PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN LABUHAN HAJI
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 LABUHAN HAJI
PA
TUH YA Alamat: Jln. Raya Labuhan Haji – Tg. Luar, Kode Pos : 83675
KA R
Email : sdn4labuhanhaji1975@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NASKAH SOAL UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini ........................ tanggal .................... bulan....................... tahun .………................... bertempat
di SD NEGERI 4 Labuhan Haji. Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : SYAMSUL HAKIM, S. Pd.
NIP : 197109011993031004
Unit kerja : Sekolah Dasar Negeri 4 Labuhan Haji
Jabatan : Kepala Sekolah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : MARLIANA, A. Ma. Pd.

NIP : 196212311983032261
Unit Kerja : SD NEGERI 3 Labuhan Haji
Jabatan : Guru Kelas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Naskah Soal Ujian Sekolah Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019
dengan ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak kedua Naskah Soal ujian Sekolah
Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019 dengan perincian sebagai berikut :
JUMLAH
No NAMA DOKUMEN KODE KETRANGAN
SAMPUL

2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Naskah Soal Ujian Sekolah
Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019 dalam keadaan baik dan lengkap .
Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Pihak Kedua Pihak Pertama

MARLIANA, A. Ma. Pd. SYAMSUL HAKIM, S. Pd

NIP. 196212311983032261 NIP. 197109011993031004

Saksi-Saksi :

1. Tanda Tangan : ………………………… 2. Tanda Tangan : …………………………

Nama : ROSNANI Nama : …………………………
NIP : 196303021983032027 NIP : …………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN LABUHAN HAJI
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 LABUHAN HAJI
PA
TUH YA Alamat: Jln. Raya Labuhan Haji – Tg. Luar, Kode Pos : 83675
KA R
Email : sdn4labuhanhaji1975@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NASKAH SOAL UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini ........................ tanggal .................... bulan....................... tahun .………................... bertempat
di SD NEGERI 4 Labuhan Haji. Yang bertanda tangan di bawah ini:
3. Nama : SYAMSUL HAKIM, S. Pd.
NIP : 197109011993031004
Unit kerja : Sekolah Dasar Negeri 4 Labuhan Haji
Jabatan : Kepala Sekolah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

4. Nama : SUNARDI, S. Pd.

NIP : 197108091993021001
Unit Kerja : SD NEGERI 6 Labuhan Haji
Jabatan : Guru Kelas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Naskah Soal Ujian Sekolah Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019
dengan ketentuan :
3. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak kedua Naskah Soal ujian Sekolah
Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019 dengan perincian sebagai berikut :
JUMLAH
No NAMA DOKUMEN KODE KETRANGAN
SAMPUL

4. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Naskah Soal Ujian Sekolah
Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019 dalam keadaan baik dan lengkap .
Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Pihak Kedua Pihak Pertama

SUNARDI, S. Pd. SYAMSUL HAKIM, S. Pd

NIP. 197108091993021001 NIP. 197109011993031004

Saksi-Saksi :

1. Tanda Tangan : ………………………… 2. Tanda Tangan : …………………………

Nama : AZIZAH, A. Ma. Pd. Nama : …………………………
NIP : 196612311986052047 NIP : …………………………