BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit Jantung Koroner Adalah penyakit yg disebabkan oleh penyumbatan

sebagian/menyeluruh dari satu atau lebih pmbuluh darah koroner dan atau cabang2nya.

Kelainan dimulai dari pembentukan sel busa,penimbunan lemak,plak aterosklerotik dan

perubahan degeneratif dinding arteria.Fase ini dpt berlangsung 20-40 tahun.

Penyumbatan > 75 % lumen arteria akan mengakibatkan iskemia dan infark miokard

akut (IMA).Saat ini, Congestive Heart Failure (CHF) dan Acute Coronary Syndrome

(ACS) merupakan dua penyakit dengan insiden terbesar di dunia.

Beberapa biomarker dapat menyediakan informasi mengenai abnormalitas pada

jantung sehingga progresifitas patologis dapat dipantau.

Tes Laboratorium Enzim Petanda Jantung adalah AST, CK,CK-MB,LDH, Cardiac

Troponin T,Mioglobin dan juga telah dikembangkan tes high sensitiviti C-Reaktif

Protein(hs-CRP). Saat ini sudah banyak sekali ditemukan biomarker penyakit jantung

dan telah direkomendasikan untuk digunakan dalam klinis sehari-hari.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Istilah biomarker (biological marker) diperkenalkan pertama kali pada tahun 1989

sebagai Medical Subject Heading (MeSH) term: "parameter biologis yang bisa diukur

dan dihitung (seperti konsentrasi enzim spesifik, konsentrasi hormon spesifik, distribusi

fenotip gen spesifik dalam populasi dan adanya zat biologis) yang bertindak sebagai

indeks untuk penilaian terkait kesehatan dan fisiologi, seperti penyakit jantung, penyakit

psikiatrik, paparan lingkungan dan efeknya, diagnosis penyakit, proses metabolik,

penyalahgunaan zat, kehamilan, perkembangan sel, penelitian epidemiologis. Pada

tahun 2001, kelompok kerja menstandarisasi definisi biomarker sebagai “karakteristik

yang secara objektif diukur dan dievaluasi sebagai indikator proses biologis normal,

proses patogenik, atau respon farmakologis terhadap intervensi terapetik.

2. Fisiologi Dan Histologi Otot Jantung

Otot serat lintang terutama terdiri dari dua tipe miofilamen, yaitu filamen tebal

yang mengandung miosin dan filamen tipis yang terdiri dari aktin, tropomiosin dan

troponin ( gambar 1). Troponin yang berlokasi pada filamen tipis dan mengatur aktivasi

kalsium untuk kontraksi otot secara teratur, merupakan suatu protein kompleks yang

terdiri dari 3 subunit dengan struktur dan fungsi yang berbeda, yaitu :

1) Troponin T (TnT),

2) Troponin I (TnI)

3) Troponin C (TnC).
Model filamen tipis otot jantung

Troponin T spesifik untuk jantung dan struktur primernya berbeda dari otot skelet

isoform. Demikian pula TnI untuk otot jantung dan dapat dibedakan dari otot skelet

lainnya dengan cara imunologik. Sebaiknya TnC ditemukan pada otot jantung dan

rangka.

Kompleks troponin adalah suatu kelompok yang terdiri dari 3 subunit protein yang

berlokasi pada filamen tipis dari apparatus kontraktil, yaitu :

1. Troponin C ( TnC), mengikat kalsium dan bertanggung jawab dalam proses

pengaturan aktifasi filamen tipis selama kontraksi otot skelet dan jantung. Berat

molekulnya adalah 18.000 Dalton.

2. Troponin I (TnI) dengan berat molekul 24.000 Dalton merupakan subunit

penghambat yang mencegah kontraksi otot tanpa adanya kalsium dan troponin.

3. Troponin T (TnT) berat molekulnya 37.000 Dalton bertanggung jawab dalam ikatan

kompleks troponin terhadap tropomiosin.

Troponin T kardiak, suatu polipeptida yang berlokasi pada filamen tipis merupakan

protein kontraktil regular, paa orang sehat TnT tidak dapat dideteksi atau terdeteksi

dalam kadar yang sangat rendah, tetapi terdapat dalam sitoplasma miosit jantung

sebanyak 6% dan dalam bentuk ikatan sebanyak 94%. Troponin T lokasinya

intraseluler, terikat pada kompleks troponin dan untaian molekul tropomision.

Kompleks troponin merupakan suatu protein yang mengatur interaksi aktin dan miosin

bersama-sama dengan kadar kalsium intra seluler. Pada otot jantung manusia,

diperkirakan 6% dari total TnT miokardial ditemukan sebagai larutan pada sitoplasmik (
fraksi bebas), yang mungkin berfungsi sebagai prekursor untuk sintesis kompleks

troponin. TnT yang larut dalam cairan sitosol akan mencapai sirkulasi darah dengan

cepat bila terjadi kerusakan miokard, sedangkan TnT yang terikat secara struktural

sirkulasi darah lebih lambat karena harus memisahkan lebih dahulu ( degradasi

proteolitik) dari jaringan kontraktil. Karena pelepasan TnT terjadi dalam 2 tahap, maka

perubahan kadar TnT serum pada IMA mempunyai 2 puncak (bifasik).

Puncak pertama disebabkan oleh pelepasan TnT dari cairan sitosol dan puncak

kedua karena pelepasan TnT yang terikat secara struktural. Sehingga pada kasus IMA,

TnT kardiak akan masuk lebih dini kedalam sirkulasi darah dari pada CK-MB sehingga

dalam waktu singkat kadarnya dalam darah sudah dapat diukur, sedangkan puncak

kedua pelepasan TnT ini berlangsung lebih lama dibanding dengan CK-MB, sehingga

disebut jendela diagnostik yang lebih besar dibanding dengan petanda jantung lainnya.

Tampaknya pelepasan troponin T beberapa jam setelah infark miokard adalah berasal

dari sitoplasma, sehingga akan mencapai sirkulasi darah dengan cepat. Sedangkan

pelepasan yang berkepanjangan akibat dari kerusakan struktur apparatus, sehingga

untuk mencapai sirkulasi darah lebih lambat karena harus memisahkan lebih dahulu (

degradasi proteolitik) dari jaringan kontraktil. troponin T kardiak terdeteksi setelah 3-4

jam sesudah kerusakan miokard dan masih tinggi dalam serum selama 1-2 minggu.

Dilaporkan troponin T merupakan pemeriksaan yang sangat bermanfaat terutama bila

penderita IMA yang disertai dengan kerusakan otot skelet. Pelepasan troponin T

sitolitik juga sensitif terhadap perubahan perfusi arteri koroner dan dapat digunakan

dalam menilai keberhasilan terapi reperfusi. TnT kardiak merupakan protein spesifik

miokard dan dapat dibedakan dari isoformnya yang terdapat pada otot lurik dengan

teknik imunologi.
Oleh karena itu TnT kardiak dapat digunakan untuk mendeteksi adanya nekrosis

miokard pada keadaan dimana terdapat peningkatan CK non kardiak pada cedera lurik.

3. Pentingnya Biomarker Pada Jantung

Kerusakan miokardium dikenali keberadaanya antara lain dengan menggunakan

test enzim jantung, seperti: kreatin-kinase (CK), kreatin-kinase MB (CKMB) dan laktat

dehidrogenase (LDH). Berbagai penelitian penggunaan test kadar serum Troponin T

(cTnT) dalam mengenali kerusakan miokardium akhir-akhir ini telah dipublikasikan.

cTnT adalah struktur protein serabut otot serat melintang yang merupakan subunit

troponin yang penting, terdiri dari dua miofilamen. Yaitu filamen tebal terdiri dari

miosin, dan filamen tipis terdiri dari aktin, tropomiosin dan troponin. Kompleks

troponin yang terdiri atas: troponin T, troponin I, dan troponin C. cTnT merupakan

fragmen ikatan tropomiosin. cTnT ditemukan di otot jantung dan otot skelet, kadar

serum protein ini meningkat di penderita IMA segera setelah 3 sampai 4 jam mulai

serangan nyeri dada dan menetap sampai 1 sampai 2 minggu.

Bila penderita yang tidak disertai perubahan EKG yang karakteristik ditemui

cTnT positif, hal tersebut merupakan risiko serius yang terjadi dan terkait koroner.

Dengan demikian cTnT dapat digunakan sebagai kriteria dalam menentukan keputusan

terapi.

Enzim jantung antara lain: CK dan CK-MB biasanya mulai meningkat 6 sampai

10 jam setelah kerusakan sel miokardium. Puncaknya 14 sampai 36 jam dan kembali

normal setelah 48 sampai 72 jam. Di samping CK, CK-MB, aktivitas LDH muncul dan

turun lebih lambat melampaui kadar normal dalam 36 sampai 48 jam setelah serangan
IMA, yang mencapai puncaknya 4 sampai 7 hari dan kembali normal 8–14 hari setelah

infark.

Pengidentifikasian penderita nyeri dada yang diduga IMA atau minor myocardial

damage (MMD) masih menjadi permasalahan. Perbedaan antara MMD dan sindroma

non kardio juga masih merupakan masalah yang tentunya berdampak pada rencana

pengobatan untuk masing-masing penderita. Pengujian yang digunakan saat ini dengan

mengukur enzim jantung seperti yang disebut di atas, pada sejumlah kasus masih

membuat diagnosis yang tidak jelas. Penderita masuk RS (Gawat darurat) dengan nyeri

dada kadang sudah disertai dengan komplikasi, sehingga awal kerusakan miokardium

tidak diketahui. Gabungan petanda IMA misalnya CK-MB dan Troponin T adalah yang

paling efektif bila awal kerusakan miokardium tidak diketahui.

Menurut American Collage of Cardiology (ACC) kriteria untuk IMA ialah

terdapat peningkatan nilai enzim jantung (CK-MB) atau troponin I atau Troponin T

dengan gejala dan adanya perubahan EKG yang diduga iskemia. Kriteria World Health

Organization (WHO) diagnosis IMA dapat ditentukan antara lain dengan: 2 dari 3

kriteria yang harus dipenuhi, yaitu riwayat nyeri dada dan penjalarannya yang

berkepanjangan (lebih dari 30 menit), perubahan EKG, serta peningkatan aktivitas

enzim jantung.

4. Jenis-Jenis Biomarker Pada Jantung

1. Troponin T
 Akhir-akhir ini telah dikembangkan suatu pertanda biokimiawi yang baru dalam

pemeriksaan kerusakan sel miosit otot jantung dengan memantau penglepasan suatu

protein kontraktil sel miokard yaitu troponin T akibat disintegrasi sel pada iskemi berat.

Penelitian menunjukan bahwa troponin T ini mempunyai sensitifitas 97% dan spesifitas

99% dalam deteksi kerusakan sel miokard. Bahkan disebutkan penanda ini dapat

mendeteksi kerusakan sel miosit jantung yang sangan minimal (mikro infark), yang

mana oleh penanda jantung yang lain, hal ini tidak ditemukan.

Sehingga pada keadaan ini dikatakan sensitifitas dan spesitifitas troponin T lebih

superior dibandingkan pemeriksaan enzim-enzim jantung lainnya. Penelitian petanda

biokimia ini banyak yang berfokus pada diagnosa dini dan juga untuk menilai

prognostik, karena jika ditemukan dalam plasma, penanda ini dapat mengenali

kelompok pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya serangan jantung baik

saat dirawat di rumah sakit (fase akut) maupun sesudah keluar dari rumah sakit .

Beberapa penelitian melaporkan dengan pengukuran troponin T, suatu protein yang

dilepas dari kerusakan otot jantung, merupakan indikator terbaik yang dapat digunakan

untuk menilai penderita yang mempunyai resiko kematian dari serangan jantung.

Penelitian pada pusat kedokteran universitas Duke di Amerika Serikat menyimpulkan

pemeriksaan troponin T adalah indikator yang baik dari kerusakan otot jantung,

terutama jika dipakai pada penderita yang dengan pemeriksaan CK-MB dan EKG tidak

menunjukan suatu kerusakan otot jantung yang nyata.

Dari laporan pertama Hamm dkk (1992) tentang penelitian troponin T yang meninggi

pada populasi kecil dengan pasien angina pektoris tak stabil, disebutkan bahwa resiko
kematian dan infark miokard selama dirawat di rumah sakit sangat meningkat,

meskipun diberikan pengobatan yang adekuat.

Hal yang sama pada studi FRISC, menyatakan nilai prognostik penderita sindroma

koroner akut berhubungan erat dengan kadar absolut troponin T saat dirawat. Nilai

troponin T yang tinggi dalam 24 jam pertama saat dirawat, merupakan petunjuk Yang

baik sebagai nilai prognostik bebas (independent).

Penelitian substudi Global Use of Stategies to Open Occluded Arteies (GUSTO) IIA

pada 801 penderita iskemik miokard akut, membandingkan pemeriksaan troponin T,

CK-MB dan EKG yang diperiksa dalam 12 -24 jam saat dirawat. Nila nilai troponin T >

0,1 ng/ml, mempunyai korelasi positif dengan kematian dalam 30 hari (11,8% vs 3,9 %,

p<0,01) dibanding dengan CK-MB dan EKG. Studi ini menyimpulkan troponin T

adalah penanda prognostik yang baik dibandingkan CK-MB dan EKG.

Lindahl dkk dari 976 penderita sindroma koroner akut, 51% nilai troponin T meninggi,

dalam 1 bulan kemudian didapatkan 13% dari troponin T meninggi meninggal . Dengan

banyaknya penelitian yang telah mempublikasikan tentang penggunaan klinik

pemeriksaan troponin – T serum dalam mendeteksi kerusakan miokard, baik pada infark

miokard akut, angina pektoris tak stabil maupun menilai secara dini keberhasilan

reperfusi terapi trombolitik, strarifikasi resiko dan meramalkan serangan jantung serta

prediktor prognastik, sehingga pemeriksaan kwalitatif troponin T ini telah disetujui oleh

Food and Drug Administration di Amerika untuk digunakan di klinik, dan saat ini telah
dikembangkan alat generasi ke II (Troponin-T ELISA) dari alat ini yang dapat

memeriksa troponin T secara kwantitaif yang lebih sensitif dari Boehringer Mannheim.

2. CK Total

Creatine Kinase Adalah enzim yg mengkatalisis jalur kretin-kretinin dalam sel

otak&otot. Pada IMA CK dilepaskan dalam serum 48 jam setelah kejadian dan normal

kembali > 3 hari.Perlu dipanel dengan AST untuk menaikkan sensitifitas.

3. CK MB

CK-MB Merupakan Isoenzim CK. Beberapa jenis CK yaitu CK-MM, CK-BB dan CK-

MB. M artinya muscular/skelet (otot) dan B artinya brain (otak). Jumlah CK-MB

ternyata lebih banyak di dalam otot jantung sehingga spesifik untuk kelainan jantung.

CK-MB Meningkat pada angina pektoris beratatau iskemik reversibel. Kadar meningkat

4-8 jam setelah infark.Mencapai puncak 12-24 jam kemudian kadar menurun pada hari
ke-3. Kriteria untuk diagnosis IMA adalah : CK-MB > 16 U/l, CK-Total > 130 U/l dan

CK-MB > 6% dari CK Total.

4. AST

AST juga cepat akan meningkat dan cepat menurun pada saat terkena serangan

jantung. Namun AST tidak spesifik untuk kelainan jantung karena selain dalam otot

jantung juga terdapat pada hepar dalam jumlah besar, ginjal dan organ otak dalam

jumlah kecil. AST sedapat-dapatnya diperiksa setiap hari selama 5 hari pertama dan bila

perlu 2 kali sehari (pagi dan sore). SGOT pada IMA naik dengan cepat, setelah 6 jam

mencapai 2 kali nilai normal, biasanya kembali normal dalam 2-4 hari.

5. LDH

LDH Merupakan enzim yang mengkatalisis perubahan reversibel dari laktat ke

piruvat. Ada 5 isoenzim LDH (LDH1-LDH2 terutama pd otot jantung). Kadarnya

meningkat 8-12 jam setelah infark mencapai puncak 24-28 jam untuk kemudian

menurun hari ke-7.

Enzim α-HBDH dan LDH termasuk lambat meningkat dan lambat menurun.Keduanya

dimintahkan pemeriksaan tiap hari selama 5 hari pertama.LDH meninggi selama 10-14

hari.HBDH bahkan beberapa hari lebih lama. Interpretasi LDH : Peningkatan LDH pada

IMA dapat mencapai 3-5 kali nilai rujukan.Peningkatan 5 atau lebih nilai rujukan ;

anemia megaloblastik, karsinoma tersebar, hepatitis, infark ginjal.Peningkatan 3-5 kali

nilai rujukkan pada infark jantung, infark paru, kondisi hemolitik, leukemia, distrofi

otot dan peningkatan 3 kali nilai rujukkan pada penyakit hati, syndrome nefrotik,

hipotiroidisme.
 6. CRP

CRP adalah C-Reactive Protein yang merupakan protein fase akut dilepaskan ke

dalam darah sebagai akibat adanya suatu inflamasi. CRP diukur sebagai marker

mediator inflamasi seperti IL-6 dan TNF-α untuk memahami inflamasi

aterosklerosis.Diproduksi di hati dan otot polos arteri koroner sebagai respon terhadap

sitokin inflamasi.Digunakan sebagai biomarker inflamasi sistemik khususnya untuk

Penyakit jantung koroner (PJK).Pemeriksaan menggunakan metode imunoturbidimetrik

dan imunofelometrik.CRP memiliki batas deteksi 3-5 mg/L.

7. hsCRP

hsCRP adalah high sensitivity C-Reactive Protein, Istilah untuk pemeriksaan lebih

rendah kadar CRP. Istilah ini untuk mendeteksi konsentrasi CRP di bawah limit (3-5

mg/L) tersebut digunakan istilah hs-CRP (limit 0,1 mg/L)

8. IMA

IMA adalah Ischaemia Modified Albumin. Salah satu biomarker baru yang

digunakan untuk Iskemik Jantung. Teori tentang IMA adalah :

a. Albumin serum dipengaruhi oleh radikal bebas yang dilepaskan oleh jaringan iskemia

b. Studi Angioplasty memperlihatkan bahwa albumin dimodifikasi dalam beberapa

menit setelah onset of ischaemia.

c. Kadar IMA meningkat secara cepat, tetap bertahan selama 2-4 jam dan kembali

normal setelah 6 jam.

d. Secara klinis, dapat digunakan untuk mendeteksi reversible myocardial ischaemic

damage.

e. Tidak spesifik (meningkat dalam stroke, beberapa neoplasma, sirosis hati, end-stage

renal disease).
f. Berpotensial sebagai negative predictor.

g. Uji Spekrofotometrik untuk IMA diadaptasi untuk automated clinical chemistry

analysers.

h. FDA telah menetapkan IMA sebagai rule-out marker pada pasien low risk

ACS(2003).

9. Natriuretic Peptide

Meliputi Atrial Natriuretic Peptide (ANP), Brain Natriuretic Peptide (BNP) pada

jantung dan C-type Natriuretic Peptide (CNP) pada sel endotel dan SSP. ANP

ditemukan oleh Adolfo de bold (1979), menggambarkan aktivitas endokrin atrium

jantung (hipotensi, diuresis, natriuresis). BNP ditemukan pertama kalinya pada otak

babi oleh Sudoh et al (1988) namun kemudian diketahui bahwa ventrikel jantung

merupakan organ penghasil BNP terbesar (100 x otak). BNP mengaktivasi guanyl

atecyclase-A receptor terikat membran, dengan hasil sifat relaksasi miosit jantung dan

otot polos jantung. Pada orang dewasa, penggunaan BNP telah ditunjukkan sebagai

penanda penyakit jantung dan bisa menguntungkan dalam membedakan penyakit

pulmoner dengan penyakit jantung pada kondisi layanan kesehatan akut. Pemeriksaan

BNP menggunakan metode fluorescent immunoassay (kuantitatif), sampel whole blood

dan plasma EDTA dan juga dapat diukur menggunakan HPLC.Range pengukuran : 5-

1300 pg/ml, spesifitas 95 % dan sensitivitas 82%.

10. IL-6 dan TNF-α

IL-6 adalah Interleukin 6 yang merupakan sitokin untuk inflamasi, sedangkan TNF-

α adalah Tumor Necrosis Factor alpha yang juga merupakan indikator radang. Kedunya

terlibat dalam penanda awal plak aterosklerosis jauh sebelum terjadinya aterosklerosis.

Yang mana dahulunya aterosklerosis selalu dihubungan dengan pemeriksaan LDL-

cholesterol saja, namun tidak spesifik dan bahkan pasien telah jatuh ke dalam plak yang

sudah besar. Keterangan mengenai keduanya adalah sebagai berikut :

a. IL-6 diketahui sebagai sitokin yang diproduksi oleh sel T

b. Dihasilkan sebagai respon meningkatnya TNF-α

c. TNF-αmerupakan senyawa proinflamasi yang akan memicu produksi NF-κB

sehingga menyebabkan disfungsi endotel dan akhirnya akan meningkatkan resiko

aterosklerosis.

11. PAPP-A

PAPP-A (Pregnancy associated Plasma Protein A) merupakan sebuah

metalloproteinase yang diekspresikan pada plak aterosklerosis. Meningkat PAPP-A =

instabilitas plak. Meningkat 2-30 jam setelah gejala sindrom koroner akut terlihat.

Sensitivitas 89,2 % dan spesifitas 81,3 % untuk digunakan sebagai biomarker PJK.

PAPP-A merupakan aktivator spesifik untuk IGF-1, suatu mediator proses

aterosklerosis. Limit 10 mIU/L menunjukkan sensitivitas untuk identifikasi PJK. PAPP-

A banyak diekspresikan pada plak dan matriks ekstraseluler dari plak tidak

stabil.Pemeriksaan PAPP-A menggunakan metode antibodi monoklonal (kit sudah

tersedia di pasaran). Merupakan kandidat marker angina dan IMA.

12. Cholesterol, Triglycerides, LDL dan HDL

Cholesterol, Triglycerides, LDL dan HDL merupakan paket pemeriksaan lemak

yang mengarah pada hiperlipidemia dan dislipidemia. Keempat pemeriksaan ini

berkaitan erat dengan resiko terjadinya penyakit jantung koroner, karena terjadinya plak

aterosklerosis berkaitan erat dengan deposit cholesterol yang difagostosis oleh makrofag

membentu sel busa di bawah lapisan endotel pembuluh darah, membentuk suatu
benjolan/plak yang dapat menyumbat aliran darah. Disini terlihat LDL-C yang paling

berbahaya, namun yang lebih berbahaya lagi adalah LDL Oxidized. LDL Oxidized

paling berbahaya karena : Menyebabkan Plak Ateroma tidak stabil, Plak mudah Koyak,

Terbentuk Trombus/Embolus, Aliran darah tersumbat dan serangan jantung/stroke.

13. Myoglobin

Pemeriksaan mioglobin digunakan pada saat terjadi dugaan serangan jantung dan

untuk perkiraan reperfusi koroner pasca trombolisis. Merupakan protein otot yang

dikeluarkan pada saat adanya kerusakan oleh sel otot jantung dan oto rangka. Secara

imunologi, tidak ada perbedaan antara protein dari otot jantung dan otot rangka.

Myoglobin tidak seperti Troponin T, karena kurang spesifik. Tetapi tetap penting untuk

memeriksa Myoglobin juga akan bervariasi berdasarkan latar belakang penyakit dari

pasien yang dapat ditemui pada pemeriksaan jantung lainnya.

Bila dilihat bila tidak ada kerusakan otot rangka atau factor kerusakan ginjal

hampir tidak ada, maka dapat dipastikan adanya akerusakan otot jantung. Myokard

infark dapat diabaikan bila hasil pemeriksaan mioglobin selama 6 sampai 10 jam setelah

kejadian. Myoglobin mulai dikeluarkan dalam darah setelah 2 sampai 3 jam setelah

adanya kerusakan otot jantung. Pembacaan yang dapat dilakaukan oleh Cardiac M

adalah mulai 2 sampai 12 jam.

 BAB III

KESIMPULAN

Cardiac marker merupakan penanda biologis yang berguna pada pengukuran

fungsi jantung. Beberapa biomarker dapat menyediakan informasi mengenai

abnormalitas pada jantung sehingga progresifitas patologis dapat dipantau.

Tes Laboratorium Enzim Petanda Jantung adalahAST, CK,CK-MB,LDH,

Cardiac Troponin T,Mioglobin dan juga telah dikembangkan tes high sensitiviti C-

Reaktif Protein(hs-CRP). Saat ini sudah banyak sekali ditemukan biomarker penyakit

jantung dan telah direkomendasikan untuk digunakan dalam klinis sehari-hari.

 DAFTAR PUSTAKA

Beckman Coulter, CREATINE KINASE -MB (CK-MB), Inc., 250 S. Kraemer

Blvd. Brea, CA 92821, USA

Djanggan Sargowo, PENANDA BIOKIMIA PADA SINDROMA KORONER AKUT,

Jurnal Fakultas Kedokteran Universitas Brawijay, Malang, 2008.

Ooi DS, Isotalo PA, Veinot JP. Correlation of antemortem serum creatine kinase,
creatine kinase-MB, troponin I, and troponin Twith cardiac pathology. Clin Chem
46:338-44.

Rendi Dwi Prasetyo, Masrul Syafri, Efrida, 2014, Gambaran Kadar Troponin T dan
Creatinin Kinase Myocardial Band pada Infark Miokard Akut, Jurnal Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas, Padang.
Samsu N, Sargowo D . Sensitivitas dan spesitifitas toponin I dan T pada diagnosis
infark miokard akut. Bagian penyakit dalam Universitas Brawijaya. Majalah
Kedokteran Indonesia. 2007;57(10):363-72.

TEIXEIRA, A. M.; BORGES, G. F. Creatine kinase: structure and function.

Brazilian Journal of Biomotricity. v. 6, n. 2, p. 53-65, 2012.

Tholen DW, Linnet K, Kondratovich M, Armbruster DA, Garrett PE, Jones RL, et
al. Protocols for determination of limits of detection and limits of quantitation;
approved guideline. NCCLS Document EP17-A. NCCLS, Pennsylvania, USA, 2004

Wijaya A. Parameter biokimiawi untuk sindroma koroner akut. Forum

Diagnosticum-Prodia Diagnostics Educational Services 2000:2.

Rao SP, Miller S, Rosenbaum R, Lakier JB (August 1999). "Cardiac troponin I and
cardiac enzymes after electrophysiologic studies, ablations, and defibrillator
implantations". Am. J. Cardiol.84 (4): 470, A9. doi:10.1016/S0002-9149(99)00337-9.
PMID 10468091. http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002-9149(99)00337-9.

Biomarkers Definitions Working Group. Biomarkers And Surrogate Endpoints:

Preferred Definitions And Conceptual Framework. Dalam Clin Pharmacol Ther. (2001);
69: 89–95.
Cardiac Biomarkers. Dalam Merican Association For Clinical Chemistry, (2007).

Christenson Rh, Azzazy Hme. Biohemical Markers Of The Acute Coronary Syndromes.
Dalam Clinical Chemistry (1998); 44 : 8 : 1855 – 64.