya
perawatan
komplikasi
 Pasien/ keluarga
 Merencanakan terapi
menandatangani
pengganti ginjal
inform consent
merencanakan terapi
pengganti ginjal
Rencana
IGD Ruang ICU Ruang rawat Rawat jalan
perawatan