FORMAT PENGKAJIAN

RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Napiah Ruangan : NICU

NIM : 018.02.0838 No. Register : 321567

Tanggal Pengkajian : 4 Maret 2019 Jam : 21:00

IDENTITAS KLIEN

Nama
An. S
Jenis Kelamin
Perempuan
Tempat Tgl. Lahir
15 februari 2019
Umur
17 hari
Anak Ke
3
Nama Ayah
Tn. I
Nama Ibu
Ny. S
Pendidikan Ayah
S1
Pendidikan Ibu
SMA
Agama
Islam
Suku/Bangsa
Sasak
Alamat
Desa labulia, kecamatan jonggat, LOTENG
Tgl MRS
15 Maret 2019
Diagnosa Medis
BBLR, ASFEKSIA
Sumber Informasi Keluarga
RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Lahir normal dgn sungsang, bayi tidak menangis

saat lahir, bayi blum bisa nyusu di ibunya.

2 Riwayat Kesehatan Sekarang Jarang menangis, leflek hisab lemah, terlihat pucat

3 Riwayat Prenatal Ny. S Mengatakan tidak mempunyai masalah

kehamilan saat prenatal

4 Riwayat Natal Ny. S mengatakan pernah pengalami mimisan saat

umur kehamilan 22 minggu. Tapi tidak
berpengaruh ke bayi.a.

5 Riwayat Postnatal Ny. S mengatakan melahirkan dengan bayi

sungsang, bayi tidak menangis kekurangan O2,
Reflek menghisab lemah

6 Riwayat Penyakit dahulu Ny. S mengatakan kluarganya tidak pernah

kesehatan keluarga memiliki riwayat penyakit dahulu

7 Riwayat imunisasi Ny. S mengatakan belum pernah imunisasi karna

BB masih kurang

8 Hasil pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : perempuan

APGAR 1-3
a. Reflek menggenggam : lemah
b. Reflek menghisap : lemah
c. Kekuatan menangis : lemah
d. BB: 2300, LK: 34, LL: 9, PB: 46 cm
e. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi,
rambut berwarna hitam, tidak tanpak
kekurangan gizi,
palpasi : tidak ada benjolan ,
f. Wajah
Inspeksi : warna wajah terlihat kuning,
tidak ada lesi pada wajah, kulit bersih,
palpasi : tidak ada benjolan, dan resiko
 infeksi
g. Leher
Inspeksi : bentuk simetrism, warna kuning
Palpasi : tidak ada kelainan ( pembesar
kelenjar teroid / distensi vena jugolaris)
h. Mata
Inspeksi : mata tertutup verban saat
pototerafi, mata klien simetris tidak ada lesi
pada kedua mata
i. Hidung
Inspeksi : tidak ada lesi pada hidung lubang
hidung bersih, tidak erpasang O2
j. Mulut
Inspeksi : mukosa mulut lembab lidah klien
berwarna merah keputih-putihan, terpasang
OGT
k. Telinga
Inspeksi bentuk simetris tidak ada serumen
l. Dada
Inspeksi : warna dada terlihat kuning, tidak
ada lesi
Palpasi : terdengan DJ : 128x/menit
m. Abdomen
Inspeksi : tidak kembung,
palpasi : tidak ada nyeri tekan
n. Ekstermitas
Inspeksi : atas bawah tidak ada lesi, kuku
pendek, gerak aktif

8 Hasil pemeriksaan penunjang Haemoglobine : 12.1 g/dl

Jumlah eritrosit: 3.77 10^6/uL
Hematorit : 31.7 %
Jumlah trombosit: H 665 10^3/ uL

10 STATUS NUTRISI - ASI odemen

- Susu pormula (LAKTOGEN)

11 STATUS CAIRAN - ASI

- Tambahan susu pormula (LAKTOGEN)
- D 10 % 90 cc / ke BB/ 24 Jam
- Paracetamol (kp) 30 ml

12 TERAPI - D 10 % 90 cc / ke BB/ 24 Jam

- Paracetamol (kp) 30 ml
- Kompres hangat (kp)
- ASI/ PASI 8 X 40 CC oral / sonde
 13 DATA TAMBAHAN Pada saat pengkajian orang tua klien tampak
cemas dengan kondisi anaknya.

NURSING PATHWAY (SESUAI KASUS)

Resiko ketidak Persalinan lama, lilitan Factor lain : obat2an

seimbangan suhu tubuh tali pusat, persentasi narkotik
janin abnormal

Suplai O2 dalam darah

ASFEKSIA Paralisis pusat
kurang
pernafasan

Janin kekurangan O2 & Bersihan jalan nafas Paru-paru terisi cairan

kadar O2 meningkat tidakefektif

Gangguan metabolisme
Nafas cepat Suplai O2 keparu menurun & perubahan asam basa

Apneu Asidosis respiratorik

Kerusakan otak

Gangguan perfisi
Resiko cedera Kematian bayi ventilasi

Nafas cuping hidung,

Proses keluarga sianosis,hipoksia
DJJ & TD menurun
terhenti
Gangguan pertukaran
gas
Ketidakefektifan pola Janin tidak bereaksi
nafas
 Resiko syindrome
kematian bayi mendadak
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN HASIL
1. Resiko ketidak NOC NIC Mandiri S:
seimbangan suhu  Termoregulasi Mandiri Newbron care Ny. S mengatakan anaknya
tubuh  Termoregulasi: Newbron care  Mengatur sudah mulai membaik
(Hipotermi) newborn suhu : dan
berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Pengaturan suhu : mempertahanka O:
dengan adanya keperawatan 1 x 24 jam dan n suhu tubuh - An. S masih tampah
peroses diharapkan suhu tubuh mempertahankan dalam range lemah,
persalinan yang meningkat dengan suhu tubuh dalam normal - Suhu tubuh meningkat
lama Kriteria Hasil : range normal  Memantau bayi 35,3ºC
 Suhu kulit normal  Pantau bayi sampai sampai stabil - Tidak terlihat pucat
 Suhu badan 36,0 stabil  Memantau A:
-37,0  Pantau warna dan warna dan suhu Masalah teratasi sebagian
 TTV dalam batas suhu kulit kulit intervensi dilanjutkan
normal  Pertahankan panas  Mempertahanka
 Hidrasi adekuat tubuh bayi n panas tubuh
 Tidak hanya  Gunakan matras bayi
menggigil sejuk dan mandi  Menggunakan
 Gula darah DBN dengan air hangat matras sejuk
 Keseimbangan untuk dan mandi
asam basa DBN menyesuaikan dengan air
 Bilirubin BBN dengan suhu tubuh hangat untuk
dengan tepat menyesuaikan
 Selimuti pasien dengan suhu
untuk mencegah tubuh dengan
hilangnya tepat
kehangatan tubuh  Menyelimuti
Kolaborasi pasien untuk
 Kolaborasi dengan mencegah
team medis saat hilangnya
pemberian obat- kehangatan
 obatan tubuh
Edukasi Kolaborasi
 Diskusikan dengan  Melakukan
keluarga tentang Kolaborasi
pentingnya dengan team
pengaturan suhu medis saat
dan kemugkinana pemberian obat-
dan efek negative obatan
dari kedinginan Edukasi
NOC Mendiskusikan dengan S:
Setelah dilakukan tindakan keluarga tentang Ny. S mengatakan keadaan
2. Resiko gangguan keperawatan selama 1x 24 NIC pentingnya pengaturan anaknya sudah mulai
pemenuhan jam diharapkan kebutuhan Mandiri suhu dan membaik
kebutuhan nutrisi nutrisi terpenuhi  Lakukan observasi O:
berhubungan Keriteria hasil BAB dan BAK Mandiri - An. S sudah tanpak
dengan reflek  Bayi dapat minum jumlah dan  Melakukan mampu menghisab
menghisab lemah dengan oral dengan frekuensi serta observasi BAB dgn berlahan
baik Berat badan konsistensi dan BAK - ASI masuk 40 cc
tidak turun lebih  Monitor turgordan jumlah dan menggunakan dot
dari 10 % mukosa mulut frekuensi serta A:
 Retensi tidak ada  Monitor intek dan konsistensi Masalah teratasi sebagian
output  Memonitor P:
 Beri ASI / PASI turgordan Interpensi dilanjutkan
sesuai kebutuhan mukosa mulut
 Lakukan control  Memonitor
berat badan setiap intek dan output
hari  Memberi ASI /
Kolaborasi PASI sesuai
 Kolaborasi dengan kebutuhan
team medis dalam  Melakukan
pemberian PASI yg control berat
diberikan badan setiap
Edukasi hari
 Edukasi dengan Kolaborasi
keluarga saat  Melakukan
melakukan Kolaborasi
tindakan dengan team
medis dalam
pemberian PASI
yg diberikan
Edukasi
 Mengedukasi
dengan keluarga
saat melakukan
tindakan