DATA PELAYANAN DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA .......

BULAN....... TAHUN.....

10 PENYAKIT TERBESAR PADA 10 PENYAKIT TERBESAR PADA

JUMLAH KUNJUNGAN BERDASARKAN STATUS PELAYANAN RAWAT JALAN PELAYANAN RAWAT INAP
NAMA
NO. PUSKESMAS
NAMA NAMA
BARU LAMA UMUM BPJS JAMKESDA DIAGNOSA DIAGNOSA
PENYAKIT PENYAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA....

................................
NIP....................

Cara Pengisian Format Laporan PKP :

Kolom 1 cukup jelas
Kolom 2 diisi dengan semua nama puskesmas diwilayah kerja masing-masing
Kolom 3 diisi dengan jumlah kunjungan pasien yang datang berobat dengan status baru/ pertama kali
Kolom 4 diisi dengan jumlah kunjungan pasien yang datang berobat dengan status lama/ mengulang
Kolom 5 diisi dengan jumlah kunjungan pasien yang datang berobat dengan biaya sendiri
Kolom 6 diisi dengan jumlah kunjungan pasien yang datang berobat dengan status peserta BPJS
Kolom 7 diisi dengan jumlah kunjungan pasien yang datang berobat dengan status peserta JAMKESDA
Kolom 8 diisi secara berurutan dengan daftar kode diagnosa 10 penyakit terbesar di rawat jalan/ poli
Kolom 9 diisi secara berurutan dengan daftar nama penyakit 10 terbesar dirawat jalan/ poli
Kolom 10 diisi secara berurutan dengan daftar kode diagnosa 10 penyakit terbesar di rawat inap (bagi puskesmas rawa
Kolom 11 diisi secara berurutan dengan daftar nama penyakit 10 terbesar dirawat inap (bagi puskesmas rawat inap)
Kolom 12 diisi secara berurutan dengan daftar kode diagnosa 10 penyakit terbesar yang dirujuk
Kolom 13 diisi secara berurutan dengan daftar nama penyakit 10 terbesar yang dirujuk
TA PELAYANAN DI PUSKESMAS
KABUPATEN/ KOTA .......
BULAN....... TAHUN.....

10 PENYAKIT TERBESAR PADA

PELAYANAN RUJUKAN

NAMA
DIAGNOSA PENYAKIT

12 13

ode diagnosa 10 penyakit terbesar di rawat inap (bagi puskesmas rawat inap)
ama penyakit 10 terbesar dirawat inap (bagi puskesmas rawat inap)
 DATA SUMBER DAYA PUSKESMAS
KABUPATEN/ KOTA .......
BULAN....... TAHUN.....

JARAK TEMPUH DARI IBU KOTA JMLH DOKTER JMLH DOKTER GIGI
KAB/KOTA (JAM)
BIODATA JMLH TOTAL
KEPALA WILAYAH DESA/
STATUS
ALAMAT DAN PUSKESMAS (PERKOTAAN/PE KELURAHAN JMLH JMLH
NAMA NO (RAWAT JMLH JMLH JMLH JMLH
NO. EMAIL (NAMA, HP, INAP/ NON DESAAN/TERPEN DAN JUMLAH PUSTU PERAWAT
PUSKESMAS REGISTRASI POLINDES POSKESDES NON PNS NON PNS PERAWAT BIDAN
PUSKESMAS DARAT AIR UDARA EMAIL,SUDA RAWAT INAP) CIL/SANGAT DESA PNS DAN MASA PNS DAN MASA GIGI
H DILATIH MP TERPENCIL) SASARAN AKHIR TUGAS AKHIR TUGAS
ATAU BELUM) LOKUS PIS-PK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

KEPALA DINAS KESEHATA

........................
NIP...............

Cara Pengisisan Format Laporan PKP :

Kolom 1 s/d 15 cukup jelas
Kolom 16 dan 18 diisi dengan jumlah tenaga dokter umum dan dokter gigi yang berstatus non PNS dan masa akhir penugasan dipuskesmas
Kolom 19 s/d 28 cukup jelas
Kolom 30 diisi dengankesepakatan kemampuan mendiagnosa penyakit bersama BPJS (dokumen peer review tahun berjalan)
Kolom 31 diisi dengan besaran kapitasi berdasarkan keputusan BPJS
DATA SUMBER DAYA PUSKESMAS
KABUPATEN/ KOTA .......
BULAN....... TAHUN.....

JMLH FARMASI

MASA BERLAKU KEMAMPUAN BESARAN

JMLH JMLH JMLH JMLH STATUS IZIN KAPITASI
PROMKES GIZI ANALIS KESLING AKREDITASI DIAGNOSA
APT AS.APT OPERASIONAL (Rp)/ORANG

22 23 24 25 26 26 28 29 30 31

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA....

................................
NIP....................