PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Pengkajian :
Tanggal :

I. Identitas Klien
Nama : Mochannad Rais No. RM : 0-51-61-48
Umur : 47 Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 26/01/2019
Pendidikan : SLTA Tanggal : 27/01/2019
Pengkajian
Alamat : Desa Sumber Canting Sumber Informasi : Pasien dan
RT 01/RW 51 Bondowoso Keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Obs. General Weaknesst + CKD

2. Keluhan Utama:
Lemas, mual

3. Riwayat penyakit sekarang:

Mual, nyeri perut dilambung, muntah 5x, GCS 4,5,6, skala nyeri 2 batuk sudah 1
minggu, nafsu makan minum turun

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami: p
asien mengatakan mempunyai riwayat penyakit DM, Hipertensi, HD reggular
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): pasien mengatakan tidak mempunyai alergi
obat-obatan
c.Imunisasi: Tidak lengkap
d.Kebiasaan/pola hidup/life style: pasien mengatakan suka makan yang manis-manis,
gorengan, daging-dagingan, dulu sebelum sakit merokok, berhenti sejak pasien sakit

e. Obat-obat yang digunakan:

1. Insulin
2. furosemid
 5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga pasien mengatakan, pasien mempunyai riwayat DM dari bapak dan ibunya
Genogram:

Keterangan:

: Pasien
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
:Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan rutin HD seminggu 2x , karena ingin sembuh pasien mulai
memperhatikan pola makannya
Interpretasi : presepsi kesehatan pemeliharaan kesehatan pasien baik

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
a) Antropometeri
SMRS = 59 Kg BB= nafsu makan meningkat
MRS : 62 Kg BB= nafsu makan turun
TB: 163 cm
IMT : BB/(TB)2
IMT: 62/(1.6)2= 24,21

Interpretasi : Berat badan pasien normal

b) Biomedical sign :
Hb Turun + 7.7
Hematokrit =25
Interpretasi :
Pasien mengalami perubahan nutrisi

c) Clinical Sign : - Pasien tanpak lemah

a. Konjungtiva anemis
b. Akral hangat
c. + odem di tangan dan kaki

Interpretasi :
Pasien mengalami kelebihan cairan
d) Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
SMRS : pasien makan 3x sehari dengan porsi besar dan banyak, minum sehari
menghabiskan 1800 cc/ml
 MRS : Pasien makan 3x1 sehari dengan porsi sedikit dan minum hanya 300 ml
sehari
Interpretasi : intake makanan dan cairan pasien berkurang sejak MRS

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK
No. Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Frekuensi 4-5 x sehari 1-3 x sehari
2. Jumlah 700-900 ml 100-300 ml
3. Warna Kuning Kuning
4. Bau Urin Amonia
5. Kateter - -
6. BJ - -
7. Alat bantu Tidak Tidak
8. Kemandirian Mandiri Dibantu
9. Lain-lain - -

BAB
No. Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Frekuensi 1-2 x sehari Tidak BAB
2. Jumlah Tidak terkaji -
3. Konsistensi Tidak lembek
4. Warna Kuning kecoklatan
5. Bau Khas feses
6. Kateter - -
7. BJ
8. Alat bantu
9. Kemandirian Mandiri -
10. Lain-lain

Interpretasi :
Balance cairan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
 MRS: Klien merupakan seorang pekerja keras yaitu seorang kontraktor demi
menafkai keluarganya
 Saat MRS: Pasien hanya beraktifitas di atas tempat tidur dan hanya turun dari
tempat tidur saat akan BAK

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi / ROM 

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi : RR = 24X/mnt , spo2 = 100 %

Fungsi kardiovaskuler : TD : 100/60 Mmhg , suhu 36,1 o C , Nadi 72x/menit
Terapi oksigen : pasien tidak memakai terapi O2

Interpretasi : fungsi oksigenasi dan kardiovaskuler pasien baik, hanya saja pasien
mengalami hipertensi

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

No. Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Durasi 4-6 jam 3-4 jam
2. Gangguan tidur - Mual
3. Keadaan bangun tidur Segar Lemas
4. Lain-lain

Interpretasi : pasien mengalami gangguan tidur di hari pertama di karenakan pasien

mual

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
pasien tidak mengalami gangguan daya ingat pasien masih bisa mengingat masa
lalunya pola makan yang tidak baik

Fungsi dan keadaan indera :

Keadaan dan fungsi panca indra pasien normal, pasien mampu diajak bicara dan
menjawab sesuai apa yang dibicarakan

Interpretasi :
Keadaan dan fungsi panca indra klien baik, fungsi kongnitif dan memori baik

Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien terlihat baik dapat bergerak bebas, tapi mengeluh nyeri pada bagian perut
 Identitas diri :
Klien mampu menjelaskan identitas diri secara umum

Harga diri :
Klien mengatakan selama sakit tidak mampu lagi bekerja

Ideal Diri :
Klien mengatakan ingin berada di rumah dan merawat keluarga dan menafkahi
keluarganya

Peran Diri :
Klien merupakan pencari nafkah dan pekerja keras untuk keluarganya

Interpretasi :
Klien mengatakan tidak nyaman berada di rumah sakit dan ingin segera pulang

Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas :
Klien sudah menikah

Fungsi reproduksi :
Pasien mempunyai anak 3

Interpretasi :
Pola seksual dan reproduksi pasien baik

Pola peran & hubungan :

Klien berperan sebagai pencari nafkah hubungan antara klien dengan keluarga sangat
baik, ditandai dengan keluarga tinggal bersama anak-anaknya dan saat ini di rumah
sakit pasien ditemani dengan keluarga

Interpretasi :
Pasien memiliki hubungan yang sangat baik dengan seluruh anggota

Pola manajemen koping-stress :

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
Interpretasi :
Pola manajemen koping stress pasien baik

System nilai & keyakinan :

SMRS : Pasien beragama islam dan selalu sholat 5 waktu
MRS : pasien tidak sholat dikarenakan sakit dan harus dirawat

Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan pasien terganggu saat di RS

IV. Pemeriksaan Fisik (PENDEKATAN SISTEMATIS: INSPEKSI, PERKUSI,

PALPASI AUSKULTASI)
Keadaan umum:
 pasien lemas, mual

Tanda vital:
a. Tekanan Darah : 100/60 mm/Hg
b. Nadi : 72 X/mnt
c. RR : 24 X/mnt
d. Suhu : 36,8 C

Interpretasi : Pasien lemas TD 100/60 mmHg

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Pengkajian Keterangan
Inspeksi Bentuk bulat, rambut tipis, tidak mudah rontok, wajah ada lesi hitam,
Palpasi Tidak ada nyeri tekan

2. Mata
Pengkajian Keterangan
Inspeksi Konjungtiva anemis, sklera kuning, gerakan bola mata
normal,penglihatan buram
Palpasi Tidak ada nyeri tekan

3. Telinga
Pengkajian Keterangan
Inspeksi Bersih, bentik simetris
Palpasi Tidak ada nyeri tekan

4. Hidung
Pengkajian Keterangan
Inspeksi Normal, bersih
Palpasi Tidak ada nyeri tekan

5. Mulut
Pengkajian Keterangan
Inspeksi Mulut lembab, bibir hitam, gigi kuning, bau mulut
Palpasi Tidak ada nyeri tekan

6. Leher
Pengkajian Keterangan
Inspeksi Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi Tidak ada nyeri tekan

7. Dada
Pengkajian Paru-paru Jantung
Inspeksi Bentuk torak normal Tidak ada pembesaran
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi Tidak ada lesi, ictus cordis
teraba di ICS 4
Perkusi Tidak ada suara tambahan, suara/batas Batas jantung normal, sonor
paru jelas
 Auskultasi Tidak ada suara tambahan Suara jantung normal

8. Abdomen
Pengkajian Keterangan
Inspeksi Simetris, ada pembengkakan
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, keras
Perkusi Suara timpani
Auskultasi Bising usus 12 x/menit

9. Urogenital
Pengkajian Keterangan
Inspeksi Bersih, tidak terpasang kateter
Palpasi Tidak ada nyeri tekan

10. Ekstremitas
Pengkajian Keterangan
Inspeksi Ada edema di tangan dan kaki, tangan terpasang infus
Palpasi Tidak ada nyeri tekan

11. Kulit dan kuku

Pengkajian Keterangan
Inspeksi Kulit mengalami pigmentasi, ada lesi
Palpasi CRT >2 detik, kuku pucat

12. Keadaan lokal

Keadaan pasien lemah

V. Terapi

NO. jenis terapi Farmako Dosis dan Indikasi Efek implikasi

dinamik dan rute dan samping keperawata
farmako pemberian Kontra n
kinetik Indikasi
1 Omeprazole 1x40 mg
(IV)
 2 Codein 3x20 mg
(p.o)
3 Diet TKTPRG
(Tinggi
karbohidrat,
tinggi protein,
rendah garam)
4 NaCl 500 cc
5 Glimepiride 1x2 mg
6 Lesipar 3x1 (p.o)

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

No Jenis Nilai normal Hasil
pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
nilai Satuan Tgl: Tgl: Tgl:
24/01/2019
1. HB P: 14-18 g% 7,7
W : 12-15
2. Leukosit 4.000- /mm 7500
10.000
3. Hematokrit P: 40-70 % 25
W: 37-48
4. Trombosit 150.000- /mm 155.000
400.000
5. Gula darah 100-150 mgr% 304
sewaktu
6. SGOT P: 37 w: mgr% 235
31
7. SGPT P: 42/W: U/I 169
32
8. Kreatinin P:0,6-1, 1 mgr% 8,65
W: 0,5-0,9
9. Urea 10-50 mgr% 91
10. Natrium 135-155 Mmol/L 135
11. Kalium 3,6-5,5 Mmol/L 4,6
12. klorida 98-106 Mmol/L 97

……………,…...........................20...
Pengambil Data,

(__________________________)
NIM

ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

Mual Mual
DS:
1. Pasien mengatakan mual
muntah2-3 x/sehari Distensi lambung
 DO:
1. Pasien terlihat lemah
2. Tanda-tanda vital Kesulitan mencerna
pasien: makanan
TD: 100/60 mmHg
N: 72 x/menit
RR: 2 x/menit
Suhu: 36, 1 C
3. Pemeriksaan fisik:
Bising usus: 12 x/menit
Palpasi tangan dan kaki
ada edema

2. DS: Kelebihan volume Kelebihan volume

1. Pasien mengatakan minum cairan cairan
sedikit 100-200 cc
2. Pasien mengatakan urinnya
sedikit 100-200 cc Asupan cairan banyak
DO:
1. Ada edema pada kaki dan
tangan edema
2. Ada piting edema
3. Konjungtiva anemis
4. CRT > 2 detik Intake cairan
5. Tanda-tanda vital pasien:
TD: 100/60 mmHg
N: 72 x/menit
RR: 2 x/menit
Suhu: 36, 1 C

3. DS: Intoleran aktivitas Intoleran aktivitas

1. Pasien mengatakan mudah
capek dan lelah
DO: Imobilitas
1. Pasien terlihat lemah
2. Tanda-tanda vital pasien:
TD: 100/60 mmHg Agen fisik
N: 72 x/menit
RR: 2 x/menit
Suhu: 36, 1 C
3. Pasien tidak bisa ke kemar
mandi sendiri
4. Skala kekuatan otot pasien 4:
bisa bergerak melawan tahanan
pemeriksa tetapi kekuatannya
berkurang
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

Diagnosa (Problem-
Tanggal
No Etiologi- Tanggal pencapaian Keterangan
perumusan
Signs/Symptoms
1. Mual b. d distensi
lambung d.d nafsu
26-0 1-20 2019 28-0 1-20 2019
makan menurun

2. Kelebihan volume
cairan b. d kerusakan
jaringan ginjal d. d 26-0 1-20 2019 28-0 1-20 2019
adanya edema pada kaki
dan tangan
3. Intoleran aktivitas b. d
pasien merasa cepat 26-0 1-20 2019 28-0 1-20 2019
lelah
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN (SMART) DAN

NO INTERVENSI RASIONAL
(Dx) KRITERIA HASIL
1. Mual Tujuan: Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi perubahan nafsu makan dan 1. Untuk mengetahui
keperawatan 2x24 jam pasien tidak aktivitas akhir-akhir ini penyebab
mual 2. Monitor turgor kulit perubahan nafsu
Kriteria NOC: 3. Berikan cairan yang sesuai makan pasien
1. Mengetahui faktor-faktor penyebab 4. Dorong pola makan dengan porsi 2. Untuk mengetahui
2. Mengetahui langkah-langkah sedikit /makanan yang menarik bagi kondisi turgor kulit
pencegahan pasien pasien
3. Melaporkan mual muntah 5. Tingkatkan istirahat dan tidur yang 3. Menjaga asupan
4. Asupan terpenuhi cukupun tuk memfasilitasi pengurangan cairan pasien
mual 4. Untuk menjaga
6. Kolaborasi pemberian obat mual pola makan pasien
7. Lakukan pengukuran antropometrik pada 5. Untuk menghindari
komposisi tubuh rasa mual
8. Kolaborasi dengan dokter 6. Untuk
menghilangkan rasa
mual
7. Untuk menjaga
tubuh idel pasien
8. Untuk mengatasi
masalah kesehatan
pasien
2. Kelebihan Tujuan: Setelah dilakukan asuhan 1. Edukasi pemberian cairan 1. Untuk menjaga cairan
volume cairan keperawatan selama 2x24 jam volume 2. Monitor tanda-tanda vital pasien pasien
cairan adekuat 3. Pemeriksaan turgor kulit 2. Untuk mengetahui
Kriteria NOC: 4. Monitor membran mukosa kondisi pasien
1. Edema berkurang 5. Monitor warna dan banyaknya urine 3. Menghindari turgor
2. Keseimbangan intake dan output 6. Monitor tingkat kesadaran pasien kulit
3. Tanda-tanda vital pasien normal 7. Monitor asupan cairan dan output 4. Mencegah adanya
cairan dehidrasi
8. Monitor adanya edema yang meluas 5. Untuk mengetahui
9. Monitor respon terhadap obat cairan pasien
10. Monitor HB dan hematokrit 6. Untuk mencegah
penyebab kelemahan
pasien
7. Untuk menjaga
keseimbangan cairan
pasien
8. Menghindari penyebab
meluasnya edema
9. Untuk mengetahui efek
samping obat
10. Untuk menjaga HB dan
hematokrit normal
3. Intoleran Tujuan: Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor respon pasien ketika sedang 1. Untuk mengetahui
Aktivitas keperawatan 2x24 jam pasien dapat beraktivitas respon pasien saat
beraktivitas dan latihan secara adekuat 2. Monitor respon pasien ketika sedang beraktivitas
Kriteria NOC: istirahat 2. Untuk mengetahui
1. Pemulihan energi 3. Edukasi pentingnya merubah posisi respon pasien saat
2. Aktivitas normal tidur istirahat
3. Tidak cepat lelah 4. monitor aktivitas pasien 3. Untuk mencegah cidera
4. Otot kuat 5. monitor tanda-tanda vital pasien pasien
6. Edukasi pasien untuk merubah posisi 4. Untuk mengetahui
7. Melatih pasien untuk merubah posisi kemampuan pasien saat
8. Bantu kebutuhan ADL pasien beraktivitas
5. Untuk menjaga
kenormalan TTV
pasien
6. Untuk menghindari
cedera pasien
7. Untuk melatih pasien
agar dapat melakukan
latihan secara mandiri
8. Untuk membantu
melatih kemampuan
pasien saat melakukan
aktivitas
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA:
WAKTU/
Tanggal IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
dan Jam
26-01- Dx 1: Mual
2019 1. Memberikan edukasi mengenai pola makan/makanan yang
menarik bagi pasien seperti pola makan 3x sehari dengan
menyajikan makanan yang masih dalam kondisi hangat.
Respon: pasien mengerti
2. Memberikan cairan yang sesuai kepada pasien yaitu cairan
Ringer Lactate (RL) 500 ml/24 jam
3. Memonitor turgor kulit, hasil kembali cepat < 2detik
4. Mengidentifikasi perubahan nafsu makan dan aktivitas akhir-
akhir ini. Hasil pasien sudah memiliki nafsu untuk makan
dan sudah dapat berjalan menuju kamar. Mandi dengan
dampingan istri
5. Menganjurkan pasien untuk makan dengan porsi sedikit
tetapi sering
6. Berkolaborasi pemberian obat mual. Diberikan obat
omeprazole
7. Melakukan pengukuran antropometrik pada tubuh
Hasil: BB= 64 kg, TB= 163 IMT=24,08
8. Memberikan edukasi mengenai peningkatan tidur dan
istirahat dengan durasi kurang lebih 8 jam sehari
27-01- Dx 2: Kelebihan Volume cairan
2019 1. Monitoring turgor kulit pasien
Hasil: kembali cepat >2detik
Respon: pasien terlihat lemah
2. Memonitoring membran mukosa pasien
Hasil: membran mukosa pasien lembab dan pucat
3. Memonitoring warna dan berat urine
Hasil: warna urine kuning dan berat urine 300cc/hari
4. Memonitoring tingkat kesadaran pasien
Hasil: GCS pasien: 4-5-6
5. Memonitoring adanya edema
Hasil: terdapat edema di kaki dan tangan
6. Memonitoring respon pasien terhadap obat
Hasil: tidak ada efek samping dan pasien mengatakan biasa
saja
7. Memonitoring HB dan Hematokrit
Hasil: HB: 7,7 g% dan Hematokrit: 25%
8. Memonitoring asupan cairan
Pasien hanya minum sedikit 100-200 cc
28-01- Dx 3: Intoleran aktivitas
2019 1. Monitor respon pasien ketika beraktivitas
Hasil: pasien mampu ke kamar mandi dengan ditemani
istrinya
2. Monitor respon pasien ketika sedang istirahat
Hasil: saat istirahat pasien mampu berpindah sendiri
3. Edukasi pentingnya merubah posisi tidur
Menjelaskan kepada pasien pentingnya merubah posisi tidur
agar badan tidak terasa kaku dan untuk mencegah terjadinya
cidera pada otot.
Respon: pasien mengerti
4. Monitor aktivitas pasien
Pasien terlihat mampu makan dan minum sendiri hanya saja
saat ke kamar mandi perlu ditemani oleh istrinya
5. Monitor tanda-tanda vital pasien
TD: 100/60 mmHg
N: 72 x/menit
RR: 2 x/menit
Suhu: 36, 1 C
6. Edukasi pasien untuk merubah posisi
Menjelaskan kepada pasien cara bagaimana merubah posisi
yang benar dengan cara memiringkan tubuh ke kiri dan kaki
ditekuk
Respon: pasien mengerti
7. Melatih pasien untuk merubah posisi
Dengan cara memiringkan badan ke kiri dan kaki ditekuk
Respon : Pasien kooperatif dan mampu melakukannya
8. Bantu kebutuhan ADL pasien
Membantu pasien saat pasien tidak mampu melakukan
aktivitas seperti saat ke kamar mandi, saat mandi perlu
didampingi
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

HARI KEDUA, KETIGA DAN SETERUSNYA

WAKTU/
Tanggal dan EVALUASI PARAF
Jam
28-0 1-2019 S:
Jam 08. 15 1. Pasien mengatakan mual mulai berkurang
2. Pasien mengatakan masih lemas, nafsu makan menurun
3. Pasien mengatakan saat beraktivitas tidak mudah capek

O:
1. Pasien terlihat lemas
2. Tanda-tanda vital pasien:
TD: 100/60 mmHg
N: 72 x/menit
RR: 2 x/menit
Suhu: 36, 1 C
3. Terdapat edema pada kaki dan tangan pasien
4. Pasien masih ditemani istrinya saat ke kamar mandi

A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Dx 1 : intervensi 1, 4, 5
Dx 3: intervensi 7, 8

I:
1. Memonitoring respon pasien
2. Melatih pasien untuk merubah posisi
3. Memonitoring asupan nutrisi pasien
E:
S : Pasien mengatakan mual mulai berkurang dan nafsu makan meningkat
O : Terlihat konjungtiva masih anemis
Tanda-tanda vital pasien:
TD: 100/60 mmHg
N: 72 x/menit
RR: 2 x/menit
Suhu: 36, 1 C

A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi