LAPORAN PENDAHULUAN

……………………………………………………………………………………….

Di Ruang …………………... Rumah Sakit………………………………..

Periode…………………………………..

Disusun Oleh:

Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
 ………
ASUHAN KEPERAWATAN PADA

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

Di Ruang …………………... Rumah Sakit………………………………..

Periode…………………………………..

Disusun Oleh:

Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
 ………

LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan pada klien dengan …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Di Ruang……………………………………….. Rumah Sakit………………………………………..
Telah Dilaksanakan tanggal ………………………………………………………………………….

Dilaksanakan oleh
Nama :
Nim :

……………….,……………………………
Mahasiswa

(……………………………………..)

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

(………..……………………………………..)
(………..……………………………………..)

Mengetahui
Kepala Ruangan/Kaprodi

(………..……………………………………..)
 LEMBAR KONSULTASI

TGL MATERI YANG DIKONSULTASIKAN DAN URAIAN PARAF

PEMBIMBING
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

TGL &
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
JAM
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
KRITERIA HASIL
 IMPLEMENTASI

DX.
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
KEPERAWATAN
 DISCHARGE PLANNING

Nama pasien : .........................................................

Jenis kelamin : .........................................................
Tgl/Jam MRS : .........................................................
Dx Medis : .........................................................
Telah diberikan tindakan keperawatan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan
Di : .........................................................
Mulai Tgl/Jam : .........................................................
Terapi : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Anjuran : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Keterangan : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Jember, ..........................,20....
Mahasiswa,

____________________________
 EVALUASI

MASALAH
TANGGAL/
KEPERAWATAN/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
PUKUL
KOLABORATIF