Instituto San Borja DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

CEEP “San Rafael

ANAMNESIS PSICOLOGICA

I. DATOS DEL PACIENTE:

Nombres y Apellidos : ______________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento : ______________________________________________________________
Edad : ______________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Escolaridad:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Dx. Médico y/o Psicológico:__________________________________________________________________
Tratamiento Actual: ________________________________________________________________________
Medicamentos: ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Informante: Padre __________ Madre ___________ Abuelos _____________ Familiar __________________
Fecha de Entrevista: ________________________ Examinador _____________________________________

II. DATOS FAMILIARES:

a) PADRES

Nombre de la Madre: ______________________________________________________________________

Dirección (*): ______________________________________________________Distrito: ________________
Vive: _______________________Edad: _____ Ocupación: _________________________________________
Teléfonos: Fijo __________ Cel ___________ Email: ______________________________________________
Grado de Instrucción: __________________ Ocupación actual: _____________________________________
Centro laboral: _______________________________ Dirección Laboral: _____________________________
_____________________________ Teléf. Laboral: _________ Email Laboral: __________________________
Horario Laboral: ___________________________________________________________________________
Enfermedades: ____________________________________________________________________________
Temperamento, carácter y/o actitudes: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Conductas dificiles de manejar de su hijo (a) ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Qué actividades con su hijo(a) _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Qué tiempo pasa con su hijo (a) ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Nombre del Padre: ________________________________________________________________________

Dirección (*): ______________________________________________________Distrito: ________________
Vive: _______________________Edad: _____ Ocupación: _________________________________________
Teléfonos: Fijo __________ Cel ___________ Email: ______________________________________________
Grado de Instrucción: __________________ Ocupación actual: _____________________________________
Centro laboral: _______________________________ Dirección Laboral: _____________________________
_____________________________ Teléf. Laboral: _________ Email Laboral: __________________________
Horario Laboral: ___________________________________________________________________________
Enfermedades: ____________________________________________________________________________
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Temperamento, carácter y/o actitudes: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Conductas dificiles de manejar de su hijo (a) ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Qué actividades con su hijo(a) _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Qué tiempo pasa con su hijo (a) ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Estado Civil de los padres:
Casados: ______ Convivientes: ______ Separados: ______ Divorciados: ______

NOTA: Si uno de los padres tiene un nuevo cónyuge preguntar por los mismos datos.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

b) HERMANOS

Hermanos Edad Ocupación y/o Grado de Relación

Instrucción

Número de personas con las que vive el alumno:

Padre( ) Madre( ) Hermanos( ) Abuelos( ) Tíos( ) Primos( )
Otros( ) Total de personas:________________ Lugar que ocupa entre los hermanos: ( )
De no vivir con los padres con quien vive? ______________________________________________________
_____________________________________desde_______________________________________________
Motivo___________________________________________________________________________________
Nombre y ocupación del apoderado___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

¿En la familia tiene alguna persona con trastornos mentales, retardo, convulsiones, deformaciones físicas,
dificultades de lenguaje, sordos, mudos, acentuados problemas de aprendizaje, ansiedad, depresión,
consumidores de alcohol, drogas, etc.?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

c) VIDA FAMILIAR

Dinámica familiar
 Religión que profesa la familia: ________________________________________________________
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 Relación del niño (a) con otros miembros de la familia: _____________________________________
__________________________________________________________________________________
 Generalmente, ¿Con quién toma los alimentos?___________________________________________
__________________________________________________________________________________
 ¿Comen solos o en familia?____________________________________________________________
 ¿Con quién juega y a qué?_____________________________________________________________
 ¿Qué le disgusta?____________________________________________________________________
 ¿Qué le gusta?______________________________________________________________________
 ¿En casa habla o para frecuentemente con mamá y papá?___________________________________
 ¿Quién le ayuda en casa a realizar las tareas?_____________________________________________
 ¿Por qué?__________________________________________________________________________
 ¿Qué tan sociable considera que es su hijo(a)?____________________________________________
 ¿Hace Berrinches, con qué frecuencia y/o situaciones?______________________________________
__________________________________________________________________________________

Actitud de la familia frente al problema

Padre: ___________________________________________________________________________________
Madre: __________________________________________________________________________________
Hermanos: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Otros: ___________________________________________________________________________________

Relaciones Afectivas:
¿Quién se encarga de atenderlo(a): ___________________________________________________________
Relación con su Padre: ______________________________________________________________________
Relación con su Madre: _____________________________________________________________________
Relación con sus hermanos: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Otros: ___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son los sentimientos que más expresa?(marque con una cruz)
Rabia( ) Cariño( ) Pena( ) Alegria( ) Otros( )______________________________

Expectativas de la familia frente a la rehabilitación y/o re-educación

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Vivienda:
Tipo de vivienda: Casa ( ) Departamento ( ) Compartida ( ) Otro ( )
¿En construcción’ Si ( ) No( ) ¿Cuántas habitaciones tiene?__________________________
Tiene Patio: Si ( ) No ( )
Tiene espacio para jugar y/o movilizarse adentro de la casa? Si ( ) No ( )
¿Pasa algún tiempo solo(a)? Si ( ) No ( ) ¿Cuándo?__________________________________________
¿Con quién se queda el alumno en casa?_______________________________________________________
Como es la relación de ambos padres como pareja________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Si hubieron crisis como reaccionaron cada uno __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Las discusiones: porque fueron y como reaccionaba su hijo(a)_______________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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Pensaron en separarse alguna vez________________ porque_______________________________________
_________________________________________________________________________________________

III. HISTORIA DEL DESARROLLO

Embarazo
Enfermedades o molestias de la madre durante el embarazo _______________________________________
_________________________________________________________________________________________
Amenaza de aborto ( ) En qué mes: __________ Otros: ___________________________________________
Utilizó abortivos, medicamentos, hierbas, métodos fisiológicos, caídas casuales, etc. ___________________
_________________________________________________________________________________________
Intento interrumpir el embarazo? (Consignar si anteriormente tuvo algún aborto)______________________
_________________________________________________________________________________________
Accidentes _______________________________________________________________________________
Tuvo problemas emocionales ( ) En qué mes: ______________ Llantos frecuentes:_____________________
Sensación de abandono: _______________________ Sensación de soledad: __________________________
Depresión: ______________________________ Otros: ___________________________________________
Estado psicológico de la madre durante el embarazo: _____________________________________________
Relación de la pareja durante el embarazo______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Tuvo control Médico durante el embarazo? (indicar desde cuándo y si tuvo preparación
psicoproliláctica)___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
El niño(a) fue deseado (a) SI ( ) NO ( ) Esperado (a) SI ( ) NO ( )
El niño (a) fue del sexo deseado(a) por el padre SI ( ) NO ( ) Madre SI ( ) NO ( ) Hermanos SI ( ) NO ( )
Edad de la madre durante la gestación _________________________________________________________
Tuvo Ud. alguna complicación física durante el embarazo: SI ( ) NO ( ) ¿Cuál? _________________________
_________________________________________________________________________________________
Ha recibido tratamiento para concebir al bebé: __________________________________________________
Ha tenido algún aborto: espontáneo en que mes: _________________ Programado: ____________________
Observaciones: ____________________________________________________________________________

Parto
¿A los cuantos meses se presentó? ____________________________________________________________
Parto normal ( ) Cesárea programada SI ( ) NO( ) Cesárea de emergencia SI ( ) NO( )
¿Cuál fue el motivo de la cesárea? ____________________________________________________________
¿Hubo complicaciones en el parto? ___________________________________________________________
¿De que tipo?_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Post- Natal
Peso _____ Talla _____ Apgar: 1’ ___________ 5’ _______________
Nació asfixiado___________________________________ tardó en llorar al nacer?_____________________
Estaba hinchado, amarillo, morado, con el cordón umbilical enredado al cuello?________________________
_________________________________________________________________________________________
Le dieron oxigeno?__________________ Estuvo en incubadora?____________________________________
Qué tiempo?___________________ Tuvo convulsiones?___________________________________________
¿Cómo reaccionó al verlo por primera vez?______________________________________________________
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Alimentación:
Lactancia:
Materna____ Artificial____ Mixta____
¿Cúantas horas después de nacer fue puesto a lactar?_____________ Se prendió bien?__________________
Tuvo reflejo de succión________ Cada cuanto tiempo lactaba_____________________________________
Dificultades en la lactancia___________________________________________________________________
¿Hasta qué edad tomo leche materna?_________________________________________________________
¿Cómo fue el destete? Brusco____ Progresivo____ Voluntario____
Motivo de no tomar leche materna ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Qué tipo de leche tomó_____________________________________________________________________
Biberón: SI ( ) NO ( )
Desde cuándo________________ cuánto tiempo______________ Horario____________________________
Hasta que edad_______________ Rechazó la biberón____________________________________________
Otros alimentos:
Aparición de los primeros dientes_____________________________________________ Dificultades a partir
de la aparición de los dientes_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Comió alimentos sólidos, papillas, etc._________________________________________________________
Edad de alimentos sólidos ___________________________________________________________________
Tuvo dificultades___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Desarrollo Psicomotor
¿A qué edad sostuvo la cabeza?_______________________________________________________________
¿A qué edad se sentó?______________________________________________________________________
¿Aqué edad pudo mantenerse parado?_________________________________________________________
¿A qué edad gateó? ________________________________________________________________________
¿A qué edad camino con ayuda? ______________________________________________________________
¿A qué edad camino sin ayuda? ______________________________________________________________
Tiene problemas en los pies __________ corre (edad) ____________ Saltó (edad) ______________________
Saltó con los dos pies (edad) _________________________________________________________________
Tiene problemas psicomotores ______________ Mano dominante derecha ( ) izquierda ( ) ambas ( )

Desarrollo del Lenguaje

¿A qué edad empezó a balbucear? ____________________________________________________________
¿A qué edad dijo sus primeras palabras? _______________________________________________________
¿Tuvo dificultades para pronunciar sus primeras palabras?_____¿Cuales si fuese el caso?________________
_________________________________________________________________________________________
¿Qué hacían o que hacen cuando pronunciaba mal? ______________________________________________
¿Tiene dificultad en la comprensión? __________________________________________________________
¿Tiene dificultades actuales? _________________________________________________________________
¿De qué tipo? _____________________________________________________________________________
Actitud de los padres frente a estas dificultades: _________________________________________________
¿Recibe tratamiento actual? _________________________________________________________________
¿Cómo se comunica con su hijo(a)?____________________________________________________________
¿Entiende todo lo que le dice?________________________________________________________________
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IV. PROBLEMA ACTUAL:

1.- ¿Cuál es la dificultad que Ud. considera presenta en la actualidad su hijo (a)? (En el aspecto emocional,
social, conductual, aprendizaje, de lenguaje, autovalimiento, etc.)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

2.- Desde cuándo notó las dificultades y cuales fueron las medidas que tomo?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

3.- Qué resultados obtuvo?

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

4.- Anteriormente presento otras dificultades o solo las ya mencionadas?

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Desarrollo en la actualidad

Desarrollo Motor

Dificultades para caminar____________________________________________________________________

Tendencia a caerse mucho___________________________________________________________________
¿Lo considera inquieto o demasiado tranquilo? __________________________________________________
¿Mantiene bien el equilibrio cuando salta, sobre un pie, etc.?_______________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Tiene destrezas en las manos cuando maneja objetos?___________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Imita gestos, poturas, movimientos, etc. Que ve en otras personas? ________________________________
_________________________________________________________________________________________

Social:
Se adapta con facilidad: _____________________________________________________________________
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Cómo se relaciona con sus pares: _____________________________________________________________
Cómo se relaciona con los adultos: ____________________________________________________________
Qué juegos y/o actividades prefiere: ___________________________________________________________
Se integra a los grupos de juego: ______________________________________________________________
Se aísla totalmente: ________________________________________________________________________
Es cuidadoso (a): con juguetes: ______________________ Otras cosas: __________________________

Afectividad:
Cómo se relaciona con las personas adultas: ____________________________________________________
Reacciones de frustración: ___________________________________________________________________
Cómo se relaciona con los animales: ___________________________________________________________
Reacciones ante el castigo: __________________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________________

Alimentación:
Come solo o con ayuda__________________________________ Apetito_____________________________
Comidas preferidas ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Comidas que le disgusta ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Alimentos prohibidos_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Porque___________________________________________________________________________________
Tiene reacciones alérgicas o dificultades digestivas_______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Tiene un horario regular para sus comidas______________________________________________________
Sino desea comer, a que medios recurre la madre para conseguir que se alimente______________________
_________________________________________________________________________________________
Toma líquidos en vaso o taza solo: SI ( ) NO ( )
Agarra el vaso o taza solo: SI ( ) NO ( )
Come con cuchara ___________ Tenedor ____________ Cuchillo __________
Utiliza adecuadamente los cubiertos? Si ( ) No ( )

Higiene:
Se lava solo(a) o con ayuda___________________________________________________________________
Se baña solo(a) o con ayuda__________________________________________________________________
Se peina solo _________ Se limpia solo después de ir al baño: _________________________________
Es aseado_________________________ Es ordenado________________________________________

Vestido:
Se viste solo(a) o con ayuda__________________________________________________________________
Se desviste solo(a) o con ayuda_______________________________________________________________

Control de esfínteres:
En la actualidad controla la orina y heces _______________________________________________________
Por las noches moja la cama? Si( ) No( )
A qué edad controlo sus esfínteres: ___________________________________________________________
En qué situaciones no controla orina y heces: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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Sueño:
Duerme mucho_________________ Regular______________________ Poco_______________________
Hora de dormir desde: ______________________Hasta ___________________________________________
Con quién duerme: Padres __ Solo __ Hermanos __ Otros __
Tiene su propia habitación __________________________________________________________________
Con quiénes comparte la habitación ___________________________________________________________
Duerme en su propia cama? (si fuese negativa la respuesta, porque?) ________________________________
_________________________________________________________________________________________
Sueño tranquilo _________ Inquieto _____________ Habla ____________ Pesadillas ___________________
Temor a la oscuridad ___________________________ Se despierta en la noche _______________________
Se levanta en las noches para tomar leche/ comer/ otros: SI ( ) NO ( ) ¿Cuántas veces? _________________
¿A qué hora? _________________ Especificar otro motivo ________________________________________
Rechina los dientes SI ( ) NO ( ) Sueña mientras duerme SI ( ) NO ( )
En sus sueños: Llora ( ) Ríe ( ) Habla ( ) Usa chupón para dormir: SI ( ) NO ( )
Duerme con algún objeto: SI ( ) NO ( ) ¿Cuál? ____________________________________________
Se pasa para la cama de los padres: SI ( ) NO ( )
Presenta otras conductas: ¿Cuáles? ___________________________________________________________

Independencia personal:
Ve Televisión y/o computadora ________________ Cuanto tiempo _________________________________
Arregla su cuarto: _________________________ Guarda sus juguetes: __________________________
Qué responsabilidad tiene en casa: ____________________________________________________________
Ayuda en alguna actividad en el hogar: _________________________________________________________
Sabe hacer compras ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Puede trasladarse solo(a) a lugares alejados ____________________________________________________

Actividades:
Quien lo despierta_________________________________________________________________________
Que hace por las mañanas___________________________________________________________________
Que hace por las tardes_____________________________________________________________________
Que hacen los sábados y domingos____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Con quien desayuna y almuerza_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Qué hace su hijo(a) en sus horas libres?_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Escolaridad
¿A qué edad se inició? ______________________________________________________________________
Nivel de adaptación: _______________________________________________________________________
¿Qué dificultad notó en su aprendizaje? ________________________________________________________
Comentario del profesor sobre la conducta de su hijo (a) en su último colegio: _________________________
_________________________________________________________________________________________
Relación con sus compañeros: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Siempre concluye con sus tareas? ____________________________________________________________
¿Le agrada estudiar? _______________________________________________________________________
¿Sabe leer? _______________________________________________________________________________
¿Sabe escribir? ____________________________________________________________________________
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Juego y comportamiento social

Prefiere jugar solo que acompañado SI ( ) NO ( ) Juega con otros niños SI ( ) NO ( )
Participa de juegos grupales SI ( ) NO ( ) Se aísla de otros niños para no jugar SI ( ) NO ( )
Se esconde para no jugar SI ( ) NO ( ) Comparte los juguetes SI ( ) NO ( )
Pega, pellizca, muerde a otros niños SI ( ) NO ( ) Hace rápidamente amigos SI ( ) NO ( )
Llora cuando llega a un lugar desconocido SI ( ) NO ( ) Se integra al grupo después de mucho tiempo SI ( )
NO ( )
Describe brevemente la conducta de tu hijo ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Salud
Enfermedades desde el nacimiento: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Tiene las vacunas completas: SI ( ) NO ( )
Ha sufrido de fiebres altas?__________________________________________________________________
Ha convulsionado?_________________________________________________________________________
Toma algún medicamento para las convulsiones?/ ¿Cuáles?________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Estuvo hospitalizado_________ Qué tiempo____________ Motivo________________________________
Accidentes, caídas, golpes, operaciones:________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Tratamiento actual:________________________________________________________________________
En la actualidad sufre alguna enfermedad:______________________________________________________
Tratamiento:______________________________________________________________________________

Emocional
Se come las uñas _____ Se chupa los dedos _____ Le sudan las manos _____ Escupe_________________
Le tiemblan las manos _____ Realiza movimientos automáticos _____ Tartamudea ____________________
Se golpea con frecuencia ______ Babea con frecuencia _____ Ofende verbalmente _____________
Pega o patea_____ Deshace las cosas______ Miente_________ se escapa de la casa_____________
Otros ____________________________________________________________________________________

Conducta
Hace berrinches: _____________ Se tira al piso: _______________ Llora con frecuencia: ______
Pellizca: ___________ Araña: ____________ Muerde objetos: _______________________
Jala el cabello y/o aretes: __________________ Tira los juguetes cuando se enoja: _______________
Se mete los dedos a la boca y/o nariz: ____________ Continuamente esta en movimiento: _____________
Se distrae con rapidez: ______________ Otros, ¿Cúales? _____________________________________
_________________________________________________________________________________________
Le molesta los ruidos fuertes: _____________ Le molesta las luces intensas: ___________________
Le molesta que le corten el cabello y las uñas o que lo peinen: ______________________________________
Le molestan las etiquetas: _______________ Le gusta andar descalzo (a): ____________________
Se trepa a los muebles: ______________ Se balancea o da vueltas: _____________________________
Se marea o vomita cuando viaja: ___________________ Huele las cosas: ________________________
Tiene temor a subir a la resbaladera / columpios/ juegos mecánicos / ascensores: ______________________
No le gusta ensuciarse las manos: __________________ Se mete las cosas a la boca: ______________
No tolera estar sucio: ______________ No tolera la ropa ajutada o ciertas texturas: ______________
No le gusta las cosas pegajosas (témpera, goma, comida): _________________________________________
No tolera algunos alimentos por su textura: _____________________________________________________
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Conducta agresiva: _________________________________________________________________________

Sexualidad
Juega con niños de ambos sexos SI ( ) NO ( ) Se toca los genitales con frecuencia SI ( ) NO ( )
Sabe de que sexo es SI ( ) NO ( )
Relaciones de su hijo (a) con el sexo opuesto ____________________________________________________
Con quien se siente mejor ___________________________________________________________________
Edad en que inicia las preguntas acerca del sexo _________________________________________________
Actitud de los padres frente a estas preguntas ___________________________________________________
Evolución de su curiosidad sexual _____________________________________________________________
A qué edad fue su primera menstruación _______________________________________________________
Se asea sola durante el periodo menstrual ______________________________________________________
Se masturba? _____________________________________________________________________________
Donde lo suele hacer? ______________________________________________________________________
Con que frecuencia suele hacerlo (Días y cuantas veces)___________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ha presenciado relaciones sexuales____________________________________________________________
Los padres se exhiben desnudos frente a él (ella)_________________________________________________
Que información tiene sobre: nacimiento, diferencia de sexos______________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Quién proporcionó la información- cómo se hizo- nominación que se le da a los genitales________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Experiencia Laboral
Ha trabajado alguna vez ____________________________________________________________________
Donde y que hacia _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

V. ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACION A SU HIJO(A)

Ud. se involucra en las actividades de su hijo(a), de que forma?_____________________________________

_________________________________________________________________________________________
De que forma castiga a su hijo(a)? (Indagar si utiliza castigo fisico entre otros)__________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Porque castiga_____________________________________________________________________________
Quien imparte el castigo_____________________________________________________________________
5 reforzadores o recompensas _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
5 formas de castigo ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Se ponen de acuerdo los padres en los castigos como en las recompensas?____________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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VI. OPINION DE LOS PADRES SOBRE EL COMPORTAMIENTO DE SU HIJO(A)

Como se porta en el hogar (En caso no lo haya mencionado anteriormente)___________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Sabe hacer amigos _________________________________________________________________________
Tiene muchos amigos ___________________________ Es aceptado (a) ______________________________
Desobedece______ Como? __________________________________________________________________
Solicita afecto y apoyo______________________________________________________________________
Busca aprobación _________ De que manera____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Se aferra a los padres y hermanos_____________________________________________________________
No responde ante agresiones ________________________________________________________________
Acepta toda petición _____________________ Tiene iniciativa _____________________________________
Es comunicativo (a) ________________________________________________________________________
Virtudes de su hijo _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

VII. ANTECEDENTES PSICOLOGICOS

Su hijo (a) ha sido evaluado o diagnosticado de algún trastorno psicológico anteriormente (incluir la
evaluación psicológica, de lenguaje, de aprendizaje, emocional, neurológico, ocupacional, motriz,
psiquiátrico, entre otros)

Edad Institución Diagnostico Fecha de Evaluación

Su hijo (a) ha asistido a tratamiento Psicológico, de lenguaje, psiquiátrico, etc. alguna vez

Fecha de Fecha de Tipo de terapia Institución Fecha en que

Inicio término se dio de alta

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

_____________, ____________ de _____________ del 2