Вы находитесь на странице: 1из 193

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Межотраслевой научно-технический комплекс


«Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»
Минздрава России Оренбургский филиал

Государственное бюджетное образовательное


учреждение высшего профессионального образования
«Оренбургская государственная медицинская академия»
Минздрава России

Федеральное государственное бюджетное образовательное


учреждение высшего профессионального образования
«Оренбургский государственный университет»

ГИСТОЭКВИВАЛЕНТ БИОПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА В


ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Оренбург – 2014
1
Federal State Budget Institution The Academician S.Fyodorov Intersectoral
Research & Technology Complex «Eye Microsurgery» of the Ministry of Public
Health of the Russian Federation Orenburg branch

State Educational Budget Institution of Higher Professional Education


«Orenburg State Medical Academy» of the Ministry of Public Health of the
Russian Federation

Federal State Educational Budget Institution of Higher Professional Education


"Orenburg State University".

HISTOEQUIVALENT OF BIOPLASTIC MATERIAL IN


OPHTHALMOLOGY

Orenburg – 2014

2
УДК [573.6.086.83+577.21]:617.7
ББК 56.75
Г51

Рецензенты: Соловьев Г.С. – зав. кафедрой гистологии Тюменской


государственной медицинской академии, д.м.н.,
профессор, заслуженный работник высшей школы РФ.
Мороз З.И. – д.м.н., профессор, зав. отделом
трансплантационной и оптико-реконструктивной
хирургии переднего отрезка глазного яблока ФГБУ
«МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.
С.Н. Федорова» Минздрава России

Авторы: Канюков В.Н., Стадников А.А., Трубина О.М.,


Рахматуллин Р.Р., Яхина О.М.

Гистоэквивалент биопластического материала в


Г51 офтальмологии: монография / Канюков В.Н., Стадников А.А.,
Трубина О.М., Рахматуллин Р.Р., Яхина О.М. – Оренбург, 2014.
– 191с.

В монографии рассмотрены вопросы регенерации роговицы в


условиях применения наноструктурированного биопластического
материала на основе гиалуроновой кислоты. Представлено гисто- и
органобластическое влияние данного гистоэквивалента как на
неизмененную роговицу, так и при механическом и химическом ее
повреждения. Приведено морфофункциональное подробное описание
методики аппликации биоматериала, при этом особое внимание
уделено гисто- и цитологическому описанию экспериментальной
модели химического ожога роговицы у кроликов.
Монография предназначена для врачей офтальмологов,
пластических хирургов, морфологов, преподавателей, аспирантов и
студентов медицинских и биологических вузов.

УДК [573.6.086.83+577.21]:617.7
ББК 56.75

© Канюков В.Н.,
Стадников А.А.,
Трубина О.М.,
Рахматуллин Р.Р,
Яхина О.М., 2014
3
UDC [573.6.086.83+577.21]:617.7
LBC 56.75
G51

Referees: Solov'ev G.S. – Head of Histology department, Tyumen


State University, Ph.D., professor, Honored Worker of
Higher Education of the Russian Federation
Moroz Z.I. – Ph.D., professor, Head of Transplantation and
opto-reconstructive surgery of the anterior segment of the
eyeball department FSBI «The Acad. S.N.Fyodorov Eye
Microsurgery Complex» of the Minpublhealth of Russia

Authors: Kanyukov V.N., Stadnikov A.A., Trubina O.M.,


Rakhmatullin R.R., Yakhina O.M.

Histoequivalent of bioplastic material in ophthalmology:


G51 monograph / Kanyukov V.N., Stadnikov A.A., Trubina O.M.,
Rakhmatullin R.R., Yakhina O.M. – Orenburg, 2014. – 191p.

The monograph examines the questions of regeneration of the cornea


in the conditions of application of bioplastic nanostructured materials based
on hyaluronic acid. It shows the effect of this histoequivalent on both the
unmodified cornea, and at mechanical and chemical damages of the cornea.
There is given a detailed description of the method of biomaterial
application, it focuses on the description of the experimental model of
chemical burns of the cornea in rabbits.
The book is intended for ophthalmologists, plastic surgeons,
morphologists, teachers, post-graduates and students of medical and
biological institutes.

UDC [573.6.086.83+577.21]:617.7
LBC 56.75

© Kanyukov V.N.,
Stadnikov A.A.,
Trubina O.M.,
Rakhmatullin R.R.,
Yakhina O.M., 2014

4
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
КАНЮКОВ Владимир Николаевич - директор Оренбургского филиала
ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава
России, доктор медицинских наук, профессор.
Академик Российской Академии медико-технических наук; Российской
Академии Естественных наук; Петровской Академии науки и искусств, Член-
корреспондент Российской Академии проблем качества, член Европейской
ассоциации катарактальных и рефракционных хирургов, «Почетный работник
высшего профессионального образования РФ», «Заслуженный врач
Российской Федерации», Отличник здравоохранения Республики Казахстан,
Заслуженный работник Всероссийского общества слепых, «Заслуженный
работник здравоохранения г. Оренбурга».
Научные интересы профессора В.Н.Канюкова сконцентрированы в области
восстановительной и пластической офтальмохирургии, микрохирургической
анатомии органа зрения, конструирования офтальмологической аппаратуры и
инструментов.
Автор 950 печатных работ, 22 монографий, 85 патентов.
Им подготовлено 17 кандидатов наук и под его руководством
выполняются аспирантами и соискателями 10 кандидатских и 5 докторских
диссертаций.
Лауреат премии Св.Федорова (2002).

СТАДНИКОВ Александр Абрамович - заведующий кафедрой


гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской медицинской академии,
заслуженный деятель науки РФ, заслуженный работник высшей школы РФ,
доктор биологических наук, профессор, член - корреспондент Российской
Академии Естествознания. Заслуженный деятель науки Российской
Федерации.
Академик Международной Академии информатизации, член-
корреспондент Академии естествознания РФ, член Президиума ВНОАГЭ,
Соросовский профессор.
Основные направления научной деятельности - исследование в области
гистологии, цитологии, клеточной биологии, разработка и развитие нового
научного направления по раскрытию закономерностей нейроэндокринной
регуляции морфогенеза и регенерации клеток и тканей; взаимоотношений
про- и эукариот и роли гипоталамических нонапептидов в регуляции этих
взаимоотношений.
Создал крупную гистологическую научную школу на Южном Урале,
исследующую проблемы морфогенеза и регенерации тканей, а также роль
гипоталамических нейропептидов в регуляции различных функций
организма и в регуляции взаимоотношений про- и эукариот. От Президиума
ВНОАГЭ вручена медаль «За большие заслуги в морфологии» (2014).
Результаты его научных исследований отражены в 15 монографиях.
Подготовил 16 докторов и 50 кандидатов наук. Автор более 600 научных
работ.
5
ТРУБИНА Ольга Михайловна – заместитель директора по научной
работе, кандидат медицинских наук, доцент, член - корреспондент
Российской Академии Естественных наук. Научные интересы
сконцентрированы в области изучения закономерностей репаративной
регенерации в пластической офтальмохирургии и трансплантации тканей,
восстановительной офтальмохирургии, микрохирургической анатомии
органа зрения, экспериментально-морфологических исследований.
Автор 147 научных работ, 3 монографий, соавтор 4 патентов на
изобретения.

РАХМАТУЛЛИН Рамиль Рафаилевич - заведующий научно-


производственной лабораторией клеточных технологий Оренбургского
государственного университета, лауреат национальной премии в области
инноваций им. В.Зворыкина (2009г.), кандидат медицинских наук.
Область научных интересов: искусственные органы, тканевой и органный
биоинжиниринг, трансплантология, регенеративная медицина.
Автор более 50 научных работ, 2 монографий.

ЯХИНА Ольга Михайловна - врач-офтальмолог Оренбургского


филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
Минздрава России, кандидат медицинских наук.
Научные интересы сконцентрированы в изучении патологии роговицы,
экспериментально-морфологических исследованиях.
Автор 17 статей и соавтор 1 патента на изобретение.

6
ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений .............................................................................................. 11


Предисловие........................................................................................................... 12
Введение ................................................................................................................. 14
Глава 1. Клинические аспекты заболеваний роговой оболочки
глаза человека и особенности их экспериментальных эквивалентов в
офтальмологии....................................................................................................... 19
1.1. Причины снижения прозрачности роговой оболочки глаза человека ...... 19
1.2. Характеристика течения ожогов глаз и методы их лечения ................ 25
1.3. Особенности морфологии диоптрических структур глаза кролика ......... 36
Глава 2. Репаративные гистогенезы роговой оболочки глаза .......................... 44
Глава 3. Роль гликозаминогликанов в норме и при патологии глаз ................ 61
Глава 4. Результаты разработки микро – и наноструктурированного
биопластического материала для целей офтальмохирургии ............................ 70
Глава 5. Экспериментальное моделирование клинического
применения гистоэквивалента в офтальмологии ............................................. 100
5.1. Методика аппликации гистоэквивалента на роговицу ............................ 103
5.2. Описание серий экспериментального исследования................................ 107
5.2.1. Аппликация наноструктурированного биополимера
гиалуроновой кислоты на неизмененную роговицу ........................................ 107
5.2.2. Формирование эрозии роговицы в эксперименте.................................. 108
5.2.3. Моделирование in vivo щелочного ожога роговицы ............................ 110
5.2.4. Моделирование in vivo кислотного ожога роговицы ............................ 114
5.3. Методы исследования .................................................................................. 117
5.3.1. Клинические методы................................................................................. 117
5.3.2. Гистологические методы .......................................................................... 118
Глава 6. Клинико–фунциональные и морфологические аспекты
влияния гистоэквивалента на роговую оболочку ............................................ 121
6.1. Влияние биопластического материала «Гиаматрикс» на
неизмененную роговицу ..................................................................................... 121

7
6.2. Влияние биопластического материала на течение процессов
регенерации роговицы при формировании механической травмы................ 129
6.3. Особенности регенерации роговицы кролика после химического
(щелочного и кислотного) повреждения в условиях применения
биопластического материала.............................................................................. 136
Заключение........................................................................................................... 155
Список литературы.............................................................................................. 165

8
CONTENTS

List of abbreviations ................................................................................................ 11


Foreword ................................................................................................................. 12
Introduction ............................................................................................................. 14
Chapter 1. Clinical aspects of diseases of the human cornea and the
peculiarities of their experimental equivalents in ophthalmology .......................... 19
1.1. Reasons for the decrease of transparency of the human cornea ...................... 19
1.2. Characteristics of eye burns state and methods of their treatment ............ 25
1.3. Morphological features of dioptric structures of the rabbit eye ...................... 36
Chapter 2. Reparative histogenesis of cornea ......................................................... 44
Chapter 3. The role of glycosaminoglycans in norm and at eye pathology............ 61
Chapter 4. The results of the development of micro - and nano-structured
bioplastic material for ophthalmosurgery ............................................................... 70
Chapter 5. Experimental modeling of clinical application of histoequivalent
in ophthalmology................................................................................................... 100
5.1. Methodology of application of histoequivalent on the cornea ...................... 103
5.2. Description of the series of experimental studies .......................................... 107
5.2.1. Application of nanostructured biopolymer of hyaluronic acid on the
unaltered cornea .................................................................................................... 107
5.2.2. Formation of corneal erosion in experiment ............................................... 108
5.2.3.Modeling of corneal alkali burn in vivo ...................................................... 110
5.2.4. Modeling of corneal acid burn in vivo ........................................................ 114
5.3. Methods of the study ...................................................................................... 117
5.3.1. Clinical methods .......................................................................................... 117
5.3.2. Histological methods ................................................................................... 118
Chapter 6. Clinico – functional and morphological aspects of
histoequivalent influence on the cornea ................................................................ 121
6.1. Influence of bioplastic material “Hyamatrix” on unaltered cornea ............... 121
6.2. Influence of bioplastic material for a corneal regeneration processes
in the formation of mechanical trauma ................................................................. 129

9
6.3. Features of rabbit cornea regeneration after chemical (alkali and acid)
damages in the conditions of bioplastic material application ............................... 136
Conclusion ............................................................................................................. 155
References ............................................................................................................. 165

10
Список сокращений

AМ амниотическая мембрана
АТФ аденозинтрифосфорная кислота
АСМ Атомно-силовая микроскопия
ВГД внутриглазное давление
ГАГ гликозаминогликаны
ГК гиалуроновая кислота
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
ЗФ замедленная флуоресценция
МКЛ мягкая контактная линза
НАД никотинамидадени́ндинуклеоти́д
РНК рибонуклеиновая кислота
УДФ–ГлК уридин–5–дифосфат глюкуроновая кислота
УФ ультрафиолетовое излучение
ФАД флавинадениндинуклеотид
ЭЦМ экстрацеллюлярный матрикс

11
Предисловие

25 декабря 1989 года на границе Европы и Азии был открыт


Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза». Он стал
одиннадцатым филиалом Межотраслевого научно-технического комплекса,
основанного академиком Святославом Николаевичем Федоровым,
возглавленный профессором В.Н. Канюковым. Сегодня в Оренбургском
филиале активно внедряются и развиваются современные технологии
диагностики и лечения, которые имеются сегодня в арсенале мировой
офтальмологии.
Многолетний труд коллектива во благо развития офтальмологии в
Оренбуржье позволил МНТК «Микрохирургия глаза» стать крупнейшей
базой формирования научного потенциала отечественной офтальмологии.
Основные направления научной и клинической деятельности Филиала
сконцентрированы в области восстановительной офтальмохирургии,
микрохирургической анатомии органа зрения, конструирования
офтальмологической аппаратуры и инструментов. В настоящее время
существенным направлением научно-практической деятельности филиала
стало проведение последирломного образования врачей-офтальмологов и
сестринского персонала соответствующих стационарных и поликлинических
(амбулаторных) структур ЛПУ Оренбургской области. Научно-
исследовательскую деятельность осуществляется в тесном научном
содружестве с кафедрами Оренбургской государственной медицинской
академии и Оренбургского государственного университета.
Подготовлены и защищены: 1 докторская и 17 кандидатских
диссертаций; издано 22 монографии; опубликовано более 950 научных работ.
Получено более 85 патентов на изобретения. В Филиале продолжается
образовательная деятельность с врачами-офтальмологами, аспирантами и
клиническими ординаторами.

12
Накопленный опыт позволяет с уверенностью смотреть в будущее,
особенно накануне двадцатипятилетнего юбилея. Данная монография
приурочена к 25-летнему юбилею Филиала, являсь выражением тесного
сотрудничества Филиала с ВУЗами, научными учреждениями региона и
России.

13
Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения в мире


насчитывается 285 миллионов людей с различными нарушениями
зрительных функций, из которых 39 миллионов слепых (А.А.Жданкина,
2013). При этом заболевания роговицы являются причиной слепоты у 5%
населения мира, а среди них 8 миллионов слепых детей. В силу своих
топографических особенностей роговица постоянно подвержена
повседневному воздействию физических, механических, химических и
других факторов внешней среды (В.П.Филатов, 1934; Р.А.Гундорова c cоавт.,
2000; В.В.Вит, 2010; М.В.Сухинин, 2011). Следует особо подчеркнуть, что
количество пациентов, нуждающихся в лечебных и реабилитационных
хирургических вмешательствах на глазном яблоке и его придаточном
аппарате, ежегодно возрастает (В.Н.Канюков, Р.Н.Подопригора, 2009).
В настоящее время учеными во всем мире прилагаются немалые усилия
по выявлению структурных основ формирования слепоты, вызванной, в том
числе и поражениями аккомадационно-диоптрического аппарата глаза
(включая роговицу).
Следствием воспалений, травм и других повреждений роговицы
является ее помутнение, которое в зависимости от выраженности в той или
иной степени существенно снижает зрительные функции (Э.Ф.Левкоева,
1951; З.Р.Дадашева, 2002; Г.В.Джавришвили, 2004; З.И.Мороз, 2007, 2010;
Л.П.Догадова, 2009; А.А.Каспаров, 2010).
Ведущее место в структуре глазного травматизма, безусловно,
принадлежит ожогам глаз, которые характеризуются большим количеством
неблагоприятных клинических исходов (Р.А.Гундорова с соавт., 1983;
С.С.Сапоровский, 1990; П.В.Макаров, 2003, 2004, 2007; А.Н.Ульянов, 2008;
А.Е.Севостьянов, 2010; P.Fagerholm, 2009). Патогенетический механизм
разития ожоговой болезни и ее последствий является многофакторным. По
данным ряда исследований в поврежденных тканях глаза при этом
14
происходят снижение клеточного и тканевого дыхания, уменьшение
включений гликогена, мукополисахаридов, витаминов, АТФ, истощение
ресурсов антиоксидантов (Н.А.Пучковская с соавт., 2001; Г.В.Джавришвили,
2004; В.Ф.Черныш, 2008). Совокупность подобных физиологических и
биохимических изменений при ожогах глаз приводит к существенному
ограничению регенераторных процессов в тканях роговицы (З.Р.Дадашева,
2002; Л.Р.Николаева, 2007).
Основной целью лечения в остром периоде ожога глаз являются:
коррекция фаз асептического воспаления, ускорение восстановления
поверхности глаза (эпителизации), профилактика вторичной инфекции,
контроль гипертензии и купирование болевого синдрома (А.Ф.Неделька с
соавт., 1999; Л.К.Мошетова с соавт., 2006; А.Е.Севостьянов, 2010). Для этого
назначаются: стероидные и нестероидные противовоспалительные средства,
антибиотики широкого спектра действия, лучше всего в виде
комбинированных с гормонами форм, кератопластические и
слезозамещающие препараты, по показаниям гипотензивные и
циклоплегические препараты, а так же пероральные обезболивающие
средства (Б.А.Парамонов, 2000; Н.К.Полянская, 2008; В.Ф.Черныш, 2008).
Консервативное лечение занимает длительное время и не гарантирует
полного восстановления прозрачности роговой оболочки и зрительных
функций из–за развития таких осложнений, как эрозия роговицы, помутнение
и отек роговицы, острое повышение внутриглазного давления, расплавление
роговицы, истончение роговицы и, как следствие, ее перфорация
(Р.А.Гундорова, 2000; R.K.Pfister, 1984). Кроме того могут возникать
вторичная глаукома, рубцевание конъюнктивальной полости, язва роговицы
(асептическая или инфекционной природы), ее помутнение и
васкуляризация, субатрофия глазного яблока (В.П.Филатов, 1945;
Н.А.Пучковская, 2001; М.Б.Эгембердиев, 2005; Е.В.Калинина, 2010).
Вследствие этого возникает необходимость применения хирургических
методов лечения, таких как частичное удаление участков некротизированной

15
конъюнктивы, покрытие амниотической мембраной, трансплантация
лимбальных стволовых клеток, трансплантация культивированных
стволовых клеток роговичного эпителия в остром периоде ожога глаз
(Р.А.Гундорова с соавт., 2000; Ю.Е.Батманов с соавт., 2004; П.В.Макаров,
2004, 2007; Е.С.Милюдин, 2007; А.В.Золотарев с соавт., 2008; О.В.Иванова,
2008; С.А.Борзенок с соавт., 2012; H.S.Dua, 2000; P.Fagerholm, 2009).
В отдаленном периоде ожоговой болезни глаз с целью реабилитации
зрительных функций может быть выполнена сквозная или послойная
кератопластика с одновременной реконструкцией переднего отрезка глаза, в
случае необходимости, кератопротезирование, успех которых зависит от
структуры сформировавшегося бельма (Т.У.Горгиладзе, 1983; З.Р.Дадашева,
2004; З.И.Мороз с соавт., 2004; А.Н.Казеннов, 2010; А.В.Шипунова, 2012).
Репаративные процессы роговицы изучены и описаны в исследованиях
А.А.Khodadhoust (1968), А.А.Клишова (1984); F.Malecaze (1994), I.Schwab
(2000), А.В.Шипуновой (2012). Однако вопрос о возможности управляемых
репаративных гистогенезов при той или иной патологии гистологических
структур глаза продолжает оставаться не решенным, в том числе в аспекте
оценки дисбаланса факторов агрессии и гисто–, органотипических факторов
защиты органа зрения. Очевидно, что ключевой задачей лечебной коррекции
разнообразных повреждений роговицы должно быть морфофункциональное
обоснование комплексного повышения устойчивости ее клеточных и
тканевых элементов к повреждающим (патогенным) факторам, а, именно,
обеспечение реализации адаптивной цитопротекции.
В этой связи, предлагаемые в настоящее время лечебные средства
безусловно должны обладать цитопротективным действием, а также
модулировать процессы репаративной регенерации, и улучшать
микроциркуляцию, нормализовать вегетативный баланс тканей относительно
поддержания их клеточного гомеостаза (Е.Ю.Животова, 2014).

16
В последнее время внимание исследователей все более привлечено к
поиску методов лечения с использованием структурированных пластических
материалов с заданными биоинженерными свойствами (Е.В.Зиновьев, 2014).
В научно–производственной лаборатории клеточных технологий
Оренбургского государственного университета и компании «ДЖИ-Групп»
(Санкт-Петербург – Оренбург) был разработан микро- и
наноструктурированный пластический материал на основе гидроколлоида
гиалуроновой кислоты и пептидного комплекса (Е.В.Зиновьев с соавт., 2013,
2014; Р.Р.Рахматуллин, 2011). Данный материал был получен в результате
фотохимического структурирования исходной рецептурной смеси гидрогеля
гиалуроновой кислоты (С.Н.Летута с соавт., 2011). Первое поколение
материалов было названо «Гиаматрикс», с 2014г. к выпуску готовится второе
поколение пластических материалов – «G-DERM».
В результате клинического применения данных биоматериалов для
пластики дефектов покровных тканей в реконструктивной и
восстановительной хирургии отмечено ускорение процессов эпителизации
раневой поверхности с высоким эстетическим и функциональным
результатом (Л.Р.Адельшина с соавт., 2011; О.И.Бурлуцкая с соавт., 2011;
Е.В.Зиновьев с соавт., 2013).
Работами М.Т.Азнабаева (2000), А.Р.Шамратовой (2002),
М.Б.Эгембердиева (2005), Б.А.Стадникова (2005) было показано, что
гиалуроновая кислота, являясь основным компонентом межклеточного
вещества рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани,
способствует активации макрофагов, стимулирует репаративные процессы
клеточных и тканевых структур висцеральных органов.
Таким образом, проведенный анализ литературы позволяют
предполагать участие гиалуроновой кислоты (ее химических и структурных
элементов или аналогов–куриозина) в поддержании тканевого гомеостаза
структур роговицы, что, в свою очередь, может открыть новые перспективы
широкого внедрения новых биопластических материалов в клиническую

17
практику офтальмохирургов, что и определило выбор темы настоящей
книги.
При этом мы делаем акцент на том, что в качестве доказательной базы
нами выбран экспериментально–гистологический метод, позволивший
глубоко и всесторонне изучить тканевые структуры диоптрического аппарата
глаза в условиях репаративной регенерации (Н.Г.Хлопин, 1946).
При этом мы обратили особое внимание на то, что компенсаторные и
приспособительные реакции, обеспечивающие гомеостаз тканевых
элементов органа зрения, не являются какими–то особенными его
проявлениями, а представляют собой разнообразные комбинации
гистиотипических и органобластических потенций, реализуемых на той же,
что и в норме, материальной основе, но протекающие, как правило, с
большей, чем обычно, интенсивностью и нередко сопровождающиеся
появлением необычных тканевых структур. Это, в свою очередь,
подтвердило фундаментальные сведения клеточной биологии, цитологии и
гистологии (Н.Г.Хлопин, 1946; Д.С.Саркисов, 1977) о том, что диапазон
структурно–функциональных особенностей тех ли иных тканей
млекопитающих при разнообразных условиях существования неминуемо
подчиняется определенным, зависящим от филогенетического и
индивидуального развития гистологическим закономерностям.
Ведя дальнейшие наши наблюдения за динамикой регенераторного
процесса в роговице глаза, мы тем самым получили новые сведения о
материальной основе тканевого гомеостаза данного отдела глаза в условиях
применения пластических материалов на основе нативной гиалуроновой
кислоты, что мы обозначили как «гистоэквивалент оригинального
биопластического материала».

18
Глава 1. Клинические аспекты заболеваний роговой оболочки
глаза человека и особенности их экспериментальных
эквивалентов в офтальмологии

1.1. Причины снижения прозрачности роговой оболочки глаза человека

В норме роговица занимает 1/16 площади фиброзной оболочки глаза и,


выполняя защитную функцию, отличается высокой оптической
гомогенностью, пропускает и преломляет световые лучи, и является
составной частью светопреломляющего аппарата глаза. Пластинки
коллагеновых фибрилл, из которых состоит основная часть роговицы, имеют
правильное расположение, одинаковый показатель преломления с нервными
элементами и межуточной субстанцией, что вместе с химическим составом
определяет ее прозрачность (Ю.И.Афанасьев с соавт., 2004). Роговица имеет
больший радиус кривизны, чем склера. Ее толщина 0,8–0,9 мкм в центре и
1,1 мкм на периферии, радиус кривизны 7,8 мкм, показатель преломления
1,37, сила преломления 40 дптр.
Патологические процессы в роговице приводят к нарушению ее
прозрачности. Причинами помутнения могут быть травмы, воспаление и
дистрофические процессы.
Количество пациентов, нуждающихся в реабилитационных
хирургических вмешательствах на глазном яблоке и его придаточном
аппарате, ежегодно возрастает (В.Н.Канюков, 2009). Так во второй половине
XX века, по данным С.А. Бархаш (1961), среди причин слепоты стойкие
помутнения роговицы составляли примерно 31%. К началу XXI века
повреждения и заболевания роговицы составляли уже 35% в общей
структуре заболеваемости глаз (М.М.Дронов, 1997; В.Г.Ходжабекян, 2003;
М.Е.Зыбин, 2004; С.И.Акберова, 2010) и занимали одно из ведущих мест
среди причин слепоты и слабовидения (Е.С. Либман, 1988).

19
Следует заметить, что увеличение техногенных факторов, ухудшение
экологической обстановки наряду с возрастанием количества
оперативных вмешательств на переднем отрезке глазного яблока ведет к
дальнейшему росту числа заболеваний роговицы (Н.К.Полянская, 2005;
В.Н.Канюков, 2006; А.А.Горбунов, 2008; Е.В.Калинина с соавт., 2010;
А.Н.Ульянов, 2008; Н.В.Пасечникова с соавт., 2011).
К настоящему времени в Российской Федерации насчитывается
более 500 тысяч слабовидящих и слепых, из них до 18% приходится на
пациентов с патологией роговицы (З.И.Мороз, 2004; Е.С.Либман,
Е.В.Шахова, 2005).
Причиной роговичной слепоты, как правило, является стойкое ее
помутнение (В.П.Филатов, 1934; Т.Д.Абу, 2007; О.В.Иванова, 2008;
А.Е.Севостьянов, 2010). Этиопатогенетические факторы, приводящие к
нарушению целостности и прозрачности роговой оболочки весьма
разнообразны (В.Н. Канюков, 2004). К ним относятся герпетический
кератит (А.А.Каспаров, 2003, 2010; Т.Б.Гайдамака, 2007, 2009;
Н.В.Душин, 2009; S.I.Rosenfeld, 1993), вторичная отечная дистрофия
роговицы (В.У.Галимова, 2004; В.К.Степанов, 2005; Е.С.Милюдин, 2007;
В.Р.Мамиконян, 2009; С.В.Труфанов, 2010; З.И.Мороз, 2011;
М.А.Сметанина, 2011; Т.Gunderson, 1960; G.Cormier, 1996), гнойные язвы
(Т.Н.Сафонова, 2000; Ю.Ф.Майчук, 2001; Ю.Е.Батманов, 2004;
Т.Б.Гайдамака, 2009) и трофические нарушения роговой оболочки
(Т.Н.Сафонова, 2000; А.Л.Цветкова, 2001; А.В.Золотарев, 2008; S.Duke–
Elder, 1961; J.H.Krachmer, 1974).
В последние годы значительно увеличилось количество пациентов,
наблюдающихся с диагнозом: синдром «сухого глаза». В поздней стадии
его развития, несмотря на проводимое консервативное лечение, нередко
приходится прибегать к наиболее радикальному хирургическому
лечению – сквозной пересадке роговицы (В.В.Бржеский, Е.Е.Сомов,
1998). Синдром «сухого глаза» может развиться как первичное,

20
самостоятельное заболевание, а может быть одним из признаков другой
патологии. Но какова бы ни была его причина, он может привести к
частичной или полной потере зрения, и потому требует серьезного внимания.
Нередко его диагностируют у людей, страдающих хроническим
ревматизмом, как идиопатический синдром сухого глаза. Чаще всего он
сопровождает болезнь Шегрена (В.В.Бржеский, Е.Е.Сомов, 1998;
Т.Н.Сафонова, 2000; А.Л.Цветкова, 2001; В.В.Бржеский с соавт., 2007;
H.Brewitt, M.Zierhut, 2001). Хотя его виновником могут быть и обширные
ожоги конъюнктивы, в результате которых образуются рубцы,
нарушающие морфофункциональное состояние бокаловидных клеток.
Это ведет к снижению количества слизи, приводящее к нарушению
состава слезной пленки и лимитированию ее способности оставаться на
поверхности глаза (С.Э. Аветисова с соавт., 2008).
Травмы, ожоги, кератиты и дистрофические поражения роговицы
приводят к замещению ее гистологических структур волокнистой
соединительной тканью (П.С.Каплунович, 1969; Н.А.Пучковская, 1985;
Б.А.Парамонов, 2000; В.Ф.Черныш, 2001; З.И.Мороз, 2005;
Л.К.Мошетова, 2006; А.И.Тартаковская, 2006, 2008; Н.К.Полянская,
2008).
Тяжесть процесса, многообразие клинических исходов, сложности
лечения, трудности реабилитации пациентов с патологией роговицы
придают особую актуальность этой проблеме (О.М.Романенко, 1982;
Л.П.Догадова с соавт., 2009; З.И.Мороз, 2011; A.Vail, 1993).
Дефекты переднего эпителия роговицы являются основой для
развития осложненений: присоединение вторичной инфекции,
выраженной васкуляризации, помутнений, что ухудшает функции
пораженного глаза (В.П.Филатов, 1934; Э.Ф.Левкоева, 1951;
В.Н.Канюков, 2001, 2007; Д.Д.Кански, 2006; Н.К.Полянская, 2008;
А.Е.Севостьянов, 2010; Т.Gunderson, 1960; I.Schwab, 2000).

21
Диагностика и лечение помутнений роговицы – сложная,
многоплановая клиническая проблема (Р.А.Гундорова, 2000;
Н.К.Полянская, 2005; В.В.Бржеский, 2007; О.В.Иванова, 2008;
Р.Ф.Галияхметов, 2010). Объективные, инструментальные методы оценки
характера и степени помутнения роговицы, в том числе
морфологического характера, зачастую отсутствуют, в то время как
клинические критерии диагноза определены очень слабо (А.В.Плескова,
2008; S.I.Rosenfeld, 1993; G.Cormier, 1996).
В основе лечения травматических и воспалительных заболеваний
роговицы лежит применение антибактериальных и
противовоспалительных средств. Как правило, назначение
антибактериальных препаратов проводится эмпирически или этиотропно.
При этом эмпирическое назначение антибиотиков основано на знаниях о
природной чувствительности бактерий, эпидемиологических данных о
резистентности микроорганизмов в регионе или стационаре, а также
результатах контролируемых клинических исследований. Этиотропное
назначение антибиотиков предполагает не только выделение возбудителя
инфекции из клинического материала, но и определение его
чувствительности к антибиотикам (А.Е.Севостьянов, 2010; З.И.Мороз,
2011; Н.В.Пасечникова, 2011; P.Fagerholm, 2009).
Для улучшения доставки лекарственного препарата к структурам
пораженной роговицы могут использоваться коллагеновые пленки или
лечебные мягкие контактные линзы (МКЛ), применяемые и с бандажной
целью. В этом случае, механически защищая регенерирующий эпителий
роговицы в условиях постоянной травматизации веками, они улучшают
заживление. Но пациент должен посещать при этом офтальмолога не
реже одного раза в три дня и соблюдать правила ношения и
использования МКЛ.
Местные глюкокортикоиды используют с целью подавления
воспаления и ограничения рубцевания, хотя неадекватное их

22
использование может поддерживать микробный рост. Возможно также
подавление регенерации роговицы, провоцирование изъязвления и
перфорации. Местные стероиды противопоказаны в острой фазе кератита
и при наличии дефекта роговицы (З.Р.Дадашева, 2004; З.И.Мороз, 2007;
П.В.Макаров, 2007; Р.И.Чаланова, 2011).
В настоящее время системные иммунодепрессанты применяют при
некоторых формах тяжелого периферического изъязвления роговицы и ее
истончения, связанного с системным поражением соединительной ткани.
Немаловажное значение в лечении заболеваний роговицы имеют
препараты, ускоряющие регенерацию эпителия роговицы.
Для закрытия персистирующего, не восприимчивого к лечению
дефекта эпителия, может быть применена пересадка амниотической
мембраны (АМ). АМ – это прозрачная, аваскулярная плодная оболочка,
развивающаяся из внезародышевой эктодермы и мезодермы и состоящая из
слоя эпителиальных клеток, расположенных на основной мембране, и
соединительнотканной (студенистой) стромы (D.Metier, S.C.G.Tseng, 1999).
Использование амниотической оболочки в офтальмохирургии,
безусловно, не является панацеей, хотя имеет ряд преимуществ: низкая
иммуногенность; ускорение эпителизации, торможение ангиогенеза и
фиброз (И.Я.Новицкий, 2003; А.А.Каспаров, 2003). Но недостатком этого
метода является быстрая ее абсорбция, что ограничивает применение
данного материала при глубоких поражениях роговицы. Кроме того
возможно развитие нежелательных иммунных реакций. Стандартной
техники трансплантации АМ не существует, однако имеется множество
противоречивых публикаций по поводу правильного ее расположения на
поверхности глаза (J.C.Kim, S.C.G.Tseng, 1995).
Для ограничения стромального изъязвления и закрытия небольших
перфораций используют адгезивный тканевой клей (цианоакрилат). Клей
наносят на синтетическую пластинку, которую затем накладывают на
область истончения или перфорации и покрывают бандажной контактной

23
линзой. Возможно закрытие прогрессирующей и не поддающейся
терапии язвы конъюнктивальным лоскутом, но с низкой вероятностью
восстановления зрения (Р.А.Гундорова, 2000; В.В.Волков, 2003).
Трансплантацию лимбальных стволовых клеток иногда применяют
при химическом ожоге или рубцующемся конъюнктивите. Источником
донорской ткани может быть парный глаз (аутотрансплантат) при
односторонней патологии, глаз другого человека или трупный
(аллотрансплантат) при вовлечении в процесс обоих глаз (П.В.Макаров,
2007; Л.Р.Николаева, 2007; С.А.Борзенок с соавт., 2012; О.Gris, 2000).
Эффективным методом лечебной коррекции поражений роговицы
следует признать выполнение кератопластики (Т.И. Ерошевский, 1961;
М.Л. Краснов, В.С. Беляев, 1976; С.Н. Федоров, В.Г. Копаева, 1981; Р.А.
Гундорова с соавт., 1983; А.А. Каспаров, 1994; С.М. Резников, 2003). Однако
недостаточное количество донорского материала значительно
ограничивает возможности ее применения (С.А. Борзенок, Ю.А. Комах,
2009).
Таким образом, проблема поиска новых эффективных методов,
применение которых позволит уменьшить количество осложнений и
добиться качественных результатов в лечении разнообразной патологии
роговицы продолжает оставаться актуальной.

24
1.2. Характеристика течения ожогов глаз и методы их лечения

По данным Н.А.Пучковской (1973), к наиболее тяжелым видам


поражения роговой оболочки, заканчивающимся образованием бельма,
относятся ожоги глаз. Тем не менее, нарушение поверхности роговицы
может происходить и вследствие ряда других причин таких, как
механические повреждения, хирургические вмешательства по поводу
птеригиума и эпибульбарных новообразований, эпителиально–
эндотелиальная дистрофия (М.В.Сухинин, 2011).
Однако именно при тяжелых ожогах глаз 50% пострадавших становятся
инвалидами, и только некоторые из них могут вернуться к своей работе
(П.В.Макаров, 1977; Т.В.Бирич, 1979; Р.А.Гундорова, 1979; В.И.Лазаренко,
1988; Е.С.Либман, 1989; А.Е.Севостьянов, 2010).
Среди всех травматических поражений глаз ожоги составляют от
6,1% до 38%, а на долю всех химических ожогов, по данным разных
авторов, приходится от 7,9% до 85% всех травм (Е.С.Либман с соавт.,
2005). В качестве причины стойкой потери зрения ожоги выявляются в
2,5% случаев от общего числа лиц с полной потерей предметного зрения
(А.Н.Ульянов, 2008).
В офтальмологической научной литературе к настоящему времени
принято различать по этиологии две основные группы ожогов: вызванные
физическими факторами и ожоги, обусловленные контактом с
химическими веществами (В.Ф.Черныш, 2008). По данным M.D. Wagoner
(1997), химические ожоги встречаются чаще.
Э.Загора (1961) приводит весьма обширный перечень более 150
различных веществ, оказывающих повреждающее действие на ткани
глаза. В промышленности широкое применение находят различные
химические вещества (J.S.Fridenwald, 1946; M.D.Wagoner, 1997), которые
могут служить причиной ожогов на производстве. Это вызывает
необходимость исследования их действия на ткани глаза и разработки

25
методов предупреждения и лечения повреждений глаз, которые они
могут вызвать. В этой связи оценка гистофизиологических свойств
структур глаза, особенно роговицы, требует точного знания факторов, от
которых зависит степень и течение химических ожогов и иных
повреждений (В.Н.Канюков, А.А.Стадников, 2005).
W.M. Grant (1950) классифицировал этиологические факторы
химических ожогов глаз на основании четырех типов повреждающего
действия:
1) изменение концентрации водородных ионов внутренней и
внешней среды клеток;
2) денатурация белков путем присоединения к ним простых
химических веществ;
3) изменение продуктов межуточного обмена при взаимодействии с
ними;
4) подавление окислительных процессов в тканях.
В клинике ожоговых повреждений глаз условно можно выделить два
этапа:
1) первичное (непосредственное) повреждение тканей глаза;
2) последующее развитие основных звеньев ожогового процесса
(Н.А.Пучковская, 1973).
Общепризнано, что глубина и протяженность повреждения тканей
глаза являются прогностическим индикатором исхода ожога глазной
поверхности (В.Ф.Черныш, 2008), что актуализирует необходимость
изучения процессов репаративных гистогенезов эпителиальных и
соединительнотканных структур роговицы. В связи с этим проблема
лечения ожогов глаз до сих пор не теряет своей актуальности, и
различные ее аспекты требуют дальнейшей разработки и
совершенствования.

26
Патогенное воздействие химических веществ на роговицу
неодинаково. Оно зависит от ионного состава детергента, то есть от
принадлежности его к классу кислот либо щелочей (M.D.Wagoner, 1997).
Известно, что щелочи быстро проникают в роговицу, действуя
эмульгирующе, вызывая повреждение переднего эпителия.
Д.И.Березинская (1939) установила, что натриевая щелочь (NaOH) уже по
истечении 5 мин. проникает в переднюю камеру глаза, тогда как 30%-ая
кислота через тот же промежуток времени в ней не обнаруживается
(Н.А.Пучковская, 2001; Н.В.Пасечникова, 2011). При этом
гликопротеидные субстраты роговицы подвергаются денатурированию
или отсоединяются от коллагена, который является одним из главных
компонентов в роговице (M.D.Wagoner, 1997).
Колликвационный некроз является основным исходом для всех видов
щелочных ожогов, несмотря на воздействия различных катионов
(W.S.Duke–Elder, 1954; T.Marujama, 1968; R.R.Pfister, 1971). Показано, что
щелочи вызывают быстрое разрушение эпителия роговицы и проникают
в глубокие отделы глаза (W.F.Hughes, 1946; M.Klima, 1952; A.Heinc,
1969). Эпителий конъюнктивы и эндотелий кровеносных сосудов также
повреждаются.
В раннем периоде воспаления роговица может казаться прозрачной,
за исключением сероватого помутнения эндотелия, наблюдаемого при
биомикроскопии с помощью щелевой лампы. Позднее быстро
развиваются отек роговичной стромы и складчатость десцеметовой
оболочки с формированием ирита. При этом эпителий сохраняет свои
репаративные возможности, реализация которых сдержана. В роговице и
конъюнктиве скапливаются полиморфно–ядерные лейкоциты, появляется
экссудативное отделяемое в конъюнктивальном мешке (M.D.Wagoner,
1997). В конъюнктиве и в области лимба возникают многочисленные
экстравазаты, а в последующий период в более тяжелых случаях –
новообразование глубоких сосудов в роговице (П.С.Каплунович, 1969;

27
Н.В.Пасечникова, 2011; R.R.Pfister, 1971). Согласно данным, полученным
этими авторами, помутнение роговицы наступает в том числе и
вследствие проникновения макрофагов или активизации клеток
соединительной ткани (в основном клеток фибробластического
дифферона).
Таким образом, роговица глаза, подверженная действию щелочи,
первоначально может оставаться прозрачной, но в дальнейшем она
постепенно мутнеет.
Клиническое течение ожогов глаз щелочами можно подразделить на
три периода:
1) ишемический некроз и отек конъюнктивы, эрозии эпителия
роговицы, отек ее стромы и острое воспаление радужной оболочки;
2) регенерация эпителия роговицы, а также врастание в нее
новообразованных сосудов и угасание воспалительного процесса
радужной оболочки;
3) образование сращений конъюнктивы век и глазного яблока,
появление помутнения роговицы, пронизанного сосудами; развитие
рецидивирующего гнойного кератита и такие вторичные изменения, как
воспаление сосудистой оболочки, катаракта и глаукома (Т.И.Ронкина,
1979; П.В.Макаров с соавт., 2007; Н.В.Пасечникова, 2011).
Кислоты обычно немедленно свертывают белок роговичного
эпителия и вызывают его помутнение. Поверхностные слои стромы
роговицы могут быть повреждены таким же образом, хотя и в меньшей
степени. Повреждение эндотелия менее выражено, за исключением
самых тяжелых случаев. Может развиться легкий отек стромы, обычно в
месте, прилегающем к участку, поврежденному кислотой. Поврежденный
эпителий быстро слущивается (M.D.Wagoner, 1997).
Многие из органических кислот, применяемых в промышленности,
при попадании в глаз вызывают тяжелые повреждения конъюнктивы. В
роговицу органические кислоты часто проникают лишь в незначительной

28
степени, оставляя белую некротическую пленку, которая постепенно
слущивается, а процесс заживления распространяется с периферической
части повреждения к центральной (Т.В.Бирич, 1979; З.Р.Дадашева, 2004).
Как правило, через 2 суток после кислотного ожога реакция достигает
кульминационной точки. Чаще всего остается только нежное помутнение,
а в самых тяжелых случаях грубое помутнение роговицы.
Весьма часто, в том числе и в условиях промышленного
производства, встречаются ожоги уксусной кислотой (СH3COOH),
которые могут сопровождаться иритом, а также долго продолжающейся
анестезией роговицы. Впоследствии могут оставаться стойкие
помутнения роговицы (Э.Загора, 1961; Р.А.Гундорова, 1987;
П.В.Макаров, 2003). Пары уксусной кислоты, применяемой при
производстве линолеума, клеенки, камфары, иногда вызывают
воспаление конъюнктивы и поверхностное воспаление роговицы.
Основные различия в общей клинической картине ожогов кислотами
и щелочами заключается в том, что первые вызывают ограниченные
коагуляционные повреждения, почти сразу же достигающие самой
большой интенсивности, после которой, возможен процесс заживления.
Вторые же, имеют прогрессирующий характер и тенденцию к более
поздней инфильтрации и нагноению. Таким образом, течение кислотного
и щелочного ожога отличается, следовательно, одно и тоже лечебное
воздействие будет иметь различную клиническую эффективность.
Степень ожога глазного яблока оценивают по состоянию роговицы,
выраженности ишемии и некроза бульбарной конъюнктивы и склеры, а
также изменениям глубжележащих (внутриглазных) структур
(П.В.Макаров, 2003). Важное значение при этом имеют состояние
внутриглазного давления (ВГД), чувствительность роговицы и
лимбальной зоны, которые нарушаются при тяжелых ожогах
(Н.А.Пучковская, В.М.Непомнящая, 1969; Б.Л.Поляк, 1972).

29
На основании клинического изучения различных типов заживления в
исходе химических ожогов глаз M.D. Wagoner (2002) пришел к
заключению, что в сравнении с модифицированной классификацией
W.F. Hughes (1948) судить о тяжести ожога можно более точно, если при
этом основываться на гистологической и цитологической оценке степени
повреждения роговичного эпителия.
Немногочисленные морфологические исследования, проведенные в
эксперименте, позволили установить последовательность процессов,
протекающих от момента нанесения химического ожога роговицы до
завершения ее восстановления (В.В.Войно–Ясенецкий, 1979;
Т.И.Ронкина, 1983; Н.А.Пучковская, 2001). По их данным на фоне
восстановления гемомикроциркуляции (до 3–х месяцев с момента ожога)
развиваются пролиферативные и регенераторные процессы, которые
обеспечивают впоследствии образование рубцовых
соединительнотканных структур. В отдаленные сроки ожогового
процесса (свыше 6 месяцев) происходит ремоделирование рубца с его
истончением и уменьшением количества клеточных элементов.
Лечение ожога начинается с оказания неотложной помощи. Согласно
принципам оказания первой медицинской помощи рекомендуется
использовать для промывания на начальном этапе 2% раствор питьевой соды
при ожогах кислотой и 2% раствор борной или лимонной кислоты при
ожогах щелочами. Однако химический состав повреждающего агента не
всегда известен и на приготовление раствора уходит время, поэтому
современные представления о неотложной помощи сводятся к тому, что
глаза промываются в течение 15–30 минут обычной водой, в идеале
стерильным буфером в специальной упаковке. Промывание помогает, как
можно быстрее добиться снижения концентрации повреждающего
вещества (Т.В. Бирич, 1979; Р.А. Гундорова с соавт., 2000; В.Ф. Черныш,
2008).

30
Гуморальные факторы (гистамин, серотонин, гепарин, лейкотриены,
цитокины), выделяемые на «поле воспаления» не только тормозят
реэпителизацию, но также увеличивают риск образования язвы роговицы
и ее перфорации. Контроль воспаления с помощью местного
использования стероидов может помочь прервать этот воспалительный
цикл (П.С.Каплунович, 1969; Н.А.Пучковская с соавт., 1973; Т.В.Бирич,
1979; Р.А.Гундорова, 1986; Е.В.Ченцова, 1996; Б.А.Парамонов, 2000;
Л.К.Мошетова с соавт., 2006; В.Ф.Черныш, 2008; Р.И.Чаланова, 2011).
Для подавления воспалительной реакции довольно часто используют
комбинированные препараты глюкокортикоидов и антибактериальных
средств, в том числе, совместно с цитратом или аскорбиновой кислотой,
изменяющие обмен кальция в зоне ожога, принимающие участие в
восстановлении структуры коллагена (Р.А.Гундорова, 1986).
До окончательного удаления повреждающего химиката не может
начаться полноценная эпителизация. Химические повреждения глаза
после фазы реактивного увеличения слезопродукции ведут в
последующем к постепенному уменьшению выработки слезы, в связи с
чем, увлажняющие препараты (например, препараты искусственной
слезы) выполняют важную роль в заживлении (В.Г. Копаева,2002).
Известно, что серьезные химические ожоги могут быть длительно и
чрезвычайно болезненными. Спазм цилиарной мышцы возможно
контролировать использованием циклоплегических препаратов; тем не
менее, на начальном этапе могут потребоваться пероральные
обезболивающие препараты (Н.А.Пучковская, 2001).
При повышенном внутриглазном давлении, как на начальном этапе
терапии, так и во время позднего восстановительного периода,
патогенетически более обосновано использование блокаторов выработки
внутриглазной жидкости для уменьшения ВГД. Если это не приведет к
снижению ВГД, то показано выполнение проникающих антиглаукомных

31
операций или операций с использованием шунтирующих и клапанных
устройств (Б.А.Парамонов, 2000).
В числе методов хирургической помощи при необходимости
применяют: частичное удаление участков некротизированной
конъюнктивы или поверхностных тканей роговицы; временное покрытие
амниотической мембраной (Е.С.Милюдин, 2007; А.В.Золотарев с соавт.,
2008); трансплантацию лимбальных стволовых клеток (Ю.Е.Батманов,
2004; П.В.Макаров, 2004, 2007); трансплантацию культивированных
стволовых клеток роговичного эпителия; устранение конъюнктивального
симблефарона (Р.А.Гундорова с соавт., 2000; О.В.Иванова, 2008;
С.А.Борзенок с соавт., 2012).
Гипотензивные (проникающие антиглаукомные) операции или
операции с использованием шунтирующих и клапанных устройств могут
быть выполнены, когда при использовании адекватных местных
гипотензивных препаратов сохраняется повышение ВГД. Срок
определяют индивидуально.
Проведение консервативного лечения не всегда может помочь
предотвратить развитие первичных осложнений в виде конъюнктивита,
эрозии роговицы, помутнения и отека роговицы, острого повышения
ВГД, расплавления роговицы и ее перфорации (Р.А.Гундорова, 2000;
R.K.Pfister, 1984). Помимо этого могут возникнуть вторичные
осложнения, такие как вторичная глаукома, вторичная катаракта,
рубцевание конъюнктивальной полости, истончение роговицы,
перфорация, язва роговицы (асептическая или инфекционной природы),
полное нарушение поверхности, помутнение и васкуляризация роговицы,
субатрофия глазного яблока (В.П.Филатов, 1945; Н.А.Пучковская, 2001;
М.Б.Эгембердиев, 2005; Е.В.Калинина, 2010).
При тяжелых ожогах глаз возникает необходимость применения
операций васкуляризирующего типа, направленных на восстановление
кровоснабжения в пораженных ожогом тканях переднего сегмента глаза,

32
и операций, выполняемых с целью замещения некротизированных
структур конъюнктивы и поверхностных слоев роговицы
(Н.А.Пучковская, 1968; С.С.Сапоровский, 1990; M.D.Wagoner, 1997;
P.Fagerholm, 2009).
Реабилитация пациентов с исходами ожогов глаз,
сопровождающимися значительными повреждениями роговицы, является
одной из наиболее сложных проблем офтальмологии. Это связано в
первую очередь с тем, что консервативные методы лечения эффективны
только на стадии формирования бельма. Чем бы ни был вызван ожог
глаза, важен исход повреждения, то есть степень помутнения роговицы и
ее васкуляризация. Именно от категории бельма зависит вид и объем
оперативного вмешательства (П.В.Макаров с соавт., 2004; Е.С.Милюдин,
2007; Г.В.Джавришвили, 2004; Р.И.Чаланова, 2011).
Несомненно, большие возможности в лечении ожогов роговицы связаны
с методами хирургического лечения. В.П. Филатов (1931) произвел
послойную кератопластику при тяжелом ожоге роговицы и наблюдал
улучшение в течение процесса. В дальнейшем послойную кератопластику
применяли многие авторы при «свежих» ожогах глаз (Т.И.Ерошевский, 1961;
В.М.Непомнящая, 1974; М.Е.Зыбин, 2004).
Помимо послойной и сквозной кератопластики предложены такие
способы хирургического лечения ожогов глаз, как неотложная
кератопластика с проведением предварительной ферментативной
некрэктомии, кольцевой дренаж передней камеры, ранняя некрэктомия,
васкуляризирующие операции, пластика аутоконъюнктивой, слизистой носа
и ротовой полости, аутотенонопластика, кровавая блефарорафия
(Н.А.Пучковская, 1973; В.М.Непомящая, 1974; Н.А.Ушаков, 1978;
Р.А.Гундорова, 1983; О.М.Романенко, 1982; K.R.Kenyon, 1979; M.Reim,
1989).
По мнению R. Kuckelkorn (1997), в подавляющем большинстве случаев к
хирургическим методам прибегают при развитии осложнений ожоговой

33
травмы – угрозы перфорации или перфорации наружных оболочек глаза;
ксерозе и изъязвлении роговицы при лагофтальме, трихиазе, завороте,
вывороте век.
Значительно реже целью хирургических вмешательств является
предупреждение осложнений ожоговой травмы глаз (З.Р.Дадашева, 2004).
Так при ожоговых бельмах II – III категории изменения роговицы не
сопровождаются значительным увеличением ее толщины, грубыми
помутнениями всех слоев и выраженной васкуляризацией. Но даже на таких
бельмах пересадка роговицы далеко не всегда оказывается эффективной
(В.П.Филатов, 1945; Н.А.Пучковская, 1973; В.Г.Копаева, 1982; Ю.А.Комах с
соавт., 1997; А.А. Khodadoust, 1968).
С другой стороны, помутнение роговичного трансплантата при
ожоговых бельмах происходит от 38 до 89% случаев (В.П.Филатов, 1945;
Т.И.Ерошевский, 1961; Н.А.Пучковская с соавт., 1981; В.Г.Копаева, 1982;
Т.У.Горгиладзе, 1983; Р.А.Гундорова, 1983; Г.В.Ходжабекян, 2003;
S.I.Brown, S.E.Blomfield, D.B.Pearse, 1974; D.J.Coster, 2005).
В отдаленном периоде ожогов после формирования бельма (1 год) с
оптической целью могут быть выполнены сквозная, послойная
кератопластика или кератопротезирование. Успех этих вмешательств будет
зависить от структуры сформированного бельма.
К сожалению, при ожоговой болезни глаза нередко происходит
отторжение трансплантата, вследствие нарушения микроциркуляции
собственной поврежденной ткани, развития в организме иммунологического
конфликта (Т.И.Ерошевский, 1961). При ожоговой травме и ожоговой
болезни глаз формирование дефектов роговицы, как следствие
десцеметоцеле и перфорации, нередко приводит к функциональной и
анатомической гибели глаза (Р.А.Гундорова с соавт., 1983, 2000;
Т.У.Горгиладзе, 1983; В.Г.Копаева, 1982, 2002; R.M.Franklin, 1983;
С.Н.Robinson, 1979; A.Vail, 1993; A.Waldock, 2000). Это связано с
серьезными нарушениями репаративных процессов тканей глаза.

34
Выбор хирургического метода лечения зависит от степени изменения
тканей или категории бельма. Поэтому лечение на ранних стадиях должно
способствовать развитию эпителизации, завершению васкуляризации
роговицы и предотвращению развития осложнений.

35
1.3. Особенности морфологии диоптрических структур глаза кролика

Началом исследований по анатомии и физиологии глаза кролика можно


считать XVII век (J.H.Prince, 1964). Особенно часто их используют для
моделирования новых хирургических методов лечения (С.А.Обрубов с
соавт., 2011).
Глазное яблоко кролика относительно меньше человеческого. Рост глаза
кролика неравномерен во все периоды развития животного. Сразу после
рождения переднезадний размер глаза кролика составляет около 6мм. Но
затем он очень быстро увеличивается. Наиболее интенсивное возрастание
размеров глаза отмечается на первом месяце постнатальной жизни
животного, особенно в первой его половине, и уже к 7–10 дню
постнатального периода его диаметр достигает две трети от диаметра глаза
взрослого кролика (Ю.А.Белов, Г.С.Полунин, 1971).
У кролика движение глазного яблока осуществляется с помощью семи
глазодвигательных мышц (В.Н.Авроров, А.В.Лебедев, 1985). Они не
осуществляют такую содружественную работу, как у человека. В отличие от
человеческого глаза у кролика достаточно активно функционирует мышца
ретрактор глазного яблока, которая преимущественно участвует в движение
глаза кзади. Она берет свое начало от вершины орбиты, проходит через
мышечный конус, окружающий зрительный нерв, и в области заднего отдела
вплетается в склеру (S.Kurz, 2006).
Гардерова железа в человеческом глазу отсутствует. У кролика она
представляет собой железисто–тубулярную железу, расположенную с
назальной стороны от глазницы и служащую для смазывания мигательной
мембраны (третьего века) (S.Duke–Elder, 1958).
Конъюнктива глазного яблока кролика состоит из покровного эпителия,
собственной пластинки слизистой оболочки и слабо развитой подслизистой
(что составляет соединительнотканный стромальный компонент, в котором
присутствуют кровеносные сосуды и скопления лимфоцитов). Конъюнктива

36
век плотно сращена с хрящевой пластинкой, а конъюнктива глазного яблока
соединена с подлежащей тканью рыхло, что позволяет глазному яблоку
свободно двигаться. Как и у человека, у кролика часть конъюнктивы
переходит на склеру и образует верхний и нижний конъюнктивальные
своды.
Конъюнктива покрыта многослойным плоским неороговевающим,
эпителием, который ближе к краям век, постепенно истончаясь, переходит в
многослойный цилиндрический. Он включает как эпителиоциты (базальные,
покровные), так бокаловидные клетки. Толщина конъюнктивы век достигает
40 мкм. Конъюнктива глазного яблока тоньше, чем конъюнктива век (10–30
мкм) и содержит меньшее количество бокаловидных клеток (A.Gwon, 2007;
С.А. Обрубов с соавт., 2011).
Следует заметить, что у человека эпителий конъюнктивы многослойный
и состоит из трех слоев клеток: глубокого базального слоя цилиндрических
клеток, среднего слоя полигональных клеток и поверхностного слоя плоских
или низких кубических клеток. Ближе к свободному краю века эпителий так
же становится многослойным плоским и постепенно переходит в
многослойный плоский ороговевающий эпителий кожи век (М.Зальцман,
1913; М.Л.Краснов, 1952; И.И.Каган, В.Н.Канюков, 1999; М.В.Сухинин,
2011).
В эпителии конъюнктивы человека так же встречаются бокаловидные
клетки, секретирующие слизь. Собственная пластинка конъюнктивы состоит
из рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани
(В.Н.Канюков, А.А.Стадников, 2005; Е.А.Ломухина, 2007; А.А.Горбунов,
2008).
Роговица кролика необычайно выпуклая, прозрачная. Ее
горизонтальный размер в среднем 15мм, а вертикальный от 13,5 до 14,0мм.
Радиус кривизны составляет от 7,0 до 7,5мм, но варьируется в зависимости
от возраста и размера кролика. Он наиболее изменчив в первые 15 месяцев
жизни. Преломляющая способность роговицы сразу после рождения

37
составляет 60 диоптрий, к 30-й неделе составляет 50 диоптрий, а к 60–80-й
неделе устанавливается от 40 до 43. В центральной зоне роговицы у кролика
толщина составляет 0,3–0,4мм, а на периферии – 0,45мм (таблица 1).

Таблица 1 - Сравнительные параметры анатомических структур глаза


кролика и человека (С.А. Обрубов и др., 2011)
Параметры Кролик Человек
Глазное яблоко (мм):
Переднезадний размер 6,72 – 16–17 –
у новорожденного; у новорожденного;
18–20 – в 12 месяцев; 24,4 – у взрослых;
Горизонтальный размер 10 – у новорожденного; 17 – у новорожденного;
19–21 – в 12 месяцев; 23,8 – у взрослых;
Вертикальный размер 17–18 – в 12 месяцев. 23,5 – у взрослых.
Роговица (мм):
Диаметр горизонтальный 15 11,7
Диаметр вертикальный 13,5–14 10,6
Радиус кривизны 7,0–7,5 7,5–8,0
Преломляющая способность, Дпт:
новорожденный 60 46–48
30 неделя 50 –
60–80 неделя/взрослые 40–43 41–44
Толщина роговицы (мм):
центральная 0,3–0,4 0,5
периферическая 0,45 0,7–1,0

кол–во клеток эндотелия, 4003 – в возрасте 12


кл./мм2 3200 лет;
1547 – в возрасте 74
лет

38
В роговице глаза, как человека, так и млекопитающих (кролики)
различают 5 слоев: передний эпителий, передняя пограничная мембрана
(боуменова), собственное вещество роговицы, задняя пограничная пластинка
(десцеметова), задний эпителий (эндотелий). Ряд авторов приводит и еще
один слой – слезную пленку, имеющую большое физиологическое значение,
но в гистологическом смысле не являющуюся структурным компонентом
роговицы (В.В.Вит, 2010; М.В.Сухинин, 2011). Важной особенностью
роговой оболочки, как у кролика, так и у человека является отсутствие при
нормальных условиях кровеносных сосудов, что обеспечивает ей
прозрачность.
Передний эпителий роговицы глаз животных представляет собой
особый участок эпидермального покрова, который подвергается в ходе
эволюции специализации в особом направлении в связи с развитием
зрительного аппарата (М.Зальцман, 1913; А.А.Клишов, 1984).
Поверхностный эпителий роговицы у кролика тоньше, чем у человека, и
достигает 30–40 мкм. Он состоит из ряда цилиндрических призматических
базальных клеток, над ним два–три слоя многогранных (шиповатых или
крыловидных) клеток и пять–шесть поверхностных слоев уплощенных
слущивающихся эпителиоцитов. Базальная мембрана эпителия роговицы
переходит в конъюнктиву. Эпителий конъюнктивы связан с базальными
клетками эпителия роговицы посредством тонких тонофибрилл
(С.А.Обрубов с соавт., 2011).
Передний эпителий роговицы человека также относится к
многослойным плоским неороговевающим эпителиям (И.И.Каган,
В.Н.Канюков, 1999; В.В.Вит, 2010). Среди них различают: базальный,
шиповатый и слой поверхностных плоских клеток. Цитоплазма
эпителиоцитов поверхностных слоев имеет включения гликогена в виде
мелкодисперсных гранул. Количество зерен гликогена заметно уменьшается
при гипоксии эпителиоцитов (ношение контактных линз) и при регенерации
клеток в посттравматическом периоде (T.Kuwabara, 1976).

39
До сих пор не решен вопрос о существовании Боуменовой оболочки
роговицы у кролика. Ряд исследователей описывают тонкий (1–2 мкм) слой
между эпителием и стромой роговицы. Однако, возможно, он представляет
собой лишь модифицированный верхний слой стромы (A.Gwon, 2007).
Толщина стромы роговицы достигает 0,24мм и представлена тончайшими
пластинами, построенными из коллагеновых волокон, расположенных
параллельно друг другу с диаметром от 20 до 30мкм. Эластические волокна
и вытянутые плоские клетки лежат между пластинами (С.А.Обрубов и др.,
2011).
В глазу человека четко определяется передняя пограничная пластинка
(боуменова мембрана), образующая второй слой. Она представляет собой
видоизмененный слой стромы роговицы (В.В.Вит, 2010), является
продуктом жизнедеятельности многослойного эпителия и фибробластов.
Данная структура имеет гомогенный слой беспорядочно расположенных
коллагеновых фибрилл, сцементированных аморфным матриксом
(В.Н.Канюков, А.А.Стадников, 2005). Она довольно длительно сохраняется
при воспалении. Если же мембрана разрушается, то репаративная
регенерация эпителия нарушается, и место дефекта замещается волокнистой
соединительной тканью (S.Duke–Elder, 1961).
Строма роговицы млекопитающих и человека составляет 90% толщины
роговой оболочки (в среднем 450 мкм в центральных участках) и
складывается из трех компонентов: коллагеновых пластин, фиброцитов и
основного вещества (В.Н.Канюков, А.А.Стадников, 2005). В соответствии с
гистологической номенклатурой строма представляет собой плотную
волокнистую оформленную соединительную ткань. Прозрачность стромы
роговой оболочки связывают с рядом структурных ее особенностей и
химическим составом. Прежде всего, определенное значение имеет
исключительно строгая ориентация коллагеновых пластин, что показано при
помощи метода дифракции (А.Daxer, 1997; R.H.Newton, 1998).

40
Имеет также значение определенное соотношение между коллагеном и
протеогликанами (А.Пири, Р.Гейнинген, 1968; Mc Menamin, 1986; J.Sebag,
1987). Молекулы гликозаминогликанов окутывают волокна и
ориентируются перпендикулярно коллагеновому волокну (В.Н.Канюков,
А.А.Стадников, 2005). Именно связь между волокнами и протеогликанами
обеспечивает прозрачность ткани роговой оболочки (J.E.Scott, 1994).
Нарушение этого взаимоотношения приводит к помутнению роговицы.
Некоторые авторы в значительной степени связывают прозрачность
роговицы и оптических сред глаза с наличием в них сульфатированных
гликозаминогликанов (B.В.Войно–Ясенецкий, 1979; C.Н.Багров,
Т.П.Ронкина, 1999; А.Р.Шамратова, 2002; В.Н.Канюков, А.А.Стадников,
2005). При неблагоприятных условиях происходит деполимеризация
гликозаминогликанов, задерживается развитие грануляционной ткани,
происходит васкуляризация роговицы (А.Ф.Неделька с соавт., 1999;
А.Р.Шамратова, 2002; Х.П.Тахчиди с соавт., 2012). Также установлено, что
содержание гиалуроновой кислоты – несульфатированного представителя
гликозаминогликанов в роговице и слезной жидкости увеличивается при
некоторых заболеваниях глаза (А.Asari, 1996; J.Chung, 1996; А.Podskochy,
2001).
Задняя пограничная (десцеметова) пластинка роговицы человека
представляет собой базальную мембрану заднего эпителия роговицы
(эндотелия), который ее и продуцирует (В.Н.Канюков, А.А.Стадников, 2005).
Эластичность является одной из наиболее важных характеристик
десцеметовой мембраны. Волокна ее образуются на протяжении всей жизни
человека (А.И.Горбань, О.А.Джалиашвили, 1993; В.В.Вит, 2010).
Десцеметова мембрана исключительно устойчива в отношении
протеолитических ферментов, химических реагентов, способна
противостоять расплавляющему действию гнойного экссудата при язвах
роговицы (И.И.Каган, В.Н.Канюков, 1999). У кролика толщина десцеметовой
оболочки – 7–8мкм, а с возрастом кролика - увеличивается до 15–22мкм.

41
Самый внутренний слой роговицы, как кролика, так и человека –
эндотелий. Он представлен однорядным слоем плоских шести– и
многогранных клеток, у кроликов – диаметром 20мкм (около 3 200 кл./мм2) и
толщиной 3–5 мкм. В то время как диаметр клеток у взрослой особи
составляет 20 мкм, у молодого животного – 5–15мкм. У молодого животного
митотическая активность наблюдается нерегулярно, в отличие от взрослого,
у которого митоз в клетках эндотелия, как и амитотическая активность,
начинаются сразу после повреждения. После повреждения амитотическая и
митотическая активность наступают рано – спустя уже 24 часа, и наиболее
активны в зоне повреждения в течение 48–55 часов (A.Gwon, 2007). Таким
образом, роговица кролика может регенерировать изнутри, тогда как у
человека только снаружи.
При закрытии дефектов роговицы у млекопитающих первоначальный
эпителий тоньше, чем в норме, но митотическое деление клеток быстро
приводит к его нормальной толщине. На протяжении недели или более
конъюнктивальный эпителий принимает морфологические характеристики
эпителия роговицы (I.Schwab, 2000; В.Н.Канюков, А.А.Стадников,
О.М.Трубина, 2005).
Эндотелий роговой оболочки рассматривают как один из наиболее
важных структурных компонентов, обеспечивающих прозрачность роговицы
(G.O.Waring, 1982; C.Hartmann, 1983). При этом показано, что обеспечение
прозрачности роговицы связано со структурной организацией клеток,
характером межклеточных контактов и расположением эндотелиоцитов
(H.L.Btatt, 1979; M.J.Doughty 1989; M.J.Doughty, 1998). Основной функцией
эндотелиальных клеток при этом является поддержание постоянного
гидростатического давления стромы роговой оболочки (G.O.Waring, 1982;
Е.Е.Сомов, 2008).
Таким образом, учитывая приведенные выше основные сходства в
морфологической организации глаза кролика и человека, можно сделать
заключение о возможности использования кролика для создания

42
экспериментальной модели механического повреждения и химического
(кислотного и щелочного) ожога роговицы.

43
Глава 2. Репаративные гистогенезы роговой оболочки глаза

В процессе жизнедеятельности любого организма происходит


восстановление клеток, тканей и даже отдельных органных структур, что
определяется понятиями физиологической и репаративной регенерации.
Реализация закономерностей репарации осуществляется на основе
механизмов гистогенезов (детерминация, пролиферация,
цитодифференцировка, индукция, интеграция, апоптоз), регулируемых
факторами нейроэндокриноиммунных систем (Б.Г.Нузов, А.А.Стадников,
О.Б.Нузова, 2012; А.А.Стадников, О.В.Бухарин, 2012).
Физиологическая регенерация характеризует постоянное обновление
клеточного состава тканей в обычных (физиологических) условиях,
обеспечивая тем самым нормальное их функционирование. Качественные
характеристики физиологической регенерации существенно отличаются в
зависимости от генетического происхождения и особенностей строения
тканей (Н.Г.Хлопин, 1946).
Так например, передний эпителий роговой оболочки в норме
регенерирует посредством постоянно протекающих митотических делений
базальных клеток, а задний эпителий обновляется за счет так называемой
внутриклеточной регенерации, характеризующейся постоянным
обновлением, в первую очередь, внутриклеточных органелл (А.А.Стадников,
1995).
Полное обновление переднего эпителия роговицы происходит примерно
за неделю (Н.А.Пучковская, 1983; C.Hanna, 1961; F.Malecaze, 1994).
Показано, что в лимбальной области располагаются стволовые клетки,
мигрирующие к центральным участкам роговичного эпителия (G.Cotsaleris,
1989; S.C.G.Tseng, 1996). Пополнение состава клеток эпителиального пласта
происходит путем первоначальной миграции стволовых клеток из
лимбальной области, а затем их пролиферацией в базальном слое эпителия.
В. Lauweryns et al. (1983, 1991) выявили мигрирующие клетки и назвали их

44
транзиторными. Эти клетки в наибольшем количестве располагаются с
темпоральной и назальной сторон недалеко от лимба. Они меньше в
размерах, чем окружающие их эпителиальные клетки. Ядра этих клеток
значительно крупнее.
В литературе описано состояние, которое получило название
«недостаточность стволовых лимбальных клеток». Развивается оно при
большинстве заболеваний поверхности роговой оболочки и ее механической
и химической травмах. Гистологически это состояние характеризуется
васкуляризацией конъюнктивы лимбальной области, нарушением структуры
базального эпителия, васкуляризацией и хроническим воспалением роговицы
(С.А.Борзенк с соавт., 2009, 2012; V.Puangsricharern, 1995; D.T.H.Tan, 1996;
H.S.Dua, 2000; M.Grueterlich, 2002).
Недостаточность стволовых клеток является серьезным препятствием на
пути приживления трансплантата, существенно повышая вероятность его
отторжения (Ю.А.Комах, 1997; В.С.Репин, 1998; З.И.Мороз с соав., 2010;
M.C.Holland, 1957; S.C.G.Tseng, 1996).
Имеются сведения о ряде оперативных вмешательств, направленных на
помещение в поврежденную область участка эпителиальной ткани,
полученной из лимбальной области неповрежденного (второго) глаза
(K.R.Kenyon, 1979; D.T.H.Tan, 1996). Этим методом проведена лечебная
коррекция рецидивирующего птеригиума (Е.А.Ломухина, 2007; S.Baasti,
1999; J.L.Gris Guell, 2000), кератита (H.S.Dua, 2000), химического ожога глаза
(S.Morgan, 1996). Естественно, что в тех случаях, когда повреждены оба
глаза, подобное лечение проводить не представляется возможным. В таких
ситуациях предлагается применять культуру стволовых клеток лимбальной
области (D.Metier, 1999, 2000; I.Schwab, 2000; R.J.F.Tsai, 2000; N.Koizumi,
2001; M.Grueterlich, 2002).
Понятие репаративной регенерации означает регенерацию,
наступающую после повреждения ткани, то есть процессы, направленные на
восстановление образовавшегося дефекта. Из структур роговой оболочки

45
способен к «полноценной» репаративной регенерации только передний
эпителий (А.А.Стадников, 1995). При повреждении остальных образований
происходит заместительная регенерация, при которой дефект ткани
заполняется соединительной тканью. Естественно, что при этом говорить о
полном морфофункциональном восстановлении ткани не приходится
(Н.Г.Хлопин, 1946; А.Б.Шехтер, В.В.Серов, 1991; В.В.Вит, 2010;
А.Е.Севостьянов, 2010; М.В.Сухинин, 2011).
При рассмотрении вопросов регенерации роговицы необходимо
отметить и то, что тип и качество репарации во многом зависят от глубины и
обширности повреждения. Именно с этих позиций мы и охарактеризуем
вопросы регенерации.
При наименее выраженных травматических повреждениях, происходит
разрушение только переднего эпителия роговицы (абразия). Абразия
развивается в результате ранения, при котором повреждаются несколько или
все слои эпителия, но боуменова оболочка остается интактной. Заживление
раны в таких случаях происходит путем наползания эпителиальных клеток на
раневую поверхность с последующим их митотическим делением
(пролиферацией) и последующей цитодифференцировкой. Если заживление
происходит без влияния осложняющих факторов (воспаление, токсическое
влияние), то эпителий полностью восстанавливается в довольно короткие
сроки и рубца не образуется (Э.Ф.Левкоева, 1951).
При этом клетки, расположенные на границе с дефектом, уплощаются,
появляются псевдоподии, в которых выявляются актиновые фибриллы,
необходимые для перемещения клеток (R.R.Pfister, 1975; I.K.Gipson, 1977,
1982; F.Malecaze, 1994). Эти клетки отделяются от базальной мембраны и
начинают амебоидно перемещаться на раневую поверхность, покрывая ее.
Перемещение прекращается только при полном покрытии дефекта благодаря
включению механизмов «контактного торможения» (F.Malecaze, 1994).
Следующим этапом регенерации является митотическое клеточное
размножение, продолжающееся до момента восстановления толщины

46
эпителиального слоя. При этом образуются и межклеточные контакты
(адгезивные, десмосомальные). На конечном этапе формируется контакт
эпителия с базальной мембраной при помощи полудесмосом.
Полное восстановление эпителия при отсутствии повреждения
базальной мембраны происходит за 6 дней, а при ее разрушении – за 6 недель
(В.В.Вит, 2010). Столь длительный период восстановления связан с
формированием полудесмосом и их функционированием (А.А.Khodadhoust,
1968; F.Malecaze, 1994).
При «поверхностном» повреждении определяется дефект как переднего
эпителия, так и боуменовой оболочки. При этом нарушение структуры
передних слоев стромы может быть, а может и не быть. Заживление в таких
случаях происходит так же как при абразии, за исключением того, что
митотическое размножение клеток приводит к образованию утолщенных
участков эпителия, видимых в щелевой лампе в виде нежных помутнений
(А.А.Клишов, 1984).
Необходимо отметить, что признаков восстановления боуменовой
оболочки или поверхностных слоев стромы нет, а дефект замещается
рубцовой тканью. При более нежном заживлении стромы роговицы, что
наблюдается только при повреждении ее поверхностных слоев, происходит
экспрессия фибронектина эмбрионального типа.
«Глубокий дефект» характеризуется поражением эпителия, боуменовой
оболочки, передней четверти толщины стромы роговицы.
На начальных этапах регенерации сохранившийся по краям ранения
эпителий уплощается и наползает на раневую поверхность, покрывая
раневой дефект. Митотическое размножение эпителиальных клеток,
покрывших раневой дефект, приводит к формированию эпителиального
пласта более толстого, чем в норме.
Дефект стромы восполняется фиброзной тканью, которая в месте
повреждения истончается. При этом нормальная кривизна роговицы не

47
восстанавливается. На месте боуменовой оболочки формируется
соединительнотканный рубец (А.Б.Шехтер, В.В.Серов, 1995).
В процессе репарации ярко проявляется единство воспаления,
регенерации и фиброза, которые являются неразрывными компонентами
целостной тканевой реакции на повреждение (А.Б.Шехтер, В.В.Серов, 1991;
W.A.Border, N.A.Noble, 1994; R.F.Diegelmann, M.C.Evans, 2004). Срыв
гомеостатических механизмов ауторегуляции: межклеточных и межтканевых
взаимодействий, гуморальных, иммунных, нейротрофических ведет к
нарушению и извращению стереотипной динамики процесса (Л.А.Мусина,
2007; А.А.Стадников, О.В.Бухарин, 2012). Так воспаление с последующими
дегенеративно–дистрофическими изменениями в тканях часто приводит к
формированию грубо–волокнистого (рубцового) регенерата, являющегося
причиной нарушения функций ткани и органа (А.Б.Шехтер, В.В.Серов,
1995).
Любой чужеродный материал, в том числе и биологические ткани,
вызывает стереотипную воспалительно–репаративную реакцию в организме
реципиента, приводящую к пролиферации фибробластов, образованию
коллагенновых волокон и других компонентов внеклеточного матрикса,
формирующих соединительнотканную капсулу вокруг инородного тела. При
развитии осложнений происходит срыв адаптивной воспалительно–
репаративной реакции, связанный с нарушением межклеточных
взаимодействий, способствующих нарушению нейтрофильного и
макрофагального звеньев процесса, снижению количества макрофагально–
фибробластических и других межклеточных контактов, что приводит к
выраженному торможению пролиферативной фазы процесса (А.Б.Шехтер,
В.В.Серов, 1995; А.В.Шипунова, 2012).
Следует подчеркнуть то обстоятельство, что обозначенный круг
вопросов применительно к репаративным гистогенезам роговицы
недостаточно изучен. В то время как элементарные процессы регенерации
клеток и тканей, безусловно, являются краеугольными в аспектах

48
регенеративной и доказательной медицины, в том числе офтальмологии, тем
временем регенеративная медицина продолжает развиваться и приобретать
новые технологии.
В современном понимании термин «Регенеративная медицина» был
предложен американским биологом Уильямом Хаселтайном в 1999 году. При
этом ученый хотел привлечь внимание общественности, а также попытаться
объяснить преимущества и перспективы инновационных биомедицинских
исследований. Он сформулировал положение о том, что регенеративная
медицина является «процессом замены или регенерации клеток, тканей и
органов, чтобы восстановить или вернуть человеку нормальные функции».
Общеизвестно, что регенерация - процесс восстановления организмом
утраченных либо фатально поврежденных клеток и тканей различного
генеза. В этой связи актуальным является решение следующих задач. Во-
первых, установление закономерностей репаративных гистогенезов, в том
числе, в аспектах их нейроэндокринной и иммунной регуляции. Во-вторых,
поиск и морфофункциональное обоснование эффективности использования
новых биоматериалов для восстановления поврежденных клеток и тканей. И,
наконец, разработка возможного использования стволовых клеток, в том
числе и материала, включающего в себя дедифференцированные
(клоноспецифические и органоспецифические) клеточные элементы.
Поэтому ведущей стратегией восстановления поврежденных
гистологических структур является необходимость исследования механизмов
регенерации и установление возможных путей управления репаративной
регенерацией на основе принципов элементарных гистогенезов и тканевой
детерминации.
Глубокое и всестороннее исследование тканевых структур
млекопитающих животных и человека в условиях их репарации может быть
достигнуто лишь при условии, если наряду с фенотипическим анализом
будет проведено обобщение и синтез полученных сведений, необходимых
для установления генетических, морфологических и функциональных связей

49
конкретной тканевой системы с другими морфологическими структурами.
Только аналитико-синтетитеческий подход позволит раскрыть исторически
сложившиеся и генетически детерминированные взаимоотношения частных
структур в целостном организме (Н.Г.Хлопин, 1946).
В каждом конкретном органе характер тканей, их репаративный
потенциал, функциональные отправления, строение и сложные
взаимоотношения имеют свои биологические особенности (В.П.Михайлов,
Г.С.Катинас, 1984).
Труды А.А.Заварзина (1939, 1945) до сих пор имеют существенное
значение для методологического обоснования принципов регенеративной
медицины. Открытая им общая направленность эволюционного развития
тканей обуславливает на всех этапах их исторического развития
определенную целостность организма и его адекватное взаимодействие с
внешней средой. В результате этого в онтогенезе животных возникает единое
тканевое построение, благодаря которому реализуются общие жизненно
важные функциональные отправления, такие как пограничность
(барьерность), постоянство внутренней среды, движение и возбудимость.
Соответственно этой деятельности возникли четыре тканевых типа
(эпителии, ткани внутренней среды, мышечные и нервные), которые
генетически детерминированы и не способны к взаимным превращениям, как
в норме, так и при патологии.
Как известно, генетическая оценка тканей основана на реконструкции их
филогенеза (И.Н.Борисов, П.В.Дунаев, А.Н.Бажанов, 1986; А.А.Стадников,
О.В.Бухарин, 2012). Следует особенно подчеркнуть то, что у позвоночных
животных и человека филогенез в полной мере отражается в их
индивидуальном развитии (онтогенезе). Действительно, в тканевых
филэмбриогенезах существуют значимые связи двух основных параметров:
связь ткани с дефинитивной тканью предка и связь ткани с ее
эмбриональным зачатком. Это, в свою очередь, четко реализуется в развитии

50
элементарных процессов гистогенезов (эмбриональных и репаративных), что
является ключевым моментом в адаптивных реакциях организмов.
Первоначально термин «гистогенез» был использован для
идентификации первичного развития конкретной ткани в ходе
эмбрионального развития. В последующем стало проводится сопоставление
регенерации (физиологической или репаративной) с эмбриональным
гистогенезом. Действительно, имеющиеся сходства эмбриональных и
репаративных гистогенезов (при повреждениях, культвировании тканей in
vivo и in vitro, в различных условиях трансплантации) позволяют сделать
заключение о том, что основные механизмы филэмбриогенезов имеют место
и в определенных ситуациях восстановления тех или иных тканей
(Ф.М.Лазаренко, 1959; З.С.Хлыстова, 1971; А.А.Стадников, 1999, 2001;
В.Н.Канюков, А.А.Стадников, О.М.Трубина, 2005; В.Н.Канюков,
А.А.Стадников, 2009; Б.Г.Нузов, А.А.Стадников, О.Б.Нузова, 2012;
А.А.Стадников, О.В.Бухарин, 2012).
Следует отметить, что определяющим моментом в развитии и
функциональной специализации тканей является их генетическая
детерминация и последующая цитодифференцировка. Термин
«детерминация» (от латинского determinatio - ограничение, определение) был
предложен К. Гайдером в 1900 году, как для оценки морфогенетических
свойств клеточного материала, так и для обозначения процессов, в результате
которых он (т.е. клеточный материал) достигает состояния морфологических
различий между различными частями развивающегося организма, т.е.
дифференцировки.
К настоящему времени стало ясно, что процесс детерминации включает
в себя как автономные изменения биологических свойств клеток на основе
соплазматической сегрегации и ядерно-цитоплазматических взаимодействий,
так и вследствии влияния отдельных групп клеток друг на друга в ходе
эмбриональной индукции. При нормальном ходе развития в компетентном

51
материале под воздействием того или иного индуктора первоначально
происходит лабильная детерминация, а позднее - необратимая (стабильная).
Только после этого наступает морфологически идентифицируемая
дифференцировка эмбрионального зачатка конкретной ткани (А.Г.Кнорре,
1967).
В основе тканевой детерминации лежит экспрессия тканеспецифических
генов, предопределяющая синтез нуклеиновых кислот и соответствующих
протеинов. В этой связи понятия детерминации и эпигеномной
наследственности эукаритов могут использоваться как тождественные
(Ю.Б.Вахтин, 1980). Мы полагаем, что детерминация в значительной мере
несет в себе «тканеспецифическую информацию» и указывает
местоположение клеток и их производных в тканевой системе определенного
органа. Этим самым и программируется участие, а также объем
компенсаторных потенций тканей различного генеза в морфогенетических
процессах, наблюдаемых в условиях физиологической и репаративной
регенерации.
Ярким примером эпигенетических изменений являются те события,
которые имеют место быть в эмбриогенезе, когда из плюрипотентных клеток
(т.е. элементов, способных участвовать в формировании любых тканей),
возникают мультипотентные (включая, олиго-и унипотентные) клеточные
структуры, обеспечивающие образование лишь определенной группы тканей.
И, наконец, возникают окончательно детерминированные камбиальные
(делящиеся) клетки строго определенного тканевого типа. У этих клеток 90-
95% генетического материала репрессировано, и с него не возможно
считывание в полном объеме соответствующей информации. Наследование
клетками тканевой специфичности характеризуется высокой стойкостью и не
нарушается экстремальными и патологическими условиями.
Так доказано, что ткани сохраняют свою генетическую детерминацию
даже в условиях малигнизации, когда они теряют частично либо полностью
свою морфофункциональную специализацию (С.И.Щелкунов, 1967). При

52
этом возникают лишь определенные формы малигнизированных
гистоструктур, и никогда не образуются опухоли, в структурном отношении,
родственные другим типам тканей.
Детерминация регулирует цитодифференцировку, т.е. тот важнейший
процесс, который создает функциональную готовность ткани к обеспечению
нормальной жизнедеятельности организма в целом. Сам по себе термин
«дифференцировка» означает возникновение различий между однородными
клетками, их производными и тканями, соответствующие изменения их в
ходе развития особи либо в условиях эксперимента или патологии, и в итоге
приводящие к формированию специализированных структур. Есть
необходимость еще раз упомянуть, что развитию специализированных
клеточных типов предшествует процесс детерминации, определяющий
судьбу конкретных клеток.
Весьма важным в клеточной биологии является постулат,
свидетельствующий о том, что в любом животном организме все
соматические клетки имеют одинаковый набор генов. Следовательно,
различные виды дифференцированных клеток могут использовать разные
гены из общего для всех них генетического материала. Таким образом,
можно полагать, что ядерные структуры дифференцированных клеток
эукариот содержат все гены зиготы, которые могут экспрессироваться в
определенных условиях. Данное заключение открывает перспективные
возможности для генной терапии, направленной на получение плюри-, а,
возможно и тотипотентного клеточного материала, используя методику
дедифференцировки (ретродифференцировки) тканей, предполагающую
установление механизмов селективой экспрессии различных локусов генома.
Вполне очевидно, что разнообразная регуляция (включая участие
гипоталамических нонапептидов) на уровне транскрипционно-
трансляционного конвейера и определяет реализацию гисто- и
оганотипической программ развития клеток (А.А.Стадников, 2001).

53
Как мы полагаем, для осуществления адекватной транскрипции
необходимо включение регуляторных механизмов. Среди них, прежде всего,
цис-регуляторы (С.И.Кусень, Р.С.Стойка, 1985), оказывающие воздействие
на близкорасположенные гены. С другой стороны существенное значение в
этом отношении имеют нонапептиды крупноклеточных ядер гипоталамуса
(А.Л.Поленов, 1994; А.А.Стадников, 1990, 2001), которые могут
рассматриваться как эпигеномные факторы регуляции репаративных
гистогенезов.
Нет сомнений в том, что сущность дифференцировки клеток различных
тканей заключается в продукции в них генетически контролируемых
макромолекул (прежде всего протеинов, а также углеводов и липидов),
реализуя механизмы транскрипционно-трансляционного процессинга и
предполагающие создание различных популяций мессенджерных РНК из
соответствующих наборов ядерных транскриптов.
Пролиферация (от латинского-proles, что означает отпрыск, потомство и
fero-несу) означает, прежде всего, увеличение числа клеток, чаще всего
путем митотической репродукции, приводящей в итоге к росту той или иной
ткани. Интенсивность и выраженность пролиферации регулируются
определенными стимулами и ингибиторами на основе принципов
дистантной, паракринной и аутокринной регуляции. Само по себе деление
клетки являет собой процесс не случайный, а строго генетически
детерминированный (Ю.С.Ченцов, 1995). Деление всех эукариотических
клеток связано с конденсацией реплицированных хромосом с последующим
переносом их структур в дочерние клетки с помощью «веретена деления».
Относительно клеточной репродукции путем амитоза следует отметить,
что прямое деление клеток и их ядер, как полагают некоторые
исследователи, имеют приспособительное значение в связи с существенными
нарушениями нормальных ядерно-цитоплазматических отношений и
приводят к формированию двух неполноценных в генетическом отношении
клеток (А.А.Заварзин-мл., 1967). В некоторых структурах, например, в

54
гигантских клетках трофобласта плаценты у беременных женщин при
гестозах (В.А.Козлова, А.А.Стадников, В.Б.Сапрыкин, 2002) наблюдался
своеобразный процесс фрагментации высокоплоидных ядер на относительно
равные по количеству ДНК фрагменты. Тем не менее, и в этом случае, как и
во всех других разновидностях амитоза, мы, вероятно, имеем дело с
процессами, не имеющими генеративного характера, ибо в результате
возникают элементы, неспособные к дальнейшим прогрессивным
морфофункциональным изменениям.
Описательные феноменологические исследования фаз митоза на разных
биологических объектах (профаза, прометафаза, метафаза, анафаза,
телофаза), несомненно, имеют существенное значение. Данные научные
разработки показывают значение отдельных периодов митотического цикла в
регуляции его продолжительности в естественных и экспериментальных
условиях. Однако, более значимым является выяснение тонких механизмов,
лежащих в основе подготовки клеток к митотическому делению, а также
взаимодействия в этих процессах внутриклеточных регулирующих
клеточную репродукцию генетических факторов и внешних для клетки
агентов (лиганды, стрессорные факторы, различные патогены).
Особое значение в исследовании механизмов регуляции клеточной
репродукции имеет установление в митотических циклах периодов высокой
чувствительности к экзогенным воздействиям, в том числе факторов
пептидной природы (О.И.Епифанова, 1967; М.И.Кузин, Б.М.Костюченок,
1990; А.А.Стадников, 2001; А.А.Стадников, О.В.Бухарин, 2012). Тем не
менее следует особо отметить, что, несмотря на известные успехи в изучении
данного вопроса на ряде гистологических объектов пищеварительной и
дыхательной систем, его всестороннему анализу мешает отсутствие
достоверного фактического материала, в частности систематических
исследований митотических процессов при различных вариантах
гистогенезов, включая экспериментально моделируемые условия репарации.

55
Вместе с тем следует заметить, что клеточные популяции определенного
типа тканей животных и человека запрограммированы эволюцией на
выполнение определенного набора адаптивных функций, и в реализации
которых их пролиферация не всегда играет важную роль (Ю.Б.Вахтин, 1974).
По мнению данного исследователя, переход клеток к размножению не есть
свидетельство того, что условия их существования адекватно улучшились. С
дугой стороны, при бурных пролиферативных процессах в организме может
образоваться повышенное количество незрелых клеток с нарушениями
последующей их цитодифференцировки. Очевидно, что наиболее
благоприятной для соматических клеток должна считаться такая среда и
такие условия, при которых наиболее полно реализуются потенции клеток не
столько к пролиферации, а сколько к гисто - и органотипической
функциональной дифференцировке.
Из данного положения вытекает, на наш взгляд, важное заключение о
том, что в тесной взаимосвязи репродукции эукариот с процессами
специфической цитодифференциации проявляется общая закономерность
гомеостаза тканевых систем, в которой размножение клеток, рост и
цитодифференцировка представляют собой различные стороны единого
процесса, в том числе реализуемого в компенсаторно-приспособительных
ситуациях. Данное заключение, безусловно, должно учитываться при
разработке новых экспериментально-гистологических методических
подходов в решении актуальных вопросов доказательной (регенеративной)
медицины.
В реализации этих подходов следует также исходить из следующих
фундаментальных положений.
1. Любая приспособительная реакция есть явление сложное,
многокомпонентное, складывающееся из ряда более простых элементов.
Применительно к тканям в объем (диапазон) составляющих их элементов
входят: элементарные процессы гистогенезов, тканевой реактивности и
пластичности, генетическая детерминация, особенности пролиферации,

56
роста, функциональной цитодифференцировки, дедифференцировки,
межклеточные и межтканевые корреляции, апоптоз.
2. Уравновешевание организма с внешней средой, как в норме, так и при
патологии обеспечивается в конечном итоге всегда на основе феномена
усиления или ослабления клеточных (тканевых) функций, где приоритетным
процессом является первый.
3. Все компенсатрно-приспособительные реакции обычно
развертываются на принципиально единой и стереотипной материальной
основе. Они состоят в непрерывном варьировании конкретных гистио- и
органотипических процессов (генетически детерминированных),обновления,
гипер- , мета- или дисплазии состава тканей, клеточных, межклеточных и
субклеточных структур.
4. Морфологическое выражение указанных реакций в каждом
конкретном случае может оказаться уклоненным (необычным), не
встречающимся в естественных условиях жизнедеятельности организмов.
Особенно важно отметить, что компенсаторные и приспособительные
реакции, обеспечивающие гомеостаз целостного организма, не являются
какими-то особыми его реакциями, а представляют собой разнообразные
комбинации гисто- и органотипических свойств, реализуемых на той же, что
и в норме, материальной основе, но протекающие, как правило, с большей,
чем обычно, интенсивностью и нередко сопровождающиеся появлением
новых необычных тканевых структур (Н.Г.Хлопин, 1946; Д.С.Саркисов,
1977, 1990). Тем не менее, диапазон морфофункциональных особенностей
тех или иных тканей млекопитающих при разнообразных условиях их
существования неминуемо подчиняется определенным, зависящим от
филогенетического и индивидуального развития гистологическим
закономерностям.
Проводя наблюдение за динамикой регенераторного процесса, мы тем
самым получаем точные сведения о материальной основе тканевого
гомеостаза. Термин «регенерация» (от позднелатинского – regeneration-

57
возрождение, возобновление) впервые предложил в 1712 году Р.Реомюр,
изучавший регенерацию ног речного рака. При этом он обратил внимание на
весьма существенную деталь, что в основе восстановительных процессов
лежат те же биологические закономерности, что и при нормальном
индивидуальном развитии особи. И в этой связи он говорил о регенерации
как явлении повторного (вторичного) развития и о способности к
регенерации как об универсальном свойстве всего живого, в той или иной
степени присущим всем организмам.
В современном учении о биологии тканей различают два вида
регенерации. Физиологическая регенерация – создает необходимые условия
для функционирования тканей различного генеза в естественных условиях
эукариот (замена структурных элементов, утрачивающихся при старении и
программированной гибели клеток). В случаях различных повреждений и
воздействий патогенных факторов в тканях осуществляется репаративная
регенерация, которая направлена на обеспечение стационарного состояния
тканей, достигаемых сбалансированностью механизмов обновления и убыли
клеточных элементов и их производных.
Клеточный уровень регенерации предполагает обновление тканей за
счет клеточной репродукции. По данным Leblond (1972) в зависимости от
темпов пролиферативной активности клеток все ткани млекопитающих
можно разделить на 3 основные группы: быстро обновляющиеся (лабильные)
[renewal cell population], медленно растущие [expending cell population] и
статичные [static cell population]. К первой группе тканей, отличающихся
выраженным клеточным обновлением, относятся пограничные эпителии,
кровь и лимфа. Данные ткани в дефинитивном состоянии имеют полный
набор клеток от стволовых до конечно дифференцированных. Ко второй
группе относятся гепатобилиарный эпителий, экзокринные панкреатоциты,
собственно соединительные и скелетные ткани, мезотелий, эндотелий.
Гистогенетические ряды данных тканей имеют неполный дифферонный

58
состав. К третьей группе относят тканевые элементы нервной системы и
дефинитивную сердечную мышечную ткань.
Данная классификация не является бесспорной. Тем не менее, на наш
взгляд, ее ценность состоит в том, что пользуясь ею, мы можем с
определенной долей вероятности прогнозировать адаптивные возможности
тканей, в том числе и при развитии патологических процессов.
В качестве альтернативной классификации можно принять
классификацию клеточных типов, основанную на способности клеток к
делению (Н.Н.Мушкамбаров, С.Л.Кузнецов, 2003). Согласно этой
классификации все клетки взрослого организма (кроме гамет) по
способности к их делению подразделяются на 3 типа. Митотические, т.е.
постоянно делящиеся: базальные клетки покровных эпителиев,
гемопоэтические клетки. Условно постмитотические клетки (это
неделящиеся клетки, но сохранившие способность к делению при действии
на них определенных стимулов). Сюда относятся гепатоциты, а также
стволовые клетки костных, скелетных мышечных и некоторых других
тканей. И, наконец, выделяется группа постмитотических (неделящихся)
клеток: эпителиоциты (кроме зон роста), нейроциты, кардиомиоциты.
Подводя итог данного раздела монографии, мы формулируем
следующие обобщения:
 различные виды тканей животных и человека в ходе филэмбриогенеза
приобретают свою, частную детерминацию, возникающую на основе общей
типовой детерминации и проявляющейся в закреплении гистологических
разновидностей присущих им частных признаков;
 характер пролиферации и последующей цитодифференцировки
клеточных элементов тканей определяются их зрелостью и типом
камбиальности (дифферонностью);
 будучи детерминированными, ткани в экспериментальных и
патологических условиях обладают определенной пластичностью, что
проявляется в ряде гистологических и цитологических конвергенций;

59
 по мере дифференцировки и старения клеток отмечается возрастание
доли стабильных постмитотических клеток;
 изменения морфогенетических потенций, направления и степень
детерминации эукариотических клеток имеют эпигенетическую природу;
 эпигенетические изменения соматических клеток эукариот обратимы,
что свидетельствует в пользу теоретической возможности управления
процессами репаративных гистогенезов.

60
Глава 3. Роль гликозаминогликанов в норме и при патологии
глаз

Гликозаминогликаны (ГАГ), являясь обязательными компонентами


межклеточного матрикса, участвуют в межклеточных взаимодействиях,
формировании и поддержании формы клеток и тканей, образовании каркаса
при их формировании. Если говорить о химической структуре, то ГАГ – это
углеводная часть углеводсодержащих биополимеров
гликозаминопротеогликанов или протеогликанов (Г.Я.Видершайн, 1980;
В.В.Серов, А.Б.Шехтер, 1981). ГАГ (сульфатированные и
несульфатированные фракции) входят в состав межклеточного вещества
соединительной ткани, содержатся в костях, синовиальной жидкости,
стекловидном теле и роговице глаза.
Молекулы ГАГ состоят из повторяющихся звеньев, которые построены
из остатков уроновых кислот (D–глюкуроновой или L–идуроновой) и
сульфатированных и ацетилированных аминосахаров. Кроме указанных
основных моносахаридных компонентов, в составе ГАГ в качестве так
называемых минорных сахаров встречаются L–фукоза, сиаловые кислоты, D–
манноза и D–ксилоза. Практически все ГАГ ковалентно связаны с белком в
молекуле гликозаминопротеогликанов (протеогликанов) (А.Пири,
Р.Гейнинген, 1968; T.D.Fitzsimmons, 1994; K.L.Goa, 1994).
ГАГ подразделяют на семь основных типов. Шесть из них:
гиалуроновые кислоты, хондроитин–4–сульфат, хондроитин–6–сульфат,
дерматансульфат, гепарин и гепарансульфат структурно сходны. В их
полисахаридных цепях чередуются дисахаридные звенья, состоящие из
остатков сульфатированных аминосахаров (N–ацетилглюкозамина и М–
ацетилгалактозамина) и гексуроновых кислот (D–глюкуроновой или L–
идуроновой). В гликозаминогликанах седьмого типа – кератансульфате, или
кератосульфате, в дисахаридных звеньях вместо уроновых кислот находится
D–галактоза (Г.Я.Видершайн, 1980).

61
Гиалуроновая кислота (ГК), несульфатированный гликозаминогликан,
неразветвленный полисахарид, состоящий из дисахаридных единиц,
образованных N–ацетил–D–глюкозамином и D–глюкуроновой кислотой,
соединенных между собой b–1,3– и b–1,4–гликозидными связями
(Е.Н.Матчин, В.Л.Потапов, 1998). В организме человека гиалуроновая
кислота встречается в соединительных тканях в виде натриевой соли
(гиалуроната натрия), являясь одним из основных компонентов
экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), в том числе стекловидного тела глаза
и синовиальной жидкости (таблица 2).

Таблица 2 – Содержание гиалуроновой кислоты в биологических тканях и


жидкостях (по V.C.Hascall et T.C.Laurent, 2005)
Ткань Концентрация
гиалуроната
Амниотическая жидкость (16–20 недель 20 мг/мл
беременности)
Гребни кур до 7,5 мг/мл
Пупочный канатик 4 мг/мл
Синовиальная жидкость 3–4 мг/мл
Гиалиновый хрящ 1 мг/г сырой ткани
Дерма 0,5 мг/г сырой ткани
Стекловидное тело человеческого глаза 0,1–0,4 мг/г сырой ткани
Эпидермис 0,1 мг/г сырой ткани

За период, прошедший со времени открытия ГК, произошел переход от


первоначальной точки зрения, согласно которой ГК является пассивным
структурным компонентом ЭЦМ, обеспечивающим в частности
непроницаемость кожных покровов для микробов и токсинов, к признанию
того, что эта широко распространенная макромолекула динамически
включается во многие биологические процессы: от модуляции клеточной

62
миграции и дифференцировки в течение эмбриогенеза до регуляции
процессов организации и метаболизма ЭЦМ и важной роли в процессах
заживления ран, воспаления и метастазирования (Е.Н.Матчин, В.Л.Потапов,
1998; K.L.Goa, 1994).
Имеются убедительные экспериментально–гистологические данные
(Б.А.Стадников, 2005) о том, что при использовании ГК или куриозина
отмечаются лучшая сохранность базальных мемран (lamina rara), а также
выраженная дегидратация в области воспаления (в частности, в зоне
панкреонекроза). С другой стороны, отмечены более раннее и эффективное
отграничесние зон некроза, а также мобилизация клеток фибробластического
ряда.
В патогенезе ожоговой травмы органа зрения существенная роль
принадлежит дестабилизации гликозаминогликанового статуса оптических
сред глаза и сыворотки крови, которая выражается в изменении их
фракционного состава (А.Р.Шамратова, 2002). При щелочном ожоге
роговицы наблюдается активация реакций глюкуронидной конъюгации в
тканях органа зрения, выраженная в наибольшей степени в переднем отрезке
глаза (S.Miyaushi, 1996).
Мы еще раз подчеркиваем, что ГАГ участвуют в воспалительных
реакциях и репаративных процессах, выполняют трофическую и
антитоксическую функции (Е.Н.Матчин с соавт., 2001; А.Р.Шамратова, 2002;
М.Б.Эгембердиев, 2005).
В настоящее время препараты на основе сульфатированных ГАГ
используются в офтальмологии (М.Т.Азнабаев с соавт., 1996, 1997;
С.Н.Багров, Т.И.Ронкина, 1999). Терапевтический эффект этих препаратов
связывают с наличием кератан–сульфата, специфического для роговицы,
определяющего ее прозрачность (С.Н.Багров, Т.Н.Ронкина, 1977, 1999).
Известно, что ГАГ и глюкуронидные конъюгаты синтезируются из
общего предшественника – УДФ–глюкуроновой кислоты (УДФ–ГлК), в
связи с чем, введение экзогенных ГАГ по механизму обратной связи снижает

63
долю УДФ–ГлК, расходуемую в реакциях глюкуронидной конъюгации и
увеличивает возможность ее использования на синтез ГАГ (А.Н.Зимницкий,
2004). При этом показано, что введенные экзогенные ГАГ, постепенно
поступая в клетку путем рецепторного эндоцитоза и деполимеризуясь в
лизосомах, вступают на метаболический путь уроновой кислоты в
глюкуронатксилулезном цикле и в виде ксилулезы поступают в
гексозомонофосфатный шунт с образованием рибозо–5–фосфата,
используемого для синтеза важнейших для процессов репаративной
регенерации биологически активных молекул (ДНК, РНК, НАД, ФАД,
коэнзим–А) [А.Пири, Р.Гейнинген, 1968; K.L.Goa, 1994].
Использование для стимуляции глюкуронидной конъюгации именно
гиалуроновой кислоты, а несульфатированных ГАГ, предположительно
энергетически более выгодно из–за отсутствия необходимости
десульфатирования их молекул клетками. Есть данные о том, что препараты
гиалуроновой кислоты стимулируют репаративную регенерацию тканей
глаза: а) приводят к увеличению общего содержания гликозаминогликанов в
оптических средах глаза и сыворотке крови после щелочного ожога
роговицы, а также восстанавлению фракционного состава
гликозаминогликанов; б) препараты гиалуроновой кислоты оказывают
мембраностабилизирующее и противовоспалительное действие. Так
коррекция ожогового процесса препаратом гиалуроновой кислоты приводит
к интенсификации реакций глюкуронидной конъюгации в оптических средах
глаза (А.Р.Шамратова, 2002).
Процесс фибриллогенеза в организме включает в себя сложный
комплекс взаимодействия коллагена с ГАГ, их протеогликанами и
гликопротеинами. Хорошо известны факты опережающего накопления ГАГ
(сначала ГК, затем, сульфатированных), а также гликопротеинов там, где
идет активный фибриллогенез: в эмбриональных тканях, при заживлении
ран, фиброзирующих процессах (Л.Б.Шехтер, Г.Н.Берченко 1978).

64
В научно–производственной лаборатории клеточных технологий
Оренбургского государственного университета разработан оригинальный
наноструктурированный биопластический материал «гиаматрикс»
(С.Н.Летута с соавт., 2011). Он представляет собой эластично–упругую
пленку белого или желтоватого цвета, толщиной 0,3–0,5 мм, длиной 150 мм и
шириной 100 мм, и при смачивании способен прилипать к подлежащей
поверхности не требует фиксирующих повязок.
Данный биопластический материал был получен из исходного гидрогеля
ГК, который подвергали воздействию ультрафиолетового облучения
(λmax=230нм), в результате чего происходила фотохимическая сшивка
макромолекул. Использование данного метода придает биоматериалу
оптимальные биоинженерные свойства: эластичность, адгезию, дренажные
качества и значительно улучшает биосовместимость за счет метаболизации
материала в ране. Преимущества фотохимической сшивки в том, что для
приготовления полимера не применялись химические реагенты и благодаря
этому в биоматериале отсутствовали химические примеси, что позволило
избежать аллергических реакций при его применении.
Этот биоматериал был, прежде всего, предназначен для восстановления
дефектов кожных покровов и разрешен Федеральной службой по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития к применению в общей и
пластической хирургии (регистрационное удостоверение ФСР 2011/10313 от
18.03.2011).
На сегодняшний день накоплен значительный клинический опыт
применения данного материала для восстановления целостности барабанной
перепонки при ее травматических и гнойно-воспалительных повреждениях
(А.А.Стадников с соавт., 2009; Р.А.Забиров с соавт., 2009, 2011; Р.А.Забиров,
Р.Р.Рахматуллин, 2013). Забиров Р.А. с соавт. (2013) разработали основные
показания для мирингопластики с использованием разработанного
биопластического материала:

65
1. Для пластики центральных дефектов барабанной перепонки
диаметром до 5 мм у больных хроническим туботимпанальным средним
отитом.
В данной группе больных после пластических операций с
использованием этого материала положительный клинико -
морфологический результат имел место в ближайшем периоде наблюдения у
27 (90%) больных, в отдаленном периоде наблюдения – у 30 (100%),
положительный функциональный результат с улучшением слуховой функции
наблюдался в ближайшем периоде наблюдения - у 27 (90%) пациентов, в
отдаленном периоде наблюдения – у 30 (100%) человек.
2. При тимпанопластике у больных хроническим эпитимпано-
антральным средним отитом.
У обследованных больных данной группы положительный клинический
результат в ближайшие сроки наблюдения был у 18 (90%) пациентов, в
отдаленном периоде наблюдения - у 17 (85%). Положительные
морфофункциональные результаты с улучшением слуха установлены в
ближайшем периоде наблюдения – у 18 (90%) человек, в отдаленном периоде
наблюдения – у 16 (80%) человек.
3. При реконструктивных слухоулучшающих операциях у больных с
болезнью оперированного уха.
У наблюдаемых больных положительный клинический результат в
ближайшие сроки послеоперационного периода установлен у 11 (73%)
больных, в отдаленном периоде – у 14 (93%) пациентов. Положительный
функциональный результат в ближайшие сроки наблюдения установлен у 12
(80%) больных, в отдаленном периоде наблюдения – у 11 (73%) пациентов.
4. Для пластики рецидивов перфораций тимпанальной мембраны в
ближайшем послеоперационном периоде у оперированных больных
хроническим средним отитом.
Анализ результатов лечения данной группы пациентов убедительно
показал, что разработанный биопластический материал -

66
высокоэффективный пластический материал, который можно использовать
для пластики рецидивов дефекта неотимпанальной мембраны, возникших в
ближайшем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств
на среднем ухе у больных хроническим средним отитом. Положительный
клинико - анатомический результат был у 24 (96%) больных.
5. Для пластики разрывов барабанной перепонки у больных с
посттравматическими повреждениями тимпанальной мембраны.
У данной группы больных положительные анатомические и
функциональные результаты установлены в ближайшем и отдаленном
периодах наблюдения у всех 50 (100%) пациентов.
Анализ результатов исследования убедительно показывает
эффективность использования нового биопластического материала в
клинической практике для пластики дефектов барабанной перепонки и
неотимпанальной мембраны у больных хроническим средним отитом,
болезнью оперированного уха и острым посттравматическим разрывом
тимпанальной мембраны (Р.А.Забиров с соавт., 2013).
К настоящему времени «Гиаматрикс» применяли для лечения ладонно–
подошвенного псориаза (О.И.Бурлуцкая с соавт., 2011). После
предварительной очистки раны от шелушащихся участков кожи на
воспаленную поверхность рук укладывали биопластический материал с
перехватом краев раны. С целью формирования оптимальных условий для
метаболизации биоматериала поверх накладывали полимерную
перевязочную пленку (фирма Urcell), которая обеспечивала состояние
увлажненности биопластического материала (С.Н.Летута с соавт., 2011). В
результате проведенных исследований авторы отмечают, что применение
данного биоматериала обеспечивает длительную ремиссию псориаза и
повышение качества проводимой терапии.
Р.Р.Рахматулин с соавт. (2010), Л.Р.Адельшина с соавт. (2011) показали,
что данный биопластический материал хорошо адгезируется на поверхности
кожной раны, и может пролонгированно находиться в области раневого

67
дефекта в течение 3–х сут. до полного лизиса. При этом биоматериал создает
оптимальную внеклеточную микросреду для миграции и усиления
митотической активности эпителиоцитов, благодаря чему под его покровом
формируется полноценный органотипический регенерат.
Вместе с тем, О.И.Бурлуцкая и Р.Р.Рахматуллин (2011) обосновывают
целесообразность применения женщинами комплексной композиции
«ГК+матричные пептиды» с целью лифтинг–эффекта кожи лица и зоны
декольте. При этом увеличивалось клеточное обновление эпидермиса, а
спустя 20–30 дней после применения, отмечено повышение его способности
к восстановлению и обновлению.
При использовании разработанного биопластического материала для
восстановления покровных тканей и лечения вяло гранулирующих ран и
трофических язв у пациентов была выше скорость заживления дефектов
покровных тканей, ускорялись репаративные процессы, значительно
сокращалось время лечения, повышалось качество жизни, в результате чего
была получена экономическая эффективность лечения (Р.Р.Рахматуллин с
соавт., 2011).
Применение данного биопластического материала у больного с
врожденным буллезным эпидермолизом позволило достичь полного
восстановления дефекта кожного покрова и избежать смены повязок,
которые болезненно переносились пациентом (Р.Р.Рахматуллин с соавт.,
2011).
В своей совокупности, можно сделать заключение о позитивном
воздействии материала при лечении трофических язв. Так в ходе
комплексного местного лечения с использованием аппликаций гиаматрикса
во вторую фазу раневого процесса у больных основной группы было
достигнуто более раннее очищение язв, в среднем на 5–6–е сут., а также
выявлено статистически достоверное ускорение заживления в первые 10
дней, степень которого сохранялась в последующие сроки наблюдения (21
день). Клинически эффект лечения в основной группе проявлялся быстрым

68
уменьшением боли и отека тканей в области язв, отчетливым улучшением
общего состояния больных, более ранним появлением грануляций и краевой
эпителизации. При этом у больных основной группы эпителизация язв
началась в среднем на 10–е сутки, тогда как в контроле – в среднем на 23–и
сутки. Результаты лечения в основной группе, прослеженные в сроки от 7 до
26 мес. (в среднем – в срок более года), сохранялись (Р.Р.Рахматуллин с
соавт., 2011).
Общность эмбрионального происхождения эпидермиса и переднего
эпителия роговицы (Э.Ф.Левкоева, 1951; А.А.Клишов, 1984; В.Н.Канюков,
А.А.Стадников, О.М.Трубина, 2005), приведенные выше сведения об
эффективности применения биоматериала при лечении ожогов и заболеваний
кожи, предполагает целесообразность проведения дополнительных
исследований в аспекте возможного его применения при лечении ожогов и
механических повреждений роговицы. Данное заключение явилось
методологической основой для наших экспериментально–гистологических
исследований (по сути дела проведение доклинических испытаний новых
пластических материалов для целей офтальмохирургии).
Оставляя за рамками данной книги ряд дискуссионных вопросов и,
несмотря на то, что механизм действия ГК на репарацию тканей
мезенхимного генеза до конца не известен, и она широко применяется в
хирургии,дерматологии, косметологии, при лечении артритов, ран и ожогов
кожи, вопрос о ее применения в качестве биопластического материала при
ожогах и травматических повреждениях роговицы до конца не изучен.
В последующих разделах монографии мы приводим собственные
результаты по изучению влияния пластического материала первого
поколения «Гиаматрикса» на репаративные гистогенезы структур роговицы.

69
Глава 4. Результаты разработки микро – и
наноструктурированного биопластического материала для
целей офтальмохирургии

Биоматериалы - это материалы, заменяющие поврежденные участки


организма, их отдельные органы и ткани. Например, донорская роговица,
шовный материал, укрепляющие лоскуты для склеропластики как
синтетический (силикон, коллаген), так и биологического происхождения
(широкая фасция бедра, твердая мозговая оболочка, аорта). Согласно
рекомендациям оргкомитетов V и VI всемирных конгрессов по
биоматериалам, прошедшим в 1998 и 2000 годах, а также международной
организации по стандартизации ISO(ISO/TR 9966), ГОСТом Р 51148-98 под
биоматериалами подразумевают нежизнеспособный материал,
предназначенный для контакта с живой тканью для выполнения функций
медицинского назначения.
Биоматериалы можно условно разделить на две группы: трансплантаты
и имплантаты. Особое место занимают биоматериалы, построенные из
клеток или являющиеся их носителями. Первая группа — это
жизнеспособные органы, ткани и клетки, пересаживаемые от одного
организма другому, либо с одного участка тела на другой. Вторая группа
представляет собой «неживые» материалы, не имеющие непосредственного
отношения к организму: полимеры, силикон, металлопластик и тому
подобное. Имплантаты могут быть произведены в любом количестве, чтобы
обеспечить необходимый спрос, что является их несомненным плюсом,
однако полностью восстановить функции заменяемого органа они не в
состоянии.
Биоматериал характеризуется рядом свойств, наиболее значимые из
которых биосовместимость и биодеградируемость.
Биосовместимость - это обеспечение желаемой реакции живых тканей
на нежизнеспособные биоматериалы. Биосовместимым является материал,
70
который обладает способностью вырабатывать соответствующий отклик
хозяина при специфическом его использовании. Это определение
сформулировано на совещании рабочей группы, прошедшем в Амстердаме
(Williams, 1987). Авторы делают акцент на том, что биосовместимость – это
не полное отсутствие токсичности или иных отрицательных свойств, а
требование того, чтобы материал при имплантации вел себя адекватным
образом, позволяющим выполнить поставленную задачу. В.И. Севастьянов
(1999), анализируя имеющуюся информацию, выделяет следующие основные
свойства биосовместимых материалов:
 Биоматериалы не должны вызывать местной воспалительной реакции;
 Биоматериалы не должны оказывать токсического и аллергического
действия на организм;
 Биоматериалы не должны обладать канцерогенным действием;
 Биоматериалы не должны провоцировать развитие инфекции;
 Биоматериалы должны сохранять функциональные свойства в течение
предусмотренного срока эксплуатации.
Биосовместимые материалы и устройства действуют или
функционируют гармонично и согласованно при нахождении в организме
или контакте с биологическими жидкостями, не вызывая заболевания или
болезненных реакций.
Следовательно, клиническая практика позволяет говорить лишь о
существовании относительно биосовместимых и безопасных биоматериалов.
Они могут находиться в организме в течение длительного периода времени,
достаточного для выполнения своей функции, не вызывая в нем развития
негативных реакций. Уровень относительной биосовместимости для разных
биоматериалов может быть различным. Это интегральный показатель, и его
трудно определить количественно. В каждом конкретном случае требуется
использовать свой подход и относиться с осторожностью к полученным
результатам (ISO/TR 9966: 1989 (Е)).

71
Процесс разложения нежизнеспособных материалов при контакте с
живыми тканями, клетками и биологическими (телесными) жидкостями
получил название биодеградация. Механизм биодеградации может быть
самый разнообразный - от коррозии металлов, фагоцитоза кальциофосфатов
и коллагена, до Химического замещения кораллов на гидроксиапатит.
Биодеградируемые материалы и устройства могут частично или
полностью растворяться, поглощаться макрофагами, включаться в
метаболические и биохимические процессы и/или заменяться живой тканью.
Противоположным биодеградации свойством является биоустойчивость,
которая характеризует способность материала противостоять в расчетном
интервале времени комплексному воздействию окружающей среды и тканей,
сохраняя при этом свои исходные физико-химические, механические и
биологические, а также функциональные свойства.
Как и при рассмотрении биосовместимости биоактивных материалов,
следует еще раз подчеркнуть, что никакой материал, имплантируемый в
живую ткань, не является инертным. На границе раздела ткань-имплантат
наблюдается отклик, который зависит от многих факторов.
Под биоактивными материалами подразумевают биоматериалы,
предназначенные для связывания их с биологическими системами с целью
повышения эффективности лечения, образования или замещения любой
ткани, органа при выполнения тех или иных функции организма (Williams,
1999).
Как оказалось, при создании совершенных биосовместимых
имплантатов огромное значение имеет организация биоматериала на нано-
уровне, а именно наличие различных включений или пустот нанометрового
размера приводит к кардинальному улучшению биосовместимости. Так,
например, использование нанопористого полимера при изготовлении
искусственного сердечного клапана позволяет добиться 3—4-кратного
ускорения адаптации организма к инородному телу, а нанотекстурирование
поверхности аортного катетера позволяет снизить вероятность его

72
отторжения на 80%. Иногда проводят поверхностное модифицирование
биоматериалов небольшим количеством антисептика в нанокристаллическом
состоянии для предотвращения воспалительных процессов после
имплантации.
Совершенно новые горизонты открываются при использовании
последних достижений генной инженерии и операций с клеточными
культурами. Представляется возможным «заселять» клетками
имплантируемый биоматериал (например, при замене кости, которая
является довольно пористым материалом) с тем, чтобы постепенно материал
в среде организма растворился, а клетки построили бы на его основе
естественную биологическую костную ткань — произошла бы
биоминерализация. Особую роль отводят при этом стволовым клеткам,
которые потенциально могут восстановить любые поврежденные ткани. В
этом случае также чрезвычайно важна организация материала на наноуровне,
позволяющая материалу, с одной стороны, быть достаточно
«дружественным» к стволовой клетке, а с другой стороны, быстро
растворяться в организме.
Проводятся работы в области создания тканей, выращенных в
питательной среде на основе клеток человека, нуждающегося в помощи.
Такие ткани не только не вызывают осложнений при замене ими
поврежденных участков (ведь они идентичны тканям конкретного пациента),
но и по всем свойствам повторяют утраченные или поврежденные органы.
Именно успех в области создания биоматериалов открывает дорогу к
увеличению продолжительности жизни человека, а нанотехнологии и, тем
более, развивающиеся в последнее время бионанотехнологии занимают здесь
далеко не последнее место.
Сегодня биоматериалы на основе природных или синтетических
полимеров активно применяют во многих областях. Например, в
фармацевтике, генной инженерии, производстве диализных препаратов,
хирургических шовных нитей, искусственных кровеносных сосудов, пакетов

73
крови и протезов. Ибо их легко изготовить, они дешевы, и им легко придать
нужную форму. Поэтому они предпочтительнее металла и керамики.
Ученые продолжают трудиться над разработкой новых видов
биоматериалов. Ширится также и спектр их применения. В будущем ученые
надеются разработать такой биоматериал, который будет восстанавливать все
ткани, которые утратили способность выполнять свои функции. При этом
они полагаются на функцию самообновления нашего организма. Но каким
бы головокружительным не был технологический прогресс, все-таки
биоматериалы не в состоянии заменить или выполнять все функции
заменяемого ими органа или ткани.
Специфика области применения разрабатываемого материала в
офтальмохирургии предъявляет ряд требований для пластических
материалов, среди которых мы выделяем наиболее значимые:
1. эндогенная адгезия и микрорельефное соответствие подлежащей
сферической поверхности;
2. оптимальный период биометаболизации материала;
3. способность стимулировать гистотипическую регенерацию с
сохранением прозрачности преломляющих сред глаза.
Из наиболее оптимальных субстанций для получения адекватных
пластических материалов была определена гиалуроновая кислота (ГК) –
естественный внеклеточный несульфатированный гликозаминогликан с
высокой иммунологической толерантностью (В.Н.Хабаров, 2012). Важным
положительным свойством ГК является уникальные стеарические свойства
данного полимера, обеспечивающие эффект светопроницаемости, что также
отвечает требованиям перспективного применения новых пластических
материалов в офтальмохирургии (В.Н.Канюков с соавт., 2013).
Наиболее распространенная технология получения современных
биопластических материалов основывается на химической модификации
природных макромолекул (например, гиалуроновой кислоты и коллагена).
Это так называемые методы химического кросслинкинга, направленные на

74
формирование дополнительных функциональных связей между
субстратными макромолекулами, что в итоге приводит к формированию
определенной матричной структуры пластического материала (D.Snyder,
2012).
В качестве химических сшивающих агентов (кросслинкеров)
используют дивинилсульфон, глицидиловый эфир, глутаровый альдегид,
карбодиимид. Применяются также методы двойной кросслинкинг–
технологии с помощью таких полимеров, как неионогенный синтетический
поливиниловый спирт и ионный биополимер альгинат натрия (комплекс ГК и
ГК/полимер производные) (В.Н.Хабаров, 2012; B.Leach et al., 2003;
S.Kennedy et al., 2006; P.Martens, K.S.Anseth, 2000).
К настоящему времени разработаны различные способы перекрестного
сшивания модифицированной ГК, например перекрестное сшивание бис–
эпоксидом (T.C.Laurent et al., 1967) внутренняя этерификация,
фотоперекрестное сшивание перекрестное сшивание глютаровым
альдегидом, бискарбодимидом, гидразидом, перекрестное сшивание с
остаточными белками (A.M.Lipski, C.Jaquiery, D.Eberli, M.Stevens, 2007;
P.Martens, K.S.Anseth, 2000; X.Z.Shu, G.D.Prestwich, 2004).
Модификация ГК перечисленными выше методами позволяет
осуществить процесс перекрестного сшивания и этот процесс представляет
собой преобразование всей реакционной массы ГК путем образования
поперечных связей между линейными молекулами полимера. Результатом
такого воздействия является образования трехмерной сетки, обладающей
иными реологическими и биологическими свойствами. То есть, исходный
раствор ГК преобразуется в механически устойчивый материал, обладающий
необходимыми физико–химическими характеристиками.
Технологии химической модификации позволяют получать
пластические материалы с заданными физико–химическими параметрами
(эластичность, адгезия, период биодеградации и т.д.).

75
Все перечисленные способы модификации ГК позволяют добиться
изменения реологических свойств ГК, однако частично приводят к
разрушению макромолекул ГК. Кроме того химическая модификация ГК
приводит к загрязнению химическими модификаторами, что значительно
повышает частоту аллергических реакции на препараты, в состав которых
входит ГК и может приводить к нежелательным отдаленным эффектам для
здоровья организма человека (В.Н.Хабаров, 2012).
Нами были изучены фотофизические и фотохимические свойства
гидроколлоида гиалуроновой кислоты в аспекте возможного формирования
фотоиндуцированных межмолекулярных связей. В отличие от большинства
других полисахаридов, гиалуроновая кислота содержит в боковых цепях
аминокетогруппы NH–(С=О)–CH3. Известно, что эти группы термически
устойчивы и обладают умеренной фотохимической активностью. В
ультрафиолетовых спектрах наблюдается слабая полоса поглощения в
области 260 нм. Карбонильные группы поглощают в ультрафиолетовой
области спектра, и переходя в возбужденные состояние, претерпевают
химические превращения с достаточно высокой эффективностью
(А.Ленинджер, 1985).
Известно, что при фотохимическом α–расщеплении (реакция Норриша I)
образуются активные свободные радикалы, способные образовать новые
химические связи в местах пространственного сближения цепей
гиалуроновой кислоты. Вероятно, что именно эти сшивки участвуют в
образовании трехмерно–структурированного микро–нанокаркаса
пластического материала.
В нашей работе использован метод абсорбционной спектроскопии
(В.М.Пешкова, М.И.Громова, 1976; Л.В.Левшин, А.М.Салецкий, 1994;
Н.В.Перова с соавт., 2004).
Спектр поглощения гидроколлоида гиалуроновой кислоты показан на
рисунке 1 (рис.1). В спектре проявляются две полосы поглощения с
максимумами на 218 и 270 нм.

76
0,3

0,2

I, отн. ед.
0,1

0,0
210 240 270 300 330 360

, нм

Рисунок 1. УФ спектр поглощения гидроколлоида гиалуроновой кислоты

Установлено, что с ростом концентрации гидроколлоида гиалуроновой


кислоты в водном растворе максимум поглощения смещается в
длинноволновую область спектра (рис. 2). Причем положение второго
максимума на длине волны 270 нм существенно не изменяется.

1:15
0,6 1:30
1:60
1:120
0,5
1:240
1:480
I, отн. ед.

0,4 1:1000

0,3

0,2

0,1

0,0
210 240 270 300 330
, нм

Рисунок 2. УФ спектры поглощения водных растворов гидроколлоида гиалуроновой


кислоты при различных концентрациях
(X:Y – X частей гидрогеля, Y частей воды)

77
При разбавлении гидроколлоида в воде в соотношении 1:15
коротковолновый максимум поглощения УФ находится на длине волны
223 нм, а в соотношении 1:1000 – на длине волны 206 нм. Причем в этом
случае второй полосы поглощения практически нет, и спектр поглощения
раствора гидрогеля совпадает со спектром поглощения чистой гиалуроновой
кислоты.
Нами была предпринята попытка объяснить батохромный сдвиг
коротковолнового максимума при увеличении концентрации раствора и
появление второй полосы поглощения на 270 нм, простым сложением
спектров (аддитивностью поглощения).
Для этого мы проанализировали поведение графика функции (1),
представляющей собой суперпозицию двух лоренцевых кривых, максимумы
которых лежали на длинах волн x1 = 223 нм и x2 = 270 нм:

2 A1 1 2 A2 2
y  y0  
 4( x  x1 ) 2  1 2
 4( x  x2 ) 2  2 2
, (1)

Затем параметры первой кривой


A1 и
1 фиксировались, а второй
менялись. Таким образом, было установлено, что форма второй кривой
существенно не влияет на положение первого максимума, при условии, что
спектры поглощения аппроксимируются лоренцевыми кривыми (рис. 3).

78
6

4 223 нм

200 250 300 350 400

, нм
Рисунок 3. Независимость положения первого максимума (223 нм) от формы второй
лоренцевой кривой

Полученный спектр поглощения можно представить также в виде суммы


гауссовых функций. Однако и в данном случае нам не удалось обнаружить
сдвиг коротковолнового максимума при изменении интенсивности и ширины
линии поглощения длинноволновой части спектра.
Очевидно, что при изменении концентрации водного раствора гидрогеля
происходит изменение концентрации гиалуроновой кислоты, которая в свою
очередь влияет на pH среды. Хорошо известно (К.Наканиси, 1965), что в
водном растворе при изменении pH происходят случайные
конформационные изменения звеньев первичной структуры белка
(пептидов). Поскольку гиалуроновая кислота является слабой кислотой, то
изменение ее концентрации значительно влиять на pH среды не может,
однако, даже слабое изменение pH может стать причиной модифицирования
спектра поглощения.
На основании фотофизического исследования свойств гидрогеля
гиалуроновой кислоты был разработан метод фотохимического микро–и
наноструктурирования. Суть данного метода заключается в формировании
79
трехмерного упругого каркаса пластического материала за счет
образованных химических сшивок между макромолекулами. Эти сшивки
образуются в результате фотохимического разрыва внутримолекулярных
химических связей под действием УФ–облучения и образования
межмолекулярных связей. Система ковалентных связей дополняется
переплетениями макромолекул и лабильными водородными связями между
ними (рис. 4).

Рисунок 4. Образование сшивок макромолекул и формирование микро–и


наноструктурированного каркаса

В качестве исходного субстрата готовится водный раствор рецептурного


гидроколлоида гиалуроновой кислоты. Очевидно, что вследствие высокой
гидрофильности молекул гиалуроновой кислоты происходит разрушение
системы внутримолекулярных и межмолекулярных водородных связей ГК и
их последующая замена водородными связями с молекулами воды.
Данное явление придает макромолекулам ГК развернутые и растянутые
конформации и разводит эти макромолекулы на достаточно большие
расстояния друг от друга. Перевод ГК в состояние гидрогеля изменяет
оптические характеристики. Отсутствие крупных ассоциатов макромолекул
устраняет светорассеяние и делает гидрогель прозрачным в широком

80
диапазоне длин волн. Таким образом, производится первичная подготовка
полупродукта к фотохимическому микро–и наноструктурированию.
На втором этапе гидрогель поливом или выдавливанием наносится на
плоские гидрофобные поверхности тонким слоем (порядка 3 мм) для
последующего УФ–облучения. При этом основная масса макромолекул
ориентируется вдоль плоскости поверхности подложки, образуя
квазидвухмерную сетку макромолекул. При этом мы принимаем во внимание
то, что изменяя исходную концентрацию ГК и других компонентов в
растворе, можно управлять характерными размерами структурного каркаса
пластического материала, образующегося при последующем
фотохимическом структурировании.
Вместе с тем, облучение широкополосным УФ–светом пленок гидрогеля
сопровождается одновременным удалением излишков воды. Именно на этой
стадии происходит формирование фотохимических сшивок, для образования
которых необходима определенная подвижность макромолекул,
обеспечивающая пространственное сближение реакционноспособных групп.
В итоге система ковалентных и лабильных связей и переплетений формирует
организованный пластинчатый каркас биопластического материала.
Последующие исследования показали, что разработанный режим облучения
способствует формированию систем межмолекулярных сшивок и создает
гибкий каркас с характерными размерами ячеек порядка 20 – 100 нм.
Фотохимическое микро–наноструктурирование материала придало
материалу оптимальные биоинженерные свойства без ухудшения его
фармакологических и лечебных качеств.
Данная технология позволяет формировать трехмерный упругий каркас
биопластического материала редкими химическими сшивками между
макромолекулами. Эти сшивки образуются в результате фотохимического
разрыва внутримолекулярных химических связей под действием УФ–
облучения и образования межмолекулярных связей. Система ковалентных

81
связей дополняется переплетениями макромолекул и лабильными
водородными связями между ними.
Использование в разработанной технологии фотохимического микро–
наноструктурирования химически чистого гидроколлоида гиалуроновой
кислоты приводит к формированию устойчивого пространственного каркаса
за счет образования лабильных водородных связей в результате
пространственного сближения полимерных цепей. В итоге образуется
прозрачный эластично–упругий материал ячеистой структуры. Материал
способен впитывать влагу из внешней среды и проявлять свойства адгезии.
Разработанный материал представляет собой пластинчатый микро–
наноструктурированный полимер гидроколлоида гиалуроновой кислоты в
виде эластичной, прозрачной пленки (рис. 5). Толщина пленки составляет
350–500 мкм, а материал может быть различной формы площадью от 1 см2 до
2 см2.
Несмотря на полиионный характер материала, в сухом состоянии он
обладает слабой электропроводностью. Однако даже при слабом увлажнении
электропроводность резко увеличивается из–за увеличения подвижности
всех ионов, входящих в состав материала. В сухом состоянии материал
обладает хорошей механической прочностью на разрыв, легко режется
ножницами, удобен в применении и моделируется под размер раны.

Рисунок 5. Эластичность пластинки материала

82
Полученный в результате фотохимического структурирования
пластический материал приобрел, по нашему мнению, ряд положительных
свойств, необходимых для последующего успешного клинического
применения:
1. В лиофилизированном состоянии материал легко моделируется
хирургическими ножницами под форму и размер раневого дефекта;
2. Структура материала умеренно плотная, прозрачная;
3. Материал в условиях влажной среды гидратируется и становится
способным адгезироваться к подлежащей поверхности, сохраняя при этом
морфоструктурную стабильность;
4. При увлажнении у разработанного материала отмечаются
эластические свойства, позволяющие полимеру строго повторять
микрорельеф поверхности, на которую материал укладывается;
5. Пластический материал доступен для пролонгированного гидролиза
такими ферментами, как гиалуронидаза;
6. Разработанная технология позволяет получать пластические
материалы различных размеров.
Результаты проведенного нами гистологического, ультраструктурного и
гистохимического исследования биоматериала демонстрируют наличие
аморфного матрикса в объекте (рис. 6 – 8). Данная фиброархитектоника
обусловлена структурированием гидроколлоида гиалуроновой кислоты и
имеет определенное сходство со строением межклеточных структур
нативных соединительных тканей.

83
Рисунок 6. Гистологический срез биоматериала. Окраска – по методу Ван Гизона.
Увеличение – окуляр х 10, объектив х 40

Рисунок 7. Гистологический срез биоматериала (по методу Волкова О.В. с соавт., 1982;
Левчик Е.Ю. с соавт., 2002).
Окраска – ШИК–реакция с предварительной обработкой срезов амилазой слюны.
Увеличение – окуляр х 10, объектив х 40.

84
Рисунок 8. Гистологический срез биоматериала.
Окраска – ШИК–реакция. Увеличение – окуляр х 10, объектив х 40.

Эти данные свидетельствует о том, что данный материал отличается


наличием значительного количества аморфного матрикса в виде
гиалуроновой кислоты. Положительным отличием данного биоматериала от
предлагаемых другими авторами материалов для целей пластической и
реконструктивной хирургии является практически полное отсутствие в нем
коллагена и других белковых примесей, что может явиться одним из важных
факторов биологической безопасности и снижения антигенных свойств
этого материала при его использовании. Уникальная фиброархитектоника
наноструктурированного биоматериала может впоследствии способствовать
его более быстрому органоспецифическому замещению (репартивной
биодеструкции).
Для визуализации поверхности пластического материала мы
использовали сканирующий зондовый мультимикроскоп СММ–2000Т (ЗАО
«КПД», г. Зеленоград), работающий в режиме контактной атомно–силовой
микроскопии в воздушной среде. Анализ полученных изображений
проводился с помощью набора инструментов, входящих в состав
программного обеспечения микроскопа, представленного программой Scan
Master.

85
На рисунке 9 представлено изображение поверхности гидрогеля
гиалуроновой кислоты, высушенного в нормальных условиях (рис.9).
Топография ее поверхности представляет собой неупорядоченную структуру
отдельных фрагментов гидроколлоида.

1 μм

Рисунок 9. АСМ изображения полимерной пленки, полученной из гидроколлоида


гиалуроновой кислоты без УФ обработки

Существенно иной вид имеют структурные особенности поверхности


предлагаемого нами материала. Многочисленные исследования процессов
фотохимической сшивки полимерных цепей под действием УФ излучения
позволили нам подобрать оптимальный состав исходного гидрогеля и
определить условия его фотохимической модификации в пластический
материал. Нами показанно, что наиболее эффективно сшивка фотохимически
активных групп происходит при облучении гидрогеля светом с длиной волны
220 нм, соответствующей максимуму полосы поглощения исходной смеси.
На всех исследованных образцах пластического материала
наноструктурированные области на АСМ–изображениях соответствовали
нанополостям, имеющим «боковые» проходы и закрытые снизу
макромолекулами, лежащими вне зоны чувствительности иглы кантилевера.
На рисунке 10, 11 с нанометровым латеральным пространственным

86
разрешением представлены наноструктурные особенности поверхности
объектов (рис.10,11).

Рисунок 10. АСМ–изображение поверхности биоматериала

Рисунок 11. АСМ–изображение поверхности биоматериала

На АСМ–изображениях ультраструктура поверхности препарата


представляет собой глобулярными образованиями однотипной морфологии
(рис. 11). Одной из важнейших особенностей, получаемой посредством АСМ

87
информации, является отображение истинной трехмерной геометрии
объектов, что позволяет детально анализировать их морфологию по
проведенным профилям (рис. 12–14). Так морфометрическое исследование
размерных параметров визуализированных глобулярных структур позволило
рассчитать их средние значения длины, ширины и высоты с учетом формы и
радиуса кривизны используемого зонда. При этом длина объектов составила
101,5 ± 11,2 нм, ширина 110,3 ± 10,7 нм, высота 23,4 ± 3,4 нм. При этом
нужно отметить, что высота глобулярных объектов – величина
относительная, поскольку получение точных значений высоты возможно при
расположении глобулярных образований на поверхности подложки в виде
одиночных объектов.

Рисунок 12. АСМ–изображение глобулярной ультраструктуры поверхности


биоматериала

Рисунок 13. АСМ–профиль глобулярной структуры поверхности биоматериала

88
Пространство между глобулярными образованиями составляет величину
порядка 127,2 ± 21,3 нм.

Рисунок 14. АСМ–профиль

Анализируя степень развитости рельефа с использованием параметра


среднеквадратичной шероховатости (Rq – отклонение точек профиля от его
средней линии) поверхность исследуемого препарата представляет собой
однородную текстуру с значениями Rq –порядка 8,7 ± 0,5 нм (рис. 15).

Рисунок 15. Среднеквадратичная шероховатость поверхности неструктурированного


биоматериала

Таким образом, представленные АСМ изображения разработанного


пластического материала отчетливо демонстрируют упорядоченную
поверхность, отражающую наноструктурное построение биоматериала в
целом. Данная поверхность имеет определенную шероховатость и
уникальную рельефность. Мы полагаем, что подобный факт играет важную
роль для создания оптимальных условий первичной адгезии и миграции
клеточных элементов в процессе репаративного гистогенеза.
89
Дополнительное использование специальной методики атомно–силовой
микроскопии: адгезионно–контактной атомно–силовой микроскопии (англ.
Adhesion contact AFM) позволило провести визуализацию и картирование
распределения адгезионных сил на поверхности биоматериала.
Использование палитры из 256 оттенков серого при формировании
изображения характеризует различную силу адгезии зонда к поверхности
образца. При этом более яркие пикселы изображения соответствуют точкам с
большей адгезией по сравнению с менее яркими участками.
Исследование механических свойств биоматериала проводили с
использованием АСМ в режиме силовой спектроскопии, при котором
происходит снятие зависимостей прогиба кантилевера от расстояния между
концом иглы и поверхностью образца. Получаемые в процессе измерений
«кривые подвода» представляют собой графическое отображение
зависимости отклонения кантилевера от его перемещения по вертикальной
оси Z. Алгоритм исследования включал в себя предварительное получение
кривых подвода с объекта, упругость которого превышает константу
упругости кантилевера (kc), в качестве такового выступала поверхность
свежесколотой слюды. В этом случае предполагается, что движение сканера
по оси Z (Δz) сопровождается пропорциональным отклонением кантилевера
(Δd). В свою очередь в случае «мягкого» образца (ko < kc) отклонение
кантилевера оказывается несимметричным движению сканера (Δz > Δd),
поскольку поверхность объекта «продавливается» зондом.
Зарегистрированные показатели в дальнейшем использовали для вычисления
глубины продавливания как δ=Δz–Δd с последующим расчетом модуля Юнга
по модели Герца, описывающей контактную деформацию двух тел. При этом
исходная формула (2) выражала зависимость между действующей на объект
силой (F) и глубиной его продавливания (δ)

90
3
4 E
F   2  R
3 1  2
(2)

где
F– приложенная сила,
E – модуль Юнга;
ν – коэффициент Пуассона;
δ – продавливание;
R – радиус иглы.
Коэффициент Пуассона для клеток был взят равным 0,5.

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики


с использованием модульной программы «Attestat», работающей в среде MS
Excel.
Дополнительно проведенная визуализация поверхности биополимера в
режиме регистрации сил адгезии (рис. 16) позволила локализовать области с
повышенной адгезией.

Рисунок 16. АСМ–изображение распределение сил адгезии на поверхности


биополимерного материала. Шкала – 500 нм.

91
Распределенная таким образом адгезия поверхности материала
обусловлена особенностями морфоструктуры, представленной
глобулярными образованиями, формирующими разветвленную трехмерную
матрицу с поровыми комплексами диаметром от десятков до нескольких
сотен нанометров.
Оценивая по краевому углу смачивания термодинамическую работу
воды на поверхности материала, зафиксированные значения сил сцепления
характеризуют его как умеренно гидрофильный материал. Подобный
результат может объясняться присутствием воздуха в полостях и порах
биоматериала, который препятствует первоначальному проникновению
воды. Таким образом, гидрофильные/гидрофобные свойства биополимера
оказываются зависимыми не только от физико–химических свойств, но и от
его структурных особенностей. Подтверждением этого стала прямая
визуализация поверхности биоматериала в режиме адгезионно–контактной
атомно–силовой микроскопии. Полученные результаты свидетельствуют о
наличии значительных по отношению к визуализированной площади
участков на поверхности биоматериала демонстрирующих адгезивные
свойства.
Подобная трехмерная организация определяет возможность свободной
диффузии культуральной среды по всему объему материала. При этом
важной особенностью материала является стабильность его
морфологических и относительная стабильность механических параметров в
реакции на увлажнение, что оказывается благоприятным условием хранения
и культивирования клеток при различных условиях окружающей среды.
Данное предположение доказывают результаты атомно–силовой
микроскопии поверхности материала, использованного в качестве подложки
при культивировании мезенхимальных стромальных стволовых клеток.
Полученные АСМ изображения позволили детектировать присутствие на
материале клеток продолговатой формы, шириной 3,7 мкм (рис. 17А).

92
Последующее более детальное исследование выявило наличие на
поверхности клетки переплетающихся фибриллярных волокон (рис. 17Б).

Рисунок 17. АСМ–изображение мезенхимальной стволовой клетки на поверхности


биополимерного материала (А) Шкала – 5 мкм; (Б) шкала – 2 мкм.

Подобный характер расположения клеток свидетельствует о наличии у


материала оптимальных свойств эффективной поверхности для миграции и
взаимодействия с трансплантируемыми клеточными элементами.
Микро–наноструктурирование гидроколлоида гиалуроновой кислоты
определяет такие важные характеристики этого пластического материала, как
влагоемкость и газопроницаемость. Применение материала не требует
смены, поэтому в процессе лечения этот материал контактирует с воздухом,
основные компоненты которого – кислород, азот и углекислый газ – могут
проникать и контактировать с раневой поверхностью. Азот при нормальных
условиях является инертным газом, поэтому гораздо важнее знать состояние
и поведение кислорода в сухом и увлажненном материале.
Информацию о кислородопроницаемости материала можно получить,
исследуя особенности кинетики длительной люминесценции молекул–зондов
красителей, внедренных в материал, при их низкоинтенсивном возбуждении.
Метод основан на влиянии триплетного парамагнитного кислорода на
поведение и излучение фотовозбужденных молекул красителей.
Присутствие кислорода способно и тушить электронно–возбужденные

93
триплетные состояния красителя, и приводить к усилению люминесценции
из–за вторичных процессов взаимодействия молекул красителей с
молекулярным кислородом.
В качестве флуоресцентных зондов использовались ксантеновые
(эритрозин, эозин, бенгальский розовый) и акридиновые (акридиновый
оранжевый) красители.
Для приготовления исходных растворов красителей (как правило,
концентрацией 10–3 моль/л) навеску сухого порошка красителя растворяли в
воде при 80ºС. При растворении ксантеновых красителей в раствор
добавляли NaOH концентрацией 1 моль/л, т.к. они лучше растворяются в
щелочной среде. Расчет необходимых навесок красителей производили по
формуле (3) :

m  C V  M (3)
где
С – концентрация красителя (моль/л),
V – объем растворителя (л),
М – молярная масса красителя (г/моль),
m – масса красителя (г).

Используемые ксантеновые красители являются производными


(галогензамещенными) флуоресцеина, и как анионы имеют способность
связываться с белковыми структурами, проникая через мембрану клетки.
Благодаря таким свойствам их относят к классу цитоплазматических
красителей (Boni L., Toro C., Hernandez F. E., 2010).
На рисунке 18 представлены электронные спектры поглощения и
флуоресценции эритрозина в материале при комнатной температуре (рис.18).

94
1,0

I, отн. ед.
1
0,8

0,6

0,4 2

0,2

0,0
450 500 550 600 , nm

Рисунок 18. Нормированные спектры поглощения (1) и флуоресценции (2) эритрозина в


материале (С = 10–4 моль/л)

Отличительной особенностью красителей ксантенового ряда является


высокий квантовый выход φТ в триплетное состояние. В зависимости от
растворителя величина φТ изменяется в пределах 0.1÷1.0. Кроме того, они
хорошо растворимы в воде, не токсичны и обладают яркой замедленной
флуоресценцией и фосфоресценцией. Такие спектрально–кинетические
свойства позволяют использовать их как триплетные зонды (Бурмистрова
Н.В., Каплан М.А., Бродский Р.А., Мардынская В.П., 2005).
Длительная люминесценция, возникновение которой обусловлено
релаксацией триплетных состояний молекул, делится на замедленную
флуоресценцию, спектрально совпадающую с «быстрой» флуоресценцией и
фосфоресценцию. Для измерения спектра длительной люминесценции
молекул необходимо вакуумировать систему или использовать кислородо–
непроницаемые среды, например, некоторые полимерные пленки.
Спектр длительной люминесценции эритрозина в материале показан на
рисунке (рис.19). Полоса замедленной флуоресценции совпадает по
положению со спектром флуоресценции этого красителя, а максимум
фосфоресценции находится в длинноволновой области спектра.

95
На рисунке 19 представлена зависимость интенсивности свечения
замедленной флуоресценции (т.е. кинетика ЗФ) молекул эритрозина, в
пленке, полученной из гидрогеля ГК без УФ обработки.

0,03
I, отн. ед.

0,02

0,01

0,00

20 40 60 80 100

t, мкс

Рисунок 19. Кинетика ЗФ эритрозина в пленке, полученной из гидрогеля ГК без УФ


обработки

Полученную кинетическую кривую не удается описать с помощью


одной экспоненты, поэтому можно предположить, что используемые
флуорофоры находятся, как минимум, в двух разных окружениях. Кинетику
затухания можно представить в виде:

I 0 (t )  1e  t /  1   2e  t /  2 ,
(4)

где  1 и  2 – соответствующие времена затухания ЗФ.

Аппроксимация зависимости интенсивности ЗФ молекул эритрозина,


связанного с молекулами полимерной пленки двумя экспонентами, дает
хорошее совпадение с экспериментом. В пленке, полученной из гидрогеля ГК
без УФ обработки, кинетическая кривая ЗФ эритрозина, как результат
суммирования двух процессов излучательной релаксации возбужденных

96
триплетных уровней T1, описывается уравнением (4) с константами
4 1
скоростей затухания K1  6  10 с и K 2  29  10 с , соответственно.
4 1

На рисунке 20 приведены экспериментальная и теоретическая кривые


ЗФ эритрозина в материале (рис.20).

0,05

0,04
I, отн. ед.

0,03

0,02

20 40 60 80 100

t, мкс

Рисунок 20. Совпадение экспериментальной и теоретической кривых кинетики


замедленной флуоресценции эритрозина в материале

Кинетика ЗФ молекул эритрозина в материале также описывается


уравнением (4) с константами затухания для составляющих
4 1
экспоненциальных процессов K1  2,3 10 с и K 2  15 10 с .
4 1

Сравнивая кинетику длительной люминесценции молекулярных зондов


в материалах (рис. 21), приготовленных из гидрогеля ГК без УФ облучения и
облученных, можно сделать вывод о том, что кислород в материале тушит
триплетные состояния молекул–зондов менее эффективно.

97
1,0
gel+UV
gel
0,8

0,6

0,4

0,2

0,0
20 40 60 80 100
t, мкс

Рисунок 21. Нормированные кинетические кривые эритрозина в пленке, полученной из


гидроколлоида ГК без УФ облучения

Кинетические измерения важны и с другой стороны. Измерения


кинетики молекулярных зондов позволяют использовать метод кинетической
спектрофлуориметрии для контроля качества изготовления биопластического
материала.
Таким образом, для офтальмомикрохирургии разработан пластический
материал на основе гидроколлоида гиалуроновой кислоты, обладающий
собственной адгезией с полным микрорельефным соответствием к
подлежащей поверхности. Технология получения биопластического
материала исключает появление химических примесей в нем и позволяет
придавать материалу прозрачность, что, вероятно, в процессе
гистоспецифической регенерации обеспечит сохранение интактности
оптических сред глаза.
Показано, что микро–наноструктурные особенности биопластического
материала обуславливают формирование однородной глобулярной
поверхности материала со следующими параметрами: длина глобул 101,5 ±
11,2 нм, ширина 110,3 ± 10,7 нм, высота 23,4 ± 3,4 нм, пространство между
глобулярными образованиями порядка 127,2 ± 21,3 нм.
Установлено, что использование разработанной технологии
фотохимического микро–наноструктурирования гидроколлоида

98
гиалуроновой кислоты и пептидного комплекса позволяет получить
эластичный материал толщиной 65–350мкм, наношероховатым рельефом
поверхности (степень Rq – 8,7 ± 0,5 нм), обладающий адгезионными
свойствами (коэффициент адгезии (Wa) – 99,88 мН/м2) и умеренной
гидрофильностью (контактный угол по воде 83±1,5°). Показано, что
разработанный материал обладает морфологическим сходством с
гистологическим строением на светооптическом уровне с покровными
тканями.

99
Глава 5. Экспериментальное моделирование клинического применения
гистоэквивалента в офтальмологии

Гистологические и цитологические исследования нами проведены в


эксперименте на 126–ти глазах 63–х половозрелых кроликов–самцов весом
3,5–4,0 кг, с одинаковыми стандартными условиями содержания в виварии
Оренбургской государственной медицинской академии.
Эксперименты проводили в 4–х сериях на базе операционной кафедры
гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской государственной
медицинской академии с соблюдением требований Приказа Министерства
высшего и среднего специального образования СССР за №742 от 13.11.1984
«Об утверждении Правил проведения работ с использованием
экспериментальных животных» и Федеральным законом РФ «О защите
животных от жестокого обращения» от 01.01.1997.
В 1–ой серии изучали влияние наноструктурированного
биопластического материала на неизмененную роговицу животных. Во 2–ой
серии формировали механическую эрозию роговицы и исследовали закрытие
механического дефекта данным биопластическим материалом. В 3–й серии
вызывали щелочной ожог роговицы, а в 4–й серии – кислотный ожог
роговицы с оценкой влияние «Гиаматрикса» на репаративные процессы.
Распределение глаз кроликов по сериям экспериментального исследования
представлено в таблице 3 (табл. 3).
Во всех опытных группах был применен наноструктурированный
биополимер гиалуроновой кислоты – «Гиаматрикс».

100
Таблица 3 – Сводные данные по объему экспериментального исследования
№ Вид эксперимента Количество Количество глаз на различных
Сер лабораторных сроках наблюдения, сутки
ии животных 1 3 7 14 30 90
(глаз)
1 Интактная роговица 15 – 3 3 3 3 3
+ МКЛ (30 глаз)
(контрольная группа)
Аппликация – 3 3 3 3 3
«гиаматрикса» на
неизмененную
роговицу
(опытная группа)
2 Эрозия роговицы 12 – 3 3 3 3 –
(контрольная группа) (24 глаз)
Эрозия роговицы + – 3 3 3 3 –
МКЛ (опытная
группа)
3 Химический 18 3 3 3 3 3 3
щелочной ожог (36 глаз)
роговицы
(контрольная группа)
Химический 3 3 3 3 3 3
щелочной ожог
роговицы (опытная
группа)
4 Химический 18 3 3 3 3 3 3
кислотный ожог (36 глаз)

101
роговицы
(контрольная группа)
Химический 3 3 3 3 3 3
кислотный ожог
роговицы (опытная
группа)
Всего: 63 12 24 24 24 24 18
(126 глаз)

102
5.1. Методика аппликации гистоэквивалента на роговицу

Учитывая, что данный биопластический материал в офтальмологии мы


применяли впервые, методику аппликации «Гиаматрикса» на роговицу
разрабатывали в эксперименте с учетом анатомических и физиологических
особенностей глазного яблока и его придаточного аппарата. При этом
исследовали его влияние на неизмененные ткани передней глазной
поверхности: роговицу, конъюнктиву век и бульбарную конъюнктиву (рис.
21).
Мы приводим новые, запатентованные оригинальные сведения по
применению биопластического материала «Гиаматрикс» для лечебной
коррекции патологических нарушений в роговице (патент №2485919 от
12.04.2012, авторы: В.Н.Канюков, Е.Ф.Чеснокова, О.М.Яхина).
После стандартной обработки операционного поля, проведения
эпибульбарной анестезии (Sol. Inocaini 0,4% 3–х кратно), веки фиксировали
векорасширителем. Предварительно из биоматериала трепаном выкраивали
круг диаметром 10мм, который укладывали на поверхность роговицы (рис.
22) и смачивали физиологическим раствором.
В норме передняя глазная поверхность постоянно увлажнена, и это одно
из условий нормального функционирования диоптрического аппарата глаза.
Поэтому в конъюнктивальной полости не требовалось наложение
полимерной перевязочной пленки (Urcell) для поддержания влажности как на
коже. Биоматериал накрывали гидрофильной мягкой контактной линзой
(МКЛ), диаметр которой на 2мм больше диаметра круга (рис. 23). На МКЛ
накладывали металлическое кольцо с ручкой, внешний диаметр которого
совпадал с диаметром линзы. Линзу с помощью кольца выравнивали
относительно краев трансплантата и прижимали вместе с биоматериалом к
роговице, после чего кольцо удаляли (рис. 25). Фиксировали МКЛ двумя
перекидными швами (по меридианам 6–12, 3–9 часов (нейлон 8:00) по
взаимно перпендикулярным меридианам, при этом вколы и выколы

103
выполняли на расстоянии 0,5мм от краев линзы, лигатуру проводили поверх
линзы (рис. 24).
При температуре тела 36,6°С температура роговицы равна в среднем
33,7°С. Слеза здорового глаза, омывающая биоматериал, является
прозрачной бесцветной жидкостью слабощелочной реакции c рН 6,8–7,5,
осмотические характеристики которой соответствуют 0,9% раствору хлорида
натрия (В.В.Бржеский, 1990), в то время как естественный показатель pH
кожи человека находится в диапазоне от 4,0–6,5. Таким образом, при
аппликации «Гиаматрикса» на роговицу его помещали в условия отличные от
условий среды под полимерной перевязочной пленкой на коже, а значит
данные обстоятельства могли повлиять на время его биодеградации.
В этой и последующих сериях эксперимента использовали МКЛ
PureVision 2 High Definition (Bausch & Lomb) sph (–) 0,5. Силикон–
гидрогелевый материал этих контактных линз обеспечивает свободное
поступление кислорода к роговице. PureVision 2 HD рекомендованы для
гибкого режима ношения до 30 дней (характеристики описаны в таблице 4).

Таблица 4 – Характеристика контактных линз PureVision 2 High Definition


Параметры Величина
Диаметр 12мм
Базовая кривизна 8,6мм
Материал Балафилкон А
Метод дезинфекции Химический | Пероксидный
Коэффициент пропускания кислорода 130 Dk/t
Влагосодержание 36 %
Толщина в центре 0,07мм для (–) 3,0
Режим ношения Дневной / Гибкий
Диоптрийность от (–) 0.5 до (–) 6.0;
от (–) 6.0 до (–) 12.0;
от (+) 1.0 до (+) 6.0

104
Рисунок 21. Кролик №3 (I серия). Рисунок 22. Кролик №3 (I серия), 1 сутки
Интактная роговица эксперимента. Проведение аппликации,
на поверхность роговицы уложен диск
биоматериала

Рисунок 23. Кролик №3 (I серия). Рисунок 24. Кролик №3 (I серия).


Проведение аппликации, поверх Проведение аппликации, МКЛ
биоматериала надета МКЛ фиксирована перекидными швами

105
Металлическое
кольцо с ручкой

МКЛ
Поверхность
роговицы
Наноструктурированный
биополимер
гиалуроновой кислоты
Рисунок 25. Схема проведения аппликации наноструктурированного биополимера
гиалуроновой кислоты

106
5.2. Описание серий экспериментального исследования

5.2.1. Аппликация наноструктурированного биополимера гиалуроновой


кислоты на неизмененную роговицу

В первой серии эксперимента проводили аппликацию биопластического


материала на неизмененную роговицу (рис. 21). Поскольку в нашей
офтальмольмохирургической практике его применяли впервые, то
необходимо было провести исследование его влияния на неизмененные
ткани передней глазной поверхности: роговицу, бульбарную конъюнктиву и
конъюнктиву век. Для контроля служили парные глаза (15 левых глаз), на
которые надевали МКЛ и фиксировали перекидными швами.
Снятие МКЛ осуществляли через 3 сут., это было обусловлено
заявленным производителем временем биодеградации «Гиаматрикса» на
коже (72час). Мягкую контактную линзу снимали и оценивали
гистологическое состояние роговицы. Также проводили биомикроскопию
глаз животных ежедневно в течение семи дней. Последующие наблюдения
проводили 2 раза в неделю в сроки до 90 суток. Дополнительно после снятия
контактной линзы для определения целостности эпителиального покрова
проводили биомикроскопию с флюоресцеиновой пробой (Sol. Fluorescein–
natrii 0,1% – стерильный ратвор).
На сроках 3, 7, 14 сут., а так же в отдаленном периоде на 30 и 90 сут.
экспериментальных животных выводили из эксперимента, проводили
энуклеацию для забора материала с последующими светооптическим и
иммуноцитохимическим исследованиями. Взятие материала осуществляли
под эфирным рауш–наркозом экспериментальных животных. После
энуклеации из глазного яблока удаляли роговицу и помещали в 10% раствор
нейтрального формалина для световой микроскопии и в 2,5% раствор
глютаральдегида на кокадилатном буфере для электронной микроскопии.

107
Серийные парафиновые гистологические срезы (толщиной 5–6 мкм)
окрашивали гематоксилином Майера и эозином, пикрофуксином по Ван
Гизону. Использован иммуногистохимический метод идентификации
экспрессии синтеза проапоптотических (р53,caspasa 3,9), антиапоптотических
(bcl–2) и пролифератогенных пептидов (Ki–67) c использованием
моноклональных антител (фирма ДАКО).
Статистическая обработка результатов проводилась при помощи
программы STATISTICA 6.0 методами вариационной статистики.

5.2.2. Формирование эрозии роговицы в эксперименте

Для клинико–морфологической оценки состояния роговицы с точки


зрения ее репарации при различных повреждениях важно было получить
гистологические критерии диапазона ее сруктурно–функционального
состояния в условиях дестабилизирующих воздействий. Поэтому сначала мы
приводим сведения, касающиеся образования эрозивных повреждений
роговицы.
Эрозию формировали в оптической зоне, учитывая, что регенераторная
активность клеток роговичного эпителия в центре и на периферии различна,
а именно в периферической части роговицы она выше. Диаметр
выполняемой эрозии был выбран не более 8мм.
Формирование эрозии в эксперименте проводили по методу С. Hanna,
J.Е. O'Brien (1960). Под местной анестезией 0,4% инокаином (Sol. Inokain
0,4%) легким прижатием трепана с поршнем диаметром 8 мм на роговицу
наносили метку, которая окрашивалась 0,1% раствором флюоресцеина
натрия (Sol. Fluorescein–natrii 0,1%) (рис. 28). В пределах метки лезвием
соскабливали эпителий роговицы. Дефект эпителия снова окрашивали
раствором флюоресцеина для того, чтобы отчетливее были видны его форма
и размер (рис. 29).

108
После формирования эрозии животные были разделены на две группы:
опытную (12 правых глаз) и контрольную (12 левых глаз). В опытной группе
(рис. 26) проводили аппликацию биопластического материала «Гиаматрикс»
по описанной выше методике (рис. 30, 31). В контрольной группе одевали
МКЛ и фиксировали перекидными швами (рис. 27). В оба глаза в течение
всего времени, пока сохранялся дефект роговицы, проводили инстилляции
Ципромеда (Sol. Cipromed 0,3%) × 4 раза в день. Состояние животных
оценивали динамически ежедневно по схеме, описанной в первой серии.
Экспериментальных животных выводили из эксперимента на сроке 3, 7,
14 и 30 суток для проведения светооптического и иммуноцитохимического
исследования.

МКЛ

Наноструктурированный
биополимер
гиалуроновой кислоты

Рисунок 26. Схема опыта 2–ой серии:


эрозия – наноструктурированный биополимер гиалуроновой кислоты – МКЛ –
фиксационные швы

МКЛ

Рисунок 27. Схема контроля 2–ой серии: эрозия – МКЛ – фиксационные швы

109
Рисунок 28. Кролик №18, (II серия). Рисунок 29. Кролик №18, (II серия).
Нанесение метки на роговицу. Окрашивание сформированной эрозии
0,1% раствором флюоресцеина натрия.

Рисунок 30. Кролик №18, (II серия). Рисунок 31. Кролик №18, (II серия).
Биоматериал фиксирован МКЛ МКЛ фиксирована перикидными швами

5.2.3. Моделирование in vivo щелочного ожога роговицы

В 3–ей серии проводили изучение течения щелочного ожога роговицы


(18 кроликов, 36 глаз) при применении биопластического материала
«Гиаматрикс» (опытная группа – 18 правых глаз; рис. 32) и на фоне
применения кератопластических препаратов (контрольная группа – 18 глаз;
рис. 33).

110
В качестве экспериментальной модели щелочного ожога роговицы у
кроликов применили метод Обенбергера (Obenberger, 1975). Эта модель
широко используется как для исследования репаративных процессов в глазу
при его повреждении, так и для разработки методов лечения, поскольку
процессы, развивающиеся после щелочного ожога роговицы у кроликов
соответствуют течению ожогового процесса глаз у человека.
Методика формирования щелочного ожога в эксперименте заключалась
в следующем: повреждение вызывали аппликацией фильтровальной бумаги
(в виде круга диаметром 8 мм), смоченной 2,5% раствором гидрооксида
натрия (Sol. Natrii hydroxidi 2,5%) с экспозицией 5 секунд на роговицу
(площадь дефекта роговицы 65,37±1,68 мм2) под местной анестезией 0,4 %
инокаином (рис. 34 – 37).
При этом был получен ожог роговицы средней степени тяжести по
классификации Б.П. Поляка (1957), характеризующийся следующим
симптомокомплексом: светобоязнь; умеренная гиперемия и отек
конъюнктивы (хемоз); незначительное помутнение роговицы, через которое
удавалось просмотреть фрагменты радужной оболочки.
После формирования щелочного ожога конъюнктивальную полость
глаза сразу же промывали большим количеством 0,9% раствора хлорида
натрия в течение 15 минут. После промывания конъюнктивальной полости
на роговицу помещали полоску индикаторной лакмусовой бумаги на две–три
секунды, затем ее сравнивали с прилагаемой цветовой шкалой и вычисляли
значение pH. Убедившись в достижении физиологического значения pH
роговицы (от 6,8 до 7,5) промывание прекращали, в конъюнктивальную
полость инстиллировали 0,4% раствор инокаина и 0,3% раствор Ципромеда.
По истечению первых суток глаза животных лечили по двум методикам:
в опытной группе проводили аппликацию «Гиаматрикса» (18 правых глаз), а
в контрольной закладывали глазной гель Солкосерил (18 левых глаз) × 4 раза
в день до полной эпителизации ожогового дефекта. Режим дозирования

111
определяли в соответствии с инструкцией по применению данного
препарата.
Солкосерил был выбран нами, так как он относится к группе
кератопластических средств и является активатором обмена веществ в
тканях. Он представляет собой химически и биологически
стандартизированный депротеинизированный, неантигенный и апирогенный
гемодиализат крови здоровых молочных телят. Препарат содержит широкий
спектр естественных низкомолекулярных веществ – гликолипиды,
нуклеозиды, нуклеотиды, аминокислоты, олигопептиды, незаменимые
микроэлементы, электролиты, промежуточные продукты углеводного и
жирового обмена. Он улучшает потребление кислорода клетками тканей,
особенно в условиях гипоксии, нормализует процессы метаболизма,
транспорт глюкозы, стимулирует синтез АТФ, ускоряет регенерацию
обратимо поврежденных клеток и тканей. Кроме того препарат стимулирует
ангиогенез, способствует реваскуляризации ишемизированных тканей и
созданию условий, благоприятных для синтеза коллагена и роста
грануляционной ткани, ускоряет реэпителизацию и закрытие раны. Обладает
также мембраностабилизирующим и цитопротекторным эффектом
(инструкция по применению).
В обеих группах проводили инстилляции Ципромеда (Sol. Cipromed
0,3%) × 4 раза в день в течение времени пока сохранялся дефект роговицы.
Состояние животных оценивали динамически ежедневно в течение семи
дней, последующие наблюдения проводили по схеме, приведенной ранее.
Экспериментальных животных выводили из эксперимента на сроке 1, 3,
7, 14, 30 и 90 суток для проведения однотипных гистологических
исследований.

112
МКЛ

Наноструктурированный
биополимер
гиалуроновой кислоты

Рисунок 32. Схема опыта 3–ей серии:


щелочной ожог – наноструктурированный биополимер гиалуроновой кислоты – МКЛ –
фиксационные швы

Рисунок 33. Схема контроля 3–ей серии: щелочной ожог – глазной гель Солкосерил

Рисунок 34. Кролик №35, (III серия). Рисунок 35. Кролик №35, (III серия).
Глаз до ожога, веки фиксированы Аппликация диска фильтровальной
векорасширителем бумаги, смоченной 2,5 % раствором
гидрооксида натрия

113
Рисунок 36. Кролик №35, (III серия). Рисунок 37 Кролик №35, (III серия).
Через 30 сек. после щелочного ожога Через 2 мин. после щелочного ожога

5.2.4. Моделирование in vivo кислотного ожога роговицы

В 4–ой серии экспериментального исследования проводили изучение


течения кислотного ожога роговицы на 18 кроликах (36 глаз) при
применении биопластического материала «Гиаматрикс» и на фоне лечения
кератопластическими средствами.
В доступной литературе описание методики формирования кислотного
ожога в эксперименте не было найдено, поэтому нами был использован
метод формирования кислотного ожога роговицы в эксперименте по
аналогии со щелочным ожогом. Кислотный ожог роговицы вызывали под
местной анестезией 0,4 % инокаином аппликацией фильтровальной бумаги
(в виде круга диаметром 8 мм), смоченной 3 % раствором уксусной кислоты
(Sol. Acidi acetici 3%) с экспозицией 5 секунд на роговицу (рис. 40–43).
После формирования кислотного ожога легкой степени тяжести по
классификации Б.П. Поляка (1957) проводили промывание
конъюнктивальной полости глаза большим количеством 0,9% раствора
хлорида натрия в течение 10 минут. После промывания конъюнктивальной
полости на роговицу помещали полоску индикаторной лакмусовой бумаги на
две–три секунды, затем ее сравнивали с прилагаемой цветовой шкалой и
вычисляли значение pH. Убедившись в достижении физиологического

114
значения pH роговицы (от 7,3 до 7,5) промывание прекращали, в
конъюнктивальную полость инстиллировали 0,4% раствор инокаина и 0,3%
раствор Ципромеда.
Затем на правых глазах экспериментальных животных проводили
аппликацию «Гиаматрикса» (опытная группа – 18 глаз; рис. 38), а в левые
глаза (контрольная группа – 18 глаз; рис. 39) закладывали глазной гель
Солкосерил (Solcoseril) закладывли 4 раза в день. В обеих группах в
послеоперационном периоде проводили инстилляции Ципромеда (Sol.
Cipromed 0,3%) × 4 раза в день в течение времени, пока сохранялся дефект
роговицы.
Экспериментальных животных выводили из эксперимента на сроке 1, 3,
7, 14, 30 и 90 сут. для проведения морфологического исследования.

МКЛ

Наноструктурированный
биополимер
гиалуроновой кислоты

Рисунок 38. Схема опыта 4–ой серии:


кислотный ожог – наноструктурированный биополимер гиалуроновой кислоты – МКЛ –
фиксационные швы

Рисунок 39. Схема контроля 4–ой серии: кислотный ожог – глазной гель Солкосерил

115
Рисунок 40. Кролик №47, (IV серия). Рисунок 41. Кролик №47, (IV серия).
Глаз до кислотного ожога Аппликация диска фильтровальной
бумаги, смоченной 3 % раствором
уксусной кислоты

Рисунок 42. Кролик №47, (IV серия). Рисунок 43. Кролик №47, (IV серия).
Через 30 сек после кислотного ожога Окраска 0,1% раствором флюоресцеина
через 2 минуты после кислотного ожога

116
5.3. Методы исследования

5.3.1. Клинические методы

Состояние животных оценивали динамически ежедневно в течение семи


дней, последующие наблюдения проводили 2 раза в неделю в течение
времени до 90 суток в 1–ой, 3–ей и 4–ой сериях эксперимента и до 30–х суток
во 2–ой серии с фото регистрацией. Для фотографирования глаз кроликов
применялся цифровой фотоаппарат SONY DSC–H9.
Клинически оценивали признаки:
1. Наличие или отсутствие отделяемого (определяли визуально);
2. Характер инъекции конъюнктивы (конъюнктивальная,
перикорнеальная, смешанная) и ее выраженность (легкая (+), умеренно
выраженная (++), выраженная (+++) определяли при биомикроскопии с
помощью щелевой лампы);
3. Отек конъюнктивы (+/– ) определяли при биомикроскопии с помощью
щелевой лампы);
4. Диаметр дефекта роговицы определялся после окрашивания 0,1 %
раствором флюоресцеина натрия. Измерения проводили по горизонтальному
и вертикальному меридианам и высчитывали среднюю величину (Е.В.
Ченцова, 1996).
5. Наличие неоваскуляризации (определяли при биомикроскопии с
помощью щелевой лампы).
6. Интенсивность помутнения роговицы (определяли при
биомикроскопии с помощью щелевой лампы).
7. Чувствительность роговицы (использовали увлажненный ватный
фитилек, при касании которого к роговице сначала в центральном отделе, а
затем в четырех точках на периферии оценивали наличие или отсутствие
реакции на прикосновение).
8. Пальпаторно определяли ВГД.

117
На сроках 3, 7, 14, 30 и 90 суток в первой серии, на 3, 4, 7, 14 и 30 сутки
во 2–ой серии, на 1, 3, 7, 14, 30 и 90 сутки в 3–ей и 4–ой сериях животных
выводили из эксперимента для проведения светооптического и
иммуноцитохимического исследований. Все животные выведены из
эксперимента путем декапитации под эфирным наркозом. При выполнении
исследования соблюдали правила биоэтики, утвержденные приказом МЗ
СССР № 755 от 12.08.1977, а также принципы гуманности, изложенные в
директивах Европейского общества (86/609/ЕЕС) и Хельсинской декларации
по защите позвоночных животных, используемых для лабораторных и иных
целей.

5.3.2. Гистологические методы

Морфологическое исследование было выполнено на базе лаборатории


кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской
государственной медицинской академии. В соответствии с поставленными
задачами настоящей работы объектами исследования служили роговица с
прилежащей частью склеры и радужной оболочки, а также фрагменты
бульбарной конъюнктивы и конъюнктивы век. Материал энуклеированных
глаз животных был подвергнут однотипной гистологической обработке.
Светооптический гистологический метод.
Эксцизивные фрагменты участков роговицы фиксировали в 10% водном
растворе нейтрального формалина, спирт–формоле, жидкости Буэна при
комнатной температуре в течение суток. После стандартной гистологической
проводки материал был залит в парафин–целлоидин. Приготовление
серийных срезов толщиной 5–6 мкм проводили на ротационном микротоме
МПС–2. Депарафинированные срезы затем окрашивали гематоксилином
Майера и эозином с последующим анализом и микрофотографированием при
помощи цифровой фотокамеры Canon IXUS 800 IS.

118
Электронно–микроскопическое исследование.
Материал фиксировали в охлажденном (tº+4ºС) 2,5% растворе
глютарового альдегида на S–коллединовом буфере (pH=7,3). Постфиксацию
проводили в 1% растворе четырехокиси осмия по Millonig (1961). В
дальнейшем кусочки обезвоживали при комнатной температуре в серии
спиртов возрастающей крепости (50º–100º) и абсолютном этаноле, после чего
заключали в смолу ЭПОН–812 (Уикли, 1975). Полимеризацию объектов
проводили при tº+60ºС (в течение 3–х суток). С каждого блока на ультратоме
УМТП–4 были получены полутонкие срезы (1 мкм), которые окрашивали
метиленовым синим и основным фуксином по прописи Sato et Shamoto
(1973). Полутонкие срезы были использованы при подготовке блоков к
прицельной заточке, необходимой для изготовления ультратонких срезов
(40–60 нм) на ультратоме LKB–5 (Sweden–Bromma). Ультратонкие срезы
подвергали двойному контрастированию в насыщенном растворе
уранилацетата при tº+37ºС в течение 30 минут и цитрате свинца по Reynolds
(1963). Изучение ультратонких срезов и их фотографирование проведено на
электронном микроскопе ЭМВ 100АК при увеличении от×8 000 до ×40 000.
Иммуноцитохимическое исследование.
Для иммуноцитохимии использовали первичные антитела с целью
обнаружения у клеток экспрессии белка р53, участвующего в инициации
апоптоза и выявлении интернуклеосомальной фрагментации ДНК.
Полученный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального
формалина, дегидратировали в этаноле и заливали в парафин.
Гистологические срезы (5–6 мкм) инкубировали с моноклональными
антителами к фактору р53 (фирма «Dako», Дания) в рабочем разведении 1:50.
Для визуализации иммунного окрашивания применяли стрептавидин–
биотиновый пероксидазный метод с последующим докрашиванием ядер
клеток гематоксилином Майера. Для определения внутриядерной
фрагментации ДНК использовали набор реактивов «Apoptag Plus Peroxidase
in Situ Apoptosis Detection Kit» (фирма «Intergin», Канада) с докрашиванием

119
ядер клеток 0,5% раствором метиленового зеленого на 0,1 М ацетатном
буфере. Во всех случаях подсчитывали процент окрашенных клеток в
случайно выбранных полях зрения.
Идентификацию экспрессии синтеза протеинов bcl 2, caspasa 3,9, Ki–67
осуществляли с использованием стандартных наборов моноклональных
антител (фирма «Spring»,США) в соответствие с протоколами BIOSCIENCE.
Статистический метод.
Полученные результаты исследования статистически анализировали по
t–критериям Стьюдента, используя коммерческую программу Microsoft Excel
5.0а.

120
Глава 6. Клинико–фунциональные и морфологические аспекты влияния
гистоэквивалента на роговую оболочку

6.1. Влияние биопластического материала «Гиаматрикс» на


неизмененную роговицу

При наблюдении животных опытной и контрольной групп на


протяжении всего периода экспериментов отделяемого из глаз не было, цвет
кожи век был обычным, отека и гиперемии кожи не возникало.
В течение первых суток после аппликации на всех глазах опытной и
контрольной групп отмечали секторальную конъюнктивальную инъекцию
бульбарной конъюнктивы в области фиксации мягкой контактной линзы
швами (рис. 45) (в меридианах 3, 6, 9, 12 часов в 1–2мм от лимба).
На вторые сутки в обеих группах наблюдали положительную динамику,
в виде уменьшения инъекции. На третьи сутки инъекция проходила
полностью. У 3–х животных контрольной группы отмечали лимбальную
гиперемию, которая исчезала на 5–е сутки. На протяжении всего оставшегося
срока наблюдения (до 90 суток) инъекция больше не возникала.
Конъюнктива век была бледно–розовой и блестящей, образование
фолликулов и сосочков не отмечали на протяжении всего периода
наблюдения.
В опытной группе на 1–е сутки оценить состояние роговицы и глубже
лежащих сред не представлялось возможным из–за наличия «Гиаматрикса»
под МКЛ (рис. 45). Только на 2–е сутки под МКЛ по периферии
просматривали участки неизмененной роговицы, влага передней камеры
была прозрачная, радужка с четким рисунком. На 3–е сутки «Гиаматрикс»
подвергался частичной биодеградации. У кроликов опытной группы в
центральной части подлинзового пространства сохранялись фрагменты
биоматериала в виде студенистых комочков желтого цвета, которые легко
отделялись от роговицы. Несмотря на это у всех кроликов опытной группы

121
роговица была прозрачная, гладкая, сферичная, блестящая, влага передней
камеры прозрачная, радужка спокойная, зрачок круглый, реакция на свет
живая, рефлекс с глазного дна розовый (рис. 46, 47), что соответствовало
клинической картине до проведения аппликации (рис. 44).
В отличие от времени биодеградации «Гиаматрикса» на коже при
использовании полимерной перевязочной пленки равному 72–м часам, когда
он подвергался полному лизису, время его биодеструкции под МКЛ в
конъюнктивальной полости требовало уточнения. В связи с этим было
принято решение продлить использование МКЛ до 7–и суток.
Клиническое наблюдение экспериментальных животных показало, что
полное рассасывание биоматериала происходило в течение периода времени
с 84 до 96час. При снятии МКЛ на 7–е сут. эксперимента остатков
биоматериала не обнаруживали, дополнительных включений на роговице не
определяется. Офтальмологический статус глаз кроликов опытной и
контрольной групп был идентичным: секторальная инъекция бульбарной
конъюнктивы в проекции швов, роговица прозрачная, сферичная, блестящая,
гладкая и высоко чувствительная, влага передней камеры прозрачная,
радужка спокойная с четким рисунком, зрачок в диаметре 5мм, реакция на
свет живая, оптические среды прозрачные, рефлекс с глазного дна розовый.
Таким образом, биодеградация «Гиаматрикса» на роговице происходила
медленнее, нежели при апликации на коже. Это можно объяснить более
низкой температурой (на поверхности роговицы при нормальных условиях
температура равна в среднем 33,7°С), щелочной реакцией слезы (кислотность
кожи варьирует от 4,0 до 6,5 в зависимости от участка тела, а точнее от
наличия и количества потовых желез, так как выделяемый ими секрет более
кислый, чем поверхность кожи вдали от потовых желез), а также условий
влажности под линзой: по периферии МКЛ слезы больше, чем в центральном
отделе подлинзового пространства по сравнению с условиями распределения
влаги под полимерной перевязочной пленкой на коже.

122
При проведении биомикроскопии у 3–х кроликов контрольной группы
на 3–и сут. определяли: лимбальную гиперемию, снижение прозрачности и
утолщение среза роговицы при биомикроскопии за счет отека эпителия. Отек
эпителия роговицы и лимбальная гиперемия в совокупности являются
показателем того, что роговица была подвержена гипоксическим
изменениям, которые могли возникнуть из–за неадекватного подбора МКЛ
(параметры кривизны МКЛ могли не соответствовать параметрам глаз этих
животных), либо могли быть связаны с перетягиванием фиксационных швов.
Инъекция лимбальной зоны и отек эпителия на этих глазах исчезала
полностью в течение 24 час. после снятия МКЛ. Данные симптомы больше
не отмечались на всем протяжении исследования, что также подтверждает
возникновение этих симптомов в связи с применением контактной линзы.
Через 14 сут. в офтальмологическом статусе глаз опытной и
контрольной групп отличий выявлено не было. При биомикроскопии
конъюнктива была бледно–розовой, роговица – прозрачная, влага передней
камеры прозрачная, рефлекс с глазного дна розовый.
На 30–е сут. (рис. 47) клиническое исследование показало, что
конъюнктива была бледно–розовой, роговица – прозрачная, влага передней
камеры прозрачная, рефлекс с глазного дна розовый как в опытной, так и в
контрольной группах.
Морфологическое исследование правых глаз (после аппликации
«Гиаматрикса» – опытная группа) и левых глаз (контрольная группа)
экспериментальных животных показало отсутствие структурно–
функциональных изменений роговицы. Так передний эпителий, собственное
вещество роговицы, десцеметова мембрана и эндотелий имели обычное
строение.
Многослойный плоский неороговевающий эпителий роговицы состоял
из 3–4 слоев клеток (рис. 48). Его толщина как в опытной, так и в группе
сравнения составила 35,0 – 43,0 мкм. В базальном слое регистрировались
фигуры митоза. Шиповатые (крыловидные) и поверхностные клетки в

123
контактных зонах содержали гликопротеиды. У края роговицы передний
эпителий переходил в эпителий конъюнктивы, образованный многослойным
столбчатым эпителием с многочисленными бокаловидными клетками.

Рисунок 44. Кролик №15, (I серия). Рисунок 45. Кролик №15, (I серия).
1 сутки. Роговица до проведения 1 сутки, биоматериал фиксирован МКЛ и
аппликации «Гиаматрикса» перекидными швами

Рисунок 46. Кролик №15, (I серия). Рисунок 47. Кролик №15, (I серия).
3 сутки после аппликации «Гиаматрикса» 30 сутки после аппликации
«Гиаматрикса»

Строма роговицы была представлена многочисленными слоями


параллельно лежащих пластин коллагеновых волокон. Некоторые из пластин
пересекались. Между пластинами определялись немногочисленные клетки
фибробластического ряда.

124
Толщина стромы роговой оболочки составила 370–400 мкм в обеих
группах и не имела структурных отличий от нормы.
Десцеметова мембрана идентифицировалась четко (ее толщина была
равна 5–7 мкм). Каких–либо структурных изменений в ней не выявлено.
Эндотелий был представлен однослойным плоским эпителием,
включающим уплощенные эпителиоциты с удлиненно вытянутым ядром с
деконденсированным хроматином.
Конъюнктива в опытных и контрольных группах животных в
структурном отношении не имела повреждений. Эпителий и подстилающая
его собственная пластинка слизистой оболочки представлена рыхлой
волокнистой неоформленной соединительной тканью с многочисленными
кровеносными сосудами микроциркуляторного русла (рис. 49). Отмечались
небольшие углубления конъюнктивального эпителия (рис. 48),
напоминающие трубчатые железистые структуры.
На 3–и сутки у опытной и контрольной групп животных, а также в
введенной дополнительно группе через 7 суток в некоторых участках
бульбарной конъюнктивы в проекции швов регистрировались небольшие
скопления лимфоцитов, что могло отражать реактивный ответ данной
популяции агранулоцитов на наличие фиксационных швов.
Тарзальная пластинка конъюнктивы состояла из гиалиновой хрящевой
ткани (рис. 50). В тарзусе четко регистрировались изогенные группы
хондроцитов, клеточные территории и интертерриториальные пространства,
заполненные межклеточным хондромукоидом.
Содержание гликогена в клетках переднего эпителия и эндотелия
экспериментальных животных обеих групп на 3–и сутки было снижено по
сравнению с наблюдениями через 7, 14 и 30 суток. Мы полагаем, что это,
вероятно, связано с гипоксией эпителиоцитов, которая могла быть вызвана
ношением контактной линзы.

125
Рисунок 48. Передний эпителий роговицы кролика №10 через 30 сут. после аппликации
«Гиаматрикса». Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина.
Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Увеличение об. 40, ок. 10

Рисунок 49. Фрагмент конъюнктивы кролика №10 через 30 сут. после аппликации
«Гиаматрикса». Фиксация: спирт–формол.
Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Увеличение об. 40, ок. 10

126
Рисунок 50. Тарзальная пластинка через 14 сут. после аппликации «гиаматрикса» (кролик
№7). Фиксация: жидкость Буэна. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Увеличение об.
90, ок. 10

В своей совокупности полученные нами результаты свидетельствуют о


том, что аппликация «Гиаматрикса» на интактную роговицу не вызывает
деструктивной, воспалительной, токсико–аллергической реакций тканевых
элементов передней глазной поверхности. Это позволило приступить к
следующему этапу исследования, касающегося экспериментально–
гистологического обоснования лечебного коррегирующего влияния
выбранного нами биоматериала при развитии патологических процессов в
роговице.
Мы еще раз обращаем внимание на то обстоятельство, что время
биодеградации «Гиаматрикса» при нахождении его под МКЛ в
конъюнктивальной полости из–за особенностей физиологических и
биохимических процессов в ней, увеличивалось до 84–96 час. Однако его
содержание по истечении 72 часов было уже настолько мало, и остаточные
фрагменты располагались сугубо центрально, то по нашему мнению, это не

127
могло оказать существенного влияния на течение репаративного процесса.
Поэтому было принято решение в последующих сериях эксперимента не
продлевать сроки аппликации свыше 72 часов (3–х суток).

128
6.2. Влияние биопластического материала на течение процессов
регенерации роговицы при формировании механической травмы

Клиническое состояние глаз кроликов сразу после нанесения


механической травмы до начала лечения в обеих группах характеризовалось
признаками роговичного синдрома: светобоязнью, блефароспазмом,
слезотечением. У экспериментальных животных объективно при проведении
биомикроскопии отмечали: конъюнктивальную инъекцию, значительный
поверхностный дефект роговицы. С помощью дополнительного
исследования – флуоресцеиновой пробы определяли форму и величину
дефекта, механическая эрозия как в опытной, так и в контрольной группе
имела форму круга диаметром 8 мм (рис. 51, 53).
В опытной группе после аппликации «Гиаматрикса» в первые сутки
наблюдали умеренно выраженную (++) конъюнктивальную инъекцию на
всех 12–ти глазах экспериментальных животных, которая проходила
полностью к 3 суткам. На всех 12–ти глазах контрольной группы инъекция
конъюнктивы была так же умеренной, но проходила медленнее – к 5 суткам.
Биомикроскопия глаз экспериментальных животных опытной группы в
первые сутки показала, что положение МКЛ было правильным, швы
адаптированы, с частичным лизисом биоматериала по периферии. На 2–е
сутки выраженность роговичного синдрома была меньше, роговица на
большем протяжении становилась доступна осмотру в связи с процессом
биодеградации биопластического материала. При этом мы отмечали
положительную динамику в процессе краевой эпителизации эрозии.
Так на 3–и сутки после снятия МКЛ дефектов переднего эпителия в
роговице животных опытной группы не обнаружено, что подтвердили
результаты флюоресцеиновой пробы – прокрашивания роговицы не было
(рис. 52). При этом отмечено восстановление прозрачности, сферичности,
гладкости, блеска и высокой чувствительности роговицы на всех глазах. В то
время как в контрольной группе экспериментальных животных сохранялся

129
роговичный синдром, а биомикроскопия показала, что эпителизация эрозии
протекала значительно медленнее. Флуоресцеиновая проба после снятия
МКЛ показала ярко зеленое прокрашивание дефекта в виде круга диаметром
4мм (рис. 54). Полное закрытие дефекта отмечено только на 4–е сутки.

Рисунок 51. Кролик №20, (II серия). Рисунок 52. Кролик №20, (II серия).
Первые сутки после формирования Четвертые сутки (опытная группа)
эрозии (опытная группа)

Рисунок 53. Кролик № 20, (II серия). Рисунок 54. Кролик №20, (II серия).
Первые сутки после формирования Четвертые сутки (контрольная группа)
эрозии (контрольная группа)

При гистологическом и морфометрическом изучении препаратов


диоптрических структур глаз опытной группы через 3 суток эксперимента
было обнаружено, что в зоне вызванного механического дефекта роговицы
активно происходила эпителизация посттравматической области. При этом

130
новообразованные клетки эпителия вступали на путь цитодифференцировки,
располагались в 3–4 слоя по периферии, а ближе к центральной зоне
эпителиоциты располагались в 2–3 ряда. В строме роговицы отмечалась
слабая воспалительная реакция, которая проявлялась миграцией в слои
роговицы лимфоцитов, более выраженная на периферии, с малым числом
фибробластов (рис. 57, 58).
В сравнительном аспекте, оценивая гистологические структуры глаз
кроликов в контрольной группе, в данной ситуации мы определили большую
активность клеток фибробластического дифферона. В данных условиях
эксперимента наблюдались следующие морфологические признаки
эрозивных изменений тканевых и клеточных структур: кариопикноз
(кариолизис), плазмолизис и превращение клеток в детрит; фибриноидные
превращения и тканевой распад (рис. 55, 56). В центральной зоне в крае
дефекта эпителия клетки переднего эпителия были частично
некротизированы, оставшаяся жизнеспособная часть эпителиоцитов была
дискомплексирована (в ней отсутствовали фигуры митотического деления).
Цитоплазма большинства клеток становилась более плотной, распадалась на
мелкие глыбки, превращаясь в детритные массы. Коллагеновые фибриллы
собственного вещества роговицы подвергались дискомплексации и
гомогенизировались. На периферии клетки эпителия были
дифференцированные, располагались в 4 ряда, ближе к центральной зоне в 2
ряда. В строме роговицы отмечали воспалительную реакцию, которая
проявлялась миграцией в слои роговицы макрофагов и лимфоцитов, более
выраженная на периферии, клеточная реакция с участием фибробластов
продолжалась вплоть до 7 суток.

131
Рисунок 55. Эрозия роговицы кролика №17. Стадия: 3 суток. Фиксация: 10% раствор
нейтрального формалина. Окраска: гематоксилин Майера и эозин.
Увеличение об. 8, ок. 10

Рисунок 56. Десквамация переднего эпителия роговицы кролика № 16 в зоне эрозии.


Стадия: 3 суток. Фиксация: спирт–формол. Окраска: гематоксилин Майера и эозин.
Увеличение об. 40, ок. 10

132
Рисунок 57. Эпителиальный регенерат роговицы кролика №19 через 7 суток после
аппликации «Гиаматрикса». Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина. Окраска:
гематоксилин Майера и эозин. Увеличение об. 40, ок. 10

Рисунок 58. Отложение фибрина в зоне эндотелия роговицы. Кролик №16 (II серия),
стадия: 3 суток. Электронограмма. Увеличение × 22500

133
По истечении 7 суток и далее роговица имела обычное строение,
инфильтрация в слоях роговицы не определялась (рис. 59) как в опытной, так
и в контрольной группах.
Таким образом, аппликация «Гиаматрикса» не приводила к нарушению
соединительнотканной структуры роговой оболочки и изменению
стадийности (фазности репаративного процесса) физиологического ответа на
травму роговицы. Асептическое воспаление при механическом воздействии
на эпителий роговой оболочки завершалось в сроки 3 суток в опытной
группе и по данным морфологического исследования до 7 суток в
контрольной группе. Клиническое исследование явных отличий течения
реактивного воспаления не выявило, но показало что закрытие эрозии в
контрольной группе проходило быстрее, чем в опытной. Учитывая
положительные результаты аппликации «Гиаматрикса» при механической
травме было принято решение применить биопластический материал при
более агрессивном воздействии на роговицу.

134
.
Рисунок 59. Фрагмент роговицы кролика №20 через 7 суток эксперимента.
Эпителиальный регенерат. Фиксация: жидкость Буэна.
Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Увеличение об. 40, ок. 10

135
6.3. Особенности регенерации роговицы кролика после химического
(щелочного и кислотного) повреждения в условиях применения
биопластического материала

Результаты клинического исследования


Щелочной ожог. Сразу после воздействия щелочи определяли инъекцию
конъюнктивы, помутнение роговицы в области контакта с детергентом,
дефект эпителия роговицы, который прокрашивался флуоресцеином в виде
круга диаметром 7 мм, по периферии просматривались участки передней
камеры – влага была прозрачной, фрагменты радужной оболочки с четким
рисунком.
Перед началом лечения в обеих группах наблюдали усиление инъекции
конъюнктивы век и бульбарной конъюнктивы, сопровождающуюся ее
отеком, что свидетельствовало о дальнейшем развитии ожогового процесса, в
остальном клинических изменений мы не отмечали. Данное исходное
состояние глаз экспериментальных животных служило для оценки
предлагаемых лечебных мероприятий. Далее проводили сравнение течения
раневого процесса с применением «Гиаматрикса» в опытной группе и
глазного геля Солкосерил в контрольной группе.
На 1–е сутки после аппликации «Гиаматрикса» роговица была
недоступна осмотру. Отмечены усиление отека и инъекции бульбарной
конъюнктивы, что может быть связано с дополнительной травмой при
фиксации МКЛ. После снятия МКЛ на 3–и сутки при биомикроскопии
определяли: отек и гиперемию конъюнктивы, помутнение верхних слоев
роговицы, дефект эпителия, прокрашивающийся флуоресцеином в виде
круга, уменьшился в 2 раза и составил 3,5 мм в диаметре, по периферии
просматривали участки радужной оболочки с четким рисунком и фрагменты
передней камеры с опалесцирующей влагой (рис. 60).
В контрольной группе роговица была доступна осмотру на всем
протяжении, при биомикроскопии на 1–2–е сутки лечения определяли:

136
инъекцию конъюнктивы, помутнение верхних слоев роговицы и уменьшение
дефекта эпителия в виде круга до диаметра 5мм к концу 2–х суток, в нижнем
отделе передней камеры хлопья белого цвета (фибриноидная реакция),
участки радужной оболочки, которые просматривались по периферии были с
четким рисунком, глубжележащие среды офтальмоскопировались плохо.
Динамическое наблюдение с проведением биомикроскопии в
последующие 2 недели после лечения показало, что эпителизация протекала
следующим образом: в опытной группе на 7–е сутки отмечалось закрытие
дефекта (рис. 61), а в контрольной - уменьшение диаметра раневого дефекта
до 5 мм (рис. 62) с завершением эпителизации на 10–11 сутки (12 глаз) и в
единичных случаях на 14–15 сутки (3 глаза) (рис. 63).
В опытной группе при оценке помутнения роговицы у всех
экспериментальных животных оно занимало оптическую зону роговицы, что
соответствовало зоне непосредственного контакта со щелочью и сохранялось
до 7 суток, а к 14 суткам уменьшалось до размеров круга диаметром 4мм.
На сроке 30–ти суток мы отмечали формирование поверхностного
помутнения с прорастанием новообразованных сосудов (рис. 65, 67). Тем
временем, как в контрольной группе помутнение было грубым, занимало всю
или почти всю роговицу, также сопровождалось формированием
новообразованных сосудов (рис. 64, 66).
Учитывая, что щелочи, приводя к влажному некрозу и, проникая во
внутриглазную жидкость, могут вызывать изменения трабекулярной сети,
что в комплексе с увеличением выработки факторов воспаления может
приводить к глазной гипертензии, проводили контроль ВГД. Однако
пальпаторное исследование ВГД в обеих группах показало, что тонус был
нормальным на всем периоде наблюдения.
Кислотный ожог. Клиническое исследование показало, что сразу после
действия 3 % раствора уксусной кислоты на роговицу (рис. 68) возникало
поверхностное помутнение (рис. 69). При инстилляции 0,1% раствора
флюоресцеина натрия прокрашивание роговицы не отмечали (рис. 70). Но

137
наряду с этим наблюдали признаки роговичного синдрома: блефароспазм,
светобоязнь, слезотечение. При биомикроскопии определяли инъекцию
конъюнктивы, помутнение роговицы в области контакта с детергентом за
счет отека эпителия. Влага передней камеры была прозрачной, радужная
оболочка с четким рисунком, зрачок диаметром 7мм, реакция на свет вялая,
рефлекс с глазного дна розовый.

Рисунок 60. Кролик №39, (III серия), 3 Рисунок 61. Кролик №39, (III серия), 7
сутки после щелочного ожога (опытная сутки после щелочного ожога (опытная
группа) группа)

Рисунок 62. Кролик №39, (III серия), 7 Рисунок 63. Кролик №39, (III серия), 14
сутки после щелочного ожога сутки после щелочного ожога
(контрольная группа) (контрольная группа). После инстилляции
флюоресцеина

138
Рисунок 64. Кролик № 41 (III серия), 30 Рисунок 65. Кролик № 38, (III серия), 30
сутки эксперимента сутки эксперимента
(контрольная группа) (опытная группа)

Рисунок 66. Кролик № 35, (III серия), 30 Рисунок 67. Кролик № 35, (III серия), 30
сутки. Помутнение роговицы с сутки. Помутнение роговицы с
формированием новообразованных формированием новообразованных
сосудов (контрольная группа) сосудов (опытная группа)

139
Рисунок 68. Кролик №52, Рисунок 69. Кролик №52,
(IV серия). Глаз до кислотного ожога (IV серия). Через 1 мин. после кислотного
(опытная группа) ожога (опытная группа)

Рисунок 70. Кролик №52, Рисунок 71. Кролик №52,


(IV серия). Флюоресцеиновая проба через (IV серия). 7 сутки (опытная группа)
1 сутки после кислотного ожога.

На 1–е сутки после лечения отмечали отек роговицы в обеих группах,


который проходил на 7–е сутки (рис. 71) на всех глазах опытной группы, в то
время как в контрольной группе сохранялся до 14 суток.
Инъекция конъюнктивы в опытной группе усиливалась в первые 3–е
суток после аппликации, что могло быть связано с фиксацией МКЛ, а затем
наблюдалась положительная динамика и полное исчезновение инъекции к 8–
9 суткам. В контрольной группе инъекция конъюнктивы уменьшалась
медленнее, проходила полностью к 14 суткам.

140
Морфологическое исследование
Щелочной ожог. Поскольку передний поверхностный эпителий является
одной из важнейших структур, обеспечивающих гомеостаз роговицы и глаза
в целом, то его повреждение закономерно приводит к изменению местного
обмена веществ. Кроме того, развивается интоксикация продуктами распада
поврежденных клеток, которая особенно выражена в виду морфологических
особенностей его строения и трофики. Известно,что отсутствие сосудов в
роговице является одной из причин замедленного обмена веществ во
внутренних компартментах, что имеет отрицательное значение при
патологических процессах. В наших исследованиях это проявлялось резким
увеличением отека и инъекции конъюнктивы, отеком роговицы,
блефароспазмом, светобоязнью, слезотечением, помутнением роговицы в
первые 7–10 суток, что соответствовало острой фазе ожога. Повреждались не
только те ткани, которые подверглись прямому воздействию, но щелочь
вызывала повреждение глубжележащих структур, как показали
морфологические исследования.
Морфологические исследования, проведенные на различных сроках
эксперимента, позволили установить последовательность процессов,
протекающих от момента нанесения химического ожога роговицы до
завершения ее восстановления, которые были различными в опытной и
контрольной группах.
Морфологическое исследование до лечения по истечению первых суток
в обеих группах показало, что воздействие Sol. Natrii hydroxidi 2,5%
приводило к гибели и десквамации клеток переднего эпителия роговицы –
формировался дефект эпителия роговицы, наблюдались фрагментация и
исчезновение клеток стромы. Исследование конъюнктивы показало, что в
мелких сосудах формировались тромбы, плазма выходила в окружающие
ткани, что сопровождалось резким отеком конъюнктивы.
На гистологических препаратах в зоне непосредственного контакта с
детергентом у всех животных возникали грубые патологические изменения –

141
деструкция эпителия и поверхностных слоев собственного вещества
роговицы. Глубина повреждения достигала 60 мкм. По периферии от этой
области на расстоянии, составляющем в среднем 180–220мкм, также
обнаруживались деструктивные процессы, что позволило нам определить эту
область как краевую зону повреждения. Деструктивные изменения
отмечались кроме переднего эпителия в верхней ½ части стромы (рис. 72).
На препаратах фрагмента роговицы кролика в условиях щелочного
ожога после применения наноструктурированного биополимера
гиалуроновой кислоты на сроке 3–х суток мы также наблюдали явления,
аналогичные контролю: десквамация клеток переднего эпителия,
лимитирование эпителизации раневой поверхности роговицы, отек и
дискомплексация волокон собственного вещества роговицы (рис. 73).
Отличия были выявлены в контрольной и опытной группах лишь через 7
суток, когда в гистологических объектах «опытных» глазах обнаруживали
эпителиальные пролифераты погружного и покровного характера (рис. 75) и
идентифированы новообразованные эпителиальные пласты в центральной
зоне поврежденной роговицы (рис. 76), а в контрольной группе лишь
формирование малодифференцированной соединительной ткани (рис. 74).

142
Рисунок 72. Фрагмент роговицы кролика №32 в условиях химического (щелочного)
ожога. Стадия: 1 суток. Отек и дискомплексация волокон собственного вещества
роговицы. Десквамация клеток переднего эпителия. Окраска: гематоксилин. Увеличение:
об. 40, ок. 10

Рисунок 73. Фрагмент роговицы кролика №33 в условиях химического (щелочного)


ожога. Стадия: 3 суток. Лимитирование эпителизации раневой поверхности роговицы.
Окраска: гематоксилин. Увеличение: об. 8, ок. 10

143
Рисунок 74. Фрагмент роговицы кролика №34 в условиях химического (щелочного)
ожога. Стадия: 7 суток. Формирование малодифференцированной соединительной ткани
(контрольная группа). Окраска: гематоксилин. Увеличение: об. 40, ок. 10

Рисунок 75. Фрагмент роговицы кролика №35 в условиях химического (щелочного)


ожога. Стадия: 7 суток. Фрагменты роговицы кролика в условиях химического
(щелочного) ожога и применения «Гиаматрикса». Эпителиальные пролифераты
(погружного и покровного характера). Окраска: гематоксилин. Увеличение: об. 40, ок. 10

144
Рисунок 76. Фрагмент роговицы кролика №36 в условиях химического (щелочного)
ожога. Стадия: 7 суток. Новообразованный эпителиальный пласт в зоне повреждения
тканей роговицы (опытная группа). Окраска: гематоксилин. Увеличение: об. 40, ок. 10

Рисунок 77. Полиморфно–клеточная инфильтрация в зоне химического ожога


роговицы кролика №34. Стадия: 7 суток. Фиксация: жидкость Буэна.
Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Увеличение. об. 40, ок. 10

145
Существенным являлось то обстоятельство, что по мере продолжения
развития деструктивного процесса (сроки 7 и 14 суток) в прилежащих к
некротизированным тканям участках, возникало выраженное вторичное
реактивное воспаление. Оно характеризовалось вазодилятацией кровеносных
сосудов микроциркуляторного русла, экстравазацией плазмы и форменных
элементов крови с формированием демаркационной зоны (рис. 59).
Анализируя серийные гистологические препараты, мы отметили, что
демаркационная линия в исследованных участках глаза была выражена
слабо, а в лимбальной зоне она отсутствовала. Это, вероятно, приводило к
утяжелению и прогрессированию некротических процессов эпителиальных и
соединительнотканных структур роговицы.
При морфологическом исследовании конъюнктивы мы отмечали грубые
повреждения переднего эпителия роговицы, эпителия слизистой оболочки
конъюнктивы, завершающиеся десквамацией эпителиоцитов и обнажением
базальной мембраны. Одновременно усиливалась секреция слизь–
продуцирующих элементов (бокаловидных клеток конъюнктивального
эпителия) (рис. 78). Вместе с тем альтерация тканей роговицы не
сопровождалась адекватными экссудативной (сосудистой) и продуктивной
(пролиферативной) фазами репарации, что свидетельствовало о
пролонгировании дистрофических процессов в моделируемых условиях (рис.
77).
Таким образом, фокус воспаления в связи с процессами экссудации не в
полной мере выполнял дренажную и элиминативную функции при ожоговой
травме роговицы.
Преобладающее большинство эмигрирующих лейкоцитов составили
сегментоядерные нейтрофилы. Помимо них, значительно реже экстравазации
подвергались лимфоциты, моноциты, базофильные гранулоциты и
эозинофилы. Данные клетки продвигались в зону повреждения роговицы
между волокнистыми структурами по направлению к центру воспаления, где
и наблюдалось их наибольшее скопление (рис. 79).

146
Рисунок 78. Бокаловидная клетка эпителия конъюнктивы в зоне химического ожога.
Кролик №34 (III серия), стадия: 7 сут. Электронограмма.
Увеличение × 20500

Рисунок 79. Лимфоидная инфильтрация стромальных компонентов роговицы. Кролик


№36 (IIIсерия), стадия: 7 сут. Фиксация: спирт–формол.
Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Увеличение об. 8, ок. 10

147
Появляющиеся в фокусе воспаления клетки гистиогенного и
гематогенного генеза не оставались в неизмененном состоянии, а
подвергались ряду структурно–функциональных реорганизаций.
Полиморфноядерные лейкоциты погибали, в большинстве превращаясь в
гнойные тельца. Некоторые лимфоциты трансформировались в
плазматические клетки.
В области повреждения роговицы и прилежащих участков конъюнктивы
по мере угасания воспалительного процесса происходила активизация
камбиальных клеток и клеток фибробластического дифферона (рис. 80). При
этом образовывались волокнистые структуры без разрастаний эпителиальной
ткани.
Обобщая полученные результаты, можно сделать вывод о том, что
щелочное повреждение роговицы экспериментальных животных (кроликов)
приводило к развитию некротического воспаления. Исход альтеративного
воспаления зависил от глубины поражения и повреждения тканей глаза (по
срокам наблюдений) и, как правило, заканчивался рубцеванием
посттравматического дефекта.
В нормальных условиях структура роговичной ткани не подвержена
развитию кровеносных сосудов, а развиваются они в рыхлых
соединительных тканях. Повреждение роговицы провоцирует развитие
процесса неоангиогенеза, в ходе которого происходит: увеличение
проницаемости эндотелия и разрушение базальной мембраны; миграция,
пролиферация и созревание эндотелиальных клеток, а так же
ремоделирование сосудов. Главным механизмом регуляции процессов
неоангиогенеза является высвобождение ангиогенных факторов роста,
источниками которых могут быть макрофаги, эндотелиальные, тучные и
другие клетки. Под их действием происходит активация эндотелиоцитов
(преимущественно в посткапиллярных венулах), мигрирующих за пределы
базальной мембраны с формированием ответвлений основных сосудов.

148
Элементы крови, пропотевая через сосудистую стенку, проникали между
набухшими пластинками стромы, образуя экстравазаты полосчатого вида, в
которые врастали эндотелиальные клетки из капилляров, так происходило
формирование новых сосудистых каналов.
Поверхностному врастанию сосудов предшествовал отек эпителия.
Поверхностные новообразованные сосуды, прорастая из сосудов
конъюнктивы, переходили через зону лимба на роговицу, направлялись к
центру роговицы, анастомозировали между собой, были извиты.
Располагались они в пределах эпителия.
Глубокому врастанию сосудов предшествовала избыточная гидратация
стромы. Глубокие сосуды, выходя из эписклеры, находились в верхней части
стромы роговицы, были тонкими и длинными, не анастомозировали между
собой, оканчивались аневритическими расширениями.
По мере стихания патологического процесса часть новообразованных
сосудов сохранялась и выполняла функцию питания бельма, которое
формировалось в результате замещения зоны повреждения соединительной
тканью. Поскольку продвижение новообразованных сосудов является
медленным процессом, то для прогноза большое значение имела
продолжительность отека, то есть сроки регенерации.
На фоне восстановления гемомикроциркуляции (до 3–х месяцев с
момента ожога) развивались пролиферативные и регенераторные процессы,
которые обеспечивали впоследствии образование коллагеновых волокон и
межуточного вещества стромы поверхностных тканей глаза (рис. 81). В
процессе регенерации участки некроза ткани заполнялись не специфической
стромальной тканью, а соединительной с формированием рубца.
На протяжении стадии ранних исходов ожогового процесса, до 30–х
суток с момента ожога, субэпителиально осуществлялись фибробластические
процессы, формировалась грануляционная ткань. В стадии отдаленных
исходов ожогового процесса, свыше 30–ти суток с момента ожога,
происходило ремоделирование рубца с его истончением, уменьшением

149
количества клеточных элементов, дифференцировкой фибробластов в
фиброциты, запустеванием новообразованных сосудов.
В зоне щелочного ожога поврежденная ткань в ряде случаев замещалась
рубцовой тканью, отмечался рост неполноценных новообразованных
сосудов.

Рисунок 80. Фибробласт в зоне химического ожога роговицы. Кролик №36 (III серия),
стадия: 7 сут. Электронограмма. Увеличение х 2600

Рисунок 81. Эпителиоциты роговицы в составе регенерата. Стадия 30 сут.


Электронограмма. Увеличение х 22600

150
При этом сосуды располагались как поверхностно, так и глубоко.
Поверхностные новообразованные сосуды так же, как и в опытной группе
направлялись к центру роговицы, были извиты, располагались в пределах
эпителия. Глубокие сосуды находились в верхней части стромы роговицы,
так же были тонкими и длинными, оканчивались аневритическими
расширениями.
В сроки свыше 2–х недель процессы как в опытной, так и в контрольной
группах были сходными, ведущими к стабилизации раневого процесса.
Однако их завершение в опытной группе было быстрее. Для подтверждения
этого было проведено иммуноцитохимическое исследование, которое
показало, что при применении «гиаматрикса» снижалась апоптотическая
доминанта эпителиоцитов и фибробластов роговицы, взятой для
исследования на 3–и и 15–ые сутки эксперимента. С другой стороны,
возрастала экспрессия синтеза протеина bcl2, что свидетельствует о
выраженности пролиферативной фазы воспаления (таблица 5). Таким
образом, иммуноцитохимическое исследование показало, что аппликация
«гиаматрикса» оптимизировала репаративные гистогенезы с включением
механизмов лимитирования экспрессии проапоптатического гена p53,
уменьшение иммунопозитивных эпителиоцитов в 2,5–3 раза по сравнению с
контрольной группой.

Таблица 5 – Динамика р53 позитивных и bcl2 позитивных клеток роговицы после


щелочного ожога
3 сутки 15 сутки
р53 bcl2 р53 bcl2
контроль опыт контроль опыт контроль Опыт контроль Опыт
Эпителиоциты 2,13 0,91 0,03 1,18 3,91 0,11 1,21 4,01
роговицы, ‰ ± 0,01 ± ± 0,001 ± ±0,04 ± ± 0,04 ±
0,01 0,01 0,01 0,03
Фибробласты 1,88 0,71 0,04 2,01 2,66 1,01 1,33 3,81
собственного ± 0,02 ± ± 0,001 ± ± 0,07 ± ± 0,05 ±

151
вещества 0,01 0,01 0,01 0,04
роговицы, ‰

Кислотный ожог. Морфологические изменения роговицы при


кислотном ожоге имели особенности, обуславливающие соответствующую
клиническую картину. При исходном состоянии повреждения эпителия были
все–таки обнаружены: они представляли собой коагуляционный некроз
поверхностных слоев с формированием плотного струпа на роговице, что
обусловило роговичный синдром, но не дало возможности прокрашивания
стромы флуоресцеином и привело к ложно–отрицательному результату
пробы. На сроке 3–х суток как в опытной, так и в контрольной группах
показало, что клетки переднего эпителия роговицы были повреждены, в
мелких сосудах формировались тромбы, при этом плазма выходила в
окружающие ткани, что клинически проявлялось отеком конъюнктивы, хоть
и менее выраженным, чем при щелочном ожоге. Кроме деструктивных
изменений эпителиоцитов, отмечались нарушения в строме, которые строго
соответствовали участку ожога и захватывали не менее 1/3 толщины стромы.
Морфологически определяли признаки токсического действия
продуктов распада поврежденных клеток. Таким образом, при кислотном
ожоге в отличие от щелочного ожога, возникал коагуляционный (сухой)
некроз – кислотная денатурация белков, благодаря которой кислота не
проникала в подлежащие слои ткани.
Повреждение эпителиальных клеток, вызванное кислотным ожогом,
сопровождалось уменьшением зерен гликогена. Однако на фоне аппликации
«гиаматрикса» количество зерен гликогена восстанавливалось в период с 3
по 7сут., в то время как в контрольной группе - в период с 7 по 14 сутки. При
иммуноцитохимическом исследовании так же как и при щелочном ожоге
снижалась апоптотическая доминанта эпителиоцитов и фиброблатов, но
возрастала экспрессия синтеза протеина bcl2, свидетельствующая о
выраженности пролиферативной фазы воспаления.

152
На сроке наблюдения от 30 и выше суток наблюдали и завершение
фибробластических процессов как в опытной, так и в контрольной группе.
Учитывая течение процессов регенерации у экспериментальных
животных II, III и IV серий экспериментов можно говорить о том, что
заживление дефектов роговицы, регенерация эпителия и его
дифференцировка были связаны с состоянием подлежащей ткани, то есть
стромы. Об этом, в частности, свидетельствуют экспериментальные
исследования, проведенные на кроликах Н.А. Пучковской (1971).
Заживление роговичной раны происходило при наличии взаимосвязи
процессов восстановления ткани стромы и нарастающего роговичного
эпителия.
Таким образом, репаративные процессы и воспаление в тканях передней
поверхности глаза, подвергнутых действию химических реагентов,
протекали стадийно. Светооптическое исследование показало, что в острую
фазу ожога (3 сутки) на фоне применения «гиаматрикса» определялась
гиперплазия переднего эпителия, постепенное уменьшение отека стромы с
последующей регенерацией кератоцитов в опытной группе, в то время как в
контрольной группе дефект эпителия и отек стромы роговицы сохранялись
до 7 суток.
Полученные данные свидетельствуют об оптимизации процессов
эпителизации раневой зоны, стимуляции митотической активности
базальных и шиповатых клеток переднего эпителия, лимитировании
апоптотической доминанты эпителиоцитов и фибробластов собственного
вещества роговицы в условиях применения нового метода лечения, что также
было подтверждено иммуноцитохимическим исследованием.
По результатам исследования химического ожога глаз, имея
выраженную картину клинического течения с особенностями, связанными с
действием повреждающего агента: щелочи или кислоты. В условиях
аппликации «Гиаматрикса», примененного на начальном этапе лечения
способствовало стабилизации эпителио–соединительнотканных

153
взаимоотношений в более ранние сроки эксперимента, ускоряло
эпителизацию. Применение биоматериала «Гиаматрикс» способствовало
сокращению течения экссудативной фазы воспаления, более быстрому
переходу в завершающую пролиферативную фазу и сокращению сроков
реабилитации.

154
Заключение

Основным условием существования живого организма является


сохранение постоянства его внутренней среды – гомеостаза, сущность
которого заключается в стойком удержании на определенном уровне
биологических констант. Это достигается за счет компенсаторно–
приспособительных и адаптационных процессов. Так например, в ответ на
внешние воздействия в тканях и органах возникают различные реактивные
процессы (воспаление, гиперплазия и гипертрофия, адаптогенез ), которые
являются прижизненными реакциями, выравнивающими и сохраняющими
гомеостаз. Различное сочетание, выраженность, локализация этих процессов
определяют ту или иную клиническую и морфологическую картину
заболеваний, травм и их осложнений.
Несмотря на значительное разнообразие компенсаторных и
приспособительных реакций тканей, их отличают некоторые общие черты
(В.Н.Канюков, А.А.Стадников, 2009). Любая приспособительная реакция
есть явление сложное, многокомпонентное, складывающееся из
элементарных процессов гистогенезов: генетической детерминации,
пролиферации, роста, цитодифференцировки, межклеточных корреляций,
программированной гибели клеток (апоптоза). Уравновешивание организма с
внешней средой как в норме, так и при патологии обеспечивается в конечном
итоге на основе феномена усиления или ослабления клеточных функций.
Адаптогенез тканевых структур обычно развертывается на принципиально
стереотипной материальной основе: варьирования реализации гисто– и
органотипических потенций, обновления, гипер–, мета– или дисплазии
состава тканей. Морфологическое выражение указанных реакций в каждом
конкретном случае может оказаться уклоненным, необычным, не
встречающимся в естественных условиях жизнедеятельности тканей и
органов.

155
В настоящее время учеными во всем мире прилагаются усилия по
клинико–морфологическому обоснованию формирования снижения зрения и
слепоты, вызванными существенными структурно–функциональными
нарушениями диоптрических структур глаза, в том числе и роговицы.
Безусловно, понимание тканевых и клеточных механизмов нарушений
зрительных функций откроет новые возможности лечебной коррекции,
повысив ее эффективность и снизив побочные эффекты в
офтальмологической практике (А.А.Жданкина, 2013).
Значительный интерес в качестве перспективных протекторов
патологических повреждений тканевых элементов роговицы представляют
препараты ГК и ее производные (куриозин), уже применяемые в практике
абдоминальной хирургии (Б.А.Стадников, 2005). Вместе с тем, является
актуальным уточнение и получение новых фундаментальных знаний о
репаративных гистогенезах структурных элементов роговицы, в том числе
при доклинической апробации новых препаратов с целью оценки их
эффективности.
Как показало исследование, характер этих изменений может несколько
изменятся в зависимости от того, какое лечение проводили. Так например,
длительность и выраженность отека и гиперемии конъюнктивы в опытной и
контрольной группах отличались.
Применение биопластического материала «Гиаматрикс» на интактных
глазах показало, что у опытных животных не возникало токсико–
аллергических осложнений: признаков папиллярного конъюнктивита и
эпителиопатии роговицы. Та же инъекция, которая возникала после
аппликации, вероятно была обусловлена наложением фиксационных швов и
проходила в течение 3–х суток.
Морфологическое исследование опытной группы (после аппликации
«Гиаматрикса» – правые глаза) и контрольной группы (левые глаза)
экспериментальных животных показало, что на поперечном срезе роговица у
данных животных имела обычное строение и состояла из переднего

156
эпителия, стромы (собственного вещества), десцеметовой мембраны (задней
пограничной мембраны) и эндотелия.
Передний эпителий имел толщину 35,0 – 43,0 мкм, боуменова мембрана
выражена слабо и сливалась со стромальным компонентом роговицы,
который представлен многочисленными слоями фиброзных пластин из
коллагеновых волокон. Толщина стромы роговой оболочки составила 470–
530мкм в обеих группах и не имела структурных отличий. Десцеметова
мембрана идентифицировалась четко, как в опытной, так и в контрольной
группах. Ее толщина составила 5–7мкм. Эндотелий представлял собой
однослойный плоский эпителий. Гистогенетическая и структурная
организация стромы, десцеметовой оболочки и эндотелия при аппликации
наноструктурированного биополимера гиалуроновой кислоты не были
изменены.
Конъюнктива на глазах исследованных животных в обеих группах в
структурном отношении не отличалась. Она образована эпителием и
подстилающей его собственной пластинкой из рыхлой волокнистой ткани с
многочисленными кровеносными сосудами микроциркуляторного русла.
Нередко конъюнктивальный эпителий образовывал углубления,
напоминающие железистые структуры. В некоторых участках слизистой
оболочки конъюнктивы отмечали небольшие скопления лимфоцитов, что
могло возникать в ответ на механическую травму при фиксации МКЛ
перекидными швами.
Известно, что роговица относится к тканям с высоким уровнем
метаболизма и требует постоянного притока кислорода для обеспечения
прозрачности, стабильности межклеточных взаимодействий,
обеспечивающих защитную функцию роговицы, и замедления перемещения
воды из слезы в строму. Эпителий роговицы снабжается кислородом
непосредственно из атмосферного воздуха (из слезной пленки) (Е.С.
Милюдин, 2007; В.В. Вит, 2010). И это единственная ткань в организме
человека, которая обеспечивается кислородом подобным образом. Все

157
прочие органы и ткани обеспечиваются кислородом, содержащимся в крови.
Когда контактная линза несоответствующая параметрам глаза надевается на
него, она ограничивает количество кислорода, доступного эпителию
роговицы, и тем самым снижает скорость метаболизма эпителия. В свою
очередь, эпителий переходит от аэробного способа производства энергии к
анаэробному, при котором вырабатывается гораздо больше молочной
кислоты на единицу энергии. Молочная кислота накапливается во внешнем
слое стромы роговицы. При увеличении содержания молочной кислоты
увеличивается осмолярность роговицы по сравнению с окружающей слезной
пленкой или водянистой влагой передней камеры. При этом вода с обеих
сторон устремляется в роговицу, уменьшая тонус стромы. В результате
роговица насыщается водой быстрее, чем способен ее удалить
эндотелиальный насос, что приводит к гидратации роговицы.
Во 2–й, 3–й и 4–й сериях эксперимента мы наблюдали явления
воспаления тканей роговицы, как в опытной, так и в контрольной группах.
Известно, что воспаление – сложная эволюционно сложившаяся сосудисто–
мезенхимальная реакция тканей на повреждение, вызванная действием
различных патогенных факторов (В.В. Серов, В.С. Пауков, 1995). Эта
реакция циклична: гемо– и лимфососудистый ответ на альтерацию
обеспечивает повышение сосудистой проницаемости как для плазмы, так и
форменных элементов крови (экссудация). Это приводит к появлению
клеточного воспалительного инфильтрата, служащего, прежде всего,
фагоцитозу и вторичной деструкции тканей (очищению). В течение всего
процесса в области воспаления происходит смена клеточных коопераций,
осуществляется трансформация сосудов и клеток «поля воспаления»,
направленная на формирование регенеративного пролиферата.
Анализируя полученные нами результаты, следует отметить, что
вследствие механического повреждения роговицы нарушалась целостность
базальных элементов переднего эпителия роговицы, включая структуры
базальной пластинки. Следует заметить, пока не восстановятся базальная

158
мембрана и гемидесмосомы (а для этого требуется 6–8 нед.), передний
эпителий легко отслаивается от подлежащей передней пограничной
пластинки даже тонким слоем жидкости. Это может происходить и во сне,
когда уменьшается испарение слезы и отслоившийся эпителий прилипает к
внутренней поверхности верхнего века, а при его поднятии в момент
пробуждения может отслаиваться.
Как показали наши результаты дефекты, вызванные механическим
повреждением роговицы у кроликов, сопровождались конъюнктивальной
инъекцией сосудов микроциркуляторного русла, роговичным синдромом.
Применение мягких контактных линз позволило купировать болевой
синдром, защитить эпителий роговицы, создать условия для роста эпителия,
стабилизации слезной пленки и поддержания роговицы в увлажненном
состоянии.
Тем не менее, исходы лечебной коррекции в опытной и контрольной
группах были различными (в аспекте позитивного эффекта использованного
биопластического материала на фазы воспалительного процесса). Мы
полагаем, что это может быть обусловлено действием биоматериала, который
подвержен биодеградации, в результате чего гиалуроновая кислота попадает
непосредственно в раневую зону в подлинзовое пространство. Присутствие
экзогенной гиалуроновой кислоты в ране приводит к увеличению общего
содержания гликозаминогликанов в оптических средах глаза и оказывает
мембраностабилизирующее и противовоспалительное действие, на что
имеются указания в научной литературе (А.Р.Шамратова, 2002). Данное
обстоятельство, в свою очередь, может быть стимулирующим фактором
репаративной регенерации роговицы.
Клиническое исследование показало, что биодеградация «Гиаматрикса»
на роговице происходила медленнее, по сравнению с аналогичным
процессом на поверхности кожи, и составила 84–96 часов. Отличия по
времени биодеградации использованного материала, на наш взгляд,
обусловлены различиями условий в конъюнктивальной полости и на коже: на

159
поверхности роговицы при нормальных условиях температура более низкая,
чем на коже и равна в среднем 33,7°С. С другой стороны, реакция слезы
щелочная, в то время как на коже реакция эпидермиса и дермы кислая.
Вместе с тем, слеза образуется непрерывно и постоянно увлажняет
биоматериал, а под дермальной полимерной перевязочной пленкой
биоматериал увлажняют лишь однократно при наложении повязки.
В этой связи, мы считаем необходимым сделать особый акцент на
целесообразность дальнейшего изучения биологических свойств
«Гиаматрикса» в аспектах специфических особенностей репарации тканей
органов различного генеза под его воздействием, что безусловно имеет
важное значение для клинической практики.
Анализ результатов наших доклинических испытаний показал, что
применение «Гиаматрикса» помогает сократить сроки эпителизации в 1,5
раза. При этом быстрее уменьшается конъюнктивальная инъекция и
существенно уменьшается выраженность роговичного синдрома. При
гистологическом исследовании опытных глаз в зоне дефекта мы отмечали
выраженную митотическую активность эпителиоцитов и последующую
функциональную цитодифференцировку регенерата роговицы. Убедительно
показано, что дефект роговицы закрывался эпителием самой роговицы и под
ним образовывается регенерат стромы, обладающий полной прозрачностью.
Наиболее тяжелым повреждением в отношении исходов и характера
повреждения был щелочной ожог роговицы. Известно, что щелочь вызывает
быстрое разрушение эпителия роговицы и дегенерацию ее стромы,
эндотелиальных клеток. Это продемонстрировано в исследования
Д.Р.Виногорова (1936), Н.А.Пучковской и С.Р.Мучник (1959), W.F.Hughes
(1946), M.Klima (1952), A.Heinc (1969). Исследование конъюнктивы
показало, что ток крови резко замедлялся, в мелких сосудах формировались
тромбы, плазма выходила в окружающие ткани, что сопровождалось резким
отеком конъюнктивы.

160
Применение «Гиаматрикса» способствовало формированию более
нежного и поверхностного помутнения роговицы, чем в контрольной группе.
Это может быть связано с тем, что данная методика корригирует
воспалительный процесс, сокращая время экссудативной фазы.
Существенным являлось то обстоятельство, что по мере усиления
эрозивного процесса (поздние сроки наблюдений, без лечебной коррекции) в
живых (сохранных в гистологическом отношении тканях), прилежащих к
некротизированным, возникало выраженное вторичное реактивное
воспаление. Оно характеризовалось вазодилатацией кровеносных сосудов,
экстравазацией плазмы и форменных элементов крови с формированием
демаркационной зоны. Анализируя серийные гистологические препараты,
мы отметили, что демаркационная линия в исследованных участках глаза
была выражена слабо, а в лимбальной зоне она отсутствовала. Это приводило
к утяжелению и прогрессированию некротических процессов эпителиальных
и соединительнотканных структур.
При использовании биоматериала мы отметили восстановление
переднего эпителия, что является важным моментом в лечении ожога глаз,
поскольку обеспечивалось восстановление местного обмена веществ
роговицы и глаза в целом. Клинически это проявлялось более быстрым
уменьшением отека и инъекции конъюнктивы, отека роговицы, а
следовательно способствовало снижению риска неоваскуляризации прямо
порционально уменьшению времени отека роговицы.
В области повреждения роговицы и прилежащих участков конъюнктивы
по мере угасания воспалительного процесса происходила активизация
камбиальных клеток и клеток фибробластического дифферона. При этом
образовывались волокнистые структуры без чрезмерных разрастаний
эпителиальной ткани.
Обобщая полученные результаты, мы формируем следующее
заключение. Травматическое (химическое) повреждение роговицы
экспериментальных животных (кроликов) приводит к развитию

161
некротического воспаления (его первичной и отсроченной альтерации).
Исход альтеративного воспаления зависит от глубины поражения и
повреждения тканей глаза (по срокам наблюдений) и, как правило,
заканчивается рубцеванием посттравматического дефекта.
Кислота повреждает роговичный эпителий и вызывает помутнение
роговицы. Поверхностные слои стромы роговицы при этом тоже подвержены
действию детергента, хотя флуоресцеиновая проба в 1–е сутки после ожога
показывает ложно отрицательный результат. При этом мы клинически
определяли легкий отек стромы в месте, прилегающем к участку,
поврежденному кислотой. Поврежденный эпителий быстро слущивался и
заменялся новыми клетками нормальной прозрачности.
Из работ Р.А.Гундоровой, Г.Г.Бордюговой, Л.А.Дризе (1986) известны
четыре стадии ожогового процесса роговицы: острого воспаления,
вторичного некроза, дистрофических изменений и рубцевания. Наши
морфологические исследования, проведенные в эксперименте, позволили
наблюдать последовательность этих процессов, протекающих от момента
нанесения химического ожога роговицы. Они показали, что применение
наноструктурированного биополимера гиалуроновой кислоты
способствовало ускорению процессов эпителизации раневой зоны,
стимуляции митотической активности базальных и шиповатых клеток
переднего эпителия, лимитировании апоптотической доминанты
эпителиоцитов и фибробластов собственного вещества роговицы по
сравнению с контрольной группой.
В своей совокупности полученные нами результаты свидетельствуют о
том, что реакция гистологических структур роговицы при различной степени
ее повреждения и лечебной коррекции неодинакова. Однако она всегда
направлена к тому, чтобы восстановить на раневой поверхности кроющую
структуру. Источником возникновения регенерата являются
малодифференцированные эпителиоциты, а также подлежащие клетки
фибробластического ряда. Но их репаративные возможности отличаются в

162
связи с использованием выбранного нами биопластического материала.
Проведенные нами эксперименты позволили сделать вывод о том, что
использование «Гиаматрикса» стабилизируют и мобилизуют базальные
клетки переднего эпителия роговицы, оптимизируя их регенераторные
потенции на фоне уменьшения некробиотических и некротических
процессов.
В условиях лечебного применения выбранного нами биоматериала,
повреждение эпителиальных структур роговицы не сопровождается
нарушениями структур собственного вещества роговицы. С другой стороны,
использование «Гиоматрикса» оптимизировало регенеративные возможности
тканей коньюктивы (рост генерации камбиальных эпителиоцитов,
новообразование бокаловидных клеток эпителиального пласта).
Таким образом, приведенные результаты наших исследований, их
обобщения в своей совокупности еще раз доказывают важность
экспериментально–гистологических категорий в повседневных
офтальмохирургических суждениях, касающихся вопросов репарации
тканевых и органных структур. Особенно это относиться к аспектам
доклинических испытаний новых методик лечения. Поэтому, мы считаем
чрезвычайно важным проведение оценки тех базисных биологических
свойств и тканевых особенностей, которые являются критериями оценки
эффективности лечебных мероприятий при внедрении новых технологий в
офтальмохирургическую практику.
Именно в аспекте доказательной (регенеративной) медицины мы и
представляем данный труд, касающийся установления морфологических
закономерностей изменений роговицы глаза и ее лечебной коррекции
«Гиаматриксом», оказывающим воздействие на морфологические
проявления ее повреждения и компенсаторно–приспособительные
изменения.
В обобщенном виде мы представляем следующие выводы:

163
1. Применение наноструктурированного биополимера гиалуроновой
кислоты в виде аппликации на интактную роговицу не вызывает
воспалительной, токсико–аллергической и пролиферативной реакций.
2. Время биодеградации наноструктурированного биополимера
гиалуроновой кислоты увеличивается до 84–96 часов в условиях введения в
конъюнктивальной полости по сравнению с временем полного лизиса на
коже (72ч), ввиду более низкой температуры на поверхности роговицы,
щелочной реакции слезы, более высокому уровню влажности.
3. При применении аппликации наноструктурированного биополимера
гиалуроновой кислоты в эксперименте с формированием эрозии роговицы
эпителизация дефекта наступает быстрее в 1,5 раза по сравнению с
применением МКЛ.
4. Аппликация наноструктурированного биополимера гиалуроновой
кислоты на роговицу на начальных этапах лечения повреждений роговицы
(эрозия, щелочной и кислотный ожог) уменьшает выраженность отека и
гиперемии и, как следствие, сокращает экссудативную фазу воспаления.
5. В опытной группе с применением наноструктурированного
биополимера гиалуроновой кислоты в отдаленные сроки эксперимента в
исходе щелочного ожога роговицы отмечается формирование более нежного
помутнения с меньшей неоваскуляризацией по сравнению с контролем.
6. В опытной группе с применением наноструктурированного
биополимера гиалуроновой кислоты в исходе кислотного ожога за счет
сокращения экссудативной фазы воспаления происходит ускорение
рассасывания помутнения роговицы к 14 суткам по сравнению с контролем
(к 30 суткам), где применяли глазной гель Солкосерил.

164
Список литературы*

1. Абу, Т.Д. Сквозная кератопластика с биопокрытием трансплантата у


больных вторичной отечной дистрофией роговицы / Т.Д. Абу / автореферат
дисс. …канд. мед. наук. – Самара. – 2007. – 21с.
2. Авроров, В.Н. Ветеринарная офтальмология / В.Н. Авроров, А.В. Лебедев
// Москва: Агропромиздат. – 1985. – С. 16–17, 29.
3. Алгоритм применения биоматериала «гиаматрикс» в условиях
эксперимента / Л.Р. Адельшина, И.Р. Гильмутдинова, О.И. Бурлуцкая, Р.Р.
Рахматуллин // Врач. – №7. – 2011. – С. 25–27.
4. Аутоконъюнктивальная пластика роговицы – операция выбора для
герметизации инфекционных дефектов роговицы/ Р.А. Гундорова, О.Г.
Оганесян, П.В. Макаров, С.Л. Илуридзе // Теоретические и клинические
исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм
органа зрения: Материалы науч. – практ. конф. – М., 2000. – С. 45–46.
5. Багров, С.Н. От науки к производству – НЭП / С.Н. Багров, Т.И. Ронкина //
Офтальмохирургия. – 1999. – №2. – C. 17–19.
6. Бархаш, С.А. Причины слепоты и понижения зрения в детском возрасте и
основные задачи по охране зрения детей / С.А. Бархаш //
Офтальмологический журнал. – 1961. – №2. – С. 92–95.
7. Беллами, Л. Инфракрасные спектры сложных молекул / Л. Беллами; пер.
с англ. В.М. Акимова, Ю.А. Пентина, Э.Г. Тетерина; под ред. Ю.А.
Пентина. – М.: Издательство иностранной литературы, 1963. – 583 с.
8. Белов, Ю.А. Новые данные в возрастных изменениях некоторых
параметров глаза кролика / Ю.А. Белов, Г.С. Полунин // Возрастные
особенности органа зрения в норме и при патологии / под общей ред. Е.И.
Ковалевского. Выпуск. III. – М.: 2 МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. – 1971. – С.
175–176.
*
в список включены основные работы, в т.ч. последних лет, в которых можно найти соответствующие
ссылки на более ранние научные публикации, цитируемые в данной монографии.

165
9. Биоматериал «гиаматрикс» новый биополимер на основе гиалуроновой
кислоты / Р.Р. Рахматулин [и др.] // Вестник ОГУ № 6(112). – 2010. – С. 88–
91.
10. Бирич, Т.В. Ожоги глаз / Т.В. Бирич // Минск. – 1979. – 144с.
11. Борзенок, С.А. Законодательные и нормативно–правовые аспекты в
деятельности глазных тканевых банков России / С.А. Борзенок, Ю.А. Комах
// Сборник тезисов докладов VIII Всероссийской научно–практической
конференции с международным участием «Федоровские чтения–2009» / под
общей ред. Х.П. Тахчиди. – М.: Изд–во «Офтальмология». – 2009. – С. 535.
12. Бржеский, В. В. Слезная жидкость в диагностике некоторых повреждений
и заболеваний глаз // автореферат дисс. …канд. мед. наук. – Санкт–
Петербу́рг. – 1990. – 23с.
13. Бржеский, В.В. Комплексное лечение больных с язвой роговицы
ксеротического генеза / В.В. Бржевский, Е.Л. Ефимова, И.В. Калинина //
Сборник тезисов докладов Юбилейной научно–практической конференции
«Федоровские чтения–2007» / под ред. Х.П. Тахчиди. – Москва – 2007. – С.
185.
14. Бржеский, В.В. Синдром сухого глаза / В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов //
СПб.: Аполлон, 1998. – 96 с.
15. Бурлуцкая, О.И. Восстановление дефектов кожи у больных ладонно–
подошвенным псориазом с помощью нового биопластического материала
«гиаматрикс» / О.И. Бурлуцкая, Р.Р. Рахматуллин, Л.Р. Адельшина, С.Н.
Летута // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – № 3. –
2011. – С. 52–54.
16. Бурмистрова, Н.В. Сравнительная оценка эффективности
фотосенсибилизаторов («Фотогем».– «Фотосенс».– «Фотодитазин») для
фотодинамической терапии в экспериментальных условиях/ Бурмистрова
Н.В., Каплан М.А., Бродский Р.А., Мардынская В.П.// Материалы IV
Всероссийской научно–практической конференции «Отечественные
противоопухолевые препараты».– Москва.– 16–18 марта 2005 г.– С. 25–26.

166
17. Васильев, А.В. Инфракрасная спектроскопия органических и природных
соединений / А.В. Васильев, Е.В. Гриненко, А.О. Щукин, Т.Г. Федулина. –
Учебное пособие.– СПб : СПбГЛТА. – 2007. - 54 с.
18. Видершайн, Г.Я. Биохимические основы гликозидов / Г.Я. Видершайн //
Москва. – 1980. – 12 с.
19. Вит, В.В. Строение зрительной системы человека: учебное пособие / В.В.
Вит // Одесса: Астропринт, 2010. – 664 с.
20. Войно–Ясенецкий, В.В. Разрастание и изменчивость тканей глаза при его
заболеваниях и травмах / В.В. Войно–Ясенецкий // Киев. – 1979. – 224с.
21. Волков, В.Г. Применение искусственного покрытия "Гиаплюс" в
лечении трофических язв нижних конечностей /Волков В.Г., Строителев
В.В., Федорищев И.А. // Вестник новых медицинских технологий. – 2000.–
Т.7, N1.– С.101–102.
22. Волков, В.В. Офтальмохирургия с использованием полимеров / В.В.
Волков, В.В. Бржеский, Н.А. Ушаков // СПб.: Гиппократ. –2003. – С.61–74.
23. Восстановление дефектов кожи у больных ладонно–подошвенным
псориазом с помощью нового биопластического материала «гиаматрикс» /
С.Н. Летута с соавт. // Экспериментальная клиническая
дерматокосметология.– № 3. – 2011. – С.52–54.
24. Гайдамака, Т.Б. Прогноз оптического результата кератопластики у
больных герпетическим кератитом / Т.Б. Гайдамака, Е.И. Драгомирецкая //
Сборник тезисов докладов VIII Всероссийской научно–практической
конференции с международным участием «Федоровские чтения–2009» / под
общей ред. Х.П. Тахчиди. – М.: Изд–во «Офтальмология». – 2009. – С. 492.
25. Гайдамака, Т.Б. Эффективность сквозной и послойной кератопластики у
больных герпетическими кератитами / Т.Б. Гайдамака, Е.И. Драгомирецкая //
Сборник тезисов докладов Юбилейной научно–практической конференции
«Федоровские чтения–2007» / под ред. Х.П. Тахчиди. – Москва – 2007. – С.
186.

167
26. Галимова, В.У. Хирургическое лечение буллезной кератопатии / В.У.
Галимова, Р.З. Кадыров, А.Б. Нураева // Федоровские чтения – 2004.
Всероссийская научно–практическая конференция с международным
участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы»: Сб. науч.
Ст. / Под ред. Х.П. Тахчиди. – Москва. – 2004. – С. 91–93.
27. Галияхметов, Р.Ф. Динамика пост ожоговой регенерации роговицы при
локальном и рефлексогенном воздействии аллогенным диспергированным
биоматериалом / Р.Ф. Галияхметов // автореферат дисс. …канд. мед. наук. –
Екатеринбург. – 2010. – 22 с.
28. Горбань, А.И. Микрохирургия глаза: Ошибки и осложнения / А.И.
Горбань, О.А. Джалиашвили // Спб: Гиппократ, 1993. – 272 с.
29. Горбунов, А.А. Реактивность и пластичность тканей конъюнктивы в
условиях замещения ее дефектов консервированным аллоперикардом
(нейробиологические аспекты) / А.А. Горбунов / автореферат дисс. …канд.
мед. наук. – 2008. – Саранск. –– 26 с.
30. Горгиладзе, Т.У. Классификация бельм и показания к кератопластике /
Т.У. Горгиладзе // Офтальмологический журнал. – 1983.– Т.258. – № 2. – С.
71–74.
31. Гундорова, Р.А. Лечебная кератопластика при различных патологических
состояниях роговицы / Р.А. Гундорова, Л.И. Поволочко, О.В. Ржечицкая [и
др.] // Офтальмол. журн. 1983.– Т. 258.– №2.– С. 75–77.
32. Гундорова, Р.А. Отдаленные результаты оптического
кератопротезирования / Р.А. Гундорова, А.А. Малаев // Офтальмологический
журнал. – 1979. – №7.– С. 396–399.
33. Гундорова, Р.А. Реконструктивные операции на глазном яблоке / Р.А.
Гундорова, Т.П. Бордюгова, А.Г. Травкин // М.:Медицина. – 1983. –223с.
34. Гундорова, Р.А. Современные принципы лечения тяжелых ожогов глаз /
Р.А. Гундорова, Г.Г. Бордюгова, Л.А. Дризе // Современные средства первой
помощи и методы лечения ожоговой болезни. – М., 1986. – С. 326–328.

168
35. Дадашева, З.Р. Хирургическая тактика при лечении тяжелой и особо
тяжелой ожоговой травмы глаз / З.Р. Дадашева, // автореф. дисс. …канд. мед.
наук. – Москва. – 2004. – 22 с.
36. Джавришвили, Г.В. Современные аспекты хирургического лечения
ожоговых бельм / Г.В. Джавришвили // автореф. дисс. …д–ра. мед. наук. –
2004. – Москва.– 38 с.
37. Длительная люминесценция органических красителей в клетках
биологических тканей / С. Н. Летута, В. С. Маряхина, С. Н. Пашкевич, Р. Р.
Рахматуллин // Оптика и спектороскопия . – 2011. – Т. 110. – № 1. – С. 72–75.
38. Догадова, Л.П. Альтернативные кератопластике методы лечения
заболеваний роговой оболочки / Л.П. Догадова, Е.А. Салкова, М.В. Гессе //
Сборник тезисов докладов VIII Всероссийской научно–практической
конференции с международным участием «Федоровские чтения–2009» / под
общей ред. Х.П. Тахчиди. – М.: Изд–во «Офтальмология». – 2009. – С. 493.
39. Достижение школы С.Н. Федорова в области кератопластики и
кератопротезирования / З.И. Мороз [и др.] // Офтальмохирургия. – 2007. –
№1. – С. 22–25.
40. Дронов, М.М. Руководство по кератопластике / М.М. Дронов // СПб.:
Изд–во Полиформ «Влазипресс». – 1997. – 130 с.
41. Душин, Н.В Кератопластика при воспалительных и дистрофических
поражениях роговицы / Н.В. Душин, М.А. Фролов, П.А. Гончар //
Сборник тезисов докладов VIII Всероссийской научно–практической
конференции с международным участием «Федоровские чтения–2009» / под
общей ред. Х.П. Тахчиди. – М.: Изд–во «Офтальмология». – 2009. – С. 494.
42. Ерошевский, Т.И. Пересадка роговицы / Т.И. Ерошевский // Куйбышев. –
1961. – 327 с.
43. Жданкина, А.А. Морфологические закономерности изменений сетчатки
при ретинопатиях различного генеза и их коррекции антиоксидантами /
автореф. дисс. …докт. мед. наук. – Томск.- 2013. – 38 с.

169
44. Загора, Э. Промышленная офтальмология. Пер. с польск / Э. Загора // М.,
Гос. издательство мед. литературы "Медгиз". – 1961. – 300с.
45. Зальцман, М. Анатомия и гистология человеческого глаза в нормальном
состоянии, его развитие и увядание / М. Зальцман // Москва. – 1913. – 243 с.
46. Забиров, Р.А. Восстановление целостности барабанной перепонки при
травматических ее повреждениях / Р.А. Забиров, Р.Р. Рахматуллин, С.М.
Гарифзянова, Л.Р. Рахматуллина // Вестник оториноларингологии. – 2009. –
№ 5. – С. 87 -88.
47. Забиров, Р.А. Использование новых биопластических материалов в
клинической практике /Р.А.Забиров, Р.Р.Рахматуллин, В.Н.Щетинин,
С.М.Гарифзянова, С.А.Грязнов // Российская оториноларингология. – 2011. –
Т. 53, № 4. – С. 77-85.
48. Забиров, Р.А. Пластика дефектов барабанной перепонки биопластическим
материалом «Гиаматрикс» / Р.А. Забиров, Р.Р. Рахматуллин.// Оренбург:
ДИМУР, 2013. – 144с.
49. Зимницкий, А.Н. Гликозаминогликаны в биохимических механизмах
адаптации организма к некоторым физиологическим и патологическим
состояниям / А.Н. Зимницкий, С.А. Башкатов // М.: Фармацевтический
Бюллетень, 2004.– 235с.
50. Зиновьев, Е.В. Механотопография и биологические свойства
гистоэквивалент-биопластического материала на основе гидроколлоида
гиалуроновой кислоты /Е.В.Зиновьев, Р.Р.Рахматуллин, К.Ф.Османов,
К.К.Жилин, Ю.В.Нестеров, Д.К.Якимов //Вестник Российской военно-
медицинской академии. – 2013. – №4(44). – С.200-204.
51. Зиновьев, Е.В. Биопластические дерматотерапевтические системы на
основе гидроколлоида гиалуроновой кислоты и пептидного комплекса /
Е.В.Зиновьев, Р.Р.Рахматуллин, К.Ф. Османов, И.А. Алмазов, А.А. Сулица
//Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2014. - №1(45). –
С.147-151

170
52. Зыбин, М.Е. Сквозная субтотальная кератопластика в лечении
неотложных состояний роговицы / М.Е. Зыбин // автореф. дисс. …канд. мед.
наук. – Москва. – 2004. – 12с.
53. Иванова, О.В. Кератопластика с биопокрытием трансплантата у
больных хирургической патологией роговицы / О.В. Иванова // автореф.
дисс. …канд. мед. наук. – Самара. – 2008. – 24с.
54. Исследование способов консервации роговицы на основе принципов
экспериментальной гистологии / В.Н. Канюков [и др.] // Вестник ОГУ. –
2009. – №12 – С. 62–64.
55. Каган, И.И. Клиническая анатомия органа зрения // И.И. Каган, В.Н.
Канюков // СПб: Эскулап, 1999. – 192с.
56. Казеннов, А.Н. Экспериментально–морфологическое обоснование
консервации трупных донорских роговиц в условиях вакуума при
гипотермии для выполнения сквозных и послойных кератопластик / А.Н.
Казеннов / автореферат дисс. …канд. мед. наук. – Оренбург. – 2010. – 22с.
57. Кански, Д.Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход /
Д. Д. Кански // М.: Логосфера, 2006.– 733с.
58. Канюков, В.Н. Аллотрансплантация аортой в пластической
офтальмохирургии / В.Н. Канюков, А.А. Стадников, О.М. Трубина // М.:
Медицина, 2001. – 128с.
59. Канюков, В.Н. Биологическое и экспериментально–гистологическое
обоснование новых технологий в офтальмохирургии / В.Н. Канюков, А.А.
Стадников, О.М. Трубина // М.: Медицина. – 2005. – 160с.
60. Канюков, В.Н. Организация работы тканевого банка в Оренбургском
филиале ФГУ МНТК «Микрохирургии глаза» / В.Н. Канюков, Р.Н.
Подопригора // Вестник ОГУ. – 2009. – С. 57–58.
61. Канюков, В.Н. Экспериментально–гистологические и клинические
аспекты реконструктивной офтальмохирургии (новые подходы с позиций
доказательной медицины) / В.Н. Канюков, А.А. Стадников // Оренбург. –
2006. – 128с.

171
62. Канюков, В.Н. Экспериментальный метод в офтальмологии / В.Н.
Канюков, А.А. Стадников, О.М. Трубина // Вестник ОГУ. – 2005. – С. 62–64.
63. Каплунович, П.С. Основные принципы терапии тяжелых и очень тяжелых
химических ожогов глаз / П.С. Каплунович // Офтальмологический журнал. –
1969. – №7. – С. 494–498.
64. Каспаров, A.A. Современные методы лечения тяжелых инфекционных
заболеваний роговицы / А.А. Каспаров //Съезд офтальмологов России, 9–й:
Тез. докл. – М., «Офтальмология». – 2010. – С. 296–298.
65. Каспаров, А.А. Использование консервированной амниотической
мембраны для реконструкции поверхности переднего отрезка глаза / А.А.
Каспаров, С.В. Труфанов // Вестн. Офтальмол. – 2003. – № 3. – С. 45 – 47.
66. Каспаров, А.А. Одномоментная реконструкция переднего отдела глаза на
базе сквозной пересадки роговицы / А.А.Каспаров // VI съезд офтальмологов
России. – Москва. – 1994. – С. 301.
67. Каспаров, А.А. Современные аспекты лечения офтальмогерпеса / А. А.
Каспаров, О. К. Воробьева, Е. А. Каспарова // Вестник Российской Академии
медицинских наук: ежемесячный научно–теоретический журнал. – 2003. – N
2. – С. 44–48.
68. Кератопластика в лечении заболеваний и повреждений роговой оболочки
в современных условиях / Л.П. Догадова и др. // Федоровские чтения – 2004.
Всероссийская научно–практическая конференция с международным
участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы»: Сб. науч. ст.
/ Под ред. Х.П. Тахчиди. – Москва. – 2004. – С. 124–128.
69. Клишов, А.А. Гистогенез и регенерация тканей / А.А. Клишов // Л.:
Медицина. – 1984. – 220с.
70. Комах, Ю.А. Современное состояние проблемы повторной пересадки
роговицы (Обзор литературы) / Комах Ю.А., З.И. Мороз, С.А. Борзенок //
Офтальмохирургия. – 1997. – №1. – С. 19–27.

172
71. Копаева, В.Г. Современные аспекты сквозной субтотальной
кератопластики / В.Г. Копаева // автореф. дисс. …д–ра мед. наук. – Москва. –
1982. – 27с.
72. Копаева, В.Г. Глазные болезни / В.Г. Копаева // М.: Медицина, 2002. –
561с.
73. Краснов, М.Л. Операции на роговой оболочке и склере / М.Л. Краснов,
B.С. Беляев // Руководство по глазной хирургии. – Москва, 1976. – С. 101–
129.
74. Краснов, М.Л. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога
/ М.Л. Краснов // М.: Медгиз. – 1952. – 107с.
75. Кросс, А. Введение в практическую инфракрасную спектроскопию / А.
Кросс ; пер. с англ. Ю.А. Пентина. // Лондон: 1960, 114 с.
76. Лазаренко, В.И. К методике оказания первой помощи с применением
местной гипотермии при химических ожогах глаз / В.И. Лазаренко //
Криотерапия в офтальмологии. – Красноярск. – 1988. – С. 151–156.
77. Лакович, Дж. Основы флуоресцентной спектроскопии / Дж. Лакович;
пер. с англ. М.В. Козьменко, А.П. Савицкого; под ред. М.Г.Кузьмина. – М.:
Мир, 1986. – 496 с., ил.
78. Левкоева, Э.Ф. Раневой процесс в глазу / Э.Ф. Левкоева // М.: АМН., 1951.
– 125с.
79. Левшин, Л.В. Оптические методы исследования молекулярных систем.
Ч.1. Молекулярная спектроскопия. / Левшин Л.В., Салецкий А.М.// Учебное
пособие. – М.: Изд–во МГУ, 1994. – 320 с. ISBN 5–211–03081–8 (ч.1)
80. Ленинджер, А. Основы биохимии: в 3 томах / А. Ленинджер; пер. с англ.
В. В. Борисова, М. Д. Гроздовой, С. Н. Преображенского; под ред. В. А.
Энгельгардта, Я. М. Варшавского. // М.: Мир, 1985. – 365 с.
81. Либман, Е.С. Слепота и инвалидность по зрению в населении России /
Е.С. Либман, Е.В. Шахова // Съезд офтальмологов России, 8–й: Материалы. –
Москва. – 2005. – С. 78–79.

173
82. Либман, Е.С. Эпидемиология ожогов глаз и инвалидности вследствие
ожоговой болезни / Е.С. Либман // Новое в лечении ожогов глаз: Тез. докл. –
Москва. – 1989. – С. 77–78.
83. Ломухина, Е.А. Экспериментально–гистологическое обоснование
заместительной пластики аллоплантом при обширных птеригиумах / Е.А.
Ломухина // автореферат дисс. …канд. мед. наук. – Оренбург. – 2007. – 22с.
84. Майчук, Ю.Ф. Фармакотерапия воспалительных заболеваний глаз: вчера,
сегодня, завтра / Ю.Ф. Майчук // Актуальные вопросы воспалительных
заболеваний глаз: Материалы научно–практ. конф. – Москва. – 2001 – С. 7–
17.
85. Макаров, П.В. Изучение эффективности трансплантации
культивированных аллогенных фибробластов в коллагеновом геле при
лечении ожоговых дефектов роговицы в эксперименте / П.В. Макаров [и др.]
// Вестник офтальмологии. – 2004. – № 4. – С.27–29.
86. Макаров, П.В. Лимбальная трансплантация в хирургической
реабилитации пациентов, перенесших тяжелые ожоги глаз / П.В. Макаров [и
др.] / Вестник офтальмологии. – 2007. – Т. 123.– № 3. – С. 13–16.
87. Макаров, П.В. О кератопластике в хирургическом лечении ожоговой
травмы глаз и ее осложнений / П.В. Макаров, Г.А. Гундорова, З.Р. Дадашева /
Вестник офтальмологии – 2004. – Т.120. – № 3. – С. 14–15.
88. Макаров, П.В. Осложнения тяжелой ожоговой травмы глаз: патогенез,
анализ причин, профилактика и возможные пути оптимизации результатов
лечения / П.В. Макаров // автореф. …д–ра. мед. наук. – Москва.– 2003.– С.
335.
89. Макаров, П.Г. Распространенность ожогов глаз среди городского
населения и нуждаемость в различных видах специализированной
офтальмологической помощи / П.Г. Макаров, В.И. Лазаренко, Л.Ф. Вилисова
// Здравоохранение Российской Федерации. – 1977. – №1. – С.28–30.
90. Мамиконян, В.Р. Современные методы кератопластики в лечении
буллезной кератопатии / В.Р. Мамикоян, С.В. Труфанов // Сборник

174
тезисов докладов VIII Всероссийской научно–практической конференции с
международным участием «Федоровские чтения–2009» / под общей ред. Х.П.
Тахчиди. – М.: Изд–во «Офтальмология». – 2009. – С. 505–506.
91. Матчин, Е.Н. Применение повязок, содержащих гиалуроновую кислоту, в
комплексном лечении обожженных: Информационное письмо / Матчин Е.Н.,
Потапов В.Л. // Тула. – 1998. – 13c.
92. Методологические и технологические проблемы конструирования
искусственной роговицы на базе ЗD–клеточного культивирования / С.А.
Борзенок и др. // Офтальмохирургия. – 2012. – N 4. – С. 12–17.
93. Милюдин, Е.С. Амниопластическая хирургия в комплексном лечении
эпителиальной патологии переднего отдела глаза / Е.С. Милюдин //
автореферат дис. …д–ра. мед. наук. – Самара. – 2007. – 49с.
94. Милюдин, Е.С. Оценка эффективности амниопластики при
хирургическом лечении тяжелой ожоговой травмы глаза / Е.С. Милюдин //
Вестник офтальмологии – 2007.–№ 3.– С. 13–17.
95. Мороз, З.И. Современные аспекты кератопластики / З.И. Мороз, Х.П.
Тахчиди, Ю.Ю. Калинников и др.// Федоровские чтения – 2004.
Всероссийская научно–практическая конференция с международным
участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы»: Сб. науч. ст.
/ Под ред. Х.П. Тахчиди. – Москва. – 2004. – С. 280–288.
96. Мороз, З.И. Современные направления хирургического лечения
патологии роговицы / З.И. Мороз // Cъезд офтальмологов России, 9–й:
Тезисы докладов – М.: Издательство «Офтальмология», 2010. – С. 298–299.
97. Мороз, З.И. Хирургическое лечение бельм различной этиологии / З.И.
Мороз //Съезд офтальмологов России, 8–й: Материалы. М., 2005. – С. 452–
453.
98. Мороз, З.И. Хирургическое методы лечения вторичной эндотелиально–
эпителиальной дистрофии роговицы / З.И. Мороз, Б.Э. Малюгин, Е.В.
Ковшун // Сборник тезисов докладов IX Всероссийской научно–
практической конференции с международным участием «Федоровские

175
чтения–2011» / под общей ред. Х.П. Тахчиди. – М.: Изд–во
«Офтальмология». – 2011. – С. 81–82.
99. Морфологические исследования применения различных видов
аллотрансплантатов для целей офтальмохирургии / В.Н. Канюков [и др.] //
Вестник ОГУ. – 2007. – №78 – С.114–118.
100. Мошетова, Л.К. Ожоги глаз / Л.К. Мошетова, А.П. Нестеров, Е.А.
Егоров // кн.: Офтальмология 2006. Клинические рекомендации. – М.:
ГЭОТАР–Медиа.– 2006. – С. 198–203.
101. Мусина, Л.А. Функциональная морфология макрофагов при регенерации
тканей, индуцированной аллогенными биоматериалами / Л.А. Мусина //
автореф. дисс. …д–ра биолог. наук.– Уфа. – 2007. – 18с.
102. Наканиси, К. Инфракрасные спектры и строение органических
соединений. – Практическое руководство / К. Наканиси; пер. с англ. Н.Б.
Куплетской, Л.М. Эпштейн; под ред. А.А. Мальцева. – М.: Мир, 1965.– 210
с.
103. Непомящая, В.М. Хирургическое лечение дефектов роговой оболочки
ожоговой этиологии / В.М. Непомящая, К.К. Тагибеков // Офтальмол.
Журнал.– 1974г. – № 1.–С.10–14.
104. Николаева, Е.Д. Сравнительное исследование клеточных носителей,
полученных из резорбируемых полигидроксиалканоатов различного
химического состава / Николаева Е.Д. и др. //Клеточная трансплантология и
тканевая инженерия. – 2011. - Т. VI. - № 4. - С.5–15.
105. Николаева, Л.Р. Лимбальная клеточная недостаточность / Л.Р.
Николаева, Е.В. Ченцова // Вестник офтальмологии. – 2007. – Т. 122.– № 3. –
С. 43–47.
106. Новицкий, И.Я. Место трансплантации амниотической оболочки в
лечении заболеваний роговицы, сопровождающихся ее неоваскуляризацией /
И. Я. Новицкий // Вестн. Офтальмол. – 2003. – № 6. – С. 9 – 11.
107. Нузов, Б.Г. Оптимизация репаративной регенерации тканей /Нузов Б.Г.,
Стадников А.А., Нузова О.Б. // М.:Медицина. -200с.

176
108. Оптическая биомедицинская диагностика. В 2–х томах. Т.2/ пер. с англ.
под ред. Тучина В.В. // М.: Физматлит, 2007.– 450 с.
109. Парамонов, Б.А. Ожоги: руководство для врачей / Б.А. Парамонов, Я.О.
Порембский, В.Г. Яблонский // СПб.: Спец. лит., 2000. – 486с.
110. Перова, Н.В. Биодеградируемый коллагенсодержащий матрикс
СферогельТМ для клеточной трансплантации /Перова Н.В. и др. //
Перспективные материалы. 2004. - № 2. - С.52–59.
111. Пешкова, В.М. Методы абсорбционной спектроскопии в
аналитической химии. / Пешкова, В.М., Громова М.И.; Под ред. И.П.
Алимарина.// Учеб. пособие для ун–тов. М., «Высш. школа», 1976. – 280 с.,
с ил.
112. Пири, А. Биохимия глаза / А. Пири, Р. Гейнинген // – М.: Медицина,
1968. – 400с.
113. Плескова, А.В. Помутнения роговицы у детей: особенности клиники,
диагностики и хирургического лечения / А.В. Плескова // автореф. дисс. …д–
ра мед. наук. – Москва. – 2008. – 23с.
114. Поляк, Б.Л. Повреждения органа зрения / Б.Л. Поляк // Л.: Медицина,
1972. – 415с.
115. Полянская, Н.К. Современные проблемы лечения патологии роговицы /
Н.К. Полянская, М.М. Шаталов // Регенеративная медицина и
трансплантация тканей в офтальмологии. Научно–практ. конф. Москва. –
2005. –С.58–59.
116. Полянская, Н.К. Тактика и методы лечения больных тяжелыми
деструктивными заболеваниями и травмами роговицы / Н.К. Полянская //.–
автореф. дисс. …д–ра мед. наук. – Самара. – 2008. – 43с.
117. Применение биопокрытия при лечениии язвенных кератитов различных
этиологий / С.Р. Талыбов и др. // Офтальмология. – 2011. –№ 7. – С. 81–84.
118. Применение гликозаминогликанов в офтальмологии / М.Т. Азнабаев,
В.К. Суркова, З.А. Даутова, Н.Н. Сигаева, Ю.Б. Монаков, И.А. Басченко // III

177
Российский национальный конгресс офтальмологов. – Москва. – 1996. – С.
15.
119. Применение двойного кератоамниопокрытия при язвенных процессах
роговицы / Ю.Е. Батманов и др. // Федоровские чтения – 2004. Всероссийская
научно–практическая конференция с международным участием «Новые
технологии в лечении заболеваний роговицы»: Сб. науч. ст. / Под ред. Х.П.
Тахчиди. – Москва. – 2004. – С. 52–56.
120. Применение конъюнктивального биоматериала «аллоплант» в лечении
заболеваний роговицы / Калинина Е.В. [и др.] // Съезд офтальмологов
России, 9–й: Тез. докл. – М., «Офтальмология». – 2010. – С. 305.
121. Применение мягкой контактной линзы для фиксации
силиковысушенной пластифицированной амниотической мембраны
«Флексамер» при лечении роговично–конъюнктивального ксероза / А.В.
Золотарев [и др.] // Сборник тезисов докладов VII Всероссийской научно–
практической конференции с международным участием «Федоровские
чтения–2008» / под общей ред. Х.П. Тахчиди. – Москва. – 2008. – С. 42.
122. Пучковская, Н.А. Вторичные дистрофические и структурные изменения
в переднем отделе глаза / Н.А. Пучковская, В.В. Войно–Ясенецкий // М.:
Медицина, 1985. – С.192.
123. Пучковская, Н.А. Лечебная кератопластика и возможности стимуляции
регенеративной способности роговой оболочки / Н.А. Пучковская //
Офтальмол. журн. – 1983.– №2. – С. 69–71.
124. Пучковская, Н.А. Основная тактика в лечении тяжелых ожогов глаз / Н.
А. Пучковская, В.М. Непомнящая // Офтальмологический журнал – 1969. –
№7. – С. 486–494.
125. Пучковская, Н.А. Основы пересадки роговой оболочки / Н.А.Пучковская
с соавт. // Киев. – 1971. – 278 с.
126. Пучковская, Н.А. Патогенез и лечение ожогов глаз / Н.А. Пучковская,
С.А. Якименко, В.М. Непомнящая // М.: Медицина, 2001. – 256с.

178
127. Пучковская, Н.А. Патогенез и лечение ожогов глаз и их последствий / Н.
А. Пучковская, Н.С. Шульгина, В.М. Непомнящая // М.: Медицина. – 1973. –
192с.
128. Рахматуллин, Р.Р. Биопластический материал на основе гиалуроновой
кислоты: биофизические аспекты фармакологических свойств / Р.Р.
Рахматуллин // Фармация. – № 4. – 2011. – С. 36–39.
129. Рахматуллин, Р.Р. Лечение трофических язв биоматериалом
«гиаматрикс» / Р.Р. Рахматуллин, В. Смолевский, О. Бурлуцкая // Врач. – №
8. – 2011. – С. 21–23.
130. Резников, С. Профилактика слепоты в мире: проблемы и подходы / С.М.
Резников // Материалы Российского межрегионального симпозиума
«Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ». – Уфа.–
2003.– С. 11–19.
131. Результаты клинико–морфологического исследования
экспериментального применения имплантатов на основе поперечно–сшитого
коллагена в качестве аналога донорской роговицы / Н.В. Пасечникова, В.В.
Вит, Н.Ф. Леус, С.А. Якименко, А.И. Бузник, С.Г. Коломийчук, И.О.
Насинник // Офтальмологический журнал. – 2011 – №4.– С. 58–60.
132. Репин, В. С. Медицинская клеточная биология. / В. С. Репин, Г.Т. Сухих
// М.: Российская академия медицинских наук: БЭБиМ. – 1998.–200 с.
133. Романико, О.М. Лечебная и тектоническая кератопластика при язвах
роговицы / О.М. Романенко, Л.Д. Робман // Офтальмологический журнал. –
1982. – № 2 . – С. 83–86.
134. Ронкина, Т.И. О регенерации роговицы после локального ожога
щелочью / Ронкина Т.И. // Вестник офтальмол. – 1979. – № 3. – С. 50–52.
135. Ронкина, Т.И. Особенности регенерации роговой оболочки при
различных видах повреждения / Ронкина Т.И., С.Н. Багров // В кн:
Морфологические аспекты офтальмологии. – М. – 1983. – С. 49–51.
136. Руководство по эксплуатации «Спектрометр инфракрасный
ИнфраЛЮМ ФТ–02»

179
137. Сапоровский, С.С. Особенности хирургического лечения больных с
постожоговыми васкуляризированными бельмами / С.С. Сапоровский, П.И.
Лебихов, А.А. Куглеев // Офтальмологический журнал – 1990. – № 5. – С.
257–261.
138. Сафонова, Т.Н. Лечение прободных язв роговицы при синдроме
Шегрена / Т.Н. Сафонова, Н.В. Ермаков // Тез. докл. VII Съезда
офтальмологов России. М., 2000. – Т.2. – С. 42–43.
139. Севастьянов, В.И. Методы исследования биоматериалов и
медицинских изделий / Севастьянов В.И., Васин С.Л., Перова Н.В.; Под ред.
В.И. Севастьянова // В кн.: Биосовместимость.– М.: ИЦ ВНИИ Геосистем,
1999.
140. Севостьянов, А.Е. Использование фитоэкдистероида (экдистен) при
заболеваниях роговицы с повреждением переднего эпителия
(экспериментально–клиническое исследование) / А.Е. Севостьянов //.–
автореф. дисс. …канд. мед. наук. – Самара. – 2010. – 24с.
141. Серов, В.В. Соединительная ткань / В.В. Серов, А.Б. Шехтер //
Соединительная ткань – Москва. – 1981. – 74с.
142. Синдром «сухого глаза» // Офтальмология: Национальное руководство /
Под ред. С.Э. Аветисова и др. – М.: «ГЭОТАР–Медиа», 2008. – С. 388–399.
143. Сметанина, М.А. Микроинвазивная десцеметопластика в лечении
эндотелиальной дистрофии роговицы / М.А. Сметанина // автореф. дисс.
…канд. мед. наук. – Москва. – 2011.– 26с.
144. Сомов, Е.Е. Клиническая офтальмология / Е.Е. Сомов // М.: МЕДпресс–
информ. – 2008. – 2–е изд. – 392с.
145. Стадников, А.А. Роль гипоталамических нейропептидов во
взаимодействии про– и эукариот. Екатеринбург:УрОРАН. – 2001. - 244 с.
146. Стадников, А.А. Гипоталамическая нейросекреция и структурно–
функционалный гомеостаз про– и эукариот. / Стадников А.А., Бухарин О.В.
//Оренбург: ОрГМА. – 2012. - 296 с.
147. Стадников, Б.А. Клинико–экспериментальное обоснование применения

180
нейропептидов и гиалуроновой кислоты в комплексном лечении осложнений
острого панкреатита. // автореф.дисс. …докт.мед.наук. - Оренбург. – 2005. -
36с.
148. Стадников, А.А. Нейробиологические аспекты регуляции репаративных
гистогенезов / А.А. Стадников // Морфология. – 1995. – Т.108. – №2. – С.16–
19.
149. Стадников, А.А. Новый биопластический материал для регенерации
покровных тканей (данные электронно-микроскопических исследований) /
А.А. Стадников, Р.А. Забиров, В.Н. Щетинин, Р.Р. Рахматуллин, Л.В.
Коваленко // Российская оториноларингология. – 2009. – № (40). – С. 100 -
102.
150. Степанов, В.К. Сквозная кератопластика с биопокрытием трансплантата
у больных с вторичной эндотелиальной–эпителиальной дистрофией
роговицы / В.К. Степанов, Абу Траби Диа // Вестник ОГУ – 2005. – С. 112–
113.
151. Сухинин, М.В. Морфологическая характеристика переднего эпителия
роговицы и сосудистого русла конъюнктивы глазного яблока в норме и при
механическом повреждении перилимбальной зоны (экспериментальное
исследование) / М.В. Сухинин // автореф. дисс. …канд. мед. наук. – С.–
Петербург. – 2011. – 21с.
152. Тартаковская, А.И. Патогенез, клиника и лечение тяжелых химических
ожогов глаз (экспериментально–клиническое исследование) / А.И.
Тартаковская // автореф. дисс. …д–ра. мед. наук. – Москва. – 2006. – 24с.
153. Трубина, О.М. Клинико–экспериментальное обоснование использования
аорты для пластики склеры / О.М. Трубина / автореферат дисс. …канд. мед.
наук. – Оренбург. – 2000. – 23с.
154. Труфанов, С.В. Современные направления в хирургическом лечении
буллезной кератопатии / С.В. Труфанов // Вестник Офтальмологии – 2010. –
№ 3. – С. 53
155. Тучин, В.В. Лазеры и волоконная оптика в биомедицинских

181
исследованиях.– Саратов: Изд–во Сарат. Ун–та.– 1998.– 394 с.
156. Ульянов, А.Н. Первый опыт реконструкции поверхности роговицы
методом конъюнктивально–лимбальной трансплантации в реабилитации
пациентов с ожоговыми бельмами / А.Н. Ульянов, О.В. Шиловских, О.Б.
Фечин // Офтальмохирургия – 2008. – № 1. – С. 9–12.
157. Ушаков, Н.А. Комплексное лечение ожогов глаз легкой и средней
степени тяжести с применением мягких контактных линз / Н.А. Ушаков, Э.В.
Муравьев // Съезд офтальмологов России, 9–й: Тез. докл. – М.,
«Офтальмология». – 2010. – С. 51.
158. Ушаков, Н.А. О вариантах техники аллодренирования камер глаза при
послеожоговой глаукоме / Н.А. Ушаков, А.Г. Юмагулов // Клиника,
диагностика и лечение тяжелых повреждений органа зрения: Науч. труды. –
Краснодар. – 1978. –Т. 64.– С. 116–117;
159. Федорищев, И.А. Способ получения гиалуроновой кислоты. /
Федорищев И.А., Чернышов А.А., Епифанов А.Е.// Патент РФ N 2157381;
1999. Опубликован 10.10.2000 Бюлл. "Изобретения" N 28.
160. Федоров, С.Н. Микрохирургическая реконструкция передней камеры и
переднего отрезка глаза на основе сквозной субтотальной кератопластики /
С.Н.Федоров, В.Г.Копаева // Методические рекомендации. – Москва, 1981.–
22с.
161. Филатов, В.П. Оптическая пересадка роговицы и тканевая терапия / В.П.
Филатов // М.:Медгиз, 1945. –180с.
162. Филатов, В.П. Руководство глазной хирургии / В.П. Филатов // М., 1934.
– Т.2. – С. 574–597.
163. Функциональное значение комплекса сульфатированных
гликозаминогликанов в регуляции пролиферации фибробластов in vitro / Х.П.
Тахчиди, С.В. Новиков, А.В. Шацких, Х.Е. Тахчиди, К.С. Горбунова //
Морфология. – 2012. – Т.142. – №5. – С. 49–54.
164. Хабаров, В.Н. Гиалуроновая кислота: получение, свойства, применение
в биологии и медицине. / Хабаров В.Н., Бойко П.Я., Селянин М.А. // М:

182
Практическая медицина, 2012.
165. Хлопин, Н.Г. Обшебиологические и экспериментальные основы
гистологии / Н.Г. Хлопин // М. – Л.: Изд–во АН СССР. – 1946. – 120с.
166. Ходжабекян, В.Г. Трансплантация аллогенных культивированных
клеток в лечении ожоговых дефектов роговицы в эксперименте / В.Г.
Ходжабекян / автореф. дисс. …канд. мед. наук. – Москва. – 2003. – 12с.
167. Цветков, А.Л. Хирургическая реабилитация больной с перфорацией
роговой оболочки при синдроме сухого кератоконъюнктивита / А.Л.
Цветков, Т.Ф. Терещенкова // Вестник офтальмологии. – 2001. – № 1. – С. 48–
49.
168. Чаланова, Р.И. Упрощенная классификация клинического течения
тяжелого ожогового процесса в глазу и тактика лечебных мероприятий / Р.И.
Чаланова // Офтальмологический журнал. – 2011. – № 6. – С. 12–15.
169. Ченцова, Е.В. Cистема патогенетически обоснованного лечения
ожоговой травмы глаз / Е.В. Ченцова // автореф. дисс. …д–ра мед. наук. – М.
– 1996. – 21с.
170. Черныш, В.Ф. О хирургическом лечении тяжелых химических ожогов
глаз / В.Ф. Черныш, М.М. Шишкин // Офтальмология на рубеже веков: Сб.
науч. ст. юбил. науч. конф., посвящ. 80–летию проф. В.В. Волкова. – СПб. –
2001. – 286с.
171. Черныш, В.Ф. Ожоги глаз – состояние проблемы и новые подходы / В.Ф.
Черныш, Э.В. Бойко // СПб.: ВМедА. – 2008. – 135с.
172. Шамратова, А.Р. Гиалуроновая кислота в механизмах репаративной
регенерации оптических сред глаза при ожоговой травме роговицы / А.Р.
Шамратова // автореф. дисс. …канд. биолог. наук. – Уфа. – 2002. – 25с.
173. Шехтер, А.Б. Воспаление, адаптивная регенерация и дисрегенерация
(анализ межклеточных взаимодействий) / А.Б. Шехтер, В.В. Серов // Арх.
патологии. – 1991. – Т. 53, № 7. – С. 7–14.
174. Шехтер, Л.Б. Фибробласты и развитие соединительной ткани:
ультраструктурные аспекты биосинтеза, фибриллогенеза и катаболизма

183
коллагена./ Л. Б. Шехтер Л. Б., Г. Н. Берченко //Архив патологии. – 1978. –
№8. – С. 70–80.
175. Шипунова, А.В. Медико–биологические аспекты конструирования
биокератопротезного комплекса с использованием культивированных
фибробластов / А.В. Шипунова // автореф. дисс. …канд. мед. наук. – Москва.
– 2012. – 25с.
176. Шумаков, В.И. Биополимерные матриксы для искусственных органов
и тканей /Шумаков В.И., Севастьянов В.И. // Здравоохранение и
медицинская техника. - 2003. - № 4. - С. 30–32
177. Эгембердиев, М.Б. Структурная характеристика регенераторных
процессов при щелочных ожогах роговицы и конъюнктивы глаза в условиях
применения куриозина / М. Б. Эгембердиев // автореф. дисс. …канд. мед.
наук. – Новосибирск. – 2005. – 21с.
178. Экспериментальная офтальмология: морфологические основы новых
технологий лечения / С.А. Обрубов, Г.В. Ставицкая, И.Б. Медведев, А.А.
Древаль // Москва: Бином. – 2011. – 160с.
179. Эффективность использования глазных капель гиалуроновой кислоты
при травмах роговицы (экспериментальное исследование) / М.Т. Азнабаев [и
др.] // Материалы XI научно–практической конференции «Новые технологии
микрохирургии глаза» – Оренбург, 2000 – С. 145–147.
180. Adhesion of regenerating corneal epithelium: the role of basement membrane
/ A.A. Khodadoust, A.M. Silverstein, K.R. Kenyon, J.D. Dowling // Amer. J.
Ophthalmol.– 1968 .– Vol. 65.–P.339–345.
181. Anterior stromal punctures for bullous keratopathy / G. Cormier [et al.] //
Arch Ophthalmol. – 1996. – Vol. 114 (6). – P. 654–658.
182. Baasti, S. Unusual intermediate–termoutcome in three cases of limbal
autograft transplantation / S. Baasti, U. Mathur // Ophthalmology. – 1999. – Vol.
106. – P. 958–963.
183. Boni L., Toro C., Hernandez F. E. Excited State Absorption Study in
Hematoporphyrin IX// J Fluorescence– 2010.– V.20.– Р. 197– 202.

184
184. Border, W.A. Transforming growth factor beta in tissue fibrosis / W.A.
Border, N.A. Noble // N. Engl. J. Med. 1994. – Vol. 331, № 19. –P. 1286– 1292.
185. Brewitt, H. Trockenes Auge / H. Brewitt, M. Zierhut // Heidelberg.: Kaden,
2001. – 214 p.
186. Brown, S.I. A followup report on transplantation of the alkali–burned cornea /
S.I. Brown, S.E. Bloomfield, D.B. Pearce // Am J Ophthalmol. – 1974. – Apr,
77(4) – P. 538–542.
187. Btatt, H.L. Endothelial cell density in relation to morphology / H.L. Btatt,
G.N. Rao, J. V. Aquavella // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 1979. – Vol. 18. – P.
856–859.
188. Choi Y.S., Hong S.R., Lee Y.M. et al. “Studies on gelatin–containing
artificial skin: II. Preparation and characterization of cross–linked gelatin–
hyaluronate sponge”. J. Biomed. Mater. Res. 1999; 48 (5): 631–639.
189. Cicatrisation corneenne. Encicl Med Chir (Paris, France) / F. Malecaze, P.
Chollet, M. Muraine, L. Leseuer, J. L. Arne // Ophtalmologie. – 1994, 21–020–C–
20.– P. 14
190. Corneal regeneration following implantation of a biomimetic tissue–
engineered substitute / P. Fagerholm [et al.] // Clin. Trans. Sci. – 2009. – Vol. 2. –
P. 162–164.
191. Corneal transplantation in the United Kingdom and Republik of Ireland /
A. Vail [et al.] // Br. J. Ophthalmol. – 1993. – Vol. 77, № 10. – P. 650–656.
192. Coster, D.J. The impact of corneal allograft rejection on the longterm of
corneal transplantation / D.J. Coster, K.A. Williams // Am. J. Ophthalmol.– 2005.
– Vol. 140. – №6. – P. 1112–1122.
193. Cotsaleris, G. Existence of slow–cycling limbal epithelial basal cells that can
be preferentially stimulated to proliferate: Implications on epithelial stem cells / G.
Cotsaleris, S. Z. Cheng, G. Dong // Cell.– 1989. –Vol. 57. –P. 201–209.
194. Daxer, A. Collagen fibril orientation in the human corneal stroma and its
implications in keratoconus / A. Daxer, P. Fratzl // Invest Ophthalmol Vis Sci. –
1997. – Vol. 38. – P. 121 – 129.

185
195. Diegelmann, R.F. Wound healing: an overview of acute, fibrotic and delayed
healing / R.F. Diegelmann, M.C. Evans // Front. Biosci. 2004. –Vol. 1, № 9. – P.
283–290.
196. Doughty, M. J. Prevalence of «non–hexagonal» cells in the corneal
endothelium of young Caucasian adults and their interrelationships / M. J. Doughty
// Ophthal Physiol. Opt. – 1998. – Vol. 18. – P. 415–422.
197. Doughty, M. J. Toward a quantitative analysis of corneal endothelial cell
morphology: a review of techniques and their application / M. J. Doughty // Optom
Vis Sci. – 1989. – Vol. 66. – P. 626–642.
198. Dua, H.S. Autologous limbal transplantation in patients with unilateral
corneal stem cell deficiency / H.S. Dua, J.S. Saini, A. Azuara–Blanco // Br J
Ophthalmol. – 2000. – Vol. 84. – P. 273–278.
199. Duke–Elder, S. System of Ophthalmology. The Anatomy of the Visual
System / S. Duke–Elder, K.C. Wybar // St. Louis CV Mosby, 1961. – Vol II.
200. Duke–Elder, S. The eye of mammals. In: Sir Stewart / S. Duke–Elder [et al.]
// System of Opthalmology, Volume 1: The Eye in Evolution. Henry Kimpton,
London; 1958, pp. 49–507.
201. Duke–Elder, W.S. Text–book of ophthalmology / W.S. Duke–Elder //
London, 1954.
202. Effect of a closed foldable equator ring on capsular bag shrinkage in cataract
surgery / S. Kurz, F. Krummenauer, C. Dumbach, N. Pfeiffer, B. Dick // J. Cataract
Refract Surg; 2006, 32: pp. 1615–1620.
203. Effect of topically applied Na–hyaluronan on experimental corneal alkali
wound healing / J.H. Chung, H.J. Kim, P. Fagerholmb, B.C. Cho // Korean J.
Ophthalmol.– 1996.– Vol.10 (2).– P. 68–75.
204. Endogenous hyaluronan in corneal disease / T.D. Fitzsimmons [et al.] //
Invest–Opthalmol–Vis–Sci. – 1994. – №35(6). – P. 2774–2782.
205. Fridenwald, J.S. Acid burns of the eye / J.S. Fridenwald, W.F. Hughes, H.
Herrmann // Arch. Ophthal. – 1946. – № 35. – P. 98.

186
206. Gipson, I.K. Actin filaments in normal and migrating corneal epithelial cells /
I.K. Gipson, R.A. Anderson // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 1977. – Vol. 16. – P.
161 – 168.
207. Global Corneal Blindness and the Boston Keratoprosthesis Type I / D. Jared
[et al.] // American Journal of Ophthalmology – 2010. – Vol.149. – P. 537–539.
208. Goa, K.L. Hyaluronic acid / K.L. Goa, P. Benfild // Drugs. – 1994. – №43 (3).
– P. 536–566.
209. Grant, W.M. Chimical burns of eye / W.M. Grant // J.A.M.A. – 1950. – №42.
– 152р.
210. Grant, W.M. Exsperimental investigation of paracentesis in treatment of
ocular ammonia burns / W.M. Grant // Arch. Ophthal. – 1950. – № 44. – 399р.
211. Greenspan L. Humidity fixed points of binary saturated aqueous solutions //
Journal of Research of the National Bureau of Standards. – 1979. – V.81A. – P.89–
96.
212. Gris, О. Limbal–conjunctival autograft transplantation for the treatment of
recurrent pterygium / О. Gris, J. L. Guell, Del Campo Z. // Ophthalmology. –
2000. – Vol. 107. – P. 270–273.
213. Gunderson T. Surgical treatment of bullous keratopathy / Т. Gunderson //
Arch. Ophthalmol. – 1960. – Vol. 21. – № 2. – P. 260–267.
214. Gwon, A. Animal Models in Eye Research / А. Gwon A. [et al.] // Academic
Press. – 2007. – pp. 184–187.
215. Hallab N.J. Bundy K.J. O`Connor K. et al. Evaluation of metallic and
polymeric biomaterial surface energy and surface roughness characteristics for
directed cell adhesion // Tissue engineering. – 2001. – V.7. – № 1. – P. 55–71.
216. Hanna, C. Cellturnover in the adult human eye / С. Hanna, D. S. Bicknell, J.
E. O'Brien // Arch Ophthalmol. – 1961. –Vol. 65. – P. 695–703.
217. Hartmann, C. Klinische Spiegelmikroskopie. Technik, Organisation und
einfache Kleinrechner–Morphometrie/ C. Hartmann, M. Kolb, I. Knauer // Klin
Monatsbl Augenheilkd. – 1983. – Vol. 186. – P. 96–104.

187
218. Hascall, V.C. Hyaluronic Acid Production in Bacillus subtilis / V.C. Hascall,
Laurent T.C. // Appl Environ Microbiol. – 2005. – July. – V 71(7). – Р. 3747–
3752.
219. Heinc, A. Ultrastrukturalni zweny v rohovce kralika po poleptani vapnem /
A. Heinc, J. Malinsky, K. Kubena // Cs. Oftal. – 1969. – № 25. – P.6.
220. Hertz H. Uber die Beruhrung Fester Elastischer Korper (On the contact of
elastic solids) // J. Reine Angew. – 1981. – № 92. – S. 156 171.
221. Holland, M.C. A study of the innervation of the chamber angle. II. The origin
of trabecular axons revealed by degeneration experiments / M.C. Holland, L.Von
Sallmann, E. M. Collins // Am J Ophthalmol.– 1957.– Vol. 44.– P. 206–216.
222. Hughes, W.F. Alcali burns of the Eye / W.F. Hughes // Arch. Ophthal. –
1946. – № 35. – 423р.
223. Hughes, W.F. Tolerance of rabbit cornea for various chemical substances /
W.F. Hughes // Bull. John. Hopk. Hosp. – 1948. – № 82. – 338р.
224. Hyaluronan and chondroitin sulfate in rabbit tear // S. Miyaushi [et al.] //
Curr–Eye–Res. – 1996 – №15(2). – Р. 131–135.
225. Hyaluronan, CD44 and fibronectin in rabbit corneal epithelial wound healing
/ A. Asari, M. Morita, Т. Sekiguchi, K. Okamura, K. Horie, S. Miyauchi // Jpn. J.
Ophthalmol.– 1996.– Vol. 40 (1).– P. 18–25.
226. Kennedy S.B., Washburn N.R., Simon C.G. et al. Combinatorial screen of
effect of surface energy on fibronectin mediated osteoblast adhesion, spreading and
proliferation. //J.Biomaterials 2006; 27: 3817–24.
227. Kenyon, K.R. Prevention of stromal ulceration in the alkali–burned rabbit
cornea be gluedon contact lens. Evibence for rolee of polymorphnonuclear
leukocytes in collagen degradation / K.R. Kenyon, М. Berman, J. Rose // Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci.–1979.–V. 18, №6. – Р. 570–587.
228. Khodadhoust, A.A. Adhesions of regenerating corneal epthelium. The role of
basement membrane / А.А. Khodadhoust, A.M. Silverstein, K.R. Kenyon // Am J
Ophthalmol. – 1968. – Vol. 65. – P. 339–347.

188
229. Kim, J.C. Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface
reconstruction in severely damaged rabbit corneas / J.C. Kim, S.C.G.Tseng
//Cornea, 1995. – P. 14:473–84.
230. Klima, M. Predni segment oka pri poleptani amoniakem / M. Klima // Cs.
Oftal. – 1952. – № 8. – 80р.
231. Koizumi, N. Cultivated corneal epithelial stem cell transplantation in ocular
surface disorders / N. Koizumi, Т. Inatomi, T. Suzuki // Ophthalmology. – 2001. –
Vol. 108. – P. 1569–1574.
232. Krachmer, J. H. Corneal thinning and perforation in Sjogren's syndrome / J.
H. Krachmer, P. R. Laibson // Am.J.Ophthalmol. – 1974. – Vol. 78, №. 6. – Р.
917–920.
233. Kuwabara, T. Studing of the epithelium in experimental wounds / T.
Kuwabara, D.G. Perkins, D.G. Cogan // WHO. – 1976. – Vol. 15. – P. 400.
234. Laurent T.C. et al. Determination of the structure of agarose gels by gel
chromatography //Biochem.Biophys.Acta.–1967.–Vol.136.–P.199–205.
235. Lauweryns, В A new epithelial cell type in the human cornea / В. Lauweryns,
van den Oord J. J., De Vos R. // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 1993. – Vol. 34. – P.
1983 – 1995.
236. Lauweryns, В. Distribution of very late activation integrins in the human
cornea / В. Lauweryns, van den Oord J. J., R. Volpes // Invest Ophthalmol Vis Sci.
– 1991. – Vol. 32. – P. 2079–2088.
237. Leach B. et al. Photocrosslinked hyaluronic acid hydrogels. Natural,
biodegradable tissue engineering scaffolds // J.Biotechnol.Bioeng. – 2003. – V. 82.
– P. 578–589.
238. Lipski A. M., Jaquiery C., Eberli D., Stevens M. Nanoscale engineering for
biomaterial surfaces //J.Advanced Materials. – 2007. – V. 19. – №4. – P. 553–557.
239. Martens P., Anseth K.S. Characterization of hydrogels formed from acrylate
modified poly(vinyl alcohol) macromers // J. Polymer. – 2000. – Vol.41–№ 21. –
P. 7715–7722.

189
240. Maruyama, T. Studies on burns of the cornea. Autoradiographic observations
/ T. Maruyama, S. Haruyama, S. Kitano// Acta Soc. ophthal. Jap. – 1968. – № 72.
– 935р.
241. Mc Menamin, P.O. Agerelated changes in the human outflow apparatus /
P.O. McMenamin, W. R. Lee, D.A.N. Aitken // Ophthalmology. – 1986. – Vol. 93.
– P. 194–209.
242. Metier, D. Amniotic membrane transplantation for acute chemical or thermal
burns / D. Metier, R. T. F. Pires, R. J. S. Mack // Ophthalmology. – 2000.–Vol.
107. – P. 980–989.
243. Metier, D. Conjunctival epithelial cell differentiation on amniotic membrane /
D. Metier, S. C. G. Tseng // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 1999. – Vol. 40. – P.
878–86.
244. Morgan, S. Limbal autotransplantation in the acute and chronic phases of
severe chemical injuries / S. Morgan, A. Murrey // Eye. – 1996. – Vol. 10. – P.
349–354.
245. Newton, R. H. Circumcorneal annulus of collagen fibrils in the human
limbus / R. H. Newton, K. M. Meek // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 1998.–Vol.
39 –P. 1125– 1134.
246. Obenberger, J. Paper strips and rings as simple tools for standartization of
experimental eye injuries / J. Obenberger // Ophthalmol. Res. 1975. – Vol.7. –P.
363–366.
247. Ocular manifestations of graftvshost disease / R.M. Franklin, K.R. Kenyon,
P.J. Tutschka et al. //Ophthalmology. – 1983. – V. 90, № 1. – P. 4–13.
248. Pfister R.K. Сhemical corneal burns / R.K. Pfister //Int. Ophthamol. Clin.–
1984.–V.24, N.2– P. 157–168.
249. Pfister R.R. The normal surface of conjunctiva epithelium. A scanning
electron microscopic study / R.R. Pfister // Invest Ophthalmol. – 1975. – Vol. 14.
– P. 267–279.
250. Pfister, R.R. The anterior segments of rabbits after alkali burns. Metabolic
and histologic alterations / R.R. Pfister // Arch. Ophthal. – 1971. – № 86. – 189р.

190
251. Phenotypic study of a case with successful transplantation of ex vivo
expanded human limbal epithelium for unilateral total limbal stem cell deficiency /
M. Grueterlich [et al.] // Ophthalmology. – 2002. – Vol. 109. – P. 1547–1552.
252. Podskochy, A. Repeated UVR exposures cause keratocyte resistance to
apoptosis and hyaluronan accumulation in the rabbit cornea / A. Podskochy, P.
Fagerholm // ActaOphthalmol. Scand.– 2001.– Vol.79 (6).– P.603–608.
253. Prince, J.H. The Rabbit Eye in Research. Springfield, IL: Charles C. Thomas /
J.H. Prince [et al.] // 1964. – pp. 80–110.
254. Puangsricharern, V. Cytologicevidence of corneal diseases with limbal stem
cell deficiency / V. Puangsricharern, S. C. G. Tseng // Ophthalmology. – 1995. –
Vol. 102. – P. 1476–1485.
255. Reim, M. Surgical procedures in the treatment of most severe eye burns / M.
Reim, C. Teping // Act. Ophthalmologic.– 1989, V.192 (suppl.). – P. 47–54.
256. Robinson, C.H. Indication, complication and prognosis for repeat penetrating
keratoplasty // Ophthalmic Surg. 1979. – V. 10, № 1. – P. 27–34.
257. Rosenfeld, S.I. Recurrent herpes simplex infection in a conjunctival flap / S.I.
Rosenfeld, E.C. Alfonso, S. Gollamudi // Amer. J. Ophthalmol. – 1993. – Vol. 116.
– №2. – Р. 242–244.
258. Schwab, I. Successful transplantation of bioengineered tissue replacements
inpatient with ocular surface disease / I. Schwab, M. Reyes, R.R. Isseroff //
Cornea. – 2000. – Vol. 343.– P. 421–426.
259. Scott, J. E. Keratan sulphate «reserve» polysaccharide / J. E. Scott // Eur J
Clin Chem Biochem. – 1994. – Vol. 32.– P. 217–223.
260. Sebag J. Age–related changes in human vitreous structure / J. Sebag //
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. – 1987.– Vol. 225.– P. 89–97.
261. Shu X.Z., Prestwich G.D Therapeutic biomaterials from chemically modified
Hyaluronan //Chem.Biol.Hyaluronan.–2004.–P.475–540.
262. Stern R, Frost GI, Shuster S, Shuster V, Hall J, Wong T, Gacunda P.
"Hyaluronic acid and skin". Cosm &Toil, 1998; 113: 43–48.

191
263. Tamada Y., Ikada Y. Effect of preadsorbed proteins on cell adhesion to
polymer surfaces // Journal of colloid and interface science. – 1993. – V.155. – P.
334–339.
264. Tan J., Saltzman W. M. Biomaterials with hierarchically defined micro– and
nanoscale structure // J. Biomaterials. – 2003. – N.2 – P. 3593–3601.
265. Tan, D.T. H. Limbal transplantation / D.T. H. Tan, L.A. Ficker, R. J. Buckley
// Ophthalmology. – 1996. – Vol. 103. – P. 29–36.
266. Tenonoplasty: a new surgical approach for the treatment of severe eye burns /
R. Kuckelkorn, C. Redbrake, M. Reim [et al.] // Ophthalmic Surg. Lasers 1997. –
V. 28 – P. 105–110.
267. Tomihata K., Irada Y. Preparation of crosslinked HA films of low water
content // J. Biomaterials. – 1997. – N.3 – P. 189–195.
268. Tsai, R. J. F. Reconstruction of damaged corneas by transplantanion of
autologous limbal epithelial cells / R. J. F. Tsai, L. M. Li, J. K. Chen // N Engl
Med. – 2000. – Vol. 343. – P. 86–93.
269. Tseng, S. C. G. Regulation and clinical implications of corneal epithelial stem
cells / S. C. G. Tseng // Mol Biol Rep. – 1996. – Vol. 23. – P. 47–58.
270. Van der Valk P., Van Pelt A.W.J., Busscher H.J. et al. Interactions of
fibroblast and polymer surfaces, relation between surface free energy and
fibroblast spreading. Biomed. Mater. Res. 1983; 17: Р.807–817.
271. Wagoner, M.D. Chemical injuries of the eye: Current concepts in
pathophysiology and therapy / M.D. Wagoner // Surv. Ophthalmol. – 1997. – Vol.
41. – P. 275–312.
272. Wagoner, M.D. Chemical injuries: clinical course and management / M.D.
Wagoner, K.R. Kenyon // Ocular trauma: principles and practice / eds. F. Kun, D.J.
Piramici. – New Jerk; Stuttgart: Thiemy, 2002. – P. 335–349.
273. Waldock, A. Corneal transplantation: how successful are we? / A. Waldock,
S.D. Cook // Br. J. Ophthalmol. 2000. –Vol. 8, № 8. – P. 813–815.

192
274. Waring, G. O. The corneal endothelium. Normal and pathologic structure and
function / G. O. Waring, W. M. Bourne, H. F. Edelhauser // Ophthalmology. –
1982. – Vol. 89. – P. 531–590.
275. Wilkinson C.D.W., et al. The use of materials patterned on a nano– and
micrometric scale in cellular engineering // Mater. Sci. Eng. C. – 2002. – V.19. –
P. 263–269.
276. Williams D.F. Definitions in Biomedicals // Progress in Biomedical
Engineering. Elsevier. N.Y. 1987. – 240 p.

193