SURVEY MAWAS DIRI

Survei Mawas Diri adalah kegiatan untuk mengenali keadaan dan masalah
yang dihadapi masyarakat, serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk mengatasi
masalah tersebut. Potensi yang dimiliki antara lain ketersediaan sumber daya, serta
peluang-peluang yang dapat dimobilisasi. Hal ini penting untuk diidentifikasi oleh
masyarakat sendiri, agar selanjutnya masyarakat dapat digerakkan untuk berperan
serta aktif memperkuat upaya-upaya perbaikannya, sesuai batas kewenangannya.
1. Tahapannya dimulai dari pengumpulan data primer dan data
sekunder, pengolahan dan penyajian data masalah dan potensi yang ada dan
membangun kesepakatan bersama masyarakat dan kepala desa/kelurahan, untuk
bersama-sama mengatasi masalah kesehatan di masyarakat.

2. Instrumen SMD disusun Puskesmas sesuai masalah yang

dihadapi dan masalah yang akan ditanggulangi Puskesmas. Instrumen yang
disusun mencakup format pendataan yang dilakukan wakil masyarakat yang dapat
mengidentifikasi masalah kesehatan masyarakat dan dapat memberi informasi
tentang:

 Kepemilikan Kartu Menuju Sehat (KMS) balita

 Status imunisasi dan status gizi balita

 Kondisi lingkungan permukiman/ rumah tempat tinggal

 Kondisi rumah, ketersediaan air bersih layak konsumsi, cakupan jamban sehat

 Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) di rumah tangga

 Perawatan balita sehat dan sakit

 Upaya pemenuhan kebutuhan kesehatan balita (tumbuh kembang, gizi

seimbang, imunisasi

 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS), dll)

 Peranan keluarga dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan di Upaya

Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM)

 Peranan keluarga pada kegiatan UKBM; dan atau

 Pertanyaan lain yang dianggap perlu untuk mengetahui permasalahan yang

Page18

dihadapi masyarakat.
 3. Perumusan Masalah Dari hasil analisis data, dilaksanakan perumusan masalah.
Masalah adalah kesenjangan antara harapan dan kenyataan.

SMD merupakan :
a. Pembelajaran oleh masyarakat, untuk masyarakat. Puskesmas sebagai
pendamping dan nara sumber. Kalau semua dilakukan oleh Puskesmas maka
masyarakat tidak belajar sesuatu.

b. Salah satu tujuan SMD adalah: masyarakat dapat mengetahui masalah

kesehatan diwilayahnya sehingga bisa menyusun program untuk mengatasinya
dan menyambut program pengentasan wilayah dari diare menjadi gerakan
masyarakat; Puskesmas bisa memberi masukan program apa saja untuk
mengatsi diare; Cuci tangan pakai sabun, enam langkah mencuci tangan, Tidak
BAB disembarang tempat (ODF), Satu rumah satu jamban, program air bersih,
dll.

c. Salah satu pembelajaran yang penting dalam SMD adalah dapat membedakan
antara, KEINGINAN terhadap suatu pelayanan kesehatan, dan KEBUTUHAN
pelayanan kesehatan karena adanya masalah kesehatan di wilayahnya.
Pelayanan diare akan dibutuhkan masyarakat jika memang masih sering terjadi
KLB diare, tetapi pelayanan bedah kosmetik mungkin hanya keinginan beberapa
orang saja.

d. SMD dan MMD itu satu rangkaian dengan Musrenbang Desa,Musrenbang

Kecamatan, dst-nya.

Dalam Permenkes RI No 44 Th 2016 Tentang Pedoman Management

Puskesmas: Tentang SMD / MMD, dapat dibaca:
1. Tahapan : Analisa situasi dan pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD),
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) sebagai bahan penyusunan RUK tahun
2017 dan Rencana Lima Tahunan periode 2017 s.d 2021, dengan pendekatan
Top-Down dan Bottom-Up.
2. Waktu pelaksanaan : Awal Januari 2019

3. Pelaksanaan : Desa/ Kelurahan

4. Pihak terkait : Pemangku kepentingan Tk. Desa/ Kelurahan

5. Keluaran : Hasil analisa situasi, Hasil SMD dan MMD, Usulan kebutuhan
pelayanan kesehatan masyarakat desa/ kelurahan sesuai harapan rasional
masyarakat desa/kelurahan.
Page18
 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI
KELURAHAN BENDA BARU
I. DATA KELUARGA

1. Nama KK :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin : L / P

4. Agama :

5. Pendidikan :

6. Pekerjaan :

7. Anggota keluarga

No. No. Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

II.
AKSES

PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?

a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi)

b. Tradisional (dukun atau alternatif)

c. Diobati sendiri

d. Lainnya …………………………………………………………..

2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Praktek
Page18

Swasta, Klinik Swasta) yang ada?

 a. Sangat Dekat
b. Dekat
c. Jauh
d. Lainnya ........................................................................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?

a. Jalan kaki

b. Kendaraan Pribadi baik kendaraan Roda 2 dan kendaraan Roda 4

c. Angkutan umum

d. Lainnya .............................................................................................

4. Apakah Anda dan keluarga Anda adalah peserta BPJS / KIS :

a. Ya dan masih aktif

b. Ya dan tidak aktif

c. Asuransi Swasta

d. Tidak sama sekali

III. PROMOSI KESEHATAN

1. Apakah Anda dan keluarga Anda tahu apa saja kegiatan kesehatan baik dari Puskesmas
maupun dari masyarakat ( penyuluhan,posyandu, posbindu, Dll) di lingkungan anda?

a. Ya dan aktif mengikuti kegiatan tersebut

b. Ya tetapi tidak tidak aktif dalam kegiatan tersebut

c. Tidak tahu

d. Lainnya ………………………………………………………………………

2. Apakah Anda dan keluarga Anda menginginkan adanya kegiatan kesehatan yang bersumber
dari masyarakat ada di lingkungan anda? ( Posyandu, Posbindu PTM, Posbindu Lansia, Dll)

a. Ya dan ikut turut serta

b. Ya tetapi hanya untuk kegiatan tertentu saja

c. Tidak

d. Lainnya ………………………………………………………………………
Page18
3. Apakah Anda dan keluarga Anda menginginkan adanya kegiatan kesehatan yang dilakukan
oleh Fasilitas Kesehatan ( Puskesmas, Rumah sakit, Klinik) ada di lingkungan anda?
( penyuluhan kesehatan, pendataan keluraga sehat,pemeriksaan kesehatan )
a. Ya dan ikut turut serta

b. Ya tetapi hanya untuk kegiatan tertentu saja

c. Tidak

d. Lainnya ………………………………………………………………………

IV. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?

a. Fasilitas kesehatan ( Rumah sakit/ Puskesmas / Bidan Praktek Swasta )

b. Dukun

c. Rumah sendiri

d. Lainnya ........................................................................................

2. Siapakah rencana penolong persalinannya ?

a. Tenaga Keshatan ( Dokter/ Bidan )

b. Dukun

c. Sendiri / Keluarga

d. Lainya ……………………………………………………………

3. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi

a. Ya, di fasilitas kesehatan

b. Ya, tapi kurang dari 4 kali

c. Tidak pernah sama sekali

b. Lainnya ....................................................................................

4. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?

Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil

a. Tidak
Page18

b. Ya dengan keluhan ringan yang dapat di atasi ( contoh muntah, pusing,keram

tangan)
 c. Ya dengan keluhan berat ( contoh kejang, pandangan kabur, nyeri kepala hebat)
d. Lainnya .........................................................................................
5. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Bayi ( 0 – 11 bulan) ?

a. Tidak ada sama sekali

b. Ya, pernah 1 – 3 kali

c. Ya, lebih dari 3 kali

d. Lainya …………………………………………………………………

6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Balita ( 12 – 59 bulan) ?

a. Tidak ada sama sekali

b. Ya, pernah 1 – 3 kali

c. Ya, lebih dari 3 kali

d. Lainya …………………………………………………………………

7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Ibu Hamil?

a. Tidak ada sama sekali

b. Ya, pernah 1 – 3 kali

c. Ya, lebih dari 3 kali

d. Lainya …………………………………………………………………

8. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Ibu melahirkan?

a. Tidak ada sama sekali

b. Ya, pernah 1 – 3 kali

c. Ya, lebih dari 3 kali

d. Lainya …………………………………………………………………

9. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, < 2500
gram) cukup umur?

a. Tidak ada sama sekali

b. Ya, pernah 1 – 3 kali

c. Ya, lebih dari 3 kali

d. Lainya …………………………………………………………………
Page18
10. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?

a. Ya lengkap imunisasi dasar

b. Ya tapi tidak lengkap
c. Tidak pernah sama sekali imunisasi
d. Lainnya ………………………………………………………………..
11. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga
yang mempunyai balita)?

a. Ya , > 8 kali di fasilitas kesehatan

b. Ya tapi kurang dari 8 kali per tahun
c. Tidak pernah sama sekali
d. Lainnya ………………………………………………………………

12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang Gizi Buruk?

a. Tidak ada sama sekali

b. Ya, ada 1 anak

c. Ya, kurang dari 3 anak

d. Lainnya ……………………………………………………………………

13. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ?

a. Ya hanya di berikan ASI saja sampai dengan usia 6 bulan

b. Ya tapi kurang dari 6 Bulan sudah di berikan tambahan makanan minuman selain
ASI
c. Tidak pernah sama sekali
d. Lainnya …………………………………………………………….
14. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?

a. Ya
b. Ya tapi terkadang sering lupa
c. Tidak menggunakan sama sekali
d. Lainnya …………………………………………………………
15. Berapa usia saat menikah?

a. Di atas 20 tahun

b. Di atas 35 tahun

c.. Kurang dari 20 tahun

d . Lainnya …………………………………………………………..

16. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)

a. Ya
Page18

b. Ya tapi tidak setiap hari

c. Tidak sama sekali
 d. Lainnya ………………………………………………………….
17. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu

seimbang?

a. Ya
b. Ya tapi tidak setiap hari
c. Tidak sama sekali
d. Lainnya ………………………………………………………….
18. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?

a. Ya
b. Ya tapi tidak setiap hari
c. Tidak sama sekali
d. Lainnya ………………………………………………………….

19. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?

a. Wadah berwarna gelap dan tertutup rapat

b. wadah terbuka tempat gelap/bening

c. tidak pakai wadah

d. lainnya …………………………………………………………..

V. SURVEILANS DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit

1. Batuk pilek :

a. Tidak ada sama sekali

b. Ya, hanya satu kali

c. Ya, lebih dari 3 kali

d. Lainnya……………………………………………………………

2. Diare :

a Tidak ada sama sekali

b. Ya, hanya satu kali

Page18

c. Ya, lebih dari 3 kali

 d. Lainnya……………………………………………………………

3. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami gejala Hipertensi (Darah Tinggi),

Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg

a. Tidak ada sama sekali

b. Ya, dan sudah berobat teratur

c. Ya, dan tidak berobat teratur.

d. Lainnya …………………………………………………………

4. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami gejala Demam Berdarah

Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan

a. Tidak ada sama sekali

b. Ya, dan sudah berobat teratur

c. Ya, dan tidak berobat teratur.

d. Lainnya …………………………………………………………

5. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami gejala TBC (Flek paru)

Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari, Berat badan turun tanpa
sebab yang jelas ?

a. Tidak ada sama sekali

b. Ya, dan sudah berobat teratur

c. Ya, dan tidak berobat teratur.

d. Lainnya …………………………………………………………

6. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami gejala Demam Tifus ( demam
terutama sore hari, mual muntah, gangguan penecrnaan seperti diare atau tidak bias
buang air besar)

Gejala : Demam terutama di sore hari > 7 hari, disertai gangguan pencernaan ( diare/
tidak bias buang air besar)

a. Tidak ada sama sekali

b. Ya, dan sudah berobat teratur

c. Ya, dan tidak berobat teratur.

Page18

d. Lainnya …………………………………………………………
7. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami gejala Gatal-gatal :

a. Tidak ada sama sekali

b. Ya, dan sudah berobat teratur

c. Ya, dan tidak berobat teratur.

d. Lainnya …………………………………………………………

8. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami gejala Campak ?

Gejala : demam, bercak kemerahan di kulit , mata merah

a. Tidak ada sama sekali

b. Ya, dan sudah berobat teratur

c. Ya, dan tidak berobat teratur.

d. Lainnya …………………………………………………………

9. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami gejala Hepatitis?

Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh

a. Tidak ada sama sekali

b. Ya, dan sudah berobat teratur

c. Ya, dan tidak berobat teratur.

d. Lainnya …………………………………………………………

10. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami gejala Varicella (Cacar Air)

a. Tidak ada sama sekali

b. Ya, dan sudah berobat teratur

c. Ya, dan tidak berobat teratur.

d. Lainnya …………………………………………………………

11. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami Diabetes Mellitus (Penyakit Gula) ,
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl

a Tidak ada sama sekali

b. Ya, dan sudah berobat teratur

Page18

c. Ya, dan tidak berobat teratur.

 d. Lainnya …………………………………………………………

12. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami Pneumoni (Balita)

Gejala : sesak nafas, panas, batuk

a Tidak ada sama sekali

b. Ya, dan sudah berobat teratur

c. Ya, dan tidak berobat teratur.

d. Lainnya …………………………………………………………

13. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami penyakit HIV?

a Tidak ada sama sekali

b. Ya, dan sudah berobat teratur

c. Ya, dan tidak berobat teratur.

d. Lainnya …………………………………………………………

14. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami penyakit Gangguan Jiwa?

a Tidak ada sama sekali

b. Ya, dan sudah berobat teratur

c. Ya, dan tidak berobat teratur.

d. Lainnya …………………………………………………………

VI. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :

Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air
bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan
memiliki septi tank
Page18

a. Ada sarana, memenuhi syarat

b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat

 c. Ada tetapi di gunakan secara bersama sama

c.Tidak ada sarana

2. . Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :

a. Sumur

b. PDAM

c. Sungai

d.Tidak ada

3. . Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari :

a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)

b. . Tidak berasa, tidak berbau, keruh

c. . Tidak berasa, berbau dan berwarna

d. Berasa, berbau dan berwarna

4. Kamar mandi yang dipakai keluarga :

a. Ada, didalam rumah

b. Ada, diluar rumah

c. Ada dluar rumah dan digunakan bersamasama lebih dari 1 kepala keluarga

d. Tidak ada

5. Pembuangan limbah kamar mandi :

a. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL

b. Ke selokan/sungai, ke sawah.

c. Tergenang di pekarangan

d. Tidak ada

6. Pembuangan sampah rumah tangga :

a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup

b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup rapat

c. Tersedia tapi terbuka

Page18

d.Tidak tersedia.
 7. Jendela :

a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup

b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar

c. Ada hanya 1 buah

d. Tidak ada sama sekali.

8. Ventilasi :

a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.

b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.

c. Ada ventilasi saja

d. Tidak ada jendela dan tidak ada lubang angin/ventilasi.

9. Kandang ternak :

a. Tidak Ada

b. Ada tapi Terpisah dari rumah

c. Ada, tetapi tidak tertutup

d. Ada, dan Menempel / menjadi satu dengan rumah

10. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)
atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)

a. Ya, lebih dari 3 jenis.

b. Ya, kurang dari 3 jenis.

c. Ya, hanya hanya 1 jenis

c.Tidak Ada

VII. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?

a. Tidak

b. Ada tetapi hanya sesekali di luar rumah

Page18

c. Ada tetapi merokok di luar rumah

 d. Ada, setiap hari dan di dalam rumah

2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ?

a. Ya, setiap sebelum makan dan memakai sabun

b. Ya, setiap sebelum makan tetapi tidak memakai sabun
c. Ya, kadang kadang
d. Tidak pernah sama sekali
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya, menggosok gigi minimal 2 kali sehari
b. Ya, menggosok gigi 1 kali sehari
c. Ya, kadang kadang
d. Tidak pernah sama sekali
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?

a. Tidak ada

b. Ada tetapi pernah sekali

c. Ada dan lebih dari satu kali

d. Ada dan sering.

5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)

minimal 1 minggu sekali?

a. Ya, dan minimal 1 minggu sekali

b. Ya, tetapi tidak rutin
c.Ya, tetapi hanya 1 bulan sekali
d. Tidak pernah sama sekali
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?

a. Ya, dan mandi 2 kali sehari

b. Ya, hanya 1 kali sehari
c. Ya, hanya dua hari sekali
d. Tidak pernah sama sekali

7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?

a. Ya, dan di masak

b. Ya, dan di masak tidak sampai mendidih
c. Ya, hanya sesekali saja
d. Tidak pernah sama sekali

8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar di jamban ?

a. Ya dan selalu di jamban

b. Sering
c. Kadang kadang
d. Tidak pernah sama sekali di jamban
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
Page18

a. Ya, setiap setelah BAB

b. Ya, setiap setelah BAB tetapi tidak memakai sabun
 c. Ya, kadang kadang
d. Tidak pernah sama sekali
10. Apakah keluarga anda biasa makan teratur minimal 3 kali sehari ?

a. Ya, selalu makan 3 kali sehari

b. Ya, tetapi kurang dari 3 kali sehari

c. Ya, tetapi hanya sekali

d. Tidak pernah makan.

11. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu dan menggunakan air
mengalir?

a. Ya, selalu di cuci dengan air mengalir

b. Ya, selalu di cuci tetapi tidak dengan air mengalir

c. Ya, tetapi hanya sekali

d. Tidak pernah di cuci.

12. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit
seminggu 3 kali ?

a. Ya, selalu minimal 3 kali seminggu

b. Ya, kurang dari 3 kali seminggu

c. Ya, tetapi hanya sekali

d. Tidak pernah olahraga

13. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?

a. Ya, lebih dari 1 kali sehari

b. Ya, hanya 1 kali sehari

c. Ya, tetapi tidak setiap hari.

d. Tidak pernah membersihkan rumah/menyapu

VIII. EKONOMI

1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?

a. Lebih dari 2.500.000
Page18

b. 1.500.000 – 2.450.000
 c. 1.000.000 – 1.490.000

d. kurang dari 1.000.000

2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?

a. Lebih dari 2.500.000

b. antara 1.500.000 – 2.500.000

c. antara 1. 000.000 – 1.500.000

d. kurang dari 1.000.000

3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?

a. Ya dan masih bisa menabung

b. Ya tetapi tidak bisa menabung

c. Ya tetapi kadang kurang

d. Tidak mencukupi.

4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?

a. Ya dan rutin menabung

b. Ya tetapi tidak rutin menabung

c. Ya tetapi sering tidak menabung

d. Tidak ada

5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?

a. Ya dan rutin menabung

b. Ya tetapi tidak rutin menabung

c. Ya tetapi sering tidak menabung

d. Tidak ada

IX. VISI MISI TATA NILAI PUSKESMAS

1. Apakah anda mengetahui Visi Puskesmas Benda Baru?

a. Ya
Page18

b. Ya pernah mendengar
c. Tidak pernah sama sekali
 d. Lainnya …………………………………………………………………………..
2. Apakah anda mengetahui Misi Puskesmas Benda Baru ?
a. Ya
b. Ya pernah mendengar
c. Tidak pernah sama sekali
d. Lainnya …………………………………………………………………………..
3. Apakah anda mengetahui Tata Nilai Puskesmas Benda Baru ?
a. Ya
b. Ya pernah mendengar
c. Tidak pernah sama sekali
d. Lainnya …………………………………………………………………………..
4. Apakah menurut anda pelayanan yang di berikan oleh Puskesmas sesuai dengan
keinginan dan kebutuhan anda?
a. Ya sangat sesuai dengan keinginan dan kebutuhan saya
b. Ya tapi belum semua kebutuhan dan keingina saya terpenuhi
c. Tidak sama sekali
d. Lainnya ………………………………………………………………………………
5. Apakah menurut anda sarana prasarana yang di ada di Puskesmas sesuai dengan
keinginan dan kebutuhan anda?
a. Ya sangat sesuai dengan keinginan dan kebutuhan saya
b. Ya tapi belum semua kebutuhan dan keingina saya terpenuhi
c. Tidak sama sekali
d. Lainnya ………………………………………………………………………………
6. Apakah menurut anda kebersihan di Puskesmas sesuai dengan keinginan dan
kebutuhan anda?
a. Ya sangat sesuai dengan keinginan dan kebutuhan saya
b. Ya tapi belum semua kebutuhan dan keingina saya terpenuhi
c. Tidak sama sekali
d. Lainnya ………………………………………………………………………………
7. Apakah menurut anda penaganan keluhan pasien di Puskesmas sesuai dengan
keinginan dan kebutuhan anda?
a. Ya sangat sesuai dengan keinginan dan kebutuhan saya
b. Ya tapi belum semua kebutuhan dan keingina saya terpenuhi
c. Tidak sama sekali
d. Lainnya ………………………………………………………………………………

SARAN DAN MASUKAN DARI MASYARAKAT

Page18
Page18