FORMAT PENCATATAN INDIKATOR MUTU POLI UMUM

BULAN :
KELENGKAPAN RM
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM TIDAK KET
LENGKAP LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
 83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

Jumlah rekam medik yang lengkap :

Jumlah seluruh sampel :
 FORMAT PENCATATAN INDIKATOR MUTU RAWAT INAP

BULAN :
KELENGKAPAN RM
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM KET
LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
 84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

Jumlah rekam medik yang lengkap :

Jumlah seluruh sampel :
 FORMAT PENCATATAN INDIKATOR MUTU POLI KIA

BULAN :
KELENGKAPAN RM
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM TIDAK KET
LENGKAP LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
 83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

Jumlah rekam medik yang lengkap :

Jumlah seluruh sampel :
 FORMAT PENCATATAN INDIKATOR MUTU POLI GIGI

BULAN :
DIAGNOSIS TINDAKAN
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM KET
KLINIS DITAMBAL DICABUT
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
 40

Jumlah pasien dengan gigi permanen yang ditambal :

Jumlah pasien dengan gigi permanen yang dicabut :
 FORMAT PENCATATAN INDIKATOR MUTU IGD

BULAN :
KELENGKAPAN INFORM CONSENT
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM KET
LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
 84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

Jumlah inform consent yang lengkap :

Jumlah seluruh sampel :
 FORMAT PENCATATAN INDIKATOR MUTU POLI KB

BULAN :
KELENGKAPAN INFORM CONSENT
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM KET
LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
 40
41
42
43
44
45

Jumlah inform consent yang lengkap :

Jumlah seluruh sampel :
 FORMAT PENCATATAN INDIKATOR MUTU PONED

BULAN :
NAMA PASIEN ONE DAY NAMA PELAKSANA KOMPETEN
NO TANGGAL NO R.M
CARE PELAYANAN YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Jumlah pasien one day care yang dilayani oleh tenaga kompeten :
Jumlah seluruh pasien one day care :
 FORMAT PENCATATAN INDIKATOR MUTU POLI P2P

BULAN :
TGL KEPATUHAN MINUM OBAT
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM KET
KONTROL YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
 84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

Jumlah pasien yang patuh minum obat :

Jumlah seluruh pasien :
 FORMAT PENCATATAN INDIKATOR MUTU LABORATORIUM

BULAN :

JAM JAM HASIL RENTANG

SAMPEL DITERIMA
JENIS WAKTU
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM DIAMBIL PASIEN KET
PEMERIKSAAN (Pk. __.__ (Pk. __.__ KOLOM 6 &
7 (menit)
WIB) WIB)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
 82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

Jumlah pasien yang pemeriksaannya sesuai standar :

Jumlah pasien yang diperiksa :
 FORMAT PENCATATAN INDIKATOR MUTU FARMASI

BULAN :

NO

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
 84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
 FORMAT PENCATATAN INDIKATOR MUTU FARMASI

BULAN :

NAMA OBAT

2
Albendazol tablet 400 mg
Albothyl concentrat
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tab 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml
Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg
Amlodipin tablet 5 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml
Amoksisilin sirup kering Forte 250 mg/5ml
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 1000 mg/ml
Antalgin (Metampiron) tablet 500 mg
Antalgin injeksi 250 mg/ml - 2 ml
Antasida DOEN suspensi
Antasida DOEN tab,kombinasi:Mg-Hidroksida 200mg+Al. Hidroksida. 200 mg
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi:Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g
Anti Hemoroid DOEN Kombinasi
Antifungi DOEN Kombinasi:Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren:Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
Antiparkinson DOEN tablet kombinasi:Karbidopa 25 mg + Levodopa 250 mg
Aqua pro Injeksi steril 25 ml, bebas pirogen
Aquadest steril 500 ml
Asam Asetilsalisilat (Asetosal) tablet 100 mg
Asam Asetilsalisilat (Asetosal) tablet 80 mg
Asam Asetilsalisilat (Asetosal) tablet 500 mg
Asam Askorbat (Vit C) tablet 100 mg
Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg
Asam Mefenamat tablet salut selaput 500 mg
Asam Traneksamat injeksi
Asam Traneksamat kapsul 250 mg
Asam Traneksamat kapsul 500 mg
Asiklovir krim 5%
Asiklovir tablet 400 mg
Atapulgit tablet 600 mg
Atropin injeksi im/iv/sk 0,25 mg/ml - 1 ml ( Sulfat )
Atropin Sulfat tablet 0,5 mg
Bekarbon tablet
Benzatin Bensil Penisillin 2,4 juta IU/Vial
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Betametason krim 0,5 mg/g
Bisacodyl suppositoria 10 mg dewasa
Bisacodyl supposituria anak
Bisacodyl tab. 5 mg
Cefotaxime inj. 1.000 mg
D 40 Inj
Deksametason injeksi iv. 5 mg/ml - 1 ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstran 70 - larutan infus 6% steril
Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml (HBr)
Dekstrometorfan tablet 15 mg ( HBr )
Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml
Diazepam lar rektal 10mg/ 2,5 ml (Stesolid)
Diazepam tablet 2 mg
Diazepam tablet 5 mg
Dietilkarbamazin Sitrat ta.100 mg
Difenhidramin inj im.10 mg/ml-1 ml ( HCl )
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Domperidon tablet 10 mg
Efedrin HCl tablet 25 mg ( HCl )
Ekstrak Belladon tablet 10 mg
Epinefrina ( Adrenalina ) Injeksi 0,1% - 1 ml ( HCl )
Erytromycin kapsul 500 mg
Erytromycin kapsul 250 mg
Erytromycin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1%
Etanol 70%
Fenitoin injeksi 50 mg/ml
Fenitoin Natrium kapsul 100 mg
Fenitoin Natrium kapsul 30 mg
Fenobarbital inj im/iv 50 mg/ml 1ml
Fenobarbital tablet 100 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fenol Gliserol tetes telinga 10%
Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 2 mg/ml - 1 ml
Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg
Fluphenazin Decanoate 25mg/ml (Sikzonoate Inj)
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Gameksan lotion 1 %
Garam Oralit untuk 200 ml air
Gentamisin injeksi 40 mg/ml (sbg Sulfat)
Gentamisin injeksi 80 mg/ml (sbg Sulfat)
Gentamisin salep kulit 0,1 %
Gentian Violet larutan 1 %
Glibenklamid tablet 5 mg
Gliseril Guayakolat tablet 100 mg
Gliserin 100 ml
Glukosa larutan infus 5 %
Griseovulvin tablet 125 mg,micronized
Haldol Decanoat 50 mg/ml inj
Haloperidol 5mg/ml inj
Haloperidol tablet 0,5 mg
Haloperidol tablet 1,5 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidrogen Peroksida cairan 3%
Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg
Hidrokortison krim 2,5 %
Ibuprofen suspensi 100mg/ 5 ml
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalium Permanganat serbuk
Kalsium Glukonat inj 100mg/ml / Ca Gluconas
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbamazepin tablet 200 mg
Karbogliserin tetes telinga 10 %
Ketokonazol tablet 200 mg
Kloramfenikol injeksi 1000 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1 %
Kloramfenikol suspensi 125 mg/5 ml
Kloramfenikol tetes mata 1 %
Kloramfenikol tetes telinga 3 %
Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi 25 mg/ml - 1 ml ( HCl )
Klorpromazin injeksi 5 mg/ml - 1 ml ( HCl )
Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg(HCl)
Klorpromazin tablet salut 25 mg ( HCl )
Kodein tablet 10 mg
Kombinasi ekstrak Plasenta 100 mg, Neomisin Sulfat 5 g/gram tube
Kombinasi gameksan 10 mg, Asam usnat 10 mg/g
Kombinasi Metampiron, ekstrak Belladona, Papaverin HCl tablet
Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
Kotrimoksazol tablet kombinasi: Sulfametoksazol 400 mg + Trimetoprim 80 mg (Kotrim adult)
Kotrimoksazol tablet pediatrik, kombinasi:Sulfametoksazol 100 mg + Trimetoprim 20 mg
Larutan elektrolit D5 - 1/2 NS
Larutan elektrolit D5 - 1/4 NS
Lidokain HCl 2%
Lidokain komp. injeksi, Kombinasi:Lidokain HCl 2% + Epinefrin 1:80.000 - 2 ml
Lisol, mengandung Kresol tersabun 50%
Loratadin tablet 10 mg
Magnesium Sulfat injeksi (iv) 20 % - 25 ml
Magnesium Sulfat injeksi (iv) 40 % - 25 ml
Metamizole inj 1 gr / 2 ml
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml
Metoklopramide inj. 5 mg / 1 ml
Metoklopramide tablet 10 mg
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Mikonazol cream
Mineral Mix Kombinasi
Natrium Bikarbonat tablet 500 mg
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin tablet salut 500.000 IU/g
Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3 %
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 % ( HCl )
Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/ml
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg/5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Petidin injeksi
Pirantel sirup 125mg/5ml
Pirantel tablet score ( base ) 125 mg
Piridoksin (Vit.B6) tablet 10 mg ( HCl )
Piroksikam tablet 20 mg
Polikresulen 3,6 mg / ml konsentrat
Povidon Iodida 10 %, 30 ml
Povidon Iodida 10 %, 300 ml
Prednison tablet 5 mg
Prokain Penisilin inj 3 jt
Propanolol tablet 10 mg (HCl)
Propiltiourasil tablet 100 mg (PTU )
Propranolol tablet 40 mg (HCl)
Ranitidin injeksi 25 mg/ml
Ranitidin tablet 150 mg
Ringer Asetat larutan infus steril
Ringer Laktat larutan infus steril
Risperidon 2 mg
Salbutamol 2,5 mg respulles (Komb Ipratropium Br 0,5mg+Salbutamol2,5mgnebules) Combivent
Salbutamol Inhaler 100 mcg/dosis
Salbutamol tablet 2 mg ( sebagai sulfat )
Salbutamol tablet 4 mg ( sebagai sulfat )
Salep 2-4 , Kombinasi:Asam Salisilat 2% + Belerang Endap 4%
Salisil Bedak 2 %
Scabicid Cream tube 10 gram
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefadroksil sirup kering 125 mg/ 5 ml
Sefiksim kapsul 100 mg
Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5 ml (ABU I)
Serum Anti Difteri 20.000 SI/vial (A.D.S.)
Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul (A.T.S.)
Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg - ml
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin tablet 10 mg
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Sulfadimidin tablet 500 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 %
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Viamin B1) tablet 50 mg (HCl / Mononitrat )
Tiamin (Vit B1) tablet 100 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml
Triamcinolone acetate krim
Trifluoperazine tablet 5 mg
Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Zinc sirup 10 mg/ml
Zinc tablet 20 mg
Glimepiride 1 mg

Jumlah obat yang expired date:

Jumlah seluruh obat:

NB: Mohon diisi unit nya (Kamar Obat/UGD/Rawat Inap/PONED/Pustu/Polindes)

FARMASI

UNIT:
OBAT EXPIRED DATE
KET
YA TIDAK
3 4 5