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Las siguientes preguntas describen formas en que la gente actuú a o se siente. Marca la opcioú n
que mejor se adecue a tu situacioú n actual, teniendo en cuenta el uú ltimo mes.
(Por favor, marca una respuesta para cada inciso, si no estaú s seguro has tu mejor estimacioú n).
Para esta entrevista, no vamos a anotar fármacos que hayan sido consumidos tal como han
sido prescritos por su médico. Sin embargo, si ha tomado alguno de estos medicamentos
por motivos distintos a los que fueron prescritos o los toma más frecuentemente o a dosis
más altas a las prescritas, entonces díganoslo. Si bien estamos interesados en conocer su
consumo de diversas drogas, por favor tenga por seguro que esta información será tratada
con absoluta confidencialidad
PREGUNTA 1 NO SI
A lo largo de la vida, ¿cuál de las siguientes sustancias ha consumido
alguna vez? (solo las que consumió sin receta médica)
PREGUNTA 2
Nunca
casi
Cada mes
Cada semana
1 o 2 veces
Cada mes
Nunca
Cada mes
Cada semana
Nunca
Cada mes
Nunca
PREGUNTA 6
No, nunca
Sí, pero no en
los últimos 3
últimos tres
¿Un amigo, un familiar o alguien más ha mostrado
meses
Si, en los
meses
preocupación por su consumo de
(PRIMERA DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC)?
PREGUNTA 7
Sí en los últimos
tres meses
3. Salud General
En las uú ltimas semanas
A B
A1. ¿Se ha sentido bien de salud y en plena forma? B1. ¿ Sus preocupaciones le han hecho perder
mucho suenñ o?
_____Mejor que lo habitual _____No, en lo absoluto
_____Igual que lo habitual _____No maú s que lo habitual
_____Peor que lo habitual _____Bastante maú s que lo habitual
_____Mucho peor que lo habitual _____Mucho maú s que lo habitual
A2. ¿ ¿Ha tenido la sensacioú n de que necesitaba B2. ¿ Ha tenido dificultades para dormir de un
vitaminas? tiroú n toda la noche?
_____No, en lo absoluto _____No, en lo absoluto
_____No maú s que lo habitual _____No maú s que lo habitual
_____Bastante maú s que lo habitual _____Bastante maú s que lo habitual
_____Mucho maú s que lo habitual _____Mucho maú s que lo habitual
A3. ¿ Se ha sentido agotado y sin fueras para nada? B3. ¿Se ha notado constantement agobiado y en
tensioú n?
_____No, en lo absoluto _____No, en lo absoluto
_____No maú s que lo habitual _____No maú s que lo habitual
_____Bastante maú s que lo habitual _____Bastante maú s que lo habitual
_____Mucho maú s que lo habitual _____Mucho maú s que lo habitual
A4. ¿ Ha sentido tenido sensacioú n de que estaba B4. ¿Se ha sentido con los nervios a flor de piel y
enfermo? malhumorado?
_____No, en lo absoluto _____No, en lo absoluto
_____No maú s que lo habitual _____No maú s que lo habitual
_____Bastante maú s que lo habitual _____Bastante maú s que lo habitual
_____Mucho maú s que lo habitual _____Mucho maú s que lo habitual
A5. ¿ Ha padecido dolores de cabeza? B5. ¿Se ha ausentado o ha tenido paú nico sin
motivo?
_____No, en lo absoluto
_____No, en lo absoluto
_____No maú s que lo habitual
_____No maú s que lo habitual
_____Bastante maú s que lo habitual
_____Bastante maú s que lo habitual
_____Mucho maú s que lo habitual
_____Mucho maú s que lo habitual
A6. ¿A tenido sensacioú n de opresioú n en la cabeza o de B6. ¿Ha tenido la sensacioú n de que todo se le
que la cabeza le va a estallar? viene encima?
_____No, en lo absoluto _____No, en lo absoluto
_____No maú s que lo habitual _____No maú s que lo habitual
_____Bastante maú s que lo habitual _____Bastante maú s que lo habitual
_____Mucho maú s que lo habitual _____Mucho maú s que lo habitual
A7. ¿Ha tenido oleadas de calor o escalofrios ? B7. ¿Se ha notado nervioso y ‘a punto de explotar’
constantemente?
_____No, en lo absoluto
_____No, en lo absoluto
_____No maú s que lo habitual
_____No maú s que lo habitual
_____Bastante maú s que lo habitual
_____Bastante maú s que lo habitual
_____Mucho maú s que lo habitual
_____Mucho maú s que lo habitual
C D