GERAKAN PRAMUKA

UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMARAYAN

SAKA BAKTI HUSADA
KWARTIR RANTING PAMARAYAN
Jl. Raya Harendong KM 2 Pamarayan, Serang 42176

FORMULIR BPENDAFTARAN
ANGGOTA SAKA BAKTI HUSADA

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat / Tgl. Lahir :
4. Asal Sekolah/ Gudep :
5. Bakat & Hobi :
6. Penyakit yg pernah diderita :
7. Kegiatan yg pernah diikuti :
8. Alamat Lengkap :
9. Nomor Telp. / Hp :

B. DATA ORANG TUA/ WALI

1. Nama Ayah :
2. Pekerjaan :
3. Nama Ibu :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Lengkap :
6. No Hp Orang Tua :

Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk menjadi anggota Saka Bakti Husada UPT
Puskesmas Kec. Pamarayan dan bersedia untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan secara berkala
dan isidental serta akan mematuhi segala ketentuan di Gerakan Pramuka dengan penuh tanggung
jawab.

Pamarayan, …………………..
Orang Tua / Wali Anggota yang bersangkutan
FOTO

3x4

( ) ( )