RUMAH SAKIT Dr.

SISMADI
Nama : ………………………………………..
FORM ANESTESI Umur
No. Reg/RM
: ………………. ( L / P )
: ……………… / …………………..
REKAM MEDIS ANESTESI / SEDASI Alamat : ………………………………………..
Ruangan : ………………………………………..
Diagnosis Pra Operasi / Tindakan : ………………………………………………………………………………
Rencana Operasi / Tindakan : ………………………………………………………………………………
Operator : ………………………………………………………………………………
ASSESMENT PRASEDASI / ANESTESI
Anamnesa dari : □ Pasien □ Keluarga □ Lainnya ………... Evaluasi Jalan Nafas :
Riwayat Anestesi : □ Ada □ Tidak Bebas : □ Ya □ Tidak
(Sebutkan jika ada) …………………………………... Protusi Mandibula : □ Ya □ Tidak
Obat – obatan yang sedang dikonsumsi : ………………… Buka Mulut : □ Normal □ Tidak (……Cm)
…………………………………………………………….. Jarak Mentohyoid : □ Normal □ Tidak (……Cm)
Riwayat Alergi : □ Ada □ Tidak Jarak Hyothyroid : □ Normal □ Tidak (……Cm)
(Sebutkan jika ada) ………………………………….. Leher : □ Pendek □ Tidak
Gerak Leher : □ Bebas □ Tidak
Mallampathy :□I □ II □ III □ IV
BB* : Kg TB* : Cm Obesitas : □ Ya □ Tidak
TD : mmHg Nadi : x/mnt Massa : □ Ya □ Tidak
Tanda – tanda Gigi Palsu : □ Ya □ Tidak
RR : x/mnt Suhu : °C
Vital : Sulit Ventilasi : □ Ya □ Tidak
Skor Nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fungsi Sistem Organ Pemeriksaan Laboratorium
Pernafasan Hematologi
○
□ Asma □ Batuk Produktif Hb : ….….. Leukosit : ............... PPT : …… / …..
∆
□ Bronchitis □ ISPA HcT : ……… Trombosit : ………... aPTT : …… / …...
□ Dyspneu □ PPOK ○ Serum Elektrolit ○
□ Orthopneu □ Tuberkulosis Na : ………. K : ……… Ca : …….. Cl : …….. ∆
□ Pneumonia □ Efusi Pleura Fungsi Hati
Kardiovaskuler SGOT : …….. Bil. Direc : ……… HBs Ag : ……. ○
□ Angina □ HT SGPT : ……... Bil. Indirec : ……… Anti HCV : …….. ∆
□ Pacemaker □ PJK Alb : ……... Bil. Tot : ………
□ Disritmia □ PJR ○ Fungsi Ginjal ○
□ Limitasi aktivitas □ CHD BUN : …………… S. Creatinin : ……….. ∆
□ Peny. Jantung Katup □ Murmur Endokrin
Neuro / Muskuloskeletal GDA : …………. T3 : …………….. ○
□ Kelemahan Otot □ Stroke GDP : …………. T4 : …………….. ∆
□ Keluhan Punggung □ Kejang GD 2 Jam PP : …………. TSHS : ……………..
○
□ Nyeri Kepala □ Epilepsi BGA ○
□ Penurunan Kesadaran □ SOP Ph : …. pCO₂ : …. pO₂ : …… BE : …… SaO₂ : ….% ∆
Renal / Endokrin Pemeriksaan Penunjang
□ DM □ Peny. Tiroid EKG : ………………………………………… ○
○
□ Peny. Ginjal □ Peny. Lain ……………………………………………………………. ∆
Hepato / Gastrointestinal X – RAY : ………………………………………… ○
□ Obstruksi Usus □ Sirosis …………………………………………………………….. ∆
□ Hepatitis/Ikterus □ Tukak Peptik ○ Echocardiography : ……………………………….. ○
□ Hiatal Hernia/Repluks □ Mual/Muntah …………………………………………………………….. ∆
Lain – lain CT – Scan : ………………………………………… ○
□ Hemofilia □ Anemia …………………………………………………………….. ∆
□ Bleeding Tendencies □ Hamil
Faal Paru : ………………………………………… ○
□ Antikoagulan □ Kanker
○ …………………………………………………………….. ∆
□ Riwayat Transfusi □ Geriatri
Lain – lain : ………………………………………… ○
□ Imunosupresan □ Dehidrasi
…………………………………………………………….. ∆
□ Neonatus / Pediatri
Keterangan : ○ = dalam batas normal ∆ = Tidak diperiksakan
 KESIMPULAN ASSESMENT PRASEDASI / ANESTESI Diperiksa Oleh : …………………….
PS ASA : 1 2 3 4 5 D Tanggal/Jam : …………………….
Penyulit : ……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………… (……………………)

RENCANA SEDASI / ANESTESI

Obat Premedikasi Dosis Cara
□ IV □ IM
□ IV □ IM
□ IV □ IM
□ IV □ IM
Tehnik Anestesi
General Anestesi Maintenance General Anestesi
□ Masker TIVA Inhalasi □ SAB
□ LMA □ Propofol □ Halothane □ Epidural
□Intubasi □ Ketamin □ Enflurane □ CSE
□ Tracheostomi □ Isoflurane □ Caudal
Rencana Tambahan : □ Sevoflurane □ PNB
□ ICU / NICU □ CVC □ Desflurane □ IVR
Catatan : …………………………………………………………. Penyusun
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….. (…………………..)
ASESSMENT PRA INDUKSI
Makan terakhir : WIB Minum Terakhir : WIB
Vital Sign TD mmHg RR x/mnt Skor Nyeri
HR x/mnt t °C SpO₂ %
Masalah Saat Evaluasi Pra Induksi : □ Ada □ Tidak Ada
Sebutkan Jika Ada ………………………………………………………………………………………………
Perubahan Rencana Anestesi : □ Ada □ Tidak Ada
Sebutkan Jika Ada ………………………………………………………………………………………………
Persiapan Darah : □ Ada □ Tidak Ada
Sebutkan Jika Ada ………………………………………………………………………………………………
Obat Premedikasi Dosis Jam Pelaksana

INDUKSI
Keadaan Saat Tiba Di Kamar Operasi :
□ Tidur □ Sadar TD : mmHg RR : x/mnt
□ Menangis □ Tidak Sadar HR : x/mnt t : °C
Intubasi : Jalan Nafas :
□ Awake □ LMA No : …… Cuff ……. Cm H2O
□ Non Apneu □ ETT Kink/Nonkink Oral/Nasal
□ Apneu No ……. Cuff ……… cm H2O Batas ………
□ Endobronchial Tube Kanan/Kiri No ………….
□ Masker □ Tampon □ NGT
Anestesi Regional : □ SAB □ CSE □ Epidural □ Caudal □ PNB □ IVR
Jenis Jarum : …………………………………. #..................................................................................
…………………………………………………. Blok V. Th ………………………….
Jenis PNB : …………………………………………………………………………………………..
Obat : ……………………% Dosis ……………mg Vol : ……………...cc
Epidural : …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………….. Test DOSE + / -
Kateter Intravena : ABP : Posisi :
□ Perifer # : ……………………… □ Radialis □ Supine
□ Perifer # : ……………………… □ Femoralis □ Prone
□ CVC # : ……………………… □ …………. □ Litothomy
□ …………………….

Tanda Tangan Dokter Anestesi

( ………………………………)
MONITORING DURANTE SEDASI/ANESTESI

Induksi ( Jam : WIB)

Obat – obatan
1
2
3
4
5
6
7
8
Cairan Intravena

Ekspander
Darah
Ventilasi 220
□ Spontan
□ Assisted 200
□ CMV TV : ………
□ PCV Pc : ……… 180
Rt : ….. PEEP : …..
Gas Flow 160
□ N2O …….. lpm
□ O2 ………lpm 140
□ Air ……..lpm
Obat Inhalasi 120
□ Halothane
□ Enflurane 100
□ Isoflurane
□ Sevoflurane 80
□ Desflurane
Obat TIVA 60
□ Propofol
□ Ketamin 40
Epidural Catheter
□ Lignocain …% sp….cc/j 20
□ Ropivacain….% sp….cc/j
□ …………..% sp…….cc/j 0

EKG
CVP
MAP
ABP
SpO2
EtCO2
BIS
Suhu
Perdarahan
Urine
Torniquet On/Off
Skor Sedasi
Masalah Penyulit : Cairan Pre-Operatif Cairan Durante Operatif Keterangan
…………………………………………………………........ Cairan Masuk Cairan Keluar Cairan Masuk Cairan Keluar Nadi
……………………………………………………………… Kristaloid : ………cc Urin : …………cc Kristaloid : ………cc Urin : ………cc Suhu
Bayi Lahir Jam : WIB : ………cc S&I : …………cc : ………cc S&I : ………cc Sistolik
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Koloid : ……... cc Darah : …………cc Koloid : ……... cc Darah : ………cc Diastolik
IDT : Darah : ……… cc MS : …………cc Darah : ……… cc MS : ………cc Mulai Anestesi
AS Menit 1 : BB : g Lain-lain : ………cc Total : …………cc Lain-lain : ………cc Total : ………cc Mulai Operasi
AS Menit 5 : PB : cm Total : ……… cc EBV : …………cc Total : ……… cc Selesai Operasi
MONITORING PASCA SEDASI/ANESTESI

Perawat Yang Menyerahkan : Perawat Yang Menerima : Jam Masuk : WIB

Obat-obatan
1
2
3
4
Infus/Darah
41 36 220

40 32 200

39 28 180

38 24 160

37 20 180 140

36 16 160 120

35 12 140 100

34 8 120 80

33 100 60

32 80 40

31 60 20

30 40 0
Temp RR Nadi TD
SpO2
Skor Nyeri
Urine
Perdarahan
Drainase
Terapi Oksigen
Tinggi Fundus Uteri
Kontraksi Uterus
Skor Aldrette/Steward
PADSS

Jam Keistimewaan Nama

Keadaan Penderita Saat Kembali Ke Ruangan

Nadi : x/mnt Suhu : °C Skor Aldrette : Jam Keluar : WIB
Tensi : mm Hg SpO2 : % Skor Steward : Perawat Yang Menyerahkan :
Respirasi : x/mnt GCS : Skor Bromage : Perawat Yang Menerima :
Skor Nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PADSS : Pindah Ke □ Pulang □ Ruangan □ ICU / NICU

Perawat Ruang Petugas OK

( ) ( )