STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
A. Nama : Sdr. M
B. Jenis Kelamin : Perempuan
C. Umur : 19 tahun
D. Alamat : Surakarta
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Belum menikah
H. Pendidikan terakhir : SMP
I. Tanggal MRS : 07 April 2019
J. Tanggal pemeriksaan : 08-16 April 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis dari pasien dan alloanamnesis yang
dilakukan terhadap :
1) Bp. K, 59 tahun, bapak kandung pasien, tinggal serumah dengan pasien.
A. Keluhan Utama
Bingung dan sulit tidur.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis

Pasien dibawa ke IGD oleh Ayahnya dengan keluhan bingung dan sulit tidur.
Keluhan muncul sejak Januari 2019. Di Bangsal Drupadi pasien tampak senang dan
bernyanyi-nyanyi. Pasien merasa bingung dan sulit tidur, pasien juga merasa sedih
karena hari ulang tahunnya pada tanggal 3 April tidak dirayakan, selain itu juga
karena pasien ditinggal oleh kakak perempuannya yang sudah menikah dan
mengikuti suami. Pasien tidak punya teman bicara di rumah karena ayah dan ibunya
sering keluar untuk bekerja begitu juga dengan kakaknya, padahal pasien sangat
ingin bercerita dengan mereka. Pasien merasa kepalanya mau pecah karena banyak
pikiran. Pasien merasa sedih karena dijauhi oleh teman-temannya, dan tidak punya
teman bicara di rumah. Pasien sendiri menyadari bahwa sedang sakit bipolar dan
sekarang keadaanya sedang kumat sehingga pasien meminta kepada ayahnya untuk
mengantarnya ke RSJ agar dirawat. Perasaan pasien saat diperiksa senang karena
disini banyak teman dan pasien bisa banyak bercerita.
Pasien merasa lebih dekat dengan ayahnya dibanding dengan ibunya, pasien
merasa nyaman saat berbicara atau curhat dengan ayahnya, namun pasien merasa
bahwa ayahnya belum menerima keadaan pasien yang gangguan jiwa. Pasien
merasa sedih karena ibunya sedang sakit stroke, dan sering memarahinya.
Pasien merasa wajahnya mirip dengan artis. Pasien merasa punya 2 kembaran
yang sudah meninggal bernama Randi dan Dani. Pasien merasa dibukakan mata
batinnya oleh saudara kembarnya. Pasien pernah dirasuki oleh Dani, dan Dani
mengatakan bahwa ia tidak akan kembali sebelum kiamat. Pasien merasa bahwa
dirinya dikendalikan oleh Dani, dan pasien merasa pikirannya sering disedot keluar.
Pasien merasa bahwa ia bukan anak kandung dari kedua orangtuanya karena
diberitau oleh Dani dan Randi. Pasien juga pernah melihat malaikat Jibril, dengan
cahaya yang terang. Pasien bertanya kepada malaikat Jibril apakah dirinya akan
diambil, tetapi malaikat Jibril mengatakan tidak, karena pasien adalah manusia yang
baik. Pasien pernah mengalami pingsan selama 7 hari, kemudian dibangkitkan lagi
karena ia diberi tugas oleh Allah untuk kembali ke RSJD untuk membantu para
perawat mengurus pasien.
Pasien merasa bahwa dirinya disukai oleh beberapa laki-laki, dan pasien merasa
bingung untuk memilih laki-laki mana yang akan dia pilih.
Alloanamnesis

Allonamnesis dilakukan dengan Ayah pasien saat berkunjung ke bangsal

Drupadi. Pasien sudah dirawat di RSJD Surakarta sebanyak 5 kali. Pertama kali
mondok pada tahun 2013 selama 10 hari, terakhir mondok pada bulan Januari 2018,
rata-rata pasien opname selama 10 hari. Setelah pulang dari rumah sakit pasien
sudah bisa bersosialisasi dengan baik, pasien juga menyempatkan untuk mengajar
anak-anak di TPA. Namun, kadang-kadang pasien sering membongkar-bongkar
pakaian, dan mengacak-acak kamarnya.
Saat SD pasien pernah tiba-tiba tidak mau sekolah dengan alasan yang tidak
jelas, tetapi pasien dapat mengikuti pelajaran, dan setelah dibujuk pasien akhirnya
mau sekolah lagi. Pasien sering dipalak oleh teman-temannya saat SMP, makanan
 dan uang jajan pasien sering diambil oleh teman-temannya, sehingga setiap pulang
sekolah pasien selalu meminta uang pada ayahnya karena lapar. Ayah pasien sudah
sampai melaporkan ke guru BK namun guru BK malah memarahi pasien. Pasien
merasa sedih hingga mengurung di dalam kamar selama 2 hari, tidak mau makan
minum. Sejak saat itu pasien sudah tidak mau ke sekolah, namun selalu dipaksa oleh
ayahnya sampai dipukul agar pasien mau sekolah. Akhirnya pasien dikeluarkan dari
sekolah karena tidak pernah masuk kelas.
Pasien dikatakan pernah sembuh atau keadaanya stabil tanpa minum obat
selama 1 tahun pada tahun 2015. Kemudian pada tahun 2016 pasien mulai tidak
stabil dan sering kambuh dikarenakan dijauhi oleh teman-temannya, dan dikatakan
“wong edan” oleh teman sebayanya serta sering dicemooh oleh warga sekitar.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri : (+) sejak tahun 2012.
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat Asma : Disangkal
b. Riwayat HT : Disangkal
c. Riwayat DM : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Psikosomatik : Disangkal
4. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : Disangkal
b. Riwayat trauma kepala : Disangkal
c. Riwayat kejang : Disangkal
5. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat Merokok : Disangkal
b. Riwayat Alkohol : Disangkal
c. Riwayat NAPZA : Disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir cukup bulan, persalinan spontan.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
 Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya, pasien diasuh oleh
ayah dan ibu kandung pasien.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien dapat tamat SD. Pasien pernah tiba-tiba tidak mau sekolah karena alasan
yang tidak jelas.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Saat SMP pasien sering di gangguin oleh teman-temannya, makanan dan uang
jajan pasien diambil oleh teman-temannya. Pasien pernah merasa sedih sampai
mengurung diri di kamar, dan tidak mau sekolah.
a. Agama
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah.
b. Aktivitas Sosial
Pasien bersosialisasi dengan baik. Pasien sangat menyukai anak-anak, dan
sering mengajar di TPA.
c. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum.
d. Persepsi keluarga tentang sakitnya
Keluarga pasien tidak mengetahui penyebab perubahan perilaku dari
pasien namun ayah pasien beranggapan kemungkinan penyebab adalah
pasien yang sering diganggu oleh temannya sejak SMP dan dijauhi oleh
teman sebayanya serta kurangnya perhatian keluarga kepada pasien karena
harus bekerja.
e. Persepsi pasien tentang dirinya
Pasien mengetahui keadaannya dan alasan mengapa pasien dirawat di
RSJD Surakarta. Pasien juga berinisiatif meminta dirinya untuk dirawat
karena merasa ada perubahan pada dirinya.
f. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama ibu dan ayah kandungnya, serta seorang
kakak laki-laki.
5. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak terakhir dari tiga bersaudara. Pasien tinggal bersama
ayah, ibu, dan kakaknya.
 GENOGRAM

Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: pasien
: tinggal serumah dengan pasien
Kesimpulan : Terdapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga pasien.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan usia 19 tahun, memakai seragam RSJD Surakarta,
perawatan diri cukup, dengan penampilan sesuai dengan usianya. Pasien
tampak senang dan ingin untuk ditanya.
2. Pembicaraan
Cepat, intonasi jelas, volume cukup, artikulasi jelas, spontan, logorrhea.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : CM, GCS E4 V5 M6
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
 1. Mood : Hipomanik
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Visual (+), Audiotory (+) Commenting
2. Ilusi :-
3. Depersonalisasi :-
4. Derealisasi :-
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Non-realistik
2. Arus pikir : logorhoea, koheren
3. Isi pikir : Waham kebesaran, erotomania, thought insertion,
thought withdrawal, delution of control
F. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
- Orang : baik
- Tempat : baik
- Waktu : baik
- Situasi : baik
2. Daya Ingat
- Jangka Segera : baik
- Jangka Pendek : baik
- Jangka Panjang : baik
3. Kemampuan Abstrak: baik
4. Kemampuan Visuospasial: baik
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
- Konsentrasi : mudah teralihkan
- Perhatian : mudah teralihkan
6. Kemampuan Menolong Diri: tidak baik
G. Daya Nilai
- Nilai Sosial : baik
 - Uji Daya Nilai : baik
- Penilaian Realita : terganggu
H. Tilikan Diri
Derajat :5
I. Taraf Kepercayaan : dapat dipercaya

IV. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak didapatkan
2. Psikologik : Gangguan alam perasaan (mood hipomanik), gangguan
persepsi (halusinasi visual & audiotory commenting)), gangguan proses pikir
(bentuk pikir: non-realistik; arus pikir: logorrhea; isi pikir: waham kebesaran,
erotomania, thought insertion, thought withdrawal, delution of control), dan
gangguan penilaian realita.
3. Lingkungan dan Sosial Ekonomi : Permasalahan dengan teman sebaya,
permasalahan dukungan keluarga.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Pasien perempuan usia 19 tahun, penampilan sesuai usia, dibawa ke RS dengan
keluhan bingung dan sulit tidur.
- Wawancara dilakukan di bangsal Drupadi RSJD. Pasien tampak bernyanyi dengan
gembira, dan banyak cerita.
- Pasien sudah dirawat di RSJD Surakarta sebanyak 5 kali. Pertama kali mondok
pada tahun 2013, dan terakhir pada bulan Januari 2019 pasien baru pulang dari
RSJD Surakarta karena keluhan yang sama, rata-rata pasien dirawat selama 10
hari.
- Pada status mental didapatkan penampilan sesuai usia, rawat diri cukup baik,
kesadaran kualitatif berubah, gangguan alam perasaan (mood hipomanik),
keserasian mood dan afek serasi, empati tidak dapat diraba-rasakan; gangguan
persepsi (halusinasi visual & audiotory commenting), gangguan proses pikir
(bentuk pikir: non-realistik; arus pikir: logorrhea; isi pikir: waham kebesaran,
erotomania, thought insertion, thought withdrawal, delution of control), dan
gangguan penilaian realita, tilikan diri derajat 5.
 VI. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar , Episode Kini Manik dengan Gejala
Psikotik
Axis II : Belum ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial.
Axis V : GAF 50-41

(Kriteria Diagnosis)  PPDGJ ku Hilang jadi belum ku ketik.

VII. DIAGNOSIS BANDING

F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik
F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

VIII. TERAPI
a. Psikofarmaka
Risperidone 2 x 2 mg
Lithium Karbonat Tab 2 x 200 mg

b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
 Memotivasi pasien untuk patuh dalam pengobatan
 Membantu pasien dalam membuka pikirannya dalam menghadapi
masalah dan mengontrol emosi
2. Terhadap keluarga
 Memotivasi keluarga untuk membantu pengawasan minum obat
 Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan
yang diderita pasien
 Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien dan memahami bahwa pasien butuh pendampingan
dan pengawasan yang lebih
IX. PROGNOSIS

 Qua ad vitam : bonam

 Qua ad sanam : dubia ad bonam
 Qua ad fungsionam : dubia ad bonam