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-UNCPBA-
Agosto, 2016
Tandil
Hallazgos clínicos en un canino Cocker Spaniel con Cardiomiopatía
dilatada.
Introducción………………………………………………………………………………......1
Etiología………………………………………………………………………......…..1
Fisiopatología……..………………………………………………………………….2
Presentación Clínica.…………………………………………………...……………3
Métodos complementarios……………………………………..……………...........5
Diagnóstico Diferencial………………………………………………………...........7
Tratamiento……………………………..…………………………………………….8
Pronóstico……………………………………………………………………………..9
Discusión…………………………………………………………………………………….16
Conclusión………………………………………………………….……………………….17
Bibliografía…………………………………………………………………………………..18
Introducción
La cardiomiopatía dilatada (CMD) es una enfermedad primaria del miocardio, de
curso crónico, que se caracteriza por la pérdida progresiva de la función contráctil y
un agrandamiento generalizado de las cámaras cardíacas (Nelson y Couto, 2005).
De acuerdo a un estudio retrospectivo realizado por el Grupo Latinoamericano de
Investigación Cardiovascular Veterinaria (GLICAV), la CMD es la segunda causa de
insuficiencia cardíaca en caninos (Mucha et al., 2003). Actualmente, la disponibilidad
de métodos complementarios mínimamente invasivos permite el diagnóstico
temprano de esta patología. El diagnóstico precoz, en etapas subclínicas, resulta
fundamental para brindar calidad de vida a los pacientes. Con esta finalidad, es
importante conocer las razas y grupos caninos de mayor predisposición a padecer la
enfermedad. Por lo general, se presenta en adultos jóvenes (4 a 10 años de edad) y
tiene mayor incidencia en machos que en hembras (69% vs 31%, respectivamente,
n=331, GLICAV 2001-2002; Mucha et al., 2003). Suele afectar a razas caninas de
gran tamaño aunque algunas de tamaño medio, como el Cocker Spaniel, pueden
padecerla con relativa frecuencia (Nelson y Couto, 2005). El objetivo de este trabajo
de tesis es reportar los hallazgos clínicos más relevantes en un canino de raza
Cocker Spaniel con cardiomiopatía dilatada resaltando la importancia del diagnóstico
precoz en beneficio de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
Etiología
La mayor parte de los casos de CMD se consideran primarios o idiopáticos, ya que
se desconoce su etiología. Se ha reportado que participarían factores genéticos,
especialmente en aquellas razas con elevada incidencia, como el Doberman
Pinscher, Boxer y Cocker spaniel (Belerenian et al., 2001; Nelson y Couto, 2005).
Por otro lado, la CMD secundaria es aquella que se debe a una causa reconocible.
Entre ellas, se describen causas infecciosas, inflamatorias, traumáticas, isquémicas,
neoplásicas, anormalidades metabólicas del miocardio, hipertermia, irradiación,
choque eléctrico, algunas toxinas cardíacas (doxorrubicina, dedalera), agentes
anestésicos y, catecolaminas (Nelson y Couto, 2005).
Entre las causas de CMD secundaria se describen la deficiencia de taurina y/o
carnitina en forma individual o combinadas. En algunos perros, se asocia con
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defectos del metabolismo miocárdico de la L-carnitina. Sin embargo, se sospecha de
uno o más defectos metabólicos genéticos o adquiridos. La L-carnitina es un
componente esencial del sistema de transporte de la membrana mitocondrial para
los ácidos grasos, que son la principal fuente energética para el corazón. También
transporta metabolitos potencialmente tóxicos fuera de la mitocondria en la forma de
esteres de carnitina. La excesiva producción de tales metabolitos puede llevar a la
depleción de la L-carnitina. Esta sustancia se presenta sobre todo en los alimentos
de origen animal y la CMD se ha detectado en algunos perros alimentados con
dietas vegetarianas estrictas (Nelson y Couto, 2005; Talavera y Fernández, 2005;
Tilley et al., 2008). Por otro lado, la taurina se sintetiza a partir de metionina y
cisteína (Case et al., 1997) es el aminoácido libre más abundante en el corazón y, se
conoce que regula el flujo de calcio a través de membranas en tejidos excitables,
como el tejido nervioso y muscular (Tidholm et al., 2001). Se ha descripto que podría
haber una asociación entre CMD y deficiencias de carnitina en algunas familias de
Boxer, Doberman Pinscher, Gran danes, Wolfhound irlandes, Newfoundland y
Cocker spaniel. Sumado a ello, concentraciones plasmáticas disminuidas de taurina,
y en ocasiones de carnitina, se detectaron en ejemplares de Cocker Spaniel con
CMD (Kramer et al., 1995; Gavaghan y Kittleson, 1997, Kittleson et al., 1997;
Sanderson, 2006).
Fisiopatología
El principal defecto funcional en la CMD es la disminución de la contractibilidad
miocárdica ventricular. En un inicio la disfunción miocárdica es principalmente
sistólica aunque, con la progresión de la enfermedad, se convierte en una disfunción
sisto-diastólica que empeora el cuadro (Belerenian et al., 2001).
La disminución del volumen minuto, a consecuencia de la disfunción contráctil,
resulta en un descenso de la presión arterial que activa los mecanismos
compensatorios originando un aumento del soporte inotrópico, la frecuencia cardíaca
y, vasoconstricción periférica debido al incremento del tono simpático. Al disminuir el
gasto cardíaco de forma mantenida se activa el sistema Renina-Angiotensina-
Aldosterona. La angiotensina II (ATII) produce vasoconstricción, liberación de
hormona antidiurética, adrenalina y noradrenalina por la médula adrenal. La
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aldosterona, liberada por acción de la ATII sobre la corteza adrenal, induce
reabsorción renal de sodio y cloro y promueve la secreción renal de potasio e iones
hidrogeno. Paulatinamente la reserva de noradrenalina cardíaca disminuye, por lo
que el gasto cardíaco depende en mayor medida de las catecolaminas liberadas por
la médula adrenal. La vasoconstricción alfa-adrenérgica contrarresta la hipotensión
priorizando la llegada de sangre al cerebro y corazón, restringiendo el flujo
sanguíneo a órganos como los riñones, el tracto gastrointestinal, la piel y el músculo
esquelético. Por otro lado, la vasoconstricción arteriolar incrementa la poscarga
dificultando, aún más, la salida de sangre del corazón y, la venoconstricción
aumenta el retorno venoso y la precarga. Para contrarrestar estos efectos, existen
mecanismos limitadores de estrés, como el péptido natriurético atrial que inhibe la
liberación y acción de la noradrenalina sobre los vasos periféricos, ejerce un efecto
vasodilatador directo y natriurético, reduciendo así la sobrecarga hemodinámica del
corazón. Tanto los mecanismos endógenos, inotrópicos positivos y los reductores de
estrés, pierden eficacia cuando están activados por periodos prolongados. La
distensión ventricular prolongada induce adelgazamiento, necrosis y fibrosis de la
pared ventricular. Ante la incapacidad de limitar el estrés de la pared ventricular y la
liberación de vasoconstrictores, la dilatación ventricular progresa y el sistema
nervioso simpático queda activado permanentemente (Knight, 1995; Belerenian et
al., 2001). Con el avance del cuadro, a pesar del aumento de la precarga, aunque
los sarcómeros se estiren al máximo, la eyección sistólica no se eleva. El resultado
neto es el aumento del volumen circundante, la presión sanguínea, la precarga y la
poscarga contribuyendo con el síndrome de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
(Belerenian et al., 2001).
Presentación clínica
Desde un punto de vista clínico existen numerosos sistemas de clasificación de los
pacientes de acuerdo a la gravedad de la insuficiencia cardíaca (Álvarez Ramírez y
Martínez, 2009). Dentro de ellas, podemos mencionar a la clasificación del
International Small Animal Cardiac Health Council (ISACH):
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Ia: sin signos de compensación
Ib: con signos de compensación (agrandamiento de cámaras cardíacas detectado
por radiografía o ecocardiografía)
Fase II: Falla leve a moderada, evidente en ejercicio
Fase III: Falla avanzada en reposo
IIIa: Ambulatorio
IIIb: Hospitalización
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Métodos complementarios
Imagen 1: Radiografías de Tórax en plano dorsoventral. A: Doberman Pincher con CMD, donde se
observa el agrandamiento de la silueta cardiaca. B: Radiografía de perro sano. Fuente:
solocardiologia.com
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Electrocardiografía: el trazado electrocardiográfico puede ser normal o bien,
mostrar diferentes cambios: incremento de la onda P y complejos QRS,
desnivel del segmento ST, microvoltaje. Las arritmias más frecuentemente
observadas en pacientes caninos con CMD incluyen la fibrilación atrial y las
arritmias ventriculares que pueden llevar, en algunos casos, a muerte súbita
(Nelson y Couto, 2005).
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Imagen 3: Ecocardiografía, con CMD. Fuente: Dr. Eduardo Castro
Diagnóstico diferencial
Cuando el paciente presenta signos de insuficiencia cardíaca congestiva Izquierda
como tos, disnea e intolerancia al ejercicio se debe diferenciar principalmente de la
degeneración valvular mixomatosa mitral y/o tricúspide con la cual comparte la
mayoría de los signos. La mayoría de los perros con CMD carecen de enfermedad
valvular AV degenerativa grave (endocardiosis), aunque algunos padecen
modificaciones valvulares de leves a moderadas, que pueden exacerbar la
regurgitación mitral o tricúspidea. Además, deben considerarse enfermedades del
aparato respiratorio, como neoplasias, neumonías, colapso traqueal, entre otras. En
presencia de efusión pleural y/o pericárdica, las neoplasias cardíacas (como el
hemangiosarcoma) son patologías de relativa frecuencia que deben incluirse entre
los posibles diagnósticos. Otras enfermedades menos frecuentes como, la
miocarditis y la pericarditis, deberían ser tenidas en cuenta en animales con
intolerancia al ejercicio, arritmias y efusiones. En presencia de signos de
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insuficiencia cardiaca congestiva derecha, como ascitis, deben considerarse las
enfermedades hepáticas e hipoproteinemias. En este sentido, la evaluación de las
características del líquido ascítico contribuye en la diferenciación del diagnóstico.
Así, en la insuficiencia cardíaca frecuentemente se obtienen trasudados o
trasudados modificados.
Tratamiento
Los principales objetivos del tratamiento serán el control sintomático de la ICC,
aumento del flujo sanguíneo anterógrado, mejorar la función contráctil, la relajación
miocárdica y modulación de la excesiva activación neurohormonal que contribuye al
proceso morboso. El tratamiento dependerá de la severidad del caso en particular,
aunque será imprescindible en todos los pacientes la restricción de la actividad física
y la administración de dietas hiposódicas. Los ácidos grasos omega 3 han
demostrado disminuir la susceptibilidad a arritmias cardíacas y las vitaminas C y E
previenen lesiones oxidativas en las células miocárdicas (Belerenian et al., 2001;
Talavera y Fernández, 2005). La suplementación con taurina y carnitina, en algunas
razas de perros, especialmente el Cocker Spaniel y el Boxer, se han asociado con
una mejora significativa en la función miocárdica y son seguras para administrar a
los perros (Keene, 1991; Sanderson, 2006). Es importante educar al propietario
sobre la importancia de cumplir con los tratamientos, los controles y, que la CMD no
tiene cura siendo el objetivo brindar calidad de vida al paciente.
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Antiguamente, la digoxina era incorporada al tratamiento de la CMD como inotrópico
positivo. Sin embargo, solo logra incrementar la contractilidad miocárdica en un 10%.
Actualmente, es utilizada por su capacidad parasimpáticomimética con la finalidad
de disminuir la frecuencia cardíaca, aumentando de este modo el tiempo diastólico y
mejorando la oxigenación miocárdica. Como presenta un bajo margen de seguridad
se debe tener especial cuidado en su dosificación, sobre todo en pacientes con CMD
cuyo peso puede variar considerablemente. La presencia de ascitis en estos
pacientes debe considerarse al calcular la dosis apropiada (Belerenian et al., 2001).
En pacientes con arritmias será necesaria la administración de distintos
antiarrítmicos de acuerdo al tipo de arritmia que presente el paciente. En pacientes
con fibrilación atrial la droga de primera elección es la digoxina. De acuerdo a la
respuesta del paciente puede incorporarse un β-bloqueante (propanolol o atenolol) o
un bloqueante de los canales de calcio (diltiazem). En estos pacientes, debemos
considerar que estos últimos fármacos son inotrópicos negativos (Belerenian et al.,
2001). En presencia de arritmias ventriculares, dependiendo de la gravedad, se
requerirá administrar lidocaína endovenosa, o bien, un tratamiento oral con
amiodarona o sotalol (Calvert, 2001).
Cuando se requiere la hospitalización, el tratamiento puede incluir oxigenoterapia,
furosemida endovenosa, reducir la precarga (nitroglicerina) y la poscarga
(hidralazina, nitroprusiato de sodio), un soporte inotrópico adecuado (dobutamina,
dopamina) y suprimir las arritmias. La compensación clínica puede mantenerse
durante meses con tratamiento apropiado, si bien con el progreso de la condición se
requieren revaluaciones reiteradas y ajustes de la medicación.
Pronóstico
Es de reservado a malo. Los perros con Fibrilación atrial y edema periférico tienen
los periodos de supervivencia más cortos, siendo la mortalidad en estas
circunstancias del orden del 75% al 85% en de 6 meses (Bonagura y Ware, 1986).
Se estima que la probabilidad de sobrevida a los dos años es de 7,5 al 28%. Sin
embargo, se debe valorar la respuesta al tratamiento antes de emitir un pronóstico
(Nelson y Couto, 2005). Además, debemos tener en cuenta que el diagnóstico
precoz mejora el pronóstico al poder brindar calidad de vida a nuestros pacientes.
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Descripción del caso
Reseña
ESPECIE: Canino
RAZA: Cocker Spaniel
SEXO: Macho
EDAD: 10 años
TALLA / PESO: Mediana / 24,6 Kilogramos
PELAJE: Blanco y Negro
Anamnesis
“Tomás” es traído a consulta porque su propietaria menciona que hace 10 días lo ve
decaído, esta todo el día acostado, jadeando y con poco apetito. Reporta que era un
perro activo, juguetón y de buen apetito pero ya no responde a los estímulos (ruidos,
llegada de visitas, etc.) con ladridos o corriendo como habitualmente lo hacía.
Tomás come un alimento balanceado desconocido y comida casera. La propietaria
realizó previamente dos consultas con otros colegas quienes lo medican por un bolo
fecal, le administran antibióticos, solicitan análisis de sangre y ecografía abdominal.
Examen clínico
Inspección general
El paciente ingresa a la consulta con disnea severa, distensión abdominal, caquexia
marcada, más manifiesta en la línea media dorsal y, un marcado deterioro del
estado general (condición corporal 2/5). Los miembros posteriores se observan
edematosos.
Inspección particular
Mucosas: Conjuntivales: hiperémicas; Oral y prepucial: cianóticas.
Tiempo de llenado capilar: 4 segundos.
Pulso: Débil
Temperatura: 37.8 °C (normal: 38.5 – 39 ºC)
Frecuencia respiratoria: 70 respiraciones por minutos (valor normal: 10- 30 rpm)
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Auscultación
Se auscultan los sonidos cardíacos apagados y los sonidos respiratorios se
escuchan con gran dificultad. La frecuencia cardíaca fue de 180 latidos por minuto
(valor normal: 80-120 lpm).
Palpación
El abdomen presenta excesiva distensión, no permite otra maniobra más que la
sucusión. A través del signo de godet positivo, se constata un severo edema en los
miembros. Además, el paciente presenta edema en escroto.
Análisis de Orina
Se extrajo una muestra de orina mediante sondaje. Los resultados se muestran en la
Tabla 1.
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Abdominocentesis
Durante el examen físico la palpación del abdomen revelo la existencia de ascitis y
se realizó abdominocentesis. Para ello, se colocó el animal en decúbito lateral
derecho, se realizó lavado quirúrgico, con yodo y alcohol, se ubicó la cicatriz
umbilical y con una aguja de 18 G se extrajeron 5 ml de líquido. En la tabla 2 se
describen los resultados del líquido obtenido por abdominocentesis.
Estudios complementarios:
Ultrasonografía
En la cavidad torácica se observó contenido moderado anecoico rodeando la
silueta cardíaca, con suspensión del ligamento pericardio-diafragmático, imagen
compatible con efusión pleural. Al realizar la evaluación ecocardiográfica en Modo B,
se observó agrandamiento de las cuatro cámaras cardíacas con adelgazamiento
parietal y septal e hipoquinesis. Durante la evaluación en Modo M a nivel de la
ventana paraesternal derecha se obtuvieron las determinaciones detalladas en la
Tabla 3 en un corte transversal del ventrículo izquierdo.
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Tabla 3: Parámetros obtenidos en la ecocardiografía realizada en modo M.
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Objetivos terapéuticos
Estabilizar al paciente a través del tratamiento de los signos de insuficiencia
cardíaca.
Mejorar la calidad de vida.
Tratamiento Implementado
El paciente se hospitalizó para estabilizarlo. Se colocó una vía permeable y se
administró furosemida a una dosis de 5mg/kg por vía endovenosa. Al confirmar la
existencia de efusión pleural por ecocardiografía se procedió a realizar una
toracocentesis por punción ecoguiada. El procedimiento se llevo a cabo con el
animal en decúbito esternal, previo lavado con yodo povidona y alcohol, se realizó
punción con una aguja 25/8 a nivel del 7º espacio intercostal (en el tercio inferior del
tórax), se tunelizó 2 o 3 cm en dirección al esternón y se ingreso al espacio pleural.
Para drenar el líquido se utilizo una llave de tres vías, se extrajeron 200 ml.
Luego de la administración endovenosa inicial, se continuó con el tratamiento con
furosemida a la misma dosis por vía intramuscular cada 12 horas. Paralelamente,
para disminuir la precarga y poscarga se administró enalapril a una dosis de 0,5
mg/kg cada 12 h. Con la finalidad de reducir la frecuencia cardíaca y favorecer la
oxigenación del miocardio a partir del tercer día se comenzó con la administración
oral de digoxina a una dosis de 0,22 mg/m2 cada 12 h.
Seguimiento
Durante la hospitalización se controló diariamente el peso del paciente (día 1: 24,6
Kg; día 2: 23,1 Kg; día 3: 22,1 Kg; día 4: 21 Kg; día 5: 20 Kg). La actitud del paciente
fue mejorando cada día. La ascitis y el edema de los miembros se redujeron. El
sexto día con buen ánimo y vivacidad, el paciente fue dado de alta de la clínica en
fase IIIa. Como tratamiento ambulatorio se indicó la administración oral de digoxina a
una dosis de 0,22mg/m2 cada 12 h, enalapril a una dosis de 0,5mg/kg cada 12 h y,
furosemida a una dosis de 4 mg/Kg cada 12 h. Además, como el paciente se
encontraba habituado a comer comida casera se hizo hincapié a los propietarios en
administrar una dieta baja en sodio. Además, considerando que existen reportes que
indican una mejoría de la funcionalidad miocárdica en cocker spaniel suplementados
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con L-carnitina y taurina se indicó la administración oral de ambos a una dosis de 1
gramo cada 12 h y 250 mg cada 12 h, respectivamente.
En el control realizado a las 72 h posteriores a el alta médica, el paciente pesaba 19
kg, se encontraba alerta, la propietaria mencionó que el paciente recuperó el apetito.
Al realizar la evaluación clínica, el paciente no presentaba ascitis y, respiraba con
normalidad. Se indicó continuar con el mismo tratamiento y se redujo la dosis de
furosemida a 3 mg/kg cada 12 h. Los controles continuaron semanalmente y durante
dos semanas el paciente no presentó decaimiento ni signos adversos.
Posteriormente, la propietaria dejó de asistir a la clínica porque se le dificultaba el
transporte, pero aseguró que el paciente continuaba estable y con buen apetito.
Pronóstico
En este caso clínico, la evolución del paciente fue buena y los objetivos terapéuticos
se cumplieron. En enfermedades crónicas e irreversibles como la CMD el objetivo
principal es mejorar la calidad de vida del paciente. El pronóstico del paciente es de
reservado a grave ya que depende de la respuesta al tratamiento, la tolerancia a la
medicación y el compromiso de los propietarios con el tratamiento y los controles.
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Discusión
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Conclusión
El caso clínico reportado en la presente tesina expone los hallazgos clínicos más
relevantes en un canino con cardiomiopatía dilatada en fase clínica. Asimismo,
resalta la importancia de realizar controles cardiológicos preventivos en pacientes de
razas predispuestas a la CMD como el cocker spaniel. Ello posibilitará diagnosticar
la enfermedad en estadios subclínicos permitiendo establecer medidas terapéuticas
adecuadas que ayuden a mantener estable al paciente y con buena calidad de vida.
Al diagnosticar la enfermedad en esta raza, debemos considerar que existen
estudios clínicos que indican que la suplementación con taurina y carnitina,
contribuye en el tratamiento de la enfermedad y mejora la calidad de vida del
paciente.
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