PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDIANGIN
Jln. Raya Sarolangun – Tembesi kecamatan Mandiangin Tlp (0745).......
SAROLANGUN – JAMBI 37392

FORMAT KTD ,KTC,KPC DAN KNC PUSKESMAS MANDIAGIN

Bulan :
Ruangan :

Tanggal KTD KTC KPC KNC

Kejadian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
KTD = Kejadian Tidak diharapkan
KTC= Kejadian Tidak Cedera
KPC= Kondisi Pontensial Cedera
Mandiangin.............................................
Penanggung Jawab Ruangan
.................................................................
KNC=Kejadian Nyaris Cedera
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDIANGIN
Jln. Raya Sarolangun – Tembesi kecamatan Mandiangin Tlp (0745).......
SAROLANGUN – JAMBI 37392

Jenis Kejadian
Petugas Yang
NO Tanggal Nama Pasien Umur L/P Kejadian Tindakan Hasil melakukan Tindakan
KTD KPC KNC KTC

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mandiangin,
Penanggung Jawab Ruangan

(.................................................)