No.

Masalah Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1. Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Monitor tekanan intra kranial (TIK)
perfusi jaringan otak jam pasien menunjukkan hasil: (2590)
(00201) 1. Letakkan kepala dan leher
Perfusi jaringan serebral (0406) pasien dalam posisi netral,
No Tujuan hindari fleksi pinggang yang
Indikator
1 2 3 4 5 berlebihan
1. Tekanan darah sistolik √ 2. Monitor status neurologi
2. Tekanan darah diastolik √ 3. Monitor intake dan output
3. Nilai rata-rata tekanan 4. Monitor suhu dan julah WBC
√
darah 5. Periksa klien untuk adanya
4. Sakit kepala √ gejala kaku kuduk

5. Kegelisahan √
6.. Kelesuhan √ Monitor neurologi (2620)

7. Agitasi √ 1. Monitor tingkat kesadaran

8. Muntah √ 2. Monitor tingkat orientasi

9. Cegukan √ 3. Monitor kecenderungan Skala

Koma Gasglow
10. Keadaan pingsan √
4. Monitor reflek batuk dan
 11. Demam √ muntah
12. Kognisi terganggu √ 5. Monitor bentuk otot, gerakan
13. Penurunan tingkat motorik, gaya berjalan, dan
√
kesadaran proprioception
14. Refleks araf terganggu √ 6. Monitor respon terhadap obat

Keterangan:
Berat
Besar
Sedang
Ringan
Tidak ada

2 Hambatan mobilitas fisik
(00085)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 NIC: terapi aktifitas: ambulasi
jam pasien menunjukkan hasil: (0221)
1. Dorong untuk duduk di tempat
KoordinasiPergerakan (0212) tidur, di samping tempat tidur
Tujuan ("menjuntai"), atau di kursi,
No Indikator
1 2 3 4 5 sebagaimana yang dapat
1. Kontraksi kekuatan otot √ ditoleransi pasien)
2. Bentuk otot √ 2. Bantu pasien untuk duduk di
 3. Kecepatan gerakan √ sisi tempat tidur untuk
4. Kehalusan gerakan √ memfasilitasi penyesuaian
5. Kontrol gerakan √ sikap tubuh
6. Kemantapan gerakan √
3. Bantu pasien untuk
7. Keseimbangan gerakan √ perpindahan, sesuai kebutuhan
8. Tegangan otot 4. Bantu pasien untuk berdiri dan
√
Keterangan: ambulasi dengan jarak tertentu
Sangat terganggu dan dengan sejumlah staf
Banyak terganggu tertentu
Cukup terganggu 5. Dorong ambulasi independen
Sedikit terganggu dalam batas aman
Tidak terganggu 6. Dorong pasien untuk "bangkit
sebanyak dan sesering yang
diinginkan" (up ad lib), jika
sesuai
3. Defisiensi Volume Cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Fluid management:
jam pasien menunjukkan hasil: 1. Pertahankan catatan intake dan
Nutrition Status: food and fluid output yang akurat
Tujuan 2. Monitor status hidrasi
No. Indikator
1 2 3 4 5 3. Monitpr vital sign
1. Asupan makanan oral √ 4. Monitor masukan makanan
Asupan cairan secara dan cairan
2. √
oral 5. Kolaborasi pemberian cairan
IV
 Asupan cairan 6. Monitor status nutrisi
3. √
intravena 7. Dorong masukan oral
Asupan cairan
4. √
parenteral
4. Hambatan komunikasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 NIC: Mendengar aktif (4920)
verbal (00051) jam pasien menunjukkan hasil: 1. Gunakan pertanyaan
maupun pernyataan yang
Ambulasi (0200) mendorong klien untuk
Tujuan mengekspresikan perasaan,
No. Indikator
1 2 3 4 5 pikiran dan kekhawatiran
Menggunakan bahasa 2. Gunakan perilaku non
1. √
tertulis verbal untuk memfasilitasi
Menggunakan komunikasi (misalnya.,
2. √
b hasa lisan menyadari postur tubuh
Menggunakan foto ketika berdiri dalam
3. √
dan gambar membalas pesan non verbal)
Menggunakan bahsa 3. Dengarkan isi pesan
4. √
isyarat maupun perasaan yang tidak
terungkap selama
 Menggunakan bahasa percakapan
5. √
non verbal 4. Sadari kata-kata yang harus
Mengenali pesan dihindari, sama halnya
6. √
yang diterima dengan menghindari pesan
Pertukaan pesan yang non verbal bersamaan
7 akurat dengan orang √ dengan bahasa verbal yang
lain mengiringinya
Keterangan: 5. Berespon segera sehingga
Sangat terganggu menunjukkan pemahaman
Banyak terganggu terhadap pesan yang
Cukup terganggu diterima
Sedikit terganggu 6. Verifikasi pemahaman
Tidak terganggu mengenai pesan-pesan yang
disampaikan dengan
menggunakan pertanyaan
maupun memberikan umpan
balik
7. Gunakan teknik
diam/mendengarkan dalam
 rangka mendorong klien
untuk mengekspresikan
perasaan, pikiran dan
kekhawatiran

5. Hambatan Religiusitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 1. Anjurkan klien untuk kegiatan
jam pasien menunjukkan hasil: keagamaan
a. Klien mampu mematuhi keyakinan agamnya 2. Motivasi klien untuk mengikuti
b. Klien mampu mengikuti dan mematuhi keyakinan ritual keagamaan
agamanya 3. Beri dorongan pada klien untuk
berkumpul dengan komunitas
kepercayaannya
4. Kolaborasi dengan ahli
keagamaan