ФГБУ «МНТК«Микрохирургия глаза»

им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России

Оренбургский филиал

ФГБОУ ВПО
«Оренбургский государственный университет»
Минобрнауки России

ГБОУ ВПО
«Оренбургская государственная медицинская академия»
Минздравсоцразвития России

ОСНОВЫ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Руководство

ООО «Печатный дом «Димур»

Оренбург
2012
 УДК 614.2 (470.56)(075.8)
ББК 51.1 (2РОС)я73
С87

Рецензент – д.м.н Серегина И.Ф. – заместитель руководителя Росздравнадзора

Авторы: В.Н. Канюков, Е.Л. Борщук, О.М.Трубина, А.К. Екимов

С-87 Основы региональной системы здравоохранения: Руководство /

В.Н.Канюков, Е.Л.Борщук, О.М.Трубина, А.К. Екимов; – Оренбург, 2012. –
317 с.

В руководстве изложены основные положения и принципы организации

структуры региональной системы здравоохранения, а также нормативные и правовые
аспекты оказания медицинской помощи населению Российской Федерации и в частности
Оренбургской области. Рассмотрены вопросы медицинского менеджмента в сфере оказания
медицинских услуг.
Руководство предназначено для руководителей лечебно профилактических
учреждений, врачей, организаторов здравоохранения, студентов медицинских вузов и
многопрофильных вузов изучающих дисциплину специализации «Структура и функции
региональной системы здравоохранения», «История медицины» и «Менеджмент в
медицине».

УДК 616-73.75 (075.3)

ББК 53.62я7

Канюков В.Н.
Борщук Е.Л.
Трубина О.М.,
Екимов А.К.
© ОГУ, 2012

Содержание

2
Введение...................................................................................................................7
1 Правовые основы регионального здравоохранения....................................8
2 Здоровье населения и факторы его обуславливающие.............................15
2.1 Значение изучения общественного здоровья и факторов, влияющих
на него.....................................................................................................................16
2.2 Определение «Здоровья»................................................................................21
2.3 Основные показатели здоровья......................................................................23
2.4 Факторы, обуславливающие состояние здоровья и нездоровья.
Понятие об образе и условиях жизни..................................................................26
3 Заболеваемость – как показатель общественного здоровья.....................37
3.1 Факторы, обуславливающие неблагоприятные тенденции
заболеваемости населения России.......................................................................37
3.2 Показатели заболеваемости: общая (распространенность)
и первичная............................................................................................................41
3.3 Методы изучения заболеваемости: по обращаемости, по результатам
медицинских осмотров (целевых, предварительных и периодических)..........42
3.4 Виды заболеваемости по обращаемости: общая, острая, инфекционная,
заболеваемость важнейшими неэпидемическими заболеваниями,
госпитализированная, с временной утратой трудоспособности.......................45
3.5 Структура общей заболеваемости населения...............................................49
3.6 Уровни и динамика распространенности и первичной
заболеваемости у детей, подростков и взрослых в России...............................52
4 Инвалидность как показатель общественного здоровья..........................58
4.1 Определение понятий – инвалид, ребенок-инвалид, ограничение
жизнедеятельности, нарушение в состоянии здоровья......................................66
4.2 Виды нарушений в состоянии здоровья и ограничений
жизнедеятельности. Степени нарушений функции организма.........................67
4.3 Динамика уровней общей и первичной инвалидности взрослого,
в том числе трудоспособного и детского населения РФ....................................68
4.4 Структура причин инвалидности населения (детей, подростков,
взрослых, в том числе трудоспособных) в России. Распределение по
ведущему ограничению жизнедеятельности и нарушению в состоянии
здоровья. Медико-социальные аспекты инвалидности отдельных групп
населения................................................................................................................81
5 Структура здравоохранения Оренбургской области.................................88
5.1 Медико- демографическая ситуация в Оренбургской области...................88
5.2 Заболеваемость населения Оренбургской области.......................................91
5.3 Ресурсы здравоохранения Оренбургской области........................................96
5.4 Реализация программы государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
в Оренбургской области........................................................................................99

3
5.5 Развитие материально-технической базы....................................................101
5.6 Развитие амбулаторно-поликлинической помощи.....................................102
5.7 Развитие сельского здравоохранения...........................................................104
5.8 Развитие профилактического направления.................................................107
5.9 Развитие скорой медицинской помощи.......................................................109
5.10 Развитие стационарной помощи, в том числе специализированной......111
5.11 Медицинская помощь при сердечно - сосудистых заболеваниях...........111
5.12 Совершенствование оказания медицинской помощи больным при
сочетанных, множественных и изолированных травмах.................................114
5.13 Совершенствование медицинской помощи при онкологических
заболеваниях........................................................................................................115
5.14 Совершенствование психиатрической помощи........................................117
5.15 Совершенствование наркологической помощи........................................120
5.16 Совершенствование медицинской помощи при ВИЧ-инфекции............123
5.17 Развитие противотуберкулезной помощи..................................................125
5.18 Развитие дерматовенерологической помощи............................................127
5.19 Службы детства и родовспоможения.........................................................130
5.20 Министерство здравоохранения Оренбургской области. Общие
положения.............................................................................................................133
6 Общие положения об организации лечебно-профилактической помощи
населению Оренбургской области..................................................................141
6.1 Организация первичной медико-социальной помощи...............................141
6.2 Организация амбулаторно-клинической помощи различным
группам населения...............................................................................................142
6.3 Основные структурные подразделения городской поликлиники.............144
6.4 Принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи............146
7 Врач общей практики (семейный врач). Определение семейный
врач.......................................................................................................................150
7.1 Причины перехода на общеврачебную практику в России.......................150
7.2 Государственный образовательный стандарт ВОП, формы
организации ВОП................................................................................................153
7.3 Основные виды медицинской помощи, оказываемой ВОП......................157
8 Амбулаторно-поликлиническая помощь...................................................161
8.1 Основные факторы, определяющие работу врача в поликлинике.
Организация и разделы работы участкового врача поликлиники...................163
8.2 Нормативные акты по труду.........................................................................164
9 Особенности организации работы некоторых структурных
подразделений поликлиники...........................................................................166
9.1 Регистратура...................................................................................................166
9.2 Медицинская помощь на дому.....................................................................170
9.3 Кабинет медицинской статистики. Основные разделы отчета
лечебно-профилактического учреждения.........................................................173

4
10 Организация стационарной медицинской помощи...............................175
10.1 Система стационарной медицинской помощи населению......................175
10.2 Организация стационарной медицинской помощи..................................190
10.3 Основные задачи городской больницы......................................................191
11 Организация медицинской помощи сельскому населению.................201
12 Реформирование системы здравоохранения на современном
этапе.....................................................................................................................205
12.1 Основные причины реформирования системы здравоохранения в
Российской Федерации........................................................................................205
12.2 Постановление правительства РФ от 5 ноября 1997г. «Концепция
развития здравоохранения и медицинской науки в РФ»..................................207
12.3 Стратегическая цель здравоохранения до 2015 года................................208
12.4 Основные направления программы повышения структурной
эффективности здравоохранения.......................................................................209
12.5 Реформы в области ПМСП и стационарной помощи...............................211
12.6 Стратегия охраны материнства и детства.................................................216
13 Медицинское страхование в РФ................................................................220
13.1 Необходимость перехода в РФ к медицинскому страхованию.
Понятие «Медицинское страхование»...............................................................220
13.2 Организация обязательного медицинского страхования в РФ................220
13.3 Понятие «Лицензирование». Понятие «Аккредитация».........................241
13.4 Качество медицинской помощи.................................................................242
13.5 Виды вневедомственного контроля в системе ОМС................................246
14 Основы менеджмента...................................................................................253
14.1 Предмет и сущность менеджмента............................................................253
14.2 История возникновения и становления менеджмента как науки............253
14.3 Основные принципы управления. Организация и внешняя среда
прямого и косвенного воздействия. Уровни управления.................................255
14.4 Определение «Менеджер». Роли менеджера............................................256
14.5 Характеристика стилей руководства..........................................................259
14.6 Основные функции менеджмента..............................................................261
14.7 Основные виды управления.......................................................................262
14.8 Модель основных качеств менеджера.......................................................266
14.9 Определение кадрового менеджмента. Задачи управления
персоналом...........................................................................................................269
14.10 Этапы управления трудовыми ресурсами...............................................270
14.11 Ошибки восприятия при проведении отборочного собеседования......271
14.12 Методы оценки претендентов..................................................................276
14.13 Типичный процесс принятия решения по отбору персонала................285
14.14 Методы поиска персонала........................................................................287
15 Основы стандартизации в здравоохранении...........................................290

5
15.1 Общие положения. Предпосылки становления системы
стандартизации в здравоохранении РФ.............................................................290
15.2 Виды медицинских стандартов..................................................................291
15.3 Основные принципы и направления стандартизации в
здравоохранении..................................................................................................293
16 Качество медицинской помощи и система его обеспечения.................296
16.1 Общие характеристики и компоненты качества медицинской
помощи.................................................................................................................296
16.2 Ведомственная и вневедомственная экспертиза качества
медицинской помощи..........................................................................................302
16.3 Стратегия непрерывного улучшения качества медицинской
помощи.................................................................................................................304
Список использованных источников.................................................................307
Приложение..........................................................................................................308

6
 Введение

Руководство «Структура и функции региональной системы

здравоохранения» предназначено для преподавателей и студентов,
обучающихся по направлениям 200400-«Биомедицинская техника» и
201000-«Биотехнические системы и технологии» высшего
профессионального образования при проведении лекционных и
практических занятий по дисциплинам «Структура и функции региональной
системы здравоохранения», «История медицины» и «Менеджмент в
медицине».
В разделах данного руководства подробно представлены структура
здравоохранения и общие положения об организации лечебно-
профилактической помощи населению Оренбургской области, рассмотрены
основные виды оказываемой медицинской помощи городскому и сельскому
населению, освещены вопросы реформирования системы здравоохранения, а
также вопросы менеджмента и медицинского страхования в РФ. Авторами
подробно описаны общие положения, основные принципы и направления
стандартизации в здравоохранении. Характеризуется качество медицинской
помощи и система его обеспечения, дается определение «здоровья» и
«заболеваемости», и факторов их определяющих, рассматривается
инвалидность как показатель общественного здоровья.
Данное руководство может быть полезно руководителям
здравоохранения в рассмотрении современных подходов к решению
практических задач управления и для преподавателей кафедр изучающих
вопросы управления и организации здравоохранения.

7
 1 Правовые основы регионального здравоохранения.

Основными принципами охраны здоровья в Российской Федерации

являются:
1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение
связанных с этими правами государственных гарантий;
2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
3) приоритет охраны здоровья детей;
4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
5) ответственность органов государственной власти и органов
местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение
прав граждан в сфере охраны здоровья;
6) доступность и качество медицинской помощи;
7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
9) соблюдение врачебной тайны.
В соответствии с законодательством РФ полномочия в сфере охраны
здоровья распределены между разными уровнями власти. К полномочиям
федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья
относятся:
1) проведение единой государственной политики в сфере охраны
здоровья;
2) защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны
здоровья;
3) управление федеральной государственной собственностью,
используемой в сфере охраны здоровья;
4) организация системы санитарной охраны территории Российской
Федерации;
5) организация, обеспечение и осуществление федерального
государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
6) реализация мероприятий, направленных на спасение жизни и
сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, ликвидацию
медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, информирование
населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и
о принимаемых мерах;
7) лицензирование отдельных видов деятельности в сфере охраны
здоровья, за исключением тех видов деятельности, лицензирование которых
осуществляется органами государственной власти субъектов Российской
Федерации;

8
 8) организация и осуществление контроля в сфере охраны здоровья, в
том числе за соблюдением требований технических регламентов в сфере
охраны здоровья;
9) ведение федеральных информационных систем, федеральных баз
данных в сфере здравоохранения, в том числе обеспечение
конфиденциальности содержащихся в них персональных данных в
соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) установление порядка осуществления медицинской деятельности
на принципах государственно-частного партнерства в сфере охраны здоровья;
11) организация оказания гражданам первичной медико-санитарной
помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной
медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной
медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи федеральными
медицинскими организациями;
12) организация безвозмездного обеспечения донорской кровью и
(или) ее компонентами, а также организация обеспечения лекарственными
препаратами, специализированными продуктами лечебного питания,
медицинскими изделиями, средствами для дезинфекции, дезинсекции и
дератизации при оказании медицинской помощи;
13) организация медико-биологического и медицинского обеспечения
спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации;
14) организация и осуществление контроля достоверности первичных
статистических данных, предоставляемых медицинскими организациями;
15) мониторинг безопасности медицинских изделий, регистрация
побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских
изделий, фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения вреда жизни
и здоровью людей при обращении зарегистрированных медицинских
изделий;
16) обеспечение разработки и реализации программ научных
исследований в сфере охраны здоровья, их координация;
17) международное сотрудничество Российской Федерации в сфере
охраны здоровья, включая заключение международных договоров
Российской Федерации.
К полномочиям федерального органа исполнительной власти,
осуществляющего выработку государственной политики и нормативное
правовое регулирование в сфере здравоохранения (Министерство
здравоохранения и социального развития РФ), относятся:
1) проведение единой государственной политики в сфере
здравоохранения, разработка и реализация программ формирования

9
здорового образа жизни и других программ в сфере охраны здоровья,
реализация мер по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний,
санитарно-эпидемиологическому благополучию населения, оказанию
медицинской помощи, санитарно-гигиеническому просвещению;
2) установление требований к размещению медицинских организаций
государственной системы здравоохранения и муниципальной системы
здравоохранения, иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения
исходя из потребностей населения;
3) координация деятельности в сфере охраны здоровья федеральных
органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов
Российской Федерации, органов местного самоуправления, субъектов
государственной системы здравоохранения, муниципальной системы
здравоохранения и частной системы здравоохранения;
4) утверждение порядка создания и деятельности врачебной комиссии
медицинской организации;
5) утверждение соответствующей номенклатуры в сфере охраны
здоровья (медицинских организаций, коечного фонда по профилям
медицинской помощи, медицинских услуг, должностей медицинских
работников и фармацевтических работников, специальностей специалистов,
имеющих медицинское и фармацевтическое образование);
6) утверждение типовых положений об отдельных видах медицинских
организаций, включенных в номенклатуру медицинских организаций;
7) установление общих требований к структуре и штатному
расписанию медицинских организаций, входящих в государственную и
муниципальную системы здравоохранения;
8) установление порядка организации и проведения медицинских
экспертиз;
9) утверждение порядка организации и проведения экспертизы
качества, эффективности и безопасности медицинских изделий;
10) утверждение правил и методик в области статистического учета и
отчетности, стандартов информационного обмена в сфере охраны здоровья,
применяемых медицинскими организациями и фармацевтическими
организациями;
11) утверждение порядка организации системы документооборота в
сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации,
в том числе в электронном виде;
12) утверждение порядка аттестации специалистов, имеющих высшее
и среднее медицинское и (или) фармацевтическое образование для
присвоения им квалификационной категории;

10
 13) утверждение порядка организации направления граждан
Российской Федерации на лечение за пределы территории Российской
Федерации за счет средств федерального бюджета;
14) утверждение порядка проведения медицинских осмотров;
15) утверждение перечня профессиональных заболеваний;
16) утверждение порядка назначения и выписывания лекарственных
препаратов, медицинских изделий, форм рецептурных бланков на
лекарственные препараты, медицинские изделия, порядка оформления этих
бланков, их учета и хранения;
17) организация медицинской эвакуации граждан федеральными
государственными учреждениями.
Российская Федерация передает органам государственной власти
субъектов Российской Федерации осуществление следующих полномочий:
1) лицензирование следующих видов деятельности:
а) медицинская деятельность медицинских организаций (за
исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти, государственным академиям наук);
б) фармацевтическая деятельность (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным
органам исполнительной власти, государственным академиям наук);
в) деятельность по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в
части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук);
2) организация обеспечения лиц, больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и
родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации
органов и (или) тканей лекарственными препаратами по перечню,
утверждаемому Правительством Российской Федерации.
К полномочиям органов государственной власти субъектов
Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся:
1) защита прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья;

11
 2) разработка, утверждение и реализация программ развития
здравоохранения, обеспечения санитарно-эпидемиологического
благополучия населения, профилактики заболеваний, организация
обеспечения граждан лекарственными препаратами и медицинскими
изделиями, а также участие в санитарно-гигиеническом просвещении
населения;
3) разработка, утверждение и реализация территориальной
программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу
обязательного медицинского страхования;
4) формирование структуры исполнительных органов
государственной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющих
установленные настоящей статьей полномочия в сфере охраны здоровья, и
установление порядка их организации и деятельности;
5) организация оказания населению субъекта Российской Федерации
первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе
высокотехнологичной медицинской помощи, скорой, в том числе скорой
специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской
помощи в медицинских организациях субъекта Российской Федерации;
6) создание в пределах компетенции, определенной
законодательством Российской Федерации, условий для развития
медицинской помощи и обеспечения ее доступности для граждан;
7) организация безвозмездного обеспечения донорской кровью и (или)
ее компонентами, а также организация обеспечения лекарственными
препаратами, специализированными продуктами лечебного питания,
медицинскими изделиями, средствами для дезинфекции, дезинсекции и
дератизации при оказании медицинской помощи ;
8) организация осуществления мероприятий по профилактике
заболеваний и формированию здорового образа жизни у граждан,
проживающих на территории субъекта Российской Федерации;
9) организация осуществления мероприятий по проведению
дезинфекции, дезинсекции и дератизации, а также санитарно-
противоэпидемических (профилактических) мероприятий в соответствии с
законодательством Российской Федерации;
10) организация обеспечения граждан лекарственными препаратами
для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и
хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний,
приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или
инвалидности;

12
 11) координация деятельности исполнительных органов
государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны
здоровья, субъектов государственной, муниципальной и частной систем
здравоохранения на территории субъекта Российской Федерации;
12) реализация мероприятий, направленных на спасение жизни и
сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, ликвидацию
медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, информирование
населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и
о принимаемых мерах;
13) информирование населения субъекта Российской Федерации, в
том числе через средства массовой информации, о возможности
распространения социально значимых заболеваний и заболеваний,
представляющих опасность для окружающих, на территории субъекта
Российской Федерации, осуществляемое на основе ежегодных
статистических данных, а также информирование об угрозе возникновения и
о возникновении эпидемий;
14) установление мер социальной поддержки по организации
оказания медицинской помощи лицам, страдающим социально значимыми
заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для
окружающих, и по организации обеспечения указанных лиц лекарственными
препаратами;
15) обеспечение разработки и реализация региональных программ
научных исследований в сфере охраны здоровья, их координация;
16) установление случаев и порядка организации оказания первичной
медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи
медицинскими работниками медицинских организаций вне таких
медицинских организаций, а также в иных медицинских организациях.
Отдельные полномочия органов государственной власти субъектов
Российской Федерации в сфере охраны здоровья могут быть переданы ими
для осуществления органам местного самоуправления. В этом случае
оказание медицинской помощи гражданам осуществляется медицинскими
организациями муниципальной системы здравоохранения.
К полномочиям органов местного самоуправления городских округов
и муниципальных районов в сфере охраны здоровья относятся:
1) создание условий для оказания медицинской помощи населению в
соответствии с территориальной программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и законом субъекта
Российской Федерации в пределах полномочий, установленных Федеральным

13
законом от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации
местного самоуправления в Российской Федерации";
2) обеспечение организации оказания медицинской помощи в
медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в
случае передачи соответствующих полномочий;
3) информирование населения муниципального образования, в том
числе через средства массовой информации, о возможности распространения
социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность
для окружающих, на территории муниципального образования,
осуществляемое на основе ежегодных статистических данных, а также
информирование об угрозе возникновения и о возникновении эпидемий в
соответствии с законом субъекта Российской Федерации;
4) участие в санитарно-гигиеническом просвещении населения и
пропаганде донорства крови и (или) ее компонентов;
5) участие в реализации на территории муниципального образования
мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей
при чрезвычайных ситуациях, информирование населения о медико-
санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых
мерах;
6) реализация на территории муниципального образования
мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового
образа жизни в соответствии с законом субъекта Российской Федерации;
7) создание благоприятных условий в целях привлечения
медицинских работников и фармацевтических работников для работы в
медицинских организациях в соответствии с Федеральным законом от 6
октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного
самоуправления в Российской Федерации".

14
 2 Здоровье населения и факторы его обуславливающие

Потребность в здоровье носит всеобщий характер, она присуща и

отдельному индивиду, и обществу в целом. Состояние здоровья сказывается
на всех сферах жизни людей. Оно обуславливает высокий потенциал
физической, психической и умственной дееспособности человека и служит
залогом его полноценной жизни. Здоровье населения оказывает огромное
влияние на динамику экономического развития общества, выступает и как
мерило его социально-этической зрелости, уровня заботы государства о
здоровье своих граждан. Это все накладывает на личность определенную
ответственность по отношению к своему здоровью, к здоровью потомства и
тех, кому она может и должна помочь (престарелым, инвалидам и др.).
Внимание к собственному здоровью, способность обеспечить
индивидуальную профилактику его нарушений, здоровый образ жизни
служат показателями общей культуры человека.
Развитие науки позволило выявить одну из новых сфер человеческого
сознания и бытия - валеологическую культуру, включающую в себя:
- знание индивидом генетических, физических и психологических
возможностей систем своего организма;
- знание и умение применять методы и средства контроля, сохранения
своего психофизиологического статуса, укрепления здоровья;
- умение распространять знания на социальную среду своего
окружения.
Данная тема, акцентирующая внимание на комплексных подходах к
влиянию различных факторов на здоровье человека, является, несомненно,
очень актуальной, особенно в свете того, что образ жизни – это, прежде всего,
дело свободного выбора, волевого усилия и ответственного поведения самих
людей.
Согласно данным по заболеваемости в России, официально
публикуемым Госкомстатом РФ в справочнике «Здравоохранение в России»,
ухудшение социально-экономических и санитарно-гигиенических условий
жизни отдельных популяционных групп вызывает рост статистики
социальных заболеваний. При этом сокращение численности данных групп
само по себе не вызывает восстановления исходного уровня заболеваемости.
Хронические больные не вылечиваются, инфицированные не перестают быть
таковыми.
Основным противоречием является тот факт, что низкий уровень
материальной обеспеченности обуславливает ряд негативных, социальных
последствий для здоровья и образа жизни, рост алкоголизма и наркомании.

15
 Эта проблема требует решения на общегосударственном,
региональном и местном уровне, принятия неотложных мер по укреплению
профилактики различных заболеваний.

2.1 Значение изучения общественного здоровья и факторов,

влияющих на него

Изучение общественного здоровья проводится на основе

разнообразных критериев. Однако одних критериев для изучения
общественного здоровья недостаточно. Необходимо их использовать в
совокупности с факторами, влияющими на здоровье. Эти факторы можно
условно объединить в 4 группы:
1) биологические факторы - пол, возраст, конституция,
наследственность;
2) природные - климатические, гелиогеофизические, антропогенное
загрязнение и др.;
3) социальные и социально-экономические - законодательство об
охране здоровья граждан, условия труда, быта, отдыха, питания,
миграционные процессы, уровень образования, культуры и др.;
4) медицинские факторы или организация медицинской помощи.
Все названные 4 группы факторов воздействуют как на здоровье
человека, так и на здоровье всего населения, причем они взаимосвязаны и
между собой. Но сила влияния этих факторов на здоровье неодинакова.
Ведущее значение в формировании здоровья принадлежит
социальным факторам. Это подтверждается различиями в уровне
общественного здоровья в зависимости от степени социально-
экономического развития страны. Как свидетельствует практика, чем выше
уровень экономического развития страны, тем выше показатели
общественного здоровья и здоровья отдельных граждан, и наоборот.
Примером ведущего влияния социальных условий на здоровье могут служить
падение и кризис экономики России.
В результате этого здоровье населения резко упало, а
демографическая ситуация характеризуется кризисной. Таким образом,
можно говорить о социальной обусловленности здоровья.
Это означает, что социальные условия через условия и образ жизни,
состояние природной среды, состояние здравоохранения формируют
здоровье индивидуальное, групповое, общественное.

16
 В течение жизни 1/3 общего времени человек участвует в трудовой
деятельности. Поэтому важно, чтобы под влиянием труда не наступило
ухудшения в состоянии здоровья. С этой целью необходимо:
1) усовершенствовать или свести до минимума неблагоприятные
производственные факторы;
2) совершенствовать оборудование, технику и.д.;
3) улучшать организацию рабочего места;
4) уменьшить долю физического труда;
5) уменьшить нервно-психическое напряжение.
Основными неблагоприятными производственными факторами
являются:
- загазованность;
- пыль;
- шум;
- вибрация;
- монотонность;
- нервно-психическое напряжение;
- неудобная рабочая поза.
Для предупреждения заболевания и обеспечения высокой
производительности труда необходимо в рабочем помещении поддерживать
оптимальную температуру, влажность, скорость движения воздуха, устранять
сквозняки. Также на состояние здоровья работающих важное влияние
оказывает психологический климат на предприятии, ритмичность работы
предприятия.
Однако невыполнение указанных мероприятий по улучшению
условий труда может привести к следующим социальным последствиям:
1) общей заболеваемости;
2) возникновению профессиональной заболеваемости;
3) возникновению травматизма;
4) инвалидности;
5) смертности.
На сегодняшний день в неблагоприятных производственных условиях
трудятся около 5 млн. работающих, что составляет 17 % от всех работающих.
Из них во вредных условиях работает 3 млн. женщин, а 250 тыс. – в особо
вредных. Необходимо отметить, что в современных условиях работодателя
появилась заинтересованность в улучшении условий труда, но она слабо
реализуется.
Вместе с тем требуется решить ещё множество задач, чтобы труд был
действительно фактором здоровья, а не патологии.
Сознание, которое присуще человеку в отличие от животных,
побуждает его уделять определённое внимание здоровью. В связи с этим

17
забота о здоровье у большинства людей должна стоять на первом плане. В
действительности же из-за низкого уровня сознания у большей части
населения такого ещё не наблюдается. Результатом этого является то, что
доминирующая часть населения не соблюдает элементов здорового образа
жизни.
В качестве примеров, подтверждающих влияние сознания на
отношение к здоровью можно привести:
- низкий уровень сознания у пьющих, которые буквально разрушают
своё здоровье (потомство – генофонд);
- лица, которые не соблюдают режима и предписаний врачей;
- несвоевременное обращение за медицинской помощью.
Между возрастом и состоянием здоровья человека существует
определённая зависимость, которая характеризуется тем, что с увеличением
возраста здоровье постепенно угасает. Но эта зависимость не является строго
прямолинейной. Именно так изменяется один из показателей общественного
здоровья – смертность. Наряду со смертностью в старческом возрасте,
смертность встречается и в молодых возрастных группах. Наиболее высокие
уровни смертности наблюдаются в возрасте до 1 года и в пожилом возрасте
старше 60 лет. После 1 года уровень смертности снижается и достигает
минимума в возрасте от 10 до 14 лет. Для этой группы возрастной показатель
смертности минимальный (0,6 %). В последующем возрасте смертность
постепенно возрастает и особенно быстро после 60 лет.
Следует подчеркнуть, что здоровье необходимо беречь смолоду,
поскольку, во-первых, большая часть детей ещё здорова, а у некоторых
имеются начальные признаки заболеваний, которые можно устранить; во-
вторых, детский и подростковый возраст имеет ряд анатомо-физиологических
и психофизических особенностей отличается несовершенством многих
функций и повышенной чувствительностью к неблагоприятным факторам
среды. Вот почему именно с детства нужно научить ребёнка соблюдать
здоровый образ жизни и другие мероприятия по укреплению здоровья.
Оценивания роль питания в долголетии человека, следует учитывать
следующее:
1) соотношение его роли, как и любого фактора среды, с
наследственными факторами долголетия, а также значительную
генетическую неоднородность популяции человека;
2) участие питания в формировании адаптационного фона,
обуславливающего состояние здоровья;
3) соотносительную долю вклада в долголетие в сравнении с другими
факторами здоровья;

18
 4) оценку питания в качестве фактора, участвующего в адаптации
организма к среде.
Питание долгожителей характеризуется резко выраженной молочно-
растительной направленностью, низким потреблением соли, сахара,
растительного масла, мяса, рыбы. Также высокое содержание в рационе
зернобобовых (кукуруза, фасоль), кисломолочных продуктов, острых
приправ, разнообразных растительных соусов, пряностей.
Питание населения с низкой продолжительностью жизни отличалось
низким потреблением молока и кисломолочных продуктов, овощей, фруктов.
Однако существенно выше потребление свиного сала, свиного мяса,
растительного масла, и в целом питание носило углеводно-жировую
направленность.
Уровень культуры населения имеет непосредственное отношение к
его здоровью. Культура в данном случае понимается широко и медицинская
культура – как часть общечеловеческой культуры. Конкретно влияние
культуры на здоровье сводится к тому, что чем ниже уровень культуры, тем
выше вероятность возникновения заболеваний, тем ниже другие показатели
здоровья.
Непосредственное и наиболее важное значение для здоровья имеют
следующие элементы культуры:
- культура питания;
- культура проживания, т.е. поддержание жилья в соответствующих
условиях;
- культура организации досуга (отдыха);
- гигиеническая (медицинская) культура (соблюдение правил личной
и общественной гигиены зависит от культуры человека).
При соблюдении указанных гигиенических мероприятий показатель
уровня здоровья будет выше.
Основную часть времени (2/3 от общего времени) человек проводит
вне производства, т.е. в быту, находясь при этом в жилье и на природе.
Поэтому комфортность и благоустроенность жилья имеет большое значение
для восстановления работоспособности после трудового дня, для
поддержания здоровья на должном уровне, для повышения культурного и
образовательного уровня и т.д.
Вместе с тем в РФ жилищная проблема стоит очень остро. Это
проявляется как в большом дефиците жилья, так и в низком уровне его
благоустроенности и комфортности. Положение усугубляется общим
экономическим кризисом страны, в результате чего прекратило
существование бесплатное предоставление государственного жилья, а

19
строительство за счёт личных сбережений из-за их дефицита развито крайне
слабо.
Поэтому в силу этих и других причин большая часть населения
проживает в плохих жилищных условиях. В сельской местности не везде
решены проблемы с отоплением. Низкое качество жилья - 21 % населения
считает основной причиной ухудшения своего здоровья. На вопрос, что же
необходимо для улучшения их здоровья – 24 % опрошенных ответили:
улучшение жилищных условий. С низким качеством жилья связано
возникновение таких заболеваний, как туберкулёз, бронхиальная астма.
Особенно неблагоприятное влияние оказывает низкая температура жилья,
запылённость, загазованность. Отрицательно сказывается на здоровье низкая
механизация бытовых условий (домашнего труда). Вследствие этого
граждане, и прежде всего женщины, затрачивают большое количество
времени, сил и здоровья на выполнение домашней работы. Уменьшается или
совсем не остаётся времени для отдыха, повышения образовательного
уровня, занятий физической культурой, для выполнения других элементов
здорового образа жизни.
Разумеется, для сохранения и укрепления здоровья человеку
необходим отдых. Отдых - это такое состояние покоя либо такого рода
деятельность, которая снимает утомление и способствует восстановлению
работоспособности. Важнейшим условием полноценного отдыха является его
материально-техническое обеспечение, которое включает многообразные
категории. К ним относятся: улучшение жилищно-бытовых условий, рост
числа театров, музеев, выставочных залов, развитие телевидения и
радиовещания, расширение сети библиотек, домов культуры, парков,
санаторно-курортных учреждений и т.д.
В условиях современного производства, когда рост процессов
автоматизации и механизации, с одной стороны, приводит к снижению
двигательной активности, а с другой – к увеличению доли умственного труда
или труда, связанного с нервно-психическим напряжением, эффективность
пассивного отдыха незначительна.
Более того, формы пассивного отдыха нередко оказывают
неблагоприятное влияние на организм, в первую очередь на сердечно-
сосудистую и дыхательную системы. Следовательно, возрастает значение
активного отдыха. Эффект активного отдыха проявляется не только в снятии
утомления, но и в улучшении функционального состояния ЦНС, координации
движений, сердечно-сосудистой, дыхательной, других систем, что

20
несомненно способствует улучшению физического развития, укреплению
здоровья и снижению заболеваемости.

2.2 Определение «Здоровья»

Слово «здоровье» самое частое в повседневном общении людей. Даже

приветствие при встречах и расставаниях мы связываем с этим словом:
«здравствуйте», «будьте здоровы» и т.д.
Что же такое «здоровье»? Казалось бы, самый простой ответ должен
гласить, что здоровье-это отсутствие болезней. Но такого понимания
«здоровья», распространённого в быту недостаточно. Не случайно до сих пор
не прекращаются дискуссии специалистов, пытающихся дать определение
понятию «здоровье».
Правильное понимание здоровья человека даёт представление о
социально-биологической сущности человека. Ещё античные мыслители и
врачи (Аристотель, Гиппократ и др.) в результате наблюдений за жизнью
людей, их образом и условиям жизни отмечали, что социальные факторы
наряду с природными составляют сущность человека и влияют на здоровье.
Именно эти социальные черты человека (изготовление орудий труда, речь,
мышление, сознание и т.д.) отличали человека от животных, добавляли в него
новые качества. В отличие от животных, способных в лучшем случае лишь
добавлять средства к существованию, человек производит их для
удовлетворения своих жизненных потребностей, т.е. активно (осознанно)
преобразует мир и, изменяя его, преобразует и самого себя.
Итак, исходя из представлений о человеке как о социально-
биологическом существе, мы утверждаем, что на уровне человека социальное
оттесняет биологическое и поэтому состояние здоровья необходимо
рассматривать с учётом социального благополучия и биологического
компонентов. Именно так определяет здоровье ВОЗ: «Здоровье - состояние
полного физического, духовного (психического) и социального благополучия,
а не только отсутствие болезней и физических дефектов».
Здоровье, потребность и стремление в его сохранении практически у
большинства людей выступают на первый план. Иначе говоря, здоровье - это
абсолютная и жизненная непреходящая ценность, занимающая самую
верхнюю ступень в иерархической лестнице потребностей. Однако
положение здоровья на вершине жизненных потребностей носит скорее
теоретический аспект (или желанный результат). На практике же, как
свидетельствуют исследования, здоровье занимает далеко не первые позиции
среди граждан России. Низкий рейтинг здоровья подтверждается тем, что

21
большая часть населения не соблюдает здорового образа жизни, у многих
имеются те или иные факторы риска, низка медицинская активность. Кроме
того, у определённой категории преобладает стремление к накопительству
товаров, значительному расходованию на них средств в ущерб своему
здоровью. Наличие же здоровья позволит человеку вести активную,
творческую, полноценную жизнь. И чем раньше человек осознаёт это, тем
меньше ему придётся расходовать средств в последующие годы на
коррекцию здоровья, тем более гармоничной будет личность.
Потребность в здоровье носит всеобщий характер. Она присуща как
отдельным индивидуумам, так и обществу в целом, поскольку здоровье
оказывает огромное влияние на качество трудовых ресурсов,
производительность труда и, следовательно, в итоге на производство
национального продукта страны.
Мотивация здоровья и здорового образа жизни занимает центральное
место в формировании и сохранении здоровья каждого человека. Под
мотивацией здоровья и здорового образа жизни понимается осознание
человеком необходимости сохранения здоровья как основы для проявления в
различных сферах жизнедеятельности, как основы его гармонического
развития и выполнение в связи с этим тех или иных мероприятий по
сохранению и поддержанию здоровья, соблюдения для этих же целей
принципов здорового образа жизни. При отсутствии мотивации у человека
любые программы и мероприятия по сохранению здоровья будут слабо
эффективны или вообще нерезультативны. Например, если человек сам не
осознаёт, что курение вредно, не убедится в его пагубности,
малоэффективными окажутся любые мероприятия по борьбе с курением.
Однако наличие мотивации у человека плюс борьба с ним обеспечивают
практически 100 % успеха.
Чем ниже уровень мотивации здоровья среди населения, тем ниже
здоровье и уровень его благосостояния. В современных условиях болезнь
является причиной 75 % невыходов на работу.
Стремление к сохранению здоровья, а точнее к сокрытию патологии,
уже проявилось в сегодняшних рыночных отношениях. Это выражается в
том, что уменьшилось число обращений граждан в ЛПУ. В ЛПУ практически
отсутствуют очереди на приём к врачам. Уменьшение числа обращений,
разумеется, не связано с улучшением здоровья населения. Оно обусловлено
тем, что население боится лишний раз не выйти на работу, т.к. может попасть
под сокращение и оказаться безработными. Следовательно, у больных
больше шансов стать безработными, чем у здоровых.
Важно это в связи с тем, что:

22
 1) частая болезнь работающего не позволит создать материальные
блага, т.е. прибыль предприятию;
2) в случае болезни или травмы работодатель обязан выплатить
больному пособие по временной нетрудоспособности.
Поэтому гораздо выгодней работодателю принимать на работу
здоровых лиц, чем больных с низким уровнем здоровья. В связи с этим у
населения в условиях рыночной экономики возникает мотивация к
сохранению здоровья, чего не было при социализме. Население должно
понять, что здоровье - это бесценное социальное качество, которое нужно
сохранять и преумножать. Необходимо формировать моду на здоровье, чтобы
человек понял, что здоровым быть престижнее, чем больным.
Для этого помимо профилактических мероприятий санитарно-
просветительного характера следует использовать экономические стимулы. К
таким стимулам по формированию престижа здоровья можно отнести:
- надбавки к заработной плате,
- сокращение продолжительности рабочего времени,
- увеличение числа выходных,
- увеличение продолжительности отпуска и др.
Эти стимулы необходимо применять в отношении тех лиц, которые
соблюдают здоровый образ жизни (не злоупотребляют спиртным, не курят,
занимаются спортом и т. д.), которые имеют минимальное число невыходов
на работу, т.е. высокий потенциал здоровья. Тогда у других людей, у которых
ещё не наступила мотивация здорового образа жизни, будет хороший стимул
для их реализации.

2.3 Основные показатели здоровья

Важными для измерения уровня здоровья являются демографические

показатели, такие как: средняя ожидаемая продолжительность жизни при
рождении (всего, в том числе для мужчин и женщин); коэффициенты общей,
повозрастной, в том числе младенческой, смертности (всего, в том числе для
мужчин и женщин); показатели смертности, ее причины (всего и по
половозрастным группам).
Средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении – это
число лет, которое проживает один человек в среднем из данного поколения
родившихся при условии, что на всем протяжении жизни этого поколения
смертность в каждой возрастной группе будет оставаться неизменной на
уровне расчетного периода.
1 Общий коэффициент смертности.

23
 Общий коэффициент смертности – самый простой из показателей.
Однако он имеет недостаток, проистекающий из самой его природы, который
состоит в неоднородной структуре их знаменателя.
Вследствие неоднородности состава населения в знаменателе дроби
при расчете коэффициента их величина оказывается зависимой не только от
уровня процесса, который он призван отражать, но и от особенностей
структуры населения, прежде всего половозрастной. Вероятность смерти
сильно различается в зависимости от возраста. Следовательно, при
изменении возрастной структуры (и половой также, поскольку смертность
женского пола ниже, чем мужского во всех возрастных группах) величина
общего коэффициента смертности будет меняться, в то время как
интенсивность смертности в каждой возрастной группе может оставаться
неизменной или даже изменяться в направлении противоположном тому, в
котором изменяется величина коэффициента смертности.
2 Возрастные коэффициенты смертности.
Возрастные коэффициенты смертности рассчитываются раздельно
для мужского и женского полов и являются наилучшими для анализа
состояния и тенденций уровня смертности. Они рассчитываются по
однолетним или пятилетним возрастным группам. Но, во-первых,
пользоваться однолетними показателями смертности затруднительно, потому
что их очень много (обычно их ограничивают возрастами до 85 лет). Во-
вторых, при использовании однолетних коэффициентов в дело вмешивается
возрастная аккумуляция.
3 Коэффициент детской смертности (до 1 года).
4 Коэффициент детской смертности. Этот коэффициент отражает
здоровье нации, состояние медицины.
5 Коэффициент материнской смертности.
Важным индикатором уровня развития страны и здоровья населения
выступает материнская смертность. Коэффициент материнской смертности
рассчитывается как число умерших беременных женщин и рожениц на 100
тыс. живорожденных детей.
Все показатели должны рассматриваться в динамике за длительный
промежуток времени, чтобы можно было уловить изменение тенденций,
выявить устойчивые характеристики динамики последних лет, выбрать
период прогноза и метод расчета показателей.
Изучение структуры уровня смертности по причинам смерти –
необходимое условие в исследовании факторов смертности. Причины смерти
связаны с условиями жизни и труда людей, с их образом жизни. Изучая
структуру смертности по причинам смерти, можно установить роль тех или

24
иных природных и социальных факторов, объективных и субъективных,
зависящих и не зависящих от воли отдельного человека.
Все болезни подразделяются на следующие классы:
- инфекционные и паразитарные болезни;
- новообразования, в том числе злокачественные;
- болезни эндокринной системы;
- расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета;
- болезни крови и кроветворных тканей; психические расстройства;
- болезни нервной системы и органов чувств;
- болезни системы кровообращения;
- цереброваскулярные болезни с гипертонической болезнью;
- цереброваскулярные болезни без упоминания о гипертонической
болезни;
- эндертериит, тромбангиит, облетирующие;
- болезни органов дыхания;
- болезни органов пищеварения;
- болезни мочеполовой системы;
- осложнения беременности, родов, послеродового периода;
- болезни кожи и подкожной клетчатки;
- болезни костно-мышечной системы и соединительных тканей;
- врожденные аномалии (пороки развития);
- отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде;
- симптомы и неточно обозначенные состояния;
- травмы и отравления.
Данные о заболеваемости в соответствии с приведенной
классификацией используются в ведомственной статистике. В
государственной статистике принята более агрегированная группировка
болезней.
Различия между развитыми и развивающимися странами
фиксируются, прежде всего, по распространенности инфекционных и
паразитарных болезней, осложнений беременности, родов и послеродового
периода, а также травм и отравлений.
Территориальные сравнения уровней заболеваемости по видам
(классам) болезней должны проводиться при стандартизации структуры
населения по полу и возрасту. Заболеваемость инфекционными болезнями
(активным туберкулезом, венерическими заболеваниями и др.) ставит перед
обществом проблему своевременной бытовой изоляции больного, создания
ему особых условий жизни.

25
 2.4 Факторы, обуславливающие состояние здоровья и нездоровья.
Понятие об образе и условиях жизни

Чтобы укреплять и сохранять здоровье людей, то есть управлять им,

необходима информация как об условиях формирования здоровья (характере
реализации генофонда, состоянии окружающей среды, образе жизни и т. п.),
так и конечном результате процессов их отражения (конкретных показателях
состояния здоровья индивида или популяции).
Эксперты Всемирной организации здравоохранения в 80-х гг. XX в.
определили ориентировочное соотношение различных факторов обеспечения
здоровья современного человека, выделив в качестве основных четыре
группы таких факторов. На основе этого в 1994г. Межведомственная
комиссия Совета безопасности РФ по охране здоровья населения в
Федеральных концепциях "Охрана здоровья населения" и "К здоровой
России" определила это соотношение применительно к нашей стране
следующим образом:
- генетические факторы – от 15 % до 20%;
- состояние окружающей среды – от 20 % до 25%;
- медицинское обеспечение – от 10 % до 15%;
- условия и образ жизни людей – от 50 % до 55%.
Величина вклада отдельных факторов разной природы на показатели
здоровья зависит от возраста, пола и индивидуально-типологических
особенностей человека. Содержание каждого из факторов обеспечения
здоровья можно определить следующим образом.
Онтогенетическое развитие дочерних организмов предопределяется
той наследственной программой, которую они наследуют с родительскими
хромосомами.
Однако сами хромосомы и их структурные элементы – гены могут
подвергаться вредным влияниям, причем, что особенно важно, в течение всей
жизни будущих родителей. Девочка рождается на свет с определенным
набором яйцеклеток, которые по мере созревания последовательно готовятся
к оплодотворению. То есть в конечном итоге все происходящее с девочкой,
девушкой, женщиной в течение ее жизни до зачатия в той или иной степени
сказывается на качестве хромосом и генов. Продолжительность жизни
сперматозоида гораздо меньше, чем яйцеклетки, но и их периода жизни
бывает достаточно для возникновения нарушений в их генетическом
аппарате. Таким образом, становится понятна ответственность, которую
несут перед потомством будущие родители в течение всей своей жизни,
предшествующей зачатию.

26
 Зачастую сказываются и не зависящие от них факторы, к которым
следует отнести неблагоприятные экологические условия, сложные
социально-экономические процессы, неконтролируемое использование
фармакологических препаратов и т.д. Результатом являются мутации,
ведущие к возникновению наследственных заболеваний или к появлению
наследственно обусловленной предрасположенности к ним.
В наследуемых предпосылках здоровья особенно важны такие
факторы, как тип морфофункциональной конституции и особенности
нервных и психических процессов, степень предрасположенности к тем или
иным заболеваниям.
Жизненные доминанты и установки человека во многом
детерминированы конституцией человека. К таким генетически
предопределяемым особенностям относятся доминирующие потребности
человека, его способности, интересы, желания, предрасположенность к
алкоголизму и другим вредным привычкам и т.д. При всей значимости
влияний среды и воспитания роль наследственных факторов оказывается
определяющей. В полной мере это относится к различным заболеваниям, что
делает понятной необходимость учета наследственных особенностей
человека в определении оптимального для него образа жизни, выбора
профессии, партнеров при социальных контактах, лечения, наиболее
подходящего вида нагрузок и т. д.
Зачастую общество предъявляет человеку требования, вступающие в
противоречие с условиями, необходимыми для реализации программ,
заложенных в генах. В результате в онтогенезе человека постоянно
возникают и преодолеваются многие противоречия между
наследственностью и средой, между различными системами организма,
обусловливающими его адаптацию как целостной системы, и т. д. В
частности, это имеет исключительно важное значение в выборе профессии,
что для нашей страны достаточно актуально, так как, например, лишь около 3
% занятых в народном хозяйстве РФ людей удовлетворены избранной
профессией, по-видимому, не последнее значение здесь имеет
несоответствие наследуемой типологии и характера выполняемой
профессиональной деятельности.
Наследственность и среда выступают в качестве этиологических
факторов и играют роль в патогенезе любого заболевания человека, однако
доля их участия при каждой болезни своя, причем, чем больше доля одного
фактора, тем меньше вклад другого. Все формы патологии с этой точки

27
зрения можно разделить на четыре группы, между которыми нет резких
границ.
Первую группу составляют собственно наследственные заболевания,
у которых этиологическую роль играет патологический ген, роль среды
заключается в модификации лишь проявлений заболевания. В эту группу
входят моногенно обусловленные болезни (фенилкетонурия, гемофилия), а
также хромосомные болезни. Эти заболевания передаются из поколения в
поколение через половые клетки.
Вторая группа - это тоже наследственные болезни, обусловленные
патологической мутацией, однако для их проявления необходимо
специфическое воздействие среды. В некоторых случаях "проявляющее"
действие среды очень наглядно, и с исчезновением действия средового
фактора клинические проявления становятся менее выраженными. Таковы
проявления недостаточности гемоглобина HbS у его гетерозиготных
носителей при пониженном парциальном давлении кислорода. В других
случаях (при подагре) для проявления патологического гена необходимо
длительное неблагоприятное воздействие среды.
Третью группу составляет подавляющее число распространенных
болезней, особенно болезней зрелого и преклонного возраста
(гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, большинство
злокачественных образований и др.).
Основным этиологическим фактором в их возникновении служит
неблагоприятное воздействие среды, однако реализация действия фактора
зависит от индивидуальной генетически детерминируемой
предрасположенности организма, в связи с чем, эти болезни называют
мультифакториальными, или болезнями с наследственным
предрасположением.
Необходимо отметить, что разные болезни с наследственным
предрасположением неодинаковы по относительной роли наследственности и
среды. Среди них можно было бы выделить болезни со слабой, умеренной и
высокой степенью наследственного предрасположения.
Четвертая группа болезней - это сравнительно немногие формы
патологии, в возникновении которых исключительную роль играет фактор
среды. Обычно это экстремальный средовой фактор, по отношению к
действию которого, организм не имеет средств защиты (травмы, особо
опасные инфекции). Генетические факторы в этом случае играют роль в
течение болезни, влияют на ее исход.

28
 Статистика показывает, что в структуре наследственной патологии
преимущественное место принадлежит заболеваниям, связанным с образом
жизни и со здоровьем будущих родителей и матери в период беременности.
Таким образом, не вызывает сомнения заметная роль, которую играют
наследственные факторы в обеспечении здоровья человека. В то же время в
подавляющем числе случаев учет этих факторов через рационализацию
образа жизни человека может сделать его жизнь здоровой и долговечной. И,
наоборот, недоучет типологических особенностей человека ведет к
уязвимости и беззащитности перед действием неблагоприятных условий и
обстоятельств жизни.
Биологические особенности организма - это основа, на которой
зиждется здоровье человека. В формировании здоровья важна роль
генетических факторов. Однако генетическая программа, получаемая
человеком, обеспечивает его развитие при наличии определенных условий
окружающей среды.
"Организм без внешней среды, поддерживающей его существование,
невозможен" - в этой мысли И.М. Сеченова заложено неразрывное единство
человека и среды его обитания.
Каждый организм находится в многообразных взаимных связях с
факторами окружающей среды, как абиотическими (геофизическими,
геохимическими), так и биотическими (живыми организмами того же и
других видов).
Под окружающей средой принято понимать целостную систему
взаимосвязанных природных и антропогенных объектов и явлений, в которой
протекает труд, быт и отдых людей. Это понятие включает в себя
социальные, природные и искусственно создаваемые физические,
химические и биологические факторы, то есть все то, что прямо или косвенно
воздействует на жизнь, здоровье и деятельность человека.
Человек, как живая система, является составной частью биосферы.
Воздействие человека на биосферу связано не столько с его биологической,
сколько с трудовой деятельностью. Известно, что технические системы
оказывают химическое и физическое воздействие на биосферу по следующим
каналам:
- через атмосферу (использование и выделение различных газов
нарушает естественный газообмен);
- через гидросферу (загрязнение химическими веществами и нефтью
рек, морей и океанов);
- через литосферу (использование полезных ископаемых, загрязнение
почвы промышленными отходами и т. д.).

29
 Очевидно, что результаты технической деятельности влияют на те
параметры биосферы, которые обеспечивают возможность жизни на планете.
Жизнь человека, как и человеческого общества в целом, невозможна без
окружающей среды, без природы. Человеку как живому организму присущ
обмен веществ с окружающей средой, который является основным условием
существования любого живого организма.
Организм человека во многом связан с остальными компонентами
биосферы - растениями, насекомыми, микроорганизмами и т. д., то есть его
сложный организм входит в общий круговорот веществ и подчиняется его
законам.
Непрерывный приток атмосферного кислорода, питьевой воды, пищи
абсолютно необходим для существования и биологической деятельности
человека. Человеческий организм подчинен суточным и сезонным ритмам,
реагирует на сезонные изменения температуры окружающей среды,
интенсивности солнечного излучения и т. п.
Вместе с тем человек является частью особой социальной среды -
общества. Человек - существо не только биологическое, но и социальное.
Очевидная социальная основа существования человека как элемента
общественной структуры является ведущей, опосредующей его
биологические способы существования и отправления физиологических
функций.
Учение о социальной сущности человека показывает, что необходимо
планировать создание таких социальных условий его развития, в которых
могли бы развернуться все его сущностные силы. В стратегическом плане в
оптимизации условий жизни и стабилизации здоровья человека самым
важным является разработка и введение научно обоснованной генеральной
программы развития биогеоценозов в урбанизированной среде и
совершенствования демократической формы общественного устройства.
Медицинское обеспечение. Именно с этим фактором большинство
людей связывает свои надежды на здоровье, однако доля ответственности
этого фактора оказывается неожиданно низкой. В Большой Медицинской
Энциклопедии дано следующее определение медицины: "Медицина - система
научных знаний и практической деятельности, целью которой является
укрепление, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней
человека".
По мере развития цивилизации и более широкого распространения
заболеваний медицина все в большей степени стала специализироваться на
лечении болезней и все меньше внимания уделять здоровью. Собственно
лечение часто снижает запас здоровья за счет побочного воздействия

30
лекарственных средств, то есть лечебная медицина далеко не всегда
укрепляет здоровье.
В медицинской профилактике заболеваемости выделяют три уровня:
- профилактика первого уровня ориентирована на весь контингент
детей и взрослых, ее задачей является улучшение состояния их здоровья на
протяжении всего жизненного цикла. Базой первичной профилактики
является опыт формирования средств профилактики, разработка
рекомендаций по здоровому образу жизни, народные традиции и способы
поддержания здоровья и т. д.;
- медицинская профилактика второго уровня занимается выявлением
показателей конституциональной предрасположенности людей и факторов
риска многих заболеваний, прогнозированием риска заболеваний по
совокупности наследственных особенностей, анамнеза жизни и факторов
внешней среды. То есть этот вид профилактики ориентирован не на лечение
конкретных болезней, а на их вторичную профилактику;
- профилактика третьего уровня, или профилактика болезней, ставит
своей основной задачей предупреждение рецидивов заболеваний у больных в
общепопуляционном масштабе.
Опыт, накопленный медициной в изучении болезней, как и
экономический анализ затрат на диагностику и лечение заболеваний,
убедительно продемонстрировал относительно малую социальную и
экономическую эффективность профилактики болезней для повышения
уровня здоровья детей и взрослых.
Очевидно, что наиболее эффективными должны быть первичная и
вторичная профилактики, подразумевающие работу со здоровыми или только
начинающими заболевать людьми. Однако в медицине практически все
усилия сосредоточены на третичной профилактике. Первичная профилактика
предполагает тесное сотрудничество врача с населением. Однако для этого
сама система здравоохранения не обеспечивает ему необходимого времени,
поэтому с населением по вопросам профилактики врач не встречается, а весь
контакт с больным уходит практически полностью на осмотр, обследование и
назначение лечения. Что касается гигиенистов, которые наиболее близки к
тому, чтобы реализовать идеи первичной профилактики, то они главным
образом занимаются обеспечением здоровой среды обитания, а не здоровьем
человека.
Идеология индивидуального подхода к вопросам профилактики и
укрепления здоровья лежит в основе медицинской концепции о всеобщей
диспансеризации. Однако технология ее реализации на практике оказалась
несостоятельной по следующим причинам:

31
 - требуется много средств для выявления возможно большего числа
болезней и последующего их объединения в группы диспансерного
наблюдения;
- доминирующей выступает ориентация не на прогноз (предсказание
будущего), а на диагноз (констатация настоящего);
- ведущая активность принадлежит не населению, а медикам;
- узко медицинский подход к оздоровлению без учета многообразия
социально-психологических особенностей личности.
Валеологический анализ причин здоровья требует переноса центра
внимания от медицинских аспектов к физиологии, психологии, социологии,
культурологии, в духовную сферу и конкретные режимы и технологии
обучения, воспитания и физической тренировки.
Зависимость здоровья человека от генетических и экологических
факторов делает необходимым определение места семьи, школы,
государственных, физкультурных организаций и органов здравоохранения в
выполнении одной из главных задач социальной политики - формировании
здорового образа жизни.
Условия и образ жизни. Таким образом, становится понятно, что
болезни современного человека обусловлены, прежде всего, его образом
жизни и повседневным поведением. В настоящее время здоровый образ
жизни рассматривается как основа профилактики заболеваний. Это
подтверждается, к примеру, тем, что в США снижение показателей детской
смертности на 80 % и смертности всего населения на 94 %, увеличение
ожидаемой средней продолжительности жизни на 85 % связывают не с
успехами медицины, а с улучшением условий жизни и труда и
рационализацией образа жизни населения. Вместе с тем в нашей стране 78 %
мужчин и 52 % женщин ведут нездоровый образ жизни.
В определении понятия здорового образа жизни необходимо
учитывать два основных фактора - генетическую природу данного человека и
ее соответствие конкретным условиям жизнедеятельности.
Здоровый образ жизни - есть способ жизнедеятельности,
соответствующий генетически обусловленным типологическим
особенностям данного человека, конкретным условиям жизни и
направленный на формирование, сохранение и укрепление здоровья и на
полноценное выполнение человеком его социально-биологических функций.
В приведенном определении здорового образа жизни акцент делается
на индивидуализацию самого понятия, то есть здоровых образов жизни
должно быть столько, сколько существует людей. В определении здорового
образа жизни для каждого человека необходимо учитывать как его

32
типологические особенности (тип высшей нервной деятельности,
морфофункциональный тип, преобладающий механизм вегетативной
регуляции и т. д.), так и возрастно-половую принадлежность и социальную
обстановку, в которой он живет (семейное положение, профессию, традиции,
условия труда, материальное обеспечение, быт и т. д.). Важное место в
исходных посылках должны занимать личностно-мотивационные
особенности данного человека, его жизненные ориентиры, которые сами по
себе могут быть серьезным стимулом к здоровому образу жизни и к
формированию его содержания и особенностей.
В основе формирования здорового образа жизни лежит ряд ключевых
положений:
- активным носителем здорового образа жизни является конкретный
человек как субъект и объект своей жизнедеятельности и социального
статуса;
- в реализации здорового образа жизни человек выступает в единстве
своих биологического и социального начал;
- в основе формирования здорового образа жизни лежит личностно-
мотивационная установка человека на воплощение своих социальных,
физических, интеллектуальных и психических возможностей и
способностей.
Здоровый образ жизни является наиболее эффективным средством и
методом обеспечения здоровья, первичной профилактики болезней и
удовлетворения жизненно важной потребности в здоровье.
Достаточно часто, к сожалению, рассматривается и предлагается
возможность сохранения и укрепления здоровья за счет использования
какого-нибудь средства, обладающего чудодейственными свойствами
(двигательная активность того или иного вида, пищевые добавки,
психотренинг, очистка организма и т. п.). Очевидно, что стремление к
достижению здоровья за счет какого-нибудь одного средства принципиально
неправильно, так как любая из предлагаемых "панацей" не в состоянии
охватить все многообразие функциональных систем, формирующих организм
человека, и связей самого человека с природой - всего того, что в конечном
итоге определяет гармоничность его жизнедеятельности и здоровье.
Здоровый образ жизни как система складывается из трех основных
взаимосвязанных и взаимозаменяемых элементов, трех культур: культуры
питания, культуры движения и культуры эмоций.
Культура питания. В здоровом образе жизни питание является
определяющим, системообразующим, так как оказывает положительное
влияние на двигательную активность и на эмоциональную устойчивость. При

33
правильном питании пища наилучшим образом соответствует естественным
технологиям усвоения пищевых веществ, выработавшимся в ходе эволюции.
Культура движения. Оздоровительным эффектом обладают аэробные
физические упражнения (ходьба, бег трусцой, плавание, катание на лыжах,
работа на садово-огородном участке и т. д.) в природных условиях. Они
включают в себя солнечные и воздушные ванны, очищающие и
закаливающие водные процедуры.
Культура эмоций. Отрицательные эмоции (зависть, гнев, страх)
обладают огромной разрушительной силой, а положительные эмоции (смех,
радость, чувство благодарности) - сохраняют здоровье, способствуют успеху.
Формирование здорового образа жизни представляет собой
исключительно длительный процесс и может продолжаться всю жизнь.
Обратная связь от наступающих в организме в результате следования
здоровому образу жизни изменений срабатывает не сразу, положительный
эффект перехода на рациональный образ жизни иногда отсрочен на годы.
Поэтому, к сожалению, довольно часто люди лишь "пробуют" сам переход,
но, не получив быстрого результата, возвращаются к прежнему образу жизни.
В этом нет ничего удивительного. Так как здоровый образ жизни
предполагает отказ от многих ставших привычными приятных условий
жизнедеятельности (переедание, комфорт, алкоголь и др.) и, наоборот,
постоянные и регулярные тяжелые для неадаптированного к ним человека
нагрузки и строгую регламентацию образа жизни. В первый период перехода
к здоровому образу жизни особенно важно поддержать человека в его
стремлении, обеспечить необходимыми консультациями, указывать на
положительные изменения в состоянии его здоровья, в функциональных
показателях и т. п.
В настоящее время наблюдается парадокс: при абсолютно
положительном отношении к факторам здорового образа жизни, особенно в
отношении питания и двигательного режима, в реальности их используют
лишь от 10 % до 15 % опрошенных. Это происходит не из-за отсутствия
валеологической грамотности, а из-за низкой активности личности,
поведенческой пассивности.
Таким образом, здоровый образ жизни должен целенаправленно и
постоянно формироваться в течение жизни человека, а не зависеть от
обстоятельств и жизненных ситуаций.
Эффективность здорового образа жизни для данного человека можно
определить по ряду биосоциальных критериев, включающих:

34
 - оценку морфофункциональных показателей здоровья: уровень
физического развития, уровень физической подготовленности, уровень
адаптивных возможностей человека;
- оценку состояния иммунитета: количество простудных и
инфекционных заболеваний в течение определенного периода;
- оценку адаптации к социально-экономическим условиям жизни (с
учетом эффективности профессиональной деятельности, успешной
деятельности и ее "физиологической стоимости" и психофизиологических
особенностей); активности исполнения семейно-бытовых обязанностей;
широты и проявления социальных и личностных интересов;
- оценку уровня валеологической грамотности, в том числе степень
сформированности установки на здоровый образ жизни (психологический
аспект); уровень валеологических знаний (педагогический аспект); уровень
усвоения практических знаний и навыков, связанных с поддержанием и
укреплением здоровья (медико-физиологический и психолого-
педагогический аспекты); умение самостоятельно построить
индивидуальную программу здоровья и здорового образа жизни.
Здоровье может быть определено как динамическое состояние
организма, характеризующееся полной психофизической и социальной
гармонией в нормальных (не экстремальных) условиях жизнедеятельности.
Уровни здоровья в медико-социальных исследованиях:
- индивидуальное здоровье - здоровье отдельного человека;
- групповое здоровье - здоровье социальных и этнических групп;
- региональное здоровье - здоровье населения административных
территорий;
- общественное здоровье - здоровье популяции, общества в целом.
С точки зрения ВОЗ, здоровье людей - качество социальное, в связи, с
чем для оценки общественного здоровья рекомендуются следующие
показатели:
- отчисление валового национального продукта на здравоохранение;
- доступность первичной медико-санитарной помощи;
- уровень иммунизации населения;
- степень обследования беременных квалифицированным персоналом;
- состояние питания детей;
- уровень детской смертности;
- средняя продолжительность предстоящей жизни;
- гигиеническая грамотность населения.
Здоровье закладывается в геноме человека от генов родителей. На
здоровье также влияют:
- питание;
- качество окружающей среды;

35
 - тренировка (спорт, занятия физкультурой, зарядка).
Факторы, отрицательно влияющие на здоровье:
- стресс;
- болезни;
- загрязнение окружающей среды;
- курение;
- алкоголь;
- наркотики;
- старение.
Критерии общественного здоровья:
а) медико-демографические - рождаемость, смертность, естественный
прирост населения, младенческая смертность, частота рождения
недоношенных детей, ожидаемая средняя продолжительность жизни;
б) заболеваемость - общая, инфекционная, с временной утратой
трудоспособности, по данным медицинских осмотров, госпитализированная;
в) первичная инвалидность;
г) показатели физического развития;
д) показатели психического здоровья.
Все критерии нужно оценивать в динамике. Важным критерием
оценки здоровья населения следует считать индекс здоровья, то есть долю
неболевших на момент исследования.

36
 3 Заболеваемость – как показатель общественного
здоровья

Заболеваемость – медико-статистический показатель, определяющий

совокупность заболеваний, зарегистрированных за календарный год среди
населения, проживающего на какой-то конкретной территории. Является
одним из критериев оценки здоровья населения.
Показатели заболеваемости отражают реальную картину жизни
населения и позволяют разрабатывать меры по охране и улучшению здоровья
населения в общественном масштабе.
Заболеваемость исчисляется количеством заболеваний на 1000
жителей; рассчитывается как отношение числа вновь возникших заболеваний
(заболеваний с впервые установленным диагнозом) к средней численности
населения, умноженное на 1000. В практике российского здравоохранения
часто используется расчёт на 100000 всего населения. Если речь идет о
заболеваемости отдельных групп, напр., детей, то расчёт производится на
100000 детского населения (аналогично для подростков и т. д.).
Заболеваемость - показатель, чутко реагирующий на изменение
условий среды в изучаемый год. При анализе этого показателя за ряд лет
можно получить наиболее правильное представление о частоте
возникновения и динамике заболеваемости, а также об эффективности
комплекса социально-гигиенических и лечебных мероприятий, направленных
на её снижение.
Достоверные сведения об уровне и характере заболеваемости по
различным группам населения - возрастным, половым, профессиональным и
т. д. - необходимы для оценки тенденций в состоянии здоровья населения,
эффективности медицинских и социальных мероприятий, планирования
различных видов специализированной медицинской помощи, рационального
использования материальных и кадровых ресурсов системы здравоохранения.

3.1 Факторы, обуславливающие неблагоприятные тенденции

заболеваемости населения России

Как же изменилось здоровье нации за период реформ конца XX века в

России? Рассмотрим лишь некоторые социально значимые заболевания, но
рассмотренные тенденции характерны и для большинства других.
В стране учитывается общая и первичная заболеваемость населения.
Общая показывает общее количество больных. При этом учитываются и те

37
больные, которым диагноз установлен впервые, и те, кто повторно обращался
по поводу конкретного заболевания. Первичная заболеваемость показывает
только тех, кому в текущем году диагноз конкретного заболевания установлен
впервые в жизни. Конечно, общая заболеваемость гораздо больше первичной
(рисунок 1).

Рисунок 1 - Общая 1 и первичная 2 заболеваемость населения (на 1000

человек постоянного населения) и общая заболеваемость взрослого населения (18
лет и старше) на 1000 человек соответствующего возраста

Но больной человек мог не знать о своей болезни, по разным

причинам мог и не обращаться за медицинской помощью в течение
нескольких лет или даже всей жизни. Поэтому и общая заболеваемость, и
первичная дают представление лишь о приблизительном количестве больных
той или иной болезнью. Уровень приближения этих показателей к истинному
зависит, в том числе, и от уровня развития здравоохранения в стране, доверия
к нему граждан, от качества и стоимости медицинских услуг.
В период реформ заболеваемость населения по всем основным
классам болезней, учет которых ведется Росстатом, кроме большинства
инфекционных болезней и болезней органов дыхания, значительно
увеличилась (рисунок 2).

38
 Рисунок 2 - Изменение заболеваемости населения (в расчете на 1000
человек населения) по основным классам болезней, в процентном соотношении от
уровня 1990 года (1990 год – 100 %): 1 - новообразования; 2 – болезни крови,
кроветворных органов (с 1999 года и отдельные нарушения, вовлекающие
иммунный механизм); 3 - болезни эндокринной системы, расстройства питания,
нарушения обмена веществ и иммунитета (с 1999 года без нарушения иммунитета);
4 – болезни нервной системы и органов чувств; 5 – болезни системы
кровообращения; 6 – болезни мочеполовой системы; 7 – болезни органов
пищеварения; 8 - врожденные аномалии (пороки развития), с 1999г. также
деформации и хромосомные нарушения

Уменьшение заболеваемости органов дыхания можно объяснить тем,

что люди стали реже обращаться за медицинской помощью в поликлиники и
лечат такие болезни, как, например, ОРЗ, ОРВИ самостоятельно. Следует
отметить значительный рост болезней высокого уровня: крови и
кроветворных органов, эндокринной системы, мочеполовой системы,
врожденных аномалий - более чем в два раза всего за 14 лет.
Существенно выросла заболеваемость болезнями системы
кровообращения и онкологическими болезнями. Эти заболевания являются
основными причинами смерти граждан в России.
Рост заболеваемости населения сопровождался уменьшением числа
больниц и больничных коек в медучреждениях, но увеличением числа врачей
(рисунки 3 - 5), что объясняется недостаточным финансированием
здравоохранения, второе - сложностью изменения профессии для врачей;
мало кто из них переквалифицировался во время реформ в продавцов,
менеджеров, риэлтеров.

39
 Рисунок 3 -. Изменение числа врачей (1), больничных учреждений (2),
врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений (3)

Рисунок 4 - Количество больничных коек на 1000 человек населения в

России (1), в США (2) и в Японии (3). С 2008 г. для России – койки только
круглосуточных стационаров (без учета коек в дневных). С учетом коек в
больницах для душевнобольных.

40
 Рисунок 5.- Количество врачей на 1000 человек населения
в странах «восьмерки».

3.2 Показатели заболеваемости: общая (распространенность)

и первичная

Первичная заболеваемость - совокупность новых, нигде ранее не

учтенных и впервые в данном календарном году выявленных среди
населения заболеваний.
Общая (распространенность) заболеваний - совокупность всех
имеющихся среди населения заболеваний, как впервые определенных в
данном календарном году, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по
поводу которых больные вновь обратились за медпомощью в данном году
(накопленная заболеваемость).
Частота патологии среди населения, устанавливаемая при проведении
единовременных медосмотров (обследований), в ходе которых учитываются
все заболевания, а также преморбидные формы и состояния.
Заболеваемость показывает уровень, частоту распространения всех
болезней вместе взятых и каждой в отдельности среди всего населения, а
также в возрастных, половых, социальных, профессиональных и других
группах населения.
Уровень заболеваемости в минувшем календарном году и её динамика
в течение ряда предыдущих лет - важнейшие показатели состояния здоровья
населения и эффективности работы учреждений здравоохранения, основа
планирования всех лечебно-профилактических мероприятий. Международная
номенклатура и классификация болезней и причин смерти позволяет
исследовать заболеваемость по единым принципам и получать сопоставимые
итоги. Исчерпывающий учёт заболеваний охватывает не только впервые
зарегистрированные заболевания в данном году, а все заболевания, включая и
те, которые протекают длительно, были выявлены в прошлом и послужили
поводом для очередных обращений в данном году. Такой медико-
статистический показатель, в отличие от заболеваемости, называют
распространённостью (болезненностью).

41
 3.3 Методы изучения заболеваемости: по обращаемости, по
результатам медицинских осмотров (целевых, предварительных и
периодических)

Изучение заболеваемости проводится в той же последовательности и

по тем же этапам, что и любое статистическое исследование: составление
плана и программы, сбор материала, его обработка и анализ.
1. На основе сплошного метода - изучения здоровья всех
обратившихся в медицинские учреждения с болезнями и проблемами
здоровья.
2. По данным выборочных исследований отдельных групп и
популяций.
В зависимости от конкретных задач исследования заболеваемость
могут изучать согласно утвержденным правилам Государственного Комитета
статистики (таблицы 1, 2).

Таблица 1. Обращаемость населения в лечебно-профилактические учреждения

Положительные (сильные) Недостатки (слабые стороны) исследования
стороны исследования
1 2
Основной источник Неполнота обращений за медицинской
информации об острых и помощью определенной части населения из-за:
обострениях хронических 1) невыраженности симптомов болезней
заболеваний. (побудителей обращений);
Исторически сложилась 2) недоступности медицинской помощи
информационно- (подъездные пути, обеспеченность врачами,
статистическая служба график работы врачей и т.п.);
сплошного учета, обработки 3) уровня квалификации врачей (качество
и анализа болезней и диагностики, специализация);
Продолжение таблицы 1
1 2
проблем здоровья. 4) уровня культуры населения (отношение к
Экономически дешевый здоровью, психологические установки и др.).
метод (в сравнении с
другими).

Таблица 2. Данные профилактических медицинских осмотров и массовых

освидетельствований населения
Положительные (сильные) Недостатки (слабые стороны) исследования
стороны исследования
1 2

42
 Возможность -Несовершенство системы учета, обработки
сопоставления информации информации и отчетности о заболеваемости в
о заболеваниях с другими условиях функционирования системы ОМС
методами по отдельным (нередко из-за отсутствия новых информационных
заболеваниям. технологий и медленного внедрения
международных стандартов).
-дублирование (гиперрегистрация)
-невозможность выхода на управление по
уровням организации медицинской помощи
Позволяет выявить Качество и эффективность метода зависят от
начальные стадии экономических возможностей (метод дорогой)
заболеваний, либо
изменения в организме, по Применение метода ограничено из-за
поводу которых население недостаточной материально-технической базы,
не обращается за четких инструктивно-методических рекомендаций,
медицинской помощью неполного финансирования среди определенных
(скрытые) декретированных контингентов (дети подростки,
определенные профессиональные группы)
Целенаправленность
выявления изменений и
патологических состояний

Однако для всестороннего суждения о состоянии здоровья населения

вышеперечисленные источники изучения заболеваемости необходимо
использовать в совокупности.
Изучение заболеваемости, основанной на учете обращений за
медицинской помощью возможно путем сплошного учета обращений
заболевших в лечебно-профилактические учреждения и путем специального
учета отдельных заболеваний в порядке так называемой текущей
регистрации. При таком учете обращений за медицинской помощью наиболее
полно учитываются острые инфекционные заболевания, неэпидемические
заболевания и заболевания с временной утратой трудоспособности.
Данный учет имеет свои сложности. Болезнь - это меняющееся
состояние индивидуума, подверженное большим колебаниям - от весьма
незначительных отклонений от нормы (не препятствующих порой
нормальной деятельности человека) вплоть до временной или стойкой
нетрудоспособности. Врач может наблюдать больного в один из периодов
болезни или во время рецидива ее. Нередко больной страдает несколькими
заболеваниями. Регистрировать случаи болезни и их причины довольно
трудно, поскольку больные могут менять место жительства или лечиться по

43
поводу одного и того же заболевания в различных медицинских
учреждениях, между которыми отсутствует обмен информацией.
При этом случай заболевания может быть зарегистрирован как в
амбулаторно-поликлиническом учреждении, так и в стационаре. Таким
образом, на практике зачастую имеет место двойная регистрация одного и
того же заболевания.
Или другая ситуация, когда больной может сам обратиться в
стационар или быть доставлен туда "скорой помощью" из дома, с улицы без
предварительного посещения амбулаторно-поликлинического учреждения.
Для обеспечения преемственности между стационаром и поликлиникой на
руки больному выдается "Выписка из медицинской карты амбулаторного,
стационарного больного" (ф. 027/у), на основе которой в поликлинике после
выписки больного из стационара должен быть заполнен "Талон
амбулаторного пациента" и, таким образом, зарегистрировано заболевание.
Однако на практике это требование редко выполняется, и госпитальные
диагнозы далеко не всегда попадают в разработку заболеваемости.
Таким образом, изучение госпитализированной заболеваемости дает
более углубленную информацию о диагностике, частоте отдельных, наиболее
тяжелых заболеваний, совпадении или расхождении клинических и патолого-
анатомических диагнозов, о качестве и преемственности лечения больных,
частоте осложнений, длительности и исходах лечения, характере и объеме
оказанной медицинской помощи. При этом следует различать показатель
частоты госпитализации и показатель госпитализированной заболеваемости.
Другой проблемой является терминологическое разночтение
основных понятий, относящихся к заболеваемости, в связи с чем,
целесообразно в исследовательской и практической деятельности
руководствоваться основными понятиями заболеваемости населения.
Однако использование данных о заболеваемости только по
обращаемости наряду с перечисленными встречает еще целый ряд
трудностей:
- субъективное отношение больного к своему заболеванию
(население, имеющее те или иные отклонения в состоянии здоровья, в
течение года не обращаются за медицинской помощью);
- разный уровень организации медицинской помощи на данной
территории (обеспеченность врачами, специализация медицинской помощи,
квалификация врачей, величина радиуса врачебного обслуживания и
доступности помощи, различный уровень профилактической работы);
- отсутствие персонифицированных баз данных регистрации
заболеваемости [один и тот же диагноз может быть поставлен разными

44
врачами (к примеру, язвенная болезнь — терапевтом и хирургом) и учтен
несколько раз, зарегистрирован различными учреждениями (поликлиникой,
диспансером, медико-санитарной частью промышленного предприятия) и т.
д.].
Кроме того, на обращаемость влияют санитарная культура населения,
доступность медицинской помощи, квалификация врачей, "мода" на
диагнозы и многие другие факторы. Поэтому для того, чтобы установить
распространенность заболеваний, приближенную к "истинному" уровню,
специально проводят медицинские осмотры или используют данные
проводимых целевых, предварительных или периодических осмотров.
Изучение заболеваемости по данным профилактических медицинских
осмотров и массовых освидетельствований населения с целью выявления
заболеваний дает наиболее полную информацию обо всех имеющихся на
момент осмотра хронических заболеваниях и патологических состояниях
(туберкулезная интоксикация, пороки сердца, гельминтозы, снижение
функции органов зрения, слуха и т.п.), а также о субклинических формах,
начальных стадиях заболевания, по поводу которых пациент еще не
обращался к врачу.

3.4 Виды заболеваемости по обращаемости: общая, острая,

инфекционная, заболеваемость важнейшими неэпидемическими
заболеваниями, госпитализированная, с временной утратой
трудоспособности

Виды заболеваемости по обращаемости

Единицей наблюдения при изучении общей заболеваемости в
текущем календарном году по поводу данного заболевания являются:
- общая – все случаи первичных посещений в амбулаторно –
поликлинические учреждения. Учетная форма – статистический талон
уточненных диагнозов;
- острая инфекционная заболеваемость. Учетная форма – экстренное
извещение об инфекционном заболевании.
Общая заболеваемость исчисляется на 1 тыс. и 10 тыс. жителей.
Хронические и длительно протекающие заболевания учитываются только
один раз в году, и при повторных обращениях по поводу обострений этих
заболеваний они не регистрируются.
Диагнозы острых заболеваний (в том числе ОРЗ, травмы и т.д.)
регистрируются при каждом новом случае их возникновения.

45
 Одним из методов изучения общей заболеваемости населения
является изучение общей заболеваемости по обращаемости в амбулаторно-
поликлинические учреждения, в порядке текущей регистрации, на основе
сплошного учета всех больных.
Сведения об общей заболеваемости наиболее полно отображают
распространённость заболеваний (болезненность).
Данные по общей заболеваемости позволяют проводить
целенаправленные профилактические мероприятия по снижению
зарегистрированной патологии среди населения, а также определять
потребность в медицинских кадрах и больничных койках.
Заболеваемость инфекционными болезнями
Изучается путём учета каждого инфекционного заболевания или
подозрения на него. Единицей наблюдения является каждый случай
заболевания или подозрения на заболевание, на которое составляется
«Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром
профессиональном отравлении» - учетная форма № 058/у. Эта форма
является основным документом при изучении эпидемической
заболеваемости.
При постановке диагноза инфекционного заболевания медицинский
работник, поставивший диагноз, должен в течение 12 часов направить
экстренное извещение (форма № 058/у) в территориальное учреждение
санитарно-эпидемиологической службы по месту выявления заболевания
(независимо от места проживания больного). Если диагноз поставлен
средним медицинским работником (фельдшером), то форма № 058/у
составляется в двух экземплярах: один из них направляется в санитарно-
эпидемиологическое учреждение; другой - во врачебное учреждение,
которому средний медицинский работник подотчетен.
Экстренные извещения, составленные в лечебно-профилактических
учреждениях, регистрируются в журнале регистрации инфекционных
заболеваний (форма № 060/у). При изменении диагноза инфекционного
заболевания лечебное учреждение обязано составить новое экстренное
извещение на этого больного и направить его в санитарно-
эпидемиологическое учреждение по месту обнаружения заболевания, указав
в пункте 1 измененный диагноз, дату его установления и первоначальный
диагноз.
Изучение инфекционной заболеваемости проводится сплошным и
текущим методами. Лечебно-профилактическое учреждение проводит анализ
показателей и предоставляет в районные (городские) санитарно-

46
эпидемиологические учреждения «Отчет о движении инфекционных
заболеваний».
В территориальных органах санитарно-эпидемиологической службы
экстренные извещения, поступившие от лечебно-профилактических
учреждений, также регистрируются в журнале регистрации инфекционных
заболеваний (форма № 060/у), а затем на основании этих извещений
составляют месячные и годовые отчеты о заболевании населения
инфекционными заболеваниями и отравлениями.
На основании этих данных определяют показатели частоты отдельных
инфекционных заболеваний среди взрослого и детского населения,
проживающего в городских и сельских местностях, относящихся к району
обслуживания территориальных учреждений санитарно-эпидемиологической
службы.
Анализ инфекционной заболеваемости проводится с помощью
общего и специальных показателей.
Общий показатель - число инфекционных заболеваний,
зарегистрированных за год на 10 тыс. жителей, деленное на численность
населения.
Специальные показатели - возрастные, половые, в зависимости от
профессии, стажа и т. д.
Углубленный анализ позволяет выявить сезонность инфекционных
заболеваний, источники заражения, эффективность профилактических
прививок, и позволяет вырабатывать мероприятия по борьбе с
инфекционными заболеваниями.
Заболевания важнейшими неэпидемическими заболеваниями
К этой группе относятся: туберкулез, венерические заболевания,
новообразования (опухоли), грибковые заболевания и др.,
зарегистрированные впервые в данном году. Этот вид заболеваемости
рассчитывается на 10 тыс. жителей, в практике российского здравоохранения
часто используется расчёт на 100000 населения.
Единицей наблюдения является каждый больной, у которого впервые
в жизни устанавливается диагноз одного из указанных заболеваний. Учет
заболеваний ведется в диспансерах.
Госпитальная заболеваемость
Заболеваемость госпитальных больных - это учет лиц, лечившихся в
стационаре в течение года; изучается по данным «Карты выбывшего из
стационара» (учетная форма № 066/у), которая заполняется на каждый случай
госпитализации. Сведения о госпитальной заболеваемости позволяют судить
о своевременности госпитализации, продолжительности и исходе лечения,

47
совпадении или расхождении диагнозов, объёме оказанной медицинской
помощи. Данные о госпитальной заболеваемости учитывают при
планировании коечного фонда, определении потребности в различных видах
стационарной помощи.
Единицей наблюдения при изучении госпитальной заболеваемости
является каждый случай госпитализации.
Важную роль играет изучение летальности как общей, так и по
нозологическим формам.
Сравнение данных обращаемости с данными о госпитальной
заболеваемости позволяет судить об уровне отбора больных на больничную
койку, а также об удовлетворенности госпитализацией больных,
нуждающихся в ней.
Заболевания с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ)
Заболевания занимают особое место в статистике заболеваемости в
связи с высокой экономической значимостью. Это один из видов
заболеваемости по обращаемости, он является приоритетным в оценке
здоровья работающих и характеризует распространённость тех случаев
заболеваемости работающих, которые повлекли за собой невыход на работу.
Единицей наблюдения при изучении ЗВУТ является каждый случай
временной нетрудоспособности в связи с заболеванием или травмой в данном
году. Учетными документами служат: "Книга регистрации листков
нетрудоспособности (форма № 036/у), «Талон на законченный случай с
временной утратой трудоспособности» (форма 025 - 9/у), «Талон
амбулаторного пациента» (форма 025-12/у). Листок нетрудоспособности в
настоящее время не может использоваться для статистического учета
заболеваемости, так как не содержит для этого информацию о диагнозе.
Оценка ЗВУТ проводится как по общепринятой методике на
основании отчетов о временной нетрудоспособности (форма № 16-ВН), так и
по углубленной методике с помощью полицевого метода.
По общепринятой методике на основе данных формы № 16ВН
рассчитываются показатели:
- число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих
рассчитывается как отношение числа случаев заболеваний и травм к средней
численности работающих, умноженное на 100;
- число ЗВУТ на 100 работающих - отношение дней заболеваемости
(травм) к численности работающих умноженное на 100;
- средняя длительность одного случая ЗВУТ - отношение общего
числа дней нетрудоспособности к числу случаев нетрудоспособности.

48
 При анализе ЗВУТ определяется структура временной
нетрудоспособности в случаях и в днях. Все показатели заболеваемости
оцениваются по нозологическим формам (в случаях и в днях на 100
работающих) и в динамике за ряд лет.
При углубленной методике изучения ЗВУТ полицевым методом на
каждого рабочего заполняется лицевая (персональная) карта. При этой
методике единицей наблюдения является работающий. При полицевом учете
заболеваемости оцениваются: индекс здоровья, кратность заболеваний,
удельный вес часто болеющих (4 раза в году и более) и длительно болеющих
(более 40 дней в году). Важно сравнивать показатели ЗВУТ с другими
предприятиями соответствующей отрасли, по городу и в динамике.

3.5 Структура общей заболеваемости населения

В структуре общей заболеваемости в России первое место занимают

болезни органов дыхания, на втором месте - болезни органов
кровообращения, на третьем месте – нервной системы и органов чувств.
Анализ структуры общей заболеваемости по возрастным категориям (среди
детей, подростков, взрослых) представлен на рисунках 6, 7, 8, 9:
- от 0 до 14 лет 64,7 %;
- от 15 до 18 лет 51,3 %;
- взрослые - более 38,5 %.

Рисунок 6. Все население 2005 год

49
Рисунок 7. Все население 2009 год

а) 2005г.

50
 б) 2009г.

Рисунок 8. Удельный вес алиментарно-зависимых заболеваний

в структуре общей заболеваемости всего населения и детей РФ в 2005 и 2009 годах

51
 Рисунок 9. Структура и динамика заболеваемости населения
РФ за период с 1996 по 2003 гг. по возрастам

3.6 Уровни и динамика распространенности и первичной

заболеваемости у детей, подростков и взрослых в России

За 2008 год было зарегистрировано 221,7 миллиона больных, в том

числе 109,6 миллиона больных с диагнозом, установленным впервые в
жизни, тогда как в 2000 году - соответственно, 191,3 и 106,3 миллиона
человек, а в 1990 году - 158,3 и 96,3 миллиона человек. Таким образом, общее
число зарегистрированных больных увеличилось за 2000-2008 годы на 15,9
%, в том числе с впервые установленным диагнозом - на 3,1 %, а в целом за
1990-2008 годы - соответственно, на 40,0 % и на 13,8 %.
При этом уровень заболеваемости, с учетом сокращения численности
населения, увеличился еще в большей степени. За 2000-2008 годы уровень
общей заболеваемости возрос на 18,8 % (с 1314 до 1562 больных на 1000
человек), первичной - на 5,7 % (с 731 до 772 больных с впервые
установленным диагнозом на 1000 человек), а в целом за 1990-2008 годы -
соответственно, на 46,0 % (с 1070 больных на 1000 человек в 1990 году) и на
18,6 % (с 651 больного с впервые установленным диагнозом на 1000
человек). Что касается первичной заболеваемости, то на протяжении этого
периода отмечались и некоторые незначительные отклонения от
долговременной тенденции постепенного повышения.
На фоне роста заболеваемости постепенно изменяется ее структура.

52
 В общей совокупности зарегистрированных больных по-прежнему
больше всего страдающих от болезней органов дыхания, но их доля довольно
быстро снижается (23,5 % в 2008 году, 28,0 % в 2000 году, 29,7 % в 1995 году
и 35,6 % в 1990 году).
Снижается роль болезней органов дыхания и в первичной
заболеваемости: если в начале 1990-х годов более половины впервые
установленных диагнозов относились к классу болезней органов дыхания
(51,6 % в 1990 году), то сейчас - всего около 40 % (39,4 % в 2008 году), что
обусловлено некоторым снижением уровня заболеваемости болезнями
органов дыхания при одновременном росте заболеваемости по другим
классам болезней.
В 1995 и 2000 годах болезни органов дыхания составляли около 43 %
впервые установленных диагнозов.
В 2005-2008 годах уровень общей и первичной заболеваемости
болезнями органов дыхания повышался, но оставался ниже уровня 2000 и
начала 1990-х годов.
В 2008 году уровень общей заболеваемости болезнями органов
дыхания составил 367 на 1000 человек населения (368 в 2000 году и 381 в
1990 году), уровень первичной заболеваемости - 304 (317 и 336), (рисунок
10).

53
 Рисунок 10. Заболеваемость населения РФ всеми болезнями и
болезнями органов дыхания, зарегистрировано больных с диагнозом,
установленным впервые в жизни, на 1000 человек постоянного населения, 1990-
2008 гг.

Второе место в структуре общей заболеваемости продолжают

удерживать болезни системы кровообращения. В 2008г. страдающие
заболеваниями этого класса составляли 14,1 % от общего числа
зарегистрированных больных, в 2000г. - 10,5 %, в 1990 и 1995гг. - 9,2 %.
Растет также доля страдающих болезнями костно-мышечной системы и
соединительной ткани, которая в 2008г. достигла 8,0 % против 6,7 % в 2000г.
и 5,4 % в 1990г.
Структура первичной заболеваемости несколько иная. Второе место
по числу первичных обращений занимают - со значительным отрывом от
болезней органов дыхания - травмы, отравления и некоторые другие
последствия воздействия внешних причин, которые обуславливали в 2000-
2008гг. около 12 % впервые установленных диагнозов (при этом доля
больных с такими диагнозами сокращалась с 6,7 % в 2000г до 6,0 % в 2008г.).
По сравнению с 1990-ми годами роль этого класса причин заболеваемости
несколько снизилась. В 1990г. они составляли 13,1% первичных диагнозов, в
1995г. - 13,0 %, доля больных с подобными диагнозами - соответственно,
8,1 % и 7,8 %.
Третье место по первичной обращаемости занимают болезни нервной
системы и органов чувств (около 10 % в 2005-2008гг. против 7 % в 1990г).
Остальные заболевания основных классов относительно менее значимы по
первичной обращаемости, чем болезни органов дыхания, но по многим из
них наблюдается заметное увеличение заболеваемости.
Так, первичная заболеваемость болезнями крови и кроветворных
органов возросла за 1990-2008гг. в 4 раза; болезнями эндокринной системы,
расстройствами питания и нарушениями иммунной системы - в 3,2 раза;
мочеполовой системы - в 2,5 раза; системы кровообращения - в 2,4 раза.
Заболеваемость в связи с осложнениями беременности, родов и
послеродового периода увеличилась в 2,0 раза, новообразованиями - в 1,8
раза, болезнями нервной системы и органов чувств - в 1,7 раза. Снижение за
период 1990-2008 годов отмечалось только по классу болезней органов
дыхания (на 9,4%). Начиная с 2000 года, снижается заболеваемость
некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями (с 45 до 37
заболевших на 1000 человек постоянного населения), но уровень

54
заболеваемости болезнями этого класса и в 2008г был все еще выше, чем в
1990г (на 4,6 %), (рисунки 11,12).

Рисунок 11 - Заболеваемость населения РФ по некоторым основным

классам болезней, зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые
в жизни, на 1000 человек постоянного населения, 1990-2008 гг. (ТО - травмы,
отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, БНС -
болезни нервной системы и органов чувств (глаза и его придаточного аппарата, уха
и сосцевидного отростка), ИПЗ - некоторые инфекционные и паразитарные
болезни, БМП - болезни мочеполовой системы, БК - болезни кожи и подкожной
клетчатки, БОП - болезни органов пищеварения, БКМС - болезни костно-
мышечной системы и соединительной ткани, БРП - осложнения беременности,
родов и послеродового периода (на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет)

Рисунок 12 - Заболеваемость населения РФ по некоторым основным классам

болезней, зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые в

55
жизни, на 1000 человек постоянного населения, 1990-2008 гг.: НО -
новообразования, ККР - болезни крови и кроветворных органов, ЭС - болезни
эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и
иммунитета, БСК - болезни системы кровообращения

В 2008г. первичная заболеваемость практически не изменилась,

увеличившись на 0,1 % по сравнению с 2007г. (с 771 до 772 в расчете на 1000
человек). При этом продолжался рост заболеваемости из-за осложнений
беременности, родов и послеродового периода - на 4,5 % за год (71 на 1000
женщин от 15 до 49 лет против 68 в 2007г. и 53 в 2000г.).
Особого внимания по-прежнему заслуживает устойчивый рост
заболеваемости болезнями системы кровообращения. Первичная
заболеваемость по этому классу заболеваний составила в 2008г. 27 на 1000
человек против 17% в 2000г. и 11 % в 1990г. Но если в структуре первичной
заболеваемости этот класс болезней до сих пор занимает относительно
скромное место - 3,4% больных с впервые установленным диагнозом в 2008г.
(3,8 миллиона человек), то в структуре общей заболеваемости, о которой
говорилось выше, несомненно, более важное - 14,1 % от общего числа
зарегистрированных больных (31,3 миллиона человек). В 1990г. болезни
системы кровообращения составляли 1,7 % первичной заболеваемости (1,7
миллиона человек) и 9,2 % общей заболеваемости (14,6 миллиона человек).
Болезни системы кровообращения существенно ухудшают качество
жизни и приводят к инвалидности, являясь одной из основных ее причин.
Среди всех людей в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных
инвалидами в 2008г., 44,6 % получили инвалидность именно в связи с
болезнями системы кровообращения (в предшествующие годы эта доля
нередко превышала половину: 54,7 % в 2005 г., 51,5 % в 1992г.).
Уровень общей заболеваемости в 2008 году увеличился на 1,1 % по
сравнению с 2007г. (1561 против 1544 больных на 1000 человек). Помимо
роста общей, как и первичной, заболеваемости из-за осложнений
беременности, родов и послеродового периода - на 6,1 %, следует отметить
рост уровня общей заболеваемости из-за новообразований - на 4,2 % за год,
болезней нервной системы - на 3,9 %, болезней эндокринной системы,
расстройств питания, нарушения обмена веществ - на 3,2 % (в том числе из-
за сахарного диабета - на 6,3 %), болезней костно-мышечной системы и
соединительной ткани - на 2,7 %.

56
 4 Инвалидность как показатель общественного здоровья

В настоящее время рост инвалидности является одной из основных

проблем органов здравоохранения и социальной защиты не только в России,
но и во всем мире. По оценкам ВОЗ, около 10 % населения (примерно 85 млн.
человек) Европейского региона страдают от тех или иных последствий
инвалидности, которая имеет длительный и существенный характер. Поэтому
одна из важнейших задач программы “Здоровье для всех” формулируется как
“Лучшие возможности для инвалидов” (Задача 3). ВОЗ утверждает, что “к
2000г. инвалиды должны иметь возможность жить полнокровной в
социальном, экономическом и психическом отношении жизнью с помощью
особых мероприятий, повышающих их относительные физические,
социальные и экономические возможности".
Рост инвалидности – это прямое следствие распространенности
хронических болезней, поэтому Задача 3 программы “Здоровье для всех” не
может быть решена в отрыве от Задачи 4 - “Сокращение распространенности
хронических болезней”, где указано, что “к 2000г. должно быть достигнуто
устойчивое и постоянное сокращение заболеваемости и инвалидности по
причине хронических болезней в Европейском регионе”.
Одним из центральных направлений по выполнению данной задачи
является “улучшение статистической базы для контроля за хроническими
заболеваниями, отдавая приоритет данным о годах жизни, проживаемых
без инвалидности и серьезных болезней”.
В России впервые предпринято исследование, поставившее своей
задачей оценку потерь, обусловленных инвалидностью, что позволило
получить корректное представление о сравнительной значимости
инвалидности для характеристики состояния, тенденций и причин ухудшения
здоровья населения. Организация, методика и подробные результаты
проведенных исследований изложены в соответствующих публикациях.
Приведем как пример данные 1995г.
Ожидаемая продолжительность жизни в состоянии инвалидности
составила в России в 1995г. 3,7 года (таблица 3). Таким образом,
продолжительность здоровой жизни оказалась 61,1 года или 94,4 % ее общей
продолжительности. С возрастом ожидаемая продолжительность здоровой
жизни сокращается, достигая минимальных значений для достигших 45 лет –
91,5%.

57
Таблица 3. Продолжительность здоровой жизни и в состоянии инвалидности в
России 1995 г.
Модельные Новорож Достиг- Достиг- Достиг- Достигших
индексы -денных ших ших ших возраста
для возраста возраста возраста 65 лет
различных 1 год 15 лет 45 лет
групп
населения:
1 2 3 4 5 6
Средняя 64,8 64,9 51,5 26,2 19,5
продолжи-
тельность
жизни
населения
(СПЖ)
СПЖ в 61,1 61,2 48,0 24,0 18,0
здоровом
состоянии
СПЖ в 3,7 3,7 3,5 2,2 1,5
состоянии
инвалидности
Доля 94,4 94,3 93,2 91,5 92,3
ожидаемой
жизни,
которая
будет прожита

в здоровом
состоянии
СПЖ 72,3 72,6 59,2 32,2 23,9
здоровых
(тех, кто не
приобрел
инвалидность
на
протяжении
жизни)
СПЖ 31,6 33,4 20,7 7,5 4,5
инвалидов
(тех, кто
продолжал
оставаться
в состоянии
инвалидности
)

58
 Существующий в настоящее время в России риск инвалидности
сокращает гипотетическую продолжительность жизни населения на 7,5 года.
По сравнению с потерями здоровья в результате инвалидности на
протяжении жизни (3,7 года) она оказывается почти в два раза выше. Иными
словами, риск инвалидности оказывается в два раза более значимым, как
фактор сохранения самой жизни, чем как фактор сохранения активности в
течение жизни. Этот результат обусловлен более чем двукратными
различиями продолжительности жизни здорового населения и инвалидов, т.е.
72,3 года и 31,6 года соответственно.
На фоне сокращения общей продолжительности жизни - на 3,1 года за
1992-1995г. выросла продолжительность жизни в состоянии инвалидности
на 0,3 года (таблица 4). Эта тенденция сложилась за счет преимущественного
роста инвалидности в молодом возрасте, в результате чего доля
продолжительности жизни, которая может быть прожита в здоровом
состоянии в молодых возрастах уменьшилась, тогда как в более старших
возрастах, напротив, увеличилась. Парадоксальные результаты.
На фоне катастрофического роста смертности здоровье молодых
групп населения ухудшилось, здоровье лиц среднего возраста и пожилых -
улучшилось.

Таблица 4. Динамика продолжительности здоровой жизни и в

состоянии инвалидности в России
1992 1993 1994 1995 Прирост (+),
снижение (-)
в 1995г.
относительно
1992г.
Средняя 67,9 65,3 64,1 64,8 -3,1
продолжительность
жизни для
новорожденных
(СПЖ)
СПЖ в здоровом 64,5 62,3 61,1 61,1 -3,4
состоянии
СПЖ в состоянии 3,4 3,0 3,0 3,7 +0,3
инвалидности
Доля ожидаемой 95,0 95,4 95,3 94,4 -
жизни, которая будет
прожита в здоровом
состоянии

59
 В России отмечается существенная региональная вариация
продолжительности жизни в состоянии инвалидности: от 1,4 года в
Сахалинской области до 6,4 лет в Белгородской области, т. е. в 4,5 раза.
Соответственно, доля ожидаемой жизни, которая будет прожита в
здоровом состоянии колеблется от 97,7 % до 90,6 % ее общей
продолжительности.
Продолжительность жизни в состоянии инвалидности определяется
несколькими компонентами. Во-первых, решающее значение имеют
масштабы контингента. В соответствии с известными данными о том, что
фактические уровни существенно занижают истинные масштабы
распространенности инвалидности, в основу расчетов показателя
продолжительности жизни в состоянии инвалидности были положены
модельные уровни распространенности инвалидности, представляющие
собой оценку распространенности инвалидности исходя из фактических
уровней первичного выхода на инвалидность и принятых гипотез о
смертности инвалидов.
Второй существенный компонент, определяющий продолжительность
жизни в состоянии инвалидности - это возрастная структура контингента.
Чем моложе при прочих равных условиях возрастной состав инвалидов, тем
выше продолжительность жизни в состоянии инвалидности. Оба эти
обстоятельства приводят к тому, что ранговое место территории по
продолжительности жизни в состоянии инвалидности будет отличаться от ее
места в ряду, упорядоченном по фактической распространенности
инвалидности.
Доля ожидаемой жизни, которая будет прожита в здоровом состоянии,
не является зеркальным отражением предыдущего показателя, поскольку она
зависит также от общей продолжительности жизни населения на данной
территории.
Одинаковая доля ожидаемой здоровой жизни может быть получена
при разных уровнях продолжительности жизни в состоянии инвалидности в
случае, если смертность населения на этих территориях существенно
различается. Так, доля ожидаемой жизни в здоровом состоянии в 93.2 %
отмечается в Туве и Ставропольском крае притом, что продолжительность
жизни в состоянии инвалидности составляет на этих территориях 3.5 и 4.6
года соответственно, т.е. различается более чем на год в среднем для каждого
родившегося на протяжении предстоящей ему жизни.
Таким образом, для региональных сравнений имеет смысл
пользоваться последним показателем - долей ожидаемой жизни в здоровом
состоянии, поскольку он элиминирует территориальные различия

60
смертности. Эти данные в еще большей степени будут отличаться от
привычного ранжирования территорий по распространенности
инвалидности. Они впервые дадут корректное представление о значимости
проблемы инвалидности для конкретного региона.
Если рассматривать инвалидность, как показатель здоровья
населения, то справедливо было бы ожидать, что уровень инвалидности, а,
следовательно, продолжительность жизни в состоянии инвалидности выше
на территориях, характеризующихся высокой смертностью и, соответственно,
низкой продолжительностью жизни населения. Однако, ситуация в России не
столь однозначна. Более того, достаточно четко прослеживается
противоположная закономерность. Чем выше продолжительность жизни, тем
большая доля ее будет прожита в состоянии инвалидности, и тем меньше – в
здоровом состоянии и наоборот.
Таким образом, для российских территорий справедливо
соотношение: чем выше смертность, тем ниже инвалидность. В рамках
логики цивилизованного сообщества эти соотношения являются однозначно
негативными характеристиками состояния здоровья. Они означают, что люди
умирают раньше, чем успевают стать инвалидами. С этих позиций рост
инвалидности, высокие уровни продолжительности жизни в состоянии
инвалидности являются свидетельством прогресса в оказании помощи лицам
с неудовлетворительным состоянием здоровья.
Однако это не означает, что надо однозначно приветствовать любой
рост инвалидности. Из приведенного рисунка видно, что при близких
уровнях продолжительности жизни (как на полюсе высоких, так и на полюсе
низких значений) на территориях отмечаются заметные колебания в долях
ожидаемой жизни в здоровом состоянии. Таким образом, не всегда высокая
инвалидность сопровождается адекватным снижением смертности и ростом
продолжительности жизни. Анализ подобного рода несоответствий и поиск
резервов улучшения здоровья на конкретной территории являются предметом
специального исследования.
В заключение данного раздела рассмотрим, какие потери несет
инвалидность и обусловленное ей сокращение продолжительности здоровой
жизни. С этой целью воспользуемся показателем - количество лет
потерянных вследствие инвалидности в расчете на 1000 человек населения.
Числитель этого показателя интегрирует в себе ожидаемую
продолжительность жизни в состоянии инвалидности в отдельных возрастах,
а также численность населения в этих возрастах. Таким образом, числитель
отражает масштабы потерь обусловленных инвалидностью. Знаменатель -

61
численность населения - позволяет перейти от абсолютных масштабов потерь
к интенсивным показателям, и, тем самым, делает возможным сравнительный
анализ потерь и по территориям, и в динамике.
За 1992-1995гг. число лет потерянных вследствие инвалидности в
России увеличилось с 2447.9 до 2587.9 на 1000 населения, что соответствует
динамике продолжительности жизни в состоянии инвалидности.
Распределение территорий по продолжительности жизни в состоянии
инвалидности и по уровню потерь обусловленных инвалидностью в первом
приближении обнаружило их близость (рисунок 13). Чем выше на
территории продолжительность жизни населения в состоянии инвалидности,
тем выше уровень потерь. И, соответственно, наоборот. Вместе с тем,
дополнительным фактором увеличения потерь является молодость
возрастной структуры населения.

Рисунок 13. «Распределение территорий по продолжительности жизни в

состоянии инвалидности и по уровню потерь обусловленных инвалидностью»

Так, продолжительность жизни в состоянии инвалидности при

рождении равную 1,9 года имеют Ингушетия и Камчатская область. При этом
потерянные годы вследствие инвалидности на этих территориях различаются
от 1625 на 1000 населения в Ингушетии до 1229 - в Камчатской области.
Таким образом, при равной продолжительности жизни в состоянии
инвалидности потери различаются в 1,3 раза. Это чистый эффект более
молодой возрастной структуры населения республики. В чем заключается

62
суть этого эффекта? С увеличением возраста ожидаемая продолжительность
жизни в состоянии инвалидности уменьшается. Таким образом, чем выше в
населении доля молодых людей, тем большая часть населения имеет
высокую ожидаемую продолжительность жизни в состоянии инвалидности,
тем, соответственно, выше ожидаемые на протяжении жизни потери.
Аналогичные закономерности прослеживаются и на другом полюсе, где
сосредоточены территории с максимальными уровнями продолжительности
жизни в состоянии инвалидности.
Общая продолжительность жизни в состоянии инвалидности
составляет 3,7 года. Из этого времени 36 % приходится на инвалидность
вследствие болезней системы кровообращения, по 10 % - на новообразования
и болезни нервной системы, по 9 % - на травмы и психические расстройства,
6 % - на болезни костно-мышечной системы, 5 % - на болезни органов
дыхания, по
3 % - на туберкулез и болезни эндокринной системы, 2 % - на болезни
органов пищеварения, 1 % - на профессиональные заболевания. Все
остальные причины инвалидности объединены в группу "прочие причины",
дающие около 6 % продолжительности жизни в состоянии инвалидности.
По сравнению с привычным ранжированием основных причин
инвалидности населения приведенный перечень отличается в двух
отношениях. Во-первых, он объединяет причины инвалидности не только
взрослых, но и детей, что привело, в частности, к увеличению значимости
болезней нервной системы, а также психических расстройств. Во-вторых,
при расчетах продолжительности жизни в состоянии инвалидности
учитывается не только численность инвалидов от данной причины, но и
продолжительность пребывания в состоянии инвалидности, которая в
соответствии с принятой в модели гипотезой определяется только уровнем
смертности инвалидов. Таким образом, при подобном подходе увеличивается
значимость тех причин инвалидности, которые являются уделом молодых
людей.
С учетом описанных обстоятельств, представляется, что приведенный
ранговый перечень дает более корректное, по сравнению с имеющимися
данными представление о сравнительной значимости различных причин
инвалидности.
За последние несколько лет наиболее существенно выросла доля
заболеваний и расстройств, являющихся уделом детей и преимущественно
молодых людей (болезней нервной системы, туберкулеза и психических
расстройств), тогда как доля заболеваний пожилого населения
(новообразований и болезней системы кровообращения) даже несколько

63
сократилась (таблица 5). Отмеченные сдвиги нозологической структуры
инвалидности соответствуют установленным выше тенденциям
преимущественного роста инвалидности в молодых возрастах, в результате
чего продолжительность жизни в состоянии инвалидности в них выросла, а в
пожилых сократилась.

Таблица 5. Структура лет предстоящей жизни в состоянии инвалидности

по основным причинам инвалидности для новорожденных в России в 1992-1995 г.
Классы болезней 1992 1993 1994 1995

1 2 3 4 5
Все причины 100 100 100 100
инвалидности
Туберкулез 2,4 2,8 3,2 3,4
Новообразования 11,7 11,2 10,9 9,9
Психические 8,0 8,9 9,4 8,8
расстройства
Болезни нервной 9,1 9,5 10,2 10,3
системы
Болезни системы 40,1 36,4 33,5 36,9
кровообращения
Болезни органов 5,0 5,2 5,2 5,1
дыхания
Болезни органов 1,8 2,1 2,3 2,2
пищеварения
Болезни костно- 5,6 5,7 6,1 5,9
мышечной системы
Болезни 2,4 2,5 2,6 2,6
эндокринной
системы
Травмы 8,7 9,7 10,1 8,7

Оценивая в целом ситуацию и тенденции инвалидности в России надо

констатировать, что развитие идет вспять, в разрез со стратегическими
целями по достижению здоровья для всех:
- продолжительность жизни в состоянии инвалидности растет, и
обусловлен этот процесс ростом не только распространенности
инвалидности, но и смертности;

64
 - региональные различия в отношении инвалидности и
обусловленных ею потерь не только не сокращаются, но даже растут. Более
того, ситуация ухудшается быстрее на неблагополучных территориях;
- качество жизни населения ухудшается за счет распространения
инвалидности преимущественно в молодых возрастах.

4.1 Определение понятий – инвалид, ребенок-инвалид,

ограничение жизнедеятельности, нарушение в состоянии здоровья

Инвалидность — препятствия или ограничения деятельности

человека с физическими, умственными, сенсорными или психическими
отклонениями
Инвалид - человек, у которого возможности его жизнедеятельности в
обществе ограничены из-за его физических, умственных, сенсорных или
психических отклонений.
Ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата
лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать
свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.
В зависимости от степени расстройства функций организма и
ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами,
устанавливается группа инвалидности, а лицам в возрасте до 16 лет
устанавливается категория "ребенок-инвалид".
Понятие "ребенок-инвалид" можно разделить на две категории. Одна
группа детей-инвалидов - это дети с врожденными нарушениями работы
различных органов чувств и с физическими недостатками или умственно
отсталые дети. Многочисленные исследования показали, что творческий
потенциал таких детей огромен. Их таланты представляют собой
значительную культурную ценность, а эффект от гармоничного развития
личности и успешной адаптации в обществе благотворно влияет на здоровье
детей.
Другая группа детей - это те, кто стали инвалидами в результате
длительной болезни. Воспитание и развитие таких детей является серьезной
педагогической и медицинской задачей.
Социальная защита инвалидов - система гарантированных
государством экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих
инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений
жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими
гражданами возможностей участия в жизни общества.

65
 Присвоение статуса «инвалид» обладает юридическим и социальным
смыслом, так как предполагает определенные особые взаимоотношения с
обществом: наличие льгот, получение выплат, ограничения в дееспособности.
Некоторые специалисты рассматривают инвалидность как одну из форм
социального неравенства.
Принято условно разделять ограничения функций по следующим
категориям:
- нарушения статодинамической функции (двигательной);
- нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения,
выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции;
- сенсорные (зрения, слуха, обоняния, осязания);
- психические (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи,
эмоций, воли).
По оценкам ООН, каждый десятый человек на планете имеет
инвалидность. Согласно официальной статистике, в России проживает около
10 миллионов инвалидов, по оценке Агентства социальной информации — не
менее 15 миллионов. Официальная статистика учитывает численность
инвалидов, имеющих непросроченное свидетельство об инвалидности, в то
время как к ним можно также отнести людей, подпадающих под определение
инвалидности, но не знающих об этом или не оформивших соответствующий
статус. В 1996г. в России официально зарегистрированных насчитывалось
более 6,2 миллионов человек (4,2 % населения).

4.2 Виды нарушений в состоянии здоровья и ограничений

жизнедеятельности. Степени нарушений функции организма

Комплексная оценка различных качественных и количественных

показателей, характеризующих стойкое нарушение функций организма,
предусматривает выделение преимущественно четырех степеней нарушений:
- 1 степень - незначительные нарушения функций;
- 2 степень - умеренные нарушения функций;
- 3 степень - выраженные нарушения функций;
- 4 степень - значительно выраженные нарушения функций.
Классификации ограничений жизнедеятельности по степени
выраженности.
Ограничение самообслуживания:
- 1 степень - способность к самообслуживанию с использованием
вспомогательных средств;
- 2 степень - способность к самообслуживанию с использованием
вспомогательных средств и (или) помощью других лиц;

66
 - 3 степень - неспособность к самообслуживанию и полная
зависимость от других лиц.
Ограничение способности к самостоятельному передвижению:
- 1 степень - способность к самостоятельному передвижению при
более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращения
расстояния;
- 2 степень - способность к самостоятельному передвижению с
использованием вспомогательных средств и (или) помощью других лиц;
- 3 степень - неспособность к самостоятельному передвижению и
полная зависимость от других лиц.

4.3 Динамика уровней общей и первичной инвалидности

взрослого, в том числе трудоспособного и детского населения РФ

Общий анализ численности, структуры инвалидности среди

взрослого населения РФ за 2000-2007гг. (по группам инвалидности с учетом
класса болезней) показал следующее: общее направление тренда –
повышение абсолютной численности ВПИ, не смотря на некоторые
флюктуации, в среднем увеличение числа за год составил 1331,5 тыс.
инвалидов (таблица 6).

Таблица 6. Динамика первичной инвалидности у взрослого населения РФ за 2000-2007 гг.

Общее Прирост (+) В том числе по возрасту
число или убыль (-) трудоспособного пенсионного возраста
Всего (%)

ВПИ возраста
Годы

абс. абс. % абс. % абс.чис. %

чис. чис. чис. (тыс. чел.)
(тыс (тыс. (тыс.
чел.) чел.) чел.)
2000 1109 100,0 553 49,8 556 50,2
2001 1200 +91 +7,6 100,0 567 47,3 633 52,7
2002 1184 -16 -1,3 100,0 550 46,4 634 53,6
2003 1092 -92 -8,4 100,0 537 49,1 555 50,9
2004 1463 +371 +25,3 100,0 529 36,2 934 63,8
2005 1799 +336 +18,7 100,0 565,5 31,5 1233,5 68,5
2006 1474 -325 -22,0 100,0 544,8 37,0 929,2 63,0
2007 1109 -365 -32,9 100,0 454,3 41,0 654,7 59,0

Основную массу лиц, впервые признанных инвалидами в 2000-2007

гг. составляли инвалиды II группы, доля которых в среднем была равна –
61,4 % от общего числа; доля инвалидов I группы в среднем была равна –
11,6 %, III группы – 27 % (таблица 7).

67
Таблица 7. Структура первичной инвалидности у взрослого населения с учетом группы инвалидности в
РФ в 2000-2007 гг.
Всего В том числе по группам (абс. число и %)
абс. I группа II группа III группа
Годы число % абс.ч. абс.ч. абс.ч.
(тыс. (тыс. % (тыс. % (тыс. %
чел.) чел.) чел.) чел.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2000 1109 100 139,7 12,6 701,9 63,3 267,4 24,1
2001 1200 100 142,8 11,9 766,8 63,9 291,2 24,2
2002 1184 100 152,7 12,9 744,7 62,9 286,6 24,2
2003 1092 100 140,8 12,9 672,6 61,6 278,6 25,5
2004 1463 100 165,3 11,3 934,8 63,9 362,9 24,8
2005 1799 100 192,4 10,7 1077,6 59,9 529 29,4
2006 1474 100 138,5 9,4 806,3 54,7 529,2 35,9
2007 1109 100 106,5 9,6 594,4 53,6 408,1 36,8

Первое ранговое место за изучаемый период занимают болезни

системы кровообращения, уровень которых в среднем составляет 46,7 на 10
тыс. взрослого населения РФ. Второе ранговое место занимают
злокачественные новообразования, - 11,3 на 10 тыс. взрослого населения РФ.
Третье ранговое место занимают болезни костно-мышечной системы и
соединительной ткани - 6,6 на 10 тыс. взрослого населения РФ. Четвертое
ранговое место - последствия травм, отравлений и других воздействий
внешних причин - 4,9 на 10 тыс. взрослого населения РФ (таблица 8).

Таблица 8. Динамика впервые признанных инвалидами и уровня первичной

инвалидности по классам болезней в РФ в 2000-2007 гг. (абс.числа и на 10000 взрослого населения)
Годы
2000 2002 2004 2007
на 10 на 10 на 10 на 10
№ Классы абс. тыс. абс. тыс. абс. тыс. абс. тыс.
чис- взр. чис- взр. чис- взр. чис- взр.
ло населен ло населен ло насел ло населен
ия ия ения ия

68
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Туберкулез 17 18
1 41 2,8 38 2,6 36 2,5
Злокачеств
енные
2 142 9,7 150 10,3 170 11,8 30 2,1
новообразо
ва-ния
Болезни
эндокринно
й системы,
расст-
3 ройства 35 2,4 37 2,6 45 3,1 172 12,1
питания и
нарушения
обмена
веществ
Психи-
ческие
расстройст
4 ва и 49 3,3 46 3,1 44 3,1 33 2,3
расстрой-
ства
поведения
Болезни
5 нервной 35 2,4 36 2,5 42 2,9 37 2,6
системы
Болезни
глаза и его
40 2,7 40 2,7 45 3,1 32 2,2
придаточно
го аппарата
Болезни
уха и
7 6 0,4 7 0,5 7 0,5 11 0,8
сосцевидно
го отростка
Продолжение таблицы 8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Болезни
системы
8 511 35,1 573 39,4 799 55,5 533 37,5
кровообра
щения
Болезни
9 органов 40 2,8 45 3,1 47 3,3 31 2,2
дыхания
10 Болезни 20 1,4 20 1,4 20 1,4 18 1,3
органов

69
 пищеварен
ия
Болезни
костно-
мышечной
11 75 5,1 82 5,6 99 6,9 90 6,3
системы и
соединител
ьной ткани
Последстви
я травм,
отравлений
и других
12 71 4,9 71 4,9 70 4,9 56 3,9
воздей-
ствий
внешних
причин
Последстви
я
13 производст 11 0,7 10 0,7 9 0,6 6 0,4
венных
травм
Профессио
14 нальные 4 0,3 4 0,3 4 0,3 3 0,2
болезни
Всего 1109 76,2 1184 81,5 1463 101,7 1109 78,0

Анализ детской инвалидности в РФ за 1999-2007гг. показал рост общей

численности и уровня инвалидности среди детского населения. В 2007г.
общий контингент детей-инвалидов составил 523204 человек – 197,9 на
10000 соответствующего населения. В общем контингенте детей-инвалидов
преобладают мальчики – 58,4 %. По мере взросления детей
распространенность инвалидности в РФ нарастает, достигая максимальных
значений в возрасте от 10 до 14 лет – 32,1 % от общего числа. Основная масса
впервые признанных инвалидами представлена детьми до 4 лет – 42,6 %.
Анализ контингента детей-инвалидов РФ в 2007г. с учетом классов
болезней (МКБ-X) показал, что лидирующее положения занимают:
психические расстройства и расстройства поведения - 24,1 %, болезни
нервной системы – 21,2 %, врожденные аномалии – 19,0 % от общего числа
детей инвалидов.
Среди главных нарушений состояния здоровья преобладают
висцеральные, метаболические нарушения и расстройства питания – 24,0 %,
двигательные нарушения – 23,3 %, умственные нарушения – 22,8 %.

70
 Анализ по ведущему ограничению жизнедеятельности выявил
следующее: ограничения способности адекватно вести себя наблюдались в
37,6% случаев, ограничения способности передвигаться – 27,6 %,
ограничения способности общаться – 17,8 % (таблица 9).
Из разнообразных причин, приводящих к первичной инвалидности
взрослого населения РФ на протяжении несколько лет ведущие ранговые
позиции занимали: болезни системы кровообращения, злокачественные
заболевания, болезни костно-мышечной системы, а так же последствия травм,
отравлений и других воздействий внешних причин. Это определило выбор
групп для дальнейшего исследования: стомированные пациенты (500
человек), пациенты с заболеваниями сосудистой системы (520 человек),
пациенты с болезнями костно-мышечной системы (1138 человек), дети с
инвалидностью (512 детей).

Таблица 9. Сводные данные по структуре инвалидности с учетом классов

болезней, главному нарушению состояния здоровья и ведущему к ограничению
жизнедеятельности детей-инвалидов в РФ в 2007 г. (абс.числа и уровень на10000
соответствующего населения)
Классы болезней Главное Ведущее ограничение
(МКБ-10) нарушение жизнедеятельности
состояния
здоровья
1 2 3 4 5 6 7 8 9
абс. На абс. На абс. число На 10 тыс
число 10 число 10
тыс тыс

71
 Врожденные аномалии Болезни нервной системы Психические расстройства и расстройства поведения

9
7

11134

99732
12626

37,7
42,1
47,8

Двигательные нарушения Умственные нарушения Висцеральные и метаболические нарушения и расстройства питания

0
5
1

11945
12206
12584

72
45,2
46,2
47,6

Способность общаться Способность передвигаться Способность адекватно вести себя

93301
144583
196812

35,3
54,7
37,6
 Традиционный анализ с учетом классов болезней и групп
инвалидности показал, что среди заболеваний, приведших к наложению
стомы, в анализируемой группе пациентов на первом месте находятся
новообразования, которые составили подавляющее большинство - 90,6 %
(453) пациента, меньшая группа представлена болезнями органов
пищеварения – 8,6 % и травмами органов пищеварения – 0,8 %.
Наиболее распространенной группой инвалидности, определяемой
стомированым пациентам, является II группа, которая составляет 67,4 %,
далее следуют пациенты, не имеющие группы инвалидности по ряду причин
– 14,8 %, пациенты III группы – 10 % и пациенты I группы – 7,8 %.
Среди заболеваний системы кровообращения в наблюдаемой группе
преобладали болезни артерий, артериол и капилляров, представленные
атеросклерозом аорты, артерий конечностей, синдромом Рейно, эмболией и
тромбозом артерий нижних конечностей. Общее число таких пациентов
составило 298 (57,3 % случаев). Следующие по численности наблюдались
болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не
классифицированные в других рубриках, общее количество таких пациентов
было 144 (27,7 %). На третьем месте - цереброваскулярные болезни 78
пациентов (15 %).
Согласно алгоритму клинико-аналитического исследования,
распределение групп инвалидности в группе пациентов с заболеваниями
системы кровообращения: на первом ранговом месте лица с III группой
инвалидности – 82 пациента (15,8 %), со II группой – 34 пациента (6,5 %),
остальные пациенты, которых преобладающее большинство без группы
инвалидности – 404 (77,7 %).
При первичном освидетельствовании больных с БКМС отмечено
преобладание лиц молодого возраста (46,6 %) над старшими возрастными
группами. Из общей группы инвалидов с БКМС первичные инвалиды с
остеохондрозом и другими дорсопатиями в 1994г. составляли 38,1 % от всей
группы БКМС, в 1996г.-32,4 %, в 1999г.- 39,9 %, в 2003 г. их доля возросла до
42,3 %, являясь ведущей группой заболеваний в процессе инвалидизации
пациентов с БКМС. По группам инвалидности: на первом ранговом месте
лица с III группой (51,6 %), на втором - II группа (43,3 %) и на третьем – I
группа инвалидности – 5,1 % ВПИ.
Проведенный общий анализ первичной инвалидности взрослого и
детского населения свидетельствует о постоянном тренде увеличения
численности ВПИ, общей численности, уровня инвалидности в РФ.
Лидирующие положение по первичной инвалидизации взрослого населения в

73
последние годы занимают болезни системы кровообращения,
злокачественные новообразования, болезни костно-мышечной системы и
соединительной ткани. У детей ведущими заболеваниями являются
психические расстройства и расстройства поведения, болезни нервной
системы и врожденные аномалии.
Для оценки степени ограничений жизнедеятельности у лиц в
избранных для исследования группах, была проведена комплексная
экспертно-реабилитационная диагностика в соответствии с МКФ, которая
включала анализ основных нарушений функций и структур организма,
активности и участия, личностных факторов и факторов контекста
(окружающей среды).
Анализ основных нарушенных функций и структур организма показал
следующие результаты (рисунки 14, 15). В изучаемой группе
«стомированных» пациентов ведущими были нарушения в виде боли (100 %),
а так же функций и структур: пищеварительной системы (100 %), кожи (от 81,6
% до 100 %), урогенитальной и репродуктивной системы (от 65 % до 34,4 %),
сердечнососудистой, иммунной и дыхательной систем (от 37,3% до25,2 %).
Для пациентов с заболеваниями системы кровообращения
анализируемой группы характерными были нарушения функций:
- сердечнососудистой, иммунной и дыхательной систем (100 %);
- сенсорных функций и боль (90,3 %);
- урогенитальных и репродуктивных (53,2 %);
- связанных с движением (34 %);
- кожи (31,7 %).
Структуры организма были нарушены реже, так как большинство
нарушений носили функциональный характер и не имели аналога в
нарушениях соответствующих структур. Были зафиксированы нарушения
структур сердечнососудистой, иммунной и дыхательной систем (96,5 %), кожи
(27,5 %), связанных с движением (14,2 %) и урогенитальной и репродуктивной
систем (12,5 %).
Ведущие нарушения функций у пациентов с БКМС: нейромышечные,
скелетные и связанные с движением (100 %), нарушения сенсорных функций и
боль (86,6 %), сердечнососудистой, иммунной и дыхательной систем (20,8 %).
Среди основных структур организма, нарушенных у пациентов с
дорсопатиями, выделялись нарушения структур, связанных с движением
(90,6 %), структуры нервной системы (86,9 %).

74
 Рисунок 14 - Диаграмма 1 «Шкала нарушений функций организма в
исследуемых группах», (%). Функции организма: b100-199 умственные; b210-299
сенсорные и боль; b310-399 голоса и речи; b410-499 сердечнососудистой, крови,
иммунной и дыхательной систем; - b510-599 пищеварительной, эндокринной систем
и метаболизма; b610-699 урогенитальные и репродуктивные; b710-799
нейромышечные, скелетные и связанные с движением; b810-899 кожи и связанных с
ней структур

Таким образом, на основании клинико-аналитического исследования

основных медико-биологических характеристик лиц с ограничениями
жизнедеятельности и функционирования в трех группах: пациенты со
стомами, с заболеваниями системы кровообращения, с болезнями костно-
мышечной системы - выявлены значительные отличия характеристик
ограничений и нарушений функций и структур организма, являющиеся
важными показателями для планирования процесса медико-социальной
помощи этим группам. Несмотря на то, что часть наблюдаемых пациентов не
имела инвалидности, нами фиксировались существенные ограничения
жизнедеятельности, функционирования и здоровья у этих лиц, согласно
МКФ.

75
 Рисунок 15 - Диаграмма 2 «Шкала нарушений структур организма в
исследуемых группах», (%). s110-199 нервной системы; s210-199 глаз, ухо и
относящиеся к ним; s310-399 участвующие в голосообразовании и речи; s410-499
сердечнососудистой, иммунной и дыхательной систем; s510-599 относящиеся к
пищеварительной системе, метаболизму и эндокринной системе; s610-699
относящиеся к урогенитальной и репродуктивной системам; s710-799 связанные с
движением; s810-899 кожа и относящиеся к ней структуры

Особой проблемой организации реабилитационной помощи является

детская инвалидность, не ставя задачи решить ее в этой работе,
представляется необходимым, освятить ее некоторые моменты для
определения возможных путей адекватного ее решения.
Соответственно с алгоритмом клинико-аналитического исследования
выявлялись ведущие нарушения функций и структур организма у детей в
анализируемой группе. Выявлено: нарушения нейромышечных функций,
скелетных и связанных с движением (82,0 %), нарушение умственных
функций (77,5 %), нарушения сенсорных функций и боль (42,2 %),
нарушения функции голоса и речи (20,5 %); нарушения структур нервной
системы (76,1%), нарушения структур, связанных с движением (67,7 %),
нарушения структур сердечнососудистой, иммунной и дыхательной систем
(18,5 %) (рисунки 14, 15).
Как свидетельствуют наши данные, согласующиеся с другими
исследователями, показатели наличия или отсутствия ограничений
жизнедеятельности являются более информативными не только в плане
анализа инвалидизирующих состояний, но и при планировании
реабилитационных мероприятий.

76
 Проведенные исследования, направленные на выявление ограничений
жизнедеятельности и их степени путем опроса, наблюдения и
психологического тестирования, показали наличие взаимосвязей между
имеющимися соматическими нарушениями, внешними факторами,
личностными особенностями пациентов и формами и видами
реабилитационной помощи, в которой они нуждались.
Опрос проводился среди лиц с ограничениями жизнедеятельности
разной степени выраженности, обусловленных нарушениями функции
выделения (пациенты со стомой), и пациентов с заболеваниями сосудов
нижних конечностей. Путем опроса были выявлены способности и
ограничения в сфере самообслуживания, самостоятельного передвижения,
обучения и межличностной коммуникации.
Пациенты со стомой (73,4 %) испытывают большие ограничения в
самообслуживании (способность самостоятельно удовлетворять основные
физиологические потребности, осуществлять повседневную бытовую
деятельность и соблюдать личную гигиену), чем сосудистые больные (10,2
%). Эта тенденция прослеживается во всех возрастных группах, причем
проблемы нарастают с возрастом и степень их утяжеляется. Это, безусловно,
связано с наличием стомы, уход за которой относится к самообслуживанию, и
только 0,2 % стомированных пациентов не имеют ограничений в этой
области.
В ходе опроса способность к самостоятельному передвижению, куда
включены способность самостоятельно перемещаться в пространстве,
преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела в рамках выполняемой
бытовой, общественной, профессиональной деятельности, и ее ограничения,
также были исследованы. Большая группа стомированных пациентов, имела
незначительные проблемы с самостоятельным передвижением – 77,4 %, что
также связано с наличием стомы, кало- и мочепремников, которые
ограничивают их в способность перемещаться. Отчетливой связи с возрастом
не наблюдается (среди 40-49-летних – 16,1 %, и 50-59-летних – 5,9 %), скорее
ограничения связаны с длительностью наличия стомы у пациента и его
индивидуальной приспособленности к ней. У пациентов с сосудистой
патологией выраженность ограничений в передвижении наступает в 40-49-
летнем возрасте и быстро прогрессирует, переходя в группу существенных
ограничений к 80 и старше, что согласуется с динамикой протекания
основных заболеваний сосудов нижних конечностей.
Способность к обучению выявлялась путем наблюдения и анализа
педагогического процесса в ходе обучения стомированных пациентов

77
навыкам ухода за стомой в «Школе стомированного пациента». Резких
нарушений способности к обучению, как и предполагалось, нами выявлено
не было, однако, следует отметить увеличение с возрастом доли лиц,
испытывающих незначительные затруднения в этой области, что требует
разработки особых педагогических методик для лиц старшего возраста,
отличных от общепедагогических практик, наиболее приемлемых в молодом
возрасте.
Анализ ограничений пациентов в сфере общения показал, что у
стомированных пациентов и пациентов с сосудистой патологией различной
этиологии существенных ограничений в этой сфере нет. Несколько большее
количество обследуемых, имеющих проблемы с общением среди
стомированных (на 11, 8 % больше, чем среди сосудистых больных с
незначительными ограничениями и на 4,7 % с существенными), вновь
свидетельствует о проблемах личностно-психологического приспособления к
стоме, приводящих к некоторым сдвигам и в коммуникативной сфере
личности.
Полный анализ контекстных факторов, включающий факторы
окружающей природной и социальной среды, которые могут влиять на
индивида с изменением здоровья, на показатели здоровья и показатели,
связанные со здоровьем этого индивида, весьма затруднен в силу своей
обширности и не был целью нашего исследования.
Однако, в связи с большой ролью в реабилитационном процессе
непосредственного окружения, включающего семейную и домашнюю
обстановку, место работы, школу, нами путем опроса, было исследовано
наличие семейных проблем пациентов, без конкретизации типа семьи
(собственная или родительская).
Более половины респондентов не отмечают проблем в своих семьях,
больше всего таких ответов получено в возрастных группах от 30 до 79 лет.
Более молодые испытуемые склонны отмечать незначительные проблемы
(81,8 %), группа старше 80 лет находит существенные проблемы в своих
семьях в 26,7 % случаев.
К факторам окружающей среды согласно МКФ относится
многообразие микро и макросоциума, а также формы идеологии, политики и
социальных институтов. Потребуются дальнейшие исследования, по
изучению степени влияния факторов окружающей среды на
жизнедеятельность и функционирование лиц с инвалидностью.
Использование для ориентации в многообразии окружающих факторов,
имеющих значение для здоровья и реабилитации критериев МКФ, позволит

78
вести эти исследования на уровне международных стандартов с получением
сопоставимых результатов.
Внутренние (личностные) факторы индивида, так же как и внешние
(окружающая среда) оказывают значительное влияние, как на ограничения
жизнедеятельности, так и на ход реабилитационного процесса. Анализ
личностных характеристик стомированных пациентов по данным социо-
психологического исследования показал следующее: здоровье для пациентов
разных возрастных групп имеет одинаково большую, но различную по
смыслу ценность. У пациентов трудоспособного возраста оно представляет
самостоятельную аксеологическую единицу. В пожилом возрасте здоровье
ценится за возможность поддерживать более широкие межличностные связи.
В трудоспособном возрасте у стомированных людей более выражена
готовность принимать на себя ответственность за свою жизнь. Их желание
улучшить здоровье, прежде всего, зависит от них самих, а потом уже от
специалистов, государства, общества, близкого окружения. Пожилые
пациенты (они составляют большинство стомированных пациентов) менее
склонны менять свой образ жизни для улучшения качества жизни. Они
охотнее обращаются за помощью к специалистам, в государственные и
общественные организации, к родственникам и друзьям.
Таким образом, для большинства стомированных пациентов
характерна недостаточно активная личностная позиция в организации своей
жизни. Тем не менее, когда пациентам удаётся улучшить своё здоровье, это
даёт им возможность поддерживать самоуважение, уважение окружающих и
постоянство межличностных контактов, обеспечивая тем самым их
социальную адаптацию.
Среди стомированных пациентов 78 % испытывают
неудовлетворенность эмоциональной поддержкой, оказываемой им
окружающими. В основном это пожилые одинокие люди, овдовевшие или
находящиеся в разводе и живущие в семьях детей.
У 94,7 % стомированных больных отчетливо выражены черты
дисгармоничного отношения к болезни. Таких пациентов можно условно
разделить на три группы в соответствии с типом отношения к болезни:
- эгоцентрический;
- обсессивно-фобический;
- эйфорично-эргопатический.
Таким образом, содержание и сущность ограничений
жизнедеятельности раскрываются посредством отдельных, но
взаимосвязанных параметров: функций и структур организма, сфер
жизнедеятельности, факторов окружающей среды и личностных факторов.

79
 Проведение экспертизы реализует многоцелевые подходы к
функционированию и ограничению жизнедеятельности как
взаимодействующих и развивающихся процессов, позволяя целенаправленно
и дифференцированно, в зависимости от выявленных нарушений,
планировать реабилитационную помощь.
Структура экспертно-реабилитационной информации,
предусматривающая выявление изменений функций организма в едином
блоке с факторами внешней среды, позволяет предусмотреть меры как по
устранению нарушений со стороны организма, так и социальных
препятствий, обеспечивая комплексную многоуровневую реабилитационную
помощь.
Подобный подход к сбору информации и его анализу позволяет
использовать полученные результаты и при исследовании эффективности
реабилитационных мероприятий в системе здравоохранения, а также при
изучении качества жизни, факторов внешней среды, планирования мер
социальной защиты, компенсационных систем их политики и реализации.

4.4 Структура причин инвалидности населения (детей,

подростков, взрослых, в том числе трудоспособных) в России.
Распределение по ведущему ограничению жизнедеятельности и
нарушению в состоянии здоровья. Медико-социальные аспекты
инвалидности отдельных групп населения

С начала 1990-х годов инвалидность и смертность в России среди

людей в возрасте от 25 до 30 лет увеличилась на 80 %, а среди тех, кому от 35
до 40 лет, она удвоилась. Показатели смертности и инвалидности в
трудоспособном возрасте у российских мужчин вдвое выше, чем в Европе.
Каковы же основные причины столь бедственного положения? Что
еще нужно сделать, чтобы своевременно помогать больным людям и не
допускать их инвалидизации и преждевременной смертности?
В структуре причин инвалидности и смертности доминируют болезни
системы кровообращения (57,6 % в I полугодии 2006г.).
В целях совершенствования медицинской помощи больным с
сердечно-сосудистыми заболеваниями наш Комитет предлагает следующие
мероприятия:
- оснащение стационарного звена в субъектах РФ ангиографическими
установками и расходными материалами для обследования больных с
сердечно-сосудистой патологией;
- дополнительная подготовка 400 врачей и 800 медицинских сестер;

80
 - мы считаем важным уже в 2007 г. хотя бы частично реализовать
проект создания сети центров малоинвазивной сосудистой хирургии на базе
учреждений здравоохранения субъектов РФ.
За год от 30 до 40 тысяч наших граждан погибают в дорожно-
транспортных происшествиях, из них до 3 тысяч - это дети. Более четверти
погибших в авариях - это люди в наиболее активном трудоспособном
возрасте (от 26 до 40 лет). Инвалидами в дорожно-транспортных
происшествиях становятся более 200 тысяч человек ежегодно.
Есть федеральная целевая программа "Повышение безопасности
дорожного движения в 2006-2010 годах". На нее выделяется 3,25 млрд.
рублей. К сожалению, из них на мероприятия в области здравоохранения и
реабилитации - 124 млн. рублей, или менее 4 %.
Поэтому мы предлагаем усилить медицинский аспект и осуществить
комплекс мер по сокращению инвалидности и смертности вследствие ДТП. В
частности, провести оснащение травматологических, нейрохирургических и
хирургических отделений больниц современным оборудованием и
реанимобилями. Потребность в финансовых средствах оценивается в 5,8
млрд. рублей.
Для снижения инвалидности и смертности от алкогольных и других
отравлений разрабатываются меры по оснащению токсикологических и
реанимационных отделений современным оборудованием, включая
установки гемодиализа. Расходы оцениваются в 1,2 млрд. рублей.
Инвалидность сама по себе не должна препятствовать трудовой
деятельности человека. Большинство людей, которых постигло это несчастье,
могут, хотят и должны работать. К сожалению, работает сегодня только от
10% до 15% инвалидов. Пока существует порядка 160 предприятий, но не во
всех регионах России.
Поле деятельности государства по поддержке инвалидов огромно.
Можно и нужно формировать государственный заказ на продукцию
соответствующих предприятий; усовершенствовать механизм
налогообложения, заменить доминирующий ручной труд на
автоматизированный. Весьма своевременна федеральная целевая программа
"Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010г." В рамках этой программы
на поддержку инвалидов будет выделено 315 млн. руб.".
В настоящее время официальная статистика располагает надежными
данными лишь о причинах первичной инвалидности взрослого населения
(старше 16 лет). Перспектива получения соответствующих качественных
данных в отношении детского населения связана с завершением работы по

81
внедрению уже разработанной и апробированной соответствующей учетной
и отчетной документации.
Половина всей первичной инвалидности взрослого населения
обусловлена болезнями системы кровообращения, еще 10 % -
злокачественными новообразованиями, от 4 % до 6 % новых инвалидов
ежегодно прибавляют болезни нервной системы, травмы, психические
расстройства, болезни органов дыхания и болезни костно-мышечной системы
(таблица 10).

Таблица 10. Первичная инвалидность

Первично Всего 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
признано
инвали-
дами
Всего 115,0 2,5 10,7 5,5 7,5 63,6 5,4 1,9 5,5 2,4 6,4
16–44 (жен) 41,3 2,7 3,8 6,8 5,1 6,1 1,5 1,3 3,3 1,3 6,6
16-49 (муж)
45–54 (жен) 139,1 3,9 23,3 5,4 10,9 51,8 8,8 4,1 9,9 3,7 9,9
50-59 (муж)
55 и старше 278,3 1,2 20,6 2,4 11,5 205,9 12,8 2,1 8,5 4,2 4,2
(жен)
60 и старше
(муж)
1 – туберкулез;
2 - злокачественные новообразования;
3 - психические расстройства;
4 - болезни нервной системы и органов чувств;
5 - болезни системы кровообращения;
6 - болезни органов дыхания;
7 - болезни органов пищеварения;
8 - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
9 - болезни эндокринной системы;
10 – травмы

Ведущие причины инвалидности в значительной мере определяются

возрастным составом инвалидов. Так, около 60 % лиц, впервые признанных
инвалидами, имели пенсионный возраст (мужчины – старше 60 лет, женщины
– старше 55 лет). Доли “молодых” (от 16 до 44 года женщины, от 16 до 49 лет
мужчины) инвалидов и инвалидов предпенсионного возраста примерно
одинаковы. В свою очередь, нозологический и возрастной состав инвалидов
определяют структуру инвалидности по тяжести. Подавляющее большинство
инвалидов (около 70 %) имеют вторую группу, доли инвалидов первой и
третьей группы также примерно одинаковы.

82
 Очевидно, что в различных возрастах ведущие причины
инвалидности заметно различаются.
В возрастах до 45 или 50 лет спектр инвалидизирующих заболеваний
достаточно широк. Первое по значимости место делят психические
заболевания и травмы, давая примерно по 16 % новых инвалидов в этой
возрастной группе. Третье место занимают болезни системы кровообращения
(14,8 % “новых инвалидов”), четвертое – болезни нервной системы и органов
чувств (12,4 %), пятое – злокачественные новообразования (9,3 %), шестое –
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (8,0 %).
Суммарно все шесть классов болезней являются причинами более 75 %
случаев инвалидности в возрастах до 45 или 50 лет.
В последнем предпенсионном десятилетии жизни (от 45 до 54 года
для женщин, от 55 до 59 лет – для мужчин) среди ведущих причин
инвалидности на первое место выходят болезни системы кровообращения,
дающие более 37 % инвалидов этого возраста. На второе место выходят
новообразования, ставшие причиной около 17 % случаев инвалидности.
Примерно равное значение (от 7 % до 8 %) имеют болезни нервной системы
и органов чувств, болезни костно-мышечной системы и соединительной
ткани, а также травмы. Суммарно эти пять классов болезней являются
причинами более 75 % случаев инвалидности в последнем
предпенсионном десятилетии жизни.
Основной причиной инвалидности лиц пенсионного возраста
являются болезни системы кровообращения, дающие около 75 % случаев.
Таким образом, с возрастом спектр инвалидизирующих заболеваний
существенно сужается, и в нем постепенно выделяются ведущие причины,
определяющие всю картину инвалидности.
Нозологическая спецификация инвалидности в отдельных возрастах
позволяет достаточно точно прогнозировать динамику основных причин
инвалидности, опираясь на данные о тенденциях инвалидности, как в целом,
так и в отдельных возрастных группах. Как было отмечено выше, за
последние 5 лет отмечался рост первичного выхода на инвалидность,
затронувший, в основном, возрастные группы от 45 до 50 лет, что привело,
естественно, к омоложению возрастного состава инвалидов. На этом фоне
можно было ожидать рост инвалидности вследствие психических
расстройств, болезней нервной системы, а также других причин, характерных
для молодого возраста. Также можно было рассчитывать, что затормозиться
рост инвалидности вследствие злокачественных новообразований и болезней
системы кровообращения. Фактическая динамика основных причин
инвалидности полностью подтвердила эти предположения. Вместе с тем

83
важно подчеркнуть, что при существующих темпах роста инвалидности
ранговые места отдельных причин и их вклад в общую картину
инвалидности остаются достаточно стабильными.
Основные закономерности нозологического состава инвалидности
проявляются на всех российских территориях. Вместе с тем,
распространенность отдельных видов инвалидизирующей патологии имеет
некоторые существенные отличия. Рассмотрим ведущие причины
инвалидности и региональную специфику их распространения в отдельных
возрастах. Начнем с болезней системы кровообращения, которые вызывают
наибольшее число случаев инвалидности.
Во всех возрастных группах частота первичной инвалидности
вследствие болезней системы кровообращения имеет четкую региональную
локализацию.
Минимальные уровни инвалидности вследствие данного класса
болезней регистрируются в северных территориях преимущественно
азиатской части России, а также в ряде национальных республик. Так, в
младшей возрастной группе (от 16 до 44 лет для мужчин, от 16 до 49 лет для
женщин) минимальные уровни первичной инвалидности в 1995г. отмечались
в Тюменской (2,3 на 10000 населения соответствующего возраста),
Сахалинской (3,4), Магаданской (3,9), Читинской (4,1), Камчатской (4,3)
областях, а также в Кабардино-Балкарии (2,8) и Северной Осетии (3,7).
В предпенсионном возрасте (от 45 до 54 лет для женщин, от 50 до 59
лет для мужчин) минимальные уровни инвалидности отмечались в
Сахалинской (27,3 на 10 000 населения соответствующего возраста),
Магаданской (28,3), Тюменской (28,5), Камчатской (31,8) областях, Якутии
(30,6), Чукотском АО (28,8), а также в Кабардино- Балкарии (27,5).
В пенсионном возрасте (55 лет и старше для женщин, 60 лет и старше
для мужчин) минимальные уровни инвалидности зафиксированы в 1995г. в
Томской (64,0 на 10000 населения соответствующего возраста), Магаданской
(73,3) областях, Якутии (69,8), Чукотском АО (29,6), а также в Туве (75,4),
Калмыкии (54,9) и Ингушетии (34,9).
Максимальные уровни инвалидности вследствие болезней системы
кровообращения характерны для населения территорий Европейского центра
России, включая столичные города. Так, в младшей возрастной группе (от 16
до 44 лет для мужчин, от 16 до 49 лет для женщин) наибольшие уровни
первичной инвалидности в 1995г. отмечались в Костромской (10,2 на 10000
населения соответствующего возраста), Рязанской (9,8), Тульской (9,8),
Ростовской (9,4), Новгородской (9,1), Орловской (8,9), Воронежской (8,9)
областях. В предпенсионном возрасте (от 45 до 54 лет для женщин, от 50 до

84
59 лет для мужчин) максимальные уровни инвалидности отмечались в
Новгородской (78,0 на 10000 населения соответствующего возраста),
Белгородской (74,4), Костромской (72,3), Смоленской (70,6), Вологодской
(67,6) областях, а также в С-Петербурге (67,5) и Москве (66,3). В пенсионном
возрасте (от 55 лет и старше для женщин, от 60 лет и старше для мужчин)
наибольшие уровни инвалидности зафиксированы в 1995г. в С-Петербурге
(590,4 на 10000 населения соответствующего возраста) и Москве (452,4), а
также в областях: Нижегородской (439,5), Вологодской (293,3), Кировской
(279,6), Рязанской (260,2).
Второй по значимости причиной инвалидности населения являются
злокачественные новообразования. Специфика ее региональной частоты
достаточно близко повторяет контуры описанной выше ситуации в
отношении болезней системы кровообращения. Минимальные уровни
инвалидности вследствие данного класса болезней регистрируются также в
северных территориях преимущественно азиатской части России, а также в
ряде национальных республик. Так, в младшей возрастной группе (от 16 до
44 лет для мужчин, от 16 до 49 лет для женщин) минимальные уровни
первичной инвалидности регистрировались в Тюменской (1,3 на 10000
населения соответствующего возраста), Камчатской (2,0), Мурманской (2,3),
Сахалинской (2,4), Амурской областях, а также в Ингушетии (1,1), Чечне
(1,5), Калмыкии (2,3), Туве (2,5), Северной Осетии (2,5).
Максимальные уровни инвалидности вследствие злокачественных
новообразований, так же как и вследствие болезней системы
кровообращения, характерны для населения территорий Европейского центра
России, включая столичные города. Так, в младшей возрастной группе (от 16
до 44 лет для мужчин, от 16 до 49 лет для женщин) наибольшие уровни
первичной инвалидности в 1995г. отмечались в Белгородской (6,5 на 10000
населения соответствующего возраста), Брянской (6,5), Калужской (5,8),
Курской (5,7), Тульской (5,3), Смоленской (5,2) областях. В предпенсионном
возрасте (от 45 до 54 лет для женщин, от 50 до 59 лет для мужчин)
максимальные уровни инвалидности отмечались в Саратовской (32,0 на 10
000 населения соответствующего возраста), Воронежской (30,2),
Костромской (30,3), Кировской (29,4), Смоленской (29,3) областях. В
пенсионном возрасте (55 лет и старше для женщин, 60 лет и старше для
мужчин) наибольшие уровни инвалидности зафиксированы в 1995г. в Москве
(33,1 на 10 000 населения соответствующего возраста), С-Петербурге (29,6),
областях: Ленинградской (31,7), Новгородской (29,2), Ивановской (28,1),
Рязанской (27,1).

85
 Третьей по значимости причиной первичной инвалидности населения
традиционно являлись травмы. Начиная с 1985г. ситуация в этой области
меняется сходным образом со смертностью населения. В период 1985-1987г.
произошло заметное снижение первичной инвалидности вследствие травм, в
результате чего травмы как причина инвалидности были оттеснены на
четвертое-пятое места в структуре инвалидизации взрослого населения. В
1988-1993г. в результате существенного роста инвалидности вследствие
травм эта причина по ряду российских территорий выходила даже на второе
место, вслед за болезнями системы кровообращения. Начиная с 1994г.
ситуация постепенно меняется в направлении снижения значимости травм
как причины инвалидности. Вместе с тем, все основные факторы,
провоцирующие рост травматизма, в том числе с тяжелыми последствиями
для здоровья, сохраняют свое значение, что дает нам основание пренебречь
локальными тенденциями и рассматривать в качестве третьей ведущей
причины инвалидности взрослого населения именно травмы.
В отношении инвалидности вследствие травм не удается выявить
четких географических зон, где были бы сконцентрированы полюса
минимальных и максимальных значений, как в случае болезней системы
кровообращения и злокачественных новообразований. Более того, в
различном возрасте зоны высокого и низкого риска инвалидности вследствие
травм достаточно сильно различаются. Это свидетельствует о том, что в
различном возрасте факторы, способствующие травматизму с тяжелыми
исходами специфичны.
В младшей возрастной группе (от 16 до 44 лет для мужчин, от 16 до
49 лет для женщин) минимальные уровни первичной инвалидности
вследствие травм в 1995г. отмечались в Тюменской (2,5 на 10000 населения
соответствующего возраста), Астраханской (2,9), Калининградской (4,0),
Мурманской областях, а также в Башкирии (4,1) и Ингушетии (4,3).

86
 5 Структура здравоохранения Оренбургской области

Оренбуржье – регион с устойчивой и развивающейся системой

здравоохранения, направленной на оказание доступности и качества
медицинской помощи населению.
Площадь Оренбургской области составляет 123 700 кв. километров и
по этому показателю область занимает 32 место в России. Среди
муниципальных образований области – 35 районов, 12 городов.
На 1 января 2010 года число жителей Оренбургской области
составило 2112,9 тыс. человек, в том числе городского населения – 1212,6
тыс. человек, или 57,4 %, сельского населения – 900,3 тыс. человек, или 42,6
%.
Область занимает 24 место по России и 7 место по Приволжскому
федеральному округу по численности населения. Средняя плотность
населения области составляет 17 человек на квадратный километр, что на
41,0 % меньше, чем в среднем по Приволжскому федеральному округу.

5.1 Медико- демографическая ситуация в Оренбургской области

С 1993 года в области преобладает естественная убыль населения. За

этот период население уменьшилось на 89,2 тыс. человек. Фактором,
определяющим демографическую ситуацию, является сохранение
отрицательного естественного прироста – результат совокупного действия
низкой рождаемости и высокой смертности.
Уровень рождаемости снизился с 27,7 человека на 1000 человек
населения в 1960 году до 9,1 человека в 1999 году. С 2000 года показатель
рождаемости проявляет неуклонную тенденцию к росту и к 2009 году вырос
до 13,3 на 1000 человек населения. Показатель рождаемости за 2010 год
составил 13,6 человека на 1000 человек населения.
Одновременно происходило снижение показателя смертности. В 2005
году смертность на 1000 человек населения составляла 15,5 человека, в 2009
году – 13,8 человека.
Уровень смертности за 2010 год возрос и составил 14,0 случая на 1000
человек населения против 13,8 в 2009 году. Основными причинами
увеличения уровня смертности населения являлись болезни системы
кровообращения – на 4,4 %, прочие причины смерти – на 9,0 %,
новообразования – на 7,7 %.

87
 Естественная убыль населения в 2010 году составила -0,4. В сельской
местности области в 2009 году число родившихся превысило число умерших
на 103 человека.
В структуре смертности первое место занимают болезни системы
кровообращения (58,2 %), второе место – новообразования (15,3 %), третье
место – внешние причины, включая несчастные случаи, травмы и отравления
(11,4 %).
В структуре смертности трудоспособного населения, по данным за
2009 год, первое место занимают внешние причины (31,8 %), второе место –
болезни системы кровообращения (29,4 %) и третье место новообразования
(12,5 %).
Из данных таблицы 11 видно, что смертность от злокачественных
новообразований, болезней системы кровообращения и внешних причин,
несмотря на тенденцию к снижению, остается стабильно высокой.

Таблица 11. Динамика смертности населения по основным классам болезней

(число умерших на 100 тыс. человек населения)
Наименование 2005 год 2006 год 2007 год 2008 год 2009 год Целевые
(факт) (факт) (факт) (факт) (факт) значения
Болезни системы кровообращения 867,7 840,8 824,4 818,7 778,3 728,0

Новообразования 207,5 200,7 206,0 204,5 207,5 201,8

Злокачественные новообразования 205,5 199,3 203,3 202,2 205,2 201,8

Травмы, отравления и некоторые 252,8 230,9 213,0 205,7 179,4 137,3

другие последствия воздействия
внешних причин

Ожидаемая продолжительность жизни возросла с 66,2 года в 2005

году до 67,9 года в 2009 году, но остается ниже, чем в среднем по Российской
Федерации у мужчин на 0,8 года, у женщин – на 0,7 года.
Вместе с тем снижение смертности от указанных причин является
серьезным резервом увеличения продолжительности жизни населения.
Резерв увеличения продолжительности жизни населения, по данным
Территориального органа Федеральной службы государственной статистики
по Оренбургской области:
 на 7,1 года у мужчин и 6,7 года у женщин при снижении смертности
до нуля от болезней системы кровообращения;
 на 5,5 года у мужчин и 1,7 года у женщин при снижении до нуля
смертности от внешних причин.
Показатели смертности от болезней системы кровообращения
остаются на высоком уровне. При этом наблюдается рост числа случаев

88
смерти жителей области от болезней системы кровообращения с 778,3 в 2009
году до 812,0 в 2010 году на 100 тыс. человек населения, в том числе
трудоспособного возраста – с 193,6 до 202,0 соответственно. Причиной
смерти в 52,0 % случаев являлись инфаркты и инсульты.
В Оренбургской области смертность от ДТП составила за 2008 год
20,8 случая, за 2009 год – 15,8 случая на 100 тыс. человек населения (в
среднем по Российской Федерации – 23,4; по Приволжскому федеральному
округу – 21,9). Несмотря на то, что данный показатель ниже
среднероссийского, он остается выше целевого значения 15,0.
Существенным фактором, влияющим на демографическую ситуацию,
является численность женского населения, в том числе фертильного возраста.
Численность женского населения Оренбургской области за три года
уменьшилась на 12677 человек (1,1 %) и составляет 1127202 человека (53,3 %
от всего населения области).
Число женщин фертильного возраста за данный период сократилось
на 23720 человек (3,95 %), в том числе за последний год – на 10489 человек, и
составило 566855 человек (26,8 % от всего населения области и 50,3% от
числа всех женщин). Причина такого сокращения состоит в том, что в
активный репродуктивный возраст начинают входить малочисленные
контингенты, которые родились в 90-е годы.
По прогнозу, за 2010–2020 годы численность женщин фертильного
возраста снизится на 10,0 процента, то есть на 57500 человек. Для
сохранения к 2015 году числа родившихся на достигнутом уровне значение
суммарного коэффициента рождаемости должно составить 1,66. В настоящее
время этот показатель по области составляет 1,635. Для воспроизводства
населения суммарный коэффициент рождаемости по Оренбургской области
должен составить 2,14.
Количество нормальных родов по области составляет 44,0 процента (в
среднем по Российской Федерации – 37,5 процента). Перинатальная
смертность – 8,97 случая на 1000 человек рожденных живыми (в среднем по
Российской Федерации – 7,8).
Протяженность и значительная площадь территории области
обусловили проблему своевременного оказания медицинской помощи при
возникновении неотложных состояний у женщин в период беременности,
родов и в послеродовый период, а также у новорожденных, в том числе с
экстремально низкой массой тела. Большинство акушерских коек
расположено в сельской местности, вследствие чего показатель ранней
неонатальной смертности составил в городах области 2,2 промилле против

89
3,8 промилле в сельской местности. Младенческая смертность в сельской
местности также в 1,6 раза выше, чем в городах.
Отмечается высокая распространенность экстрагенитальной
патологии у беременных женщин области (2008 год – 57,9 %, 2009 год – 57,8
%). Показатель материнской смертности не являлся стабильным и имеет на
протяжении ряда лет существенные отличия. Общая материнская смертность
в 2009 году составила 31,1 случая на 100 тыс. живорожденных, против 29,9 в
2008 году, в абсолютных цифрах – 9 случаев, из них 6 женщин погибли от
высокопатогенного гриппа А/Н1N1.
Отмечается рост детской и подростковой смертности. Смертность
детей от 0 до 14 лет в 2009 году сохранилась на уровне 2008 года – 1,03
случая на 1000 человек детского населения (2008 год – 1,03, 2007 год – 1,08,
2006 год – 1,01, 2005 год – 1,21). Структура смертности в указанной
возрастной группе: на первом месте – отдельные состояния перинатального
периода (25,1 %), на втором месте – травмы и отравления (24,9 %), на
третьем месте – врожденные аномалии (17,3 %), на четвертом месте –
болезни органов дыхания (10,2 %).
Показатель смертности подростков в возрасте от 15 до 18 лет по
области в 2009 году составил 0,94 случая на 1000 детей данного возраста
(2008 год – 0,96; 2007 год – 0,86; 2006 год – 0,8; 2005 год – 0,83). В структуре
подростковой смертности значительно преобладают травмы и отравления –
79,5% от всех умерших подростков. На втором и третьем местах в структуре
подростковой смертности – новообразования и болезни органов дыхания по
5,1 % соответственно, на четвертом месте – болезни эндокринной системы и
обмена веществ – 4,5 %.

5.2 Заболеваемость населения Оренбургской области

Показатель общей заболеваемости у взрослых в 2010 году составил

1785,9 случая заболеваний на 1000 человек взрослого населения, первичной –
826,1, что превышает среднероссийские показатели (в среднем по Российской
Федерации – 1607,2 и 802,5 соответственно).
Показатель выявляемости заболеваний при проведении
профилактических осмотров всех видов на 10,7 % ниже, чем в среднем по
Российской Федерации.
Таким образом, в области сложилась ситуация недовыявления
болезней в результате низкого качества проведения профилактических
осмотров.

90
 В структуре общей заболеваемости взрослого населения основное
место занимают болезни системы кровообращения (19,9%), на втором месте
–патология органов дыхания (13,0%), на третьем месте – болезни костно-
мышечной системы и болезни глаз (9,5%), на четвертом месте – болезни
мочеполовой системы (9,1%), на пятом месте – болезни органов пищеварения
(5,8 %).
В структуре общей заболеваемости взрослого населения болезни
системы кровообращения занимают первое место. Показатель
заболеваемости в 2009 году повысился в сравнении с 2005 годом и составил
338,4 случая заболеваний на 1000 человек взрослого населения. В структуре
заболеваемости сердечно-сосудистой системы у взрослого населения на
первом месте стоит артериальная гипертония, второе место занимает
цереброваскулярная болезнь (таблица 12).

Таблица 12. Заболеваемость населения болезнями органов кровообращения

(случаев на 100 тыс. взрослого населения)
Нозологические 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 год 2012 год
формы год год год год год год (прогноз) (прогноз)
(факт) (факт) (факт) (факт) (факт) (факт)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Болезни системы 3381,0 3322,9 3310,0 3192,0 2926,2 2902,8 3047,7 3291,7
кровообращения

В том числе 817,7 896,0 896,7 666,5 614,6 584,2 613,4 662,4
болезни,
характеризующие
ся повышенным
кровяным
давлением
Ишемическая 560,8 511,8 546,6 520,7 578,9 529,8 556,3 600,8
болезнь сердца

стенокардия 215,1 197,5 176,0 160,7 187,2 175,5 184,5 193,7

острый инфаркт 162,4 161,8 164,3 148,6 155,7 152,1 159,7 167,7
миокарда

В структуре инвалидизации населения онкопатология (14,1%) по-

прежнему занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний
(53,2 %), что свидетельствует о чрезвычайно высокой значимости ранней
диагностики, профилактики и лечения онкологических заболеваний (таблица
13).

Таблица 13. Заболеваемость больных злокачественными новообразованиями и контингенты (случаев

на 100 тыс. человек населения)

91
Заболеваемость 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
и контингенты год год год год год год год год
(прогно (прогно
з) з)
Заболеваемость
злокачественны
ми 350,5 364,0 373,7 358,1 367,8 391,8 396,0 401,0
новообразовани
ями
Контингенты 1820, 1909, 2005, 2014, 2034, 2108, 2135,5 2163,3
больных 5 3 0 0 7 1

На конец 2009 года число онкологических больных составило 42963

человека, что составляет 2 % населения Оренбургской области (в среднем по
Российской Федерации – 1,8 процента). Зарегистрировано 7767 больных
раком. Заболеваемость составила 367,8 случая на 100 тыс. человек населения.
За последние 10 лет на фоне убыли численности населения области на 4,7 %
(в среднем по Российской Федерации – 2,8 %) число впервые выявленных
случаев злокачественных новообразований увеличилось на 11,2 % (в среднем
по Российской Федерации – 12,7 %). В 2009 году показатель смертности в
Оренбургской области от онкопатологии несколько снизился – 182,4 случая
на 100 тыс. человек населения и остается ниже среднероссийского.
Рост онкологической заболеваемости обусловлен улучшением
выявляемости злокачественных новообразований. В связи с ростом
заболеваемости и стабильным показателем выживаемости увеличивается и
показатель распространенности онкозаболеваний в массиве населения. В
структуре онкологической смертности более 30,0 % занимают лица
трудоспособного возраста.
Зарегистрированная распространенность всех наркологических
заболеваний на 10 тыс. всего населения Оренбургской области снизилась на
8,7% – со 142,0 случая в 2006 году до 129,6 случая в 2009 году, среди
подростков этот же показатель снизился на 31,9 %.
Уровень заболеваемости туберкулезом, несмотря на его некоторое
снижение по сравнению с 2008 годом, выше среднероссийского показателя на
24,0 %. Отмечается рост заболеваемости туберкулезом у подростков на 5,0%.
Последние годы характеризуются увеличением числа больных с
лекарственной устойчивостью и сочетанных с ВИЧ-инфекцией форм.
В 2009 году зарегистрированы 509362 случая инфекционных
заболеваний, или 24128,9 случая на 100 тыс. человек населения (2008 год –

92
387028 случаев, или 18333,8 случая на 100 тыс. человек населения). Прирост
заболеваемости составил 75,0 % преимущественно за счет увеличения
заболеваемости ОРВИ.
В 2009 году отмечается рост показателей заболеваемости среди детей
всех возрастных категорий.
Показатель заболеваемости новорожденных в 2009 году вырос на
30,8% и составил 435,0 случая на 1000 новорожденных (2008 год – 332,5,
2007 год –358,8, 2006 год – 474,4, 2005 год – 652,7). В структуре
заболеваемости на первом месте – отдельные состояния, возникающие в
перинатальном периоде (92,0 %), на втором месте – врожденные аномалии
(6,0 %), на третьем месте – инфекции кожи (0,1 %). Отдельные состояния
перинатального периода обусловлены внутриутробной гипоксией и
асфиксией – 39,0 %, замедлением роста и недостаточностью питания – 29,0
%, респираторными нарушениями – 7,0 %.
В 2009 году отмечается рост на 7,6 % показателя заболеваемости
детей первого года жизни, он составил 2254,9 случая на 1000 детей (2008 год
– 2094,1, 2007 год – 2329,1, 2006 год – 2230,6, 2005 год – 2329,3). Основными
причинами заболеваемости являются болезни органов дыхания, болезни
нервной системы, врожденные аномалии, болезни органов пищеварения,
состояния перинатального периода.
В 2009 году показатель общей заболеваемости детей в возрасте от 0
до 17 лет повысился на 5,1 % и составил 2477,7 случая на 1000 детского
населения (2008 год – 2357,2, 2007 год – 2416,8, 2006 год – 2276,2, 2005 год –
2101,4). В структуре общей заболеваемости на первом месте – болезни
органов дыхания (47,0 %), на втором месте – болезни глаза (6,9 %), на
третьем месте – болезни органов пищеварения (5,4 %), на четвертом месте –
болезни кожи (4,8 %).
Девять территорий имеют показатель общей заболеваемости детей
выше среднеобластного, в том числе 4 крупных города области – г. Оренбург
(3034,9), г. Бузулук (3003,6), г. Бугуруслан (2991,5), г. Новотроицк (2847,5).
Показатель первичной заболеваемости детей в возрасте от 0 до 17 лет
вырос на 7,5 % и составил 1850,2 случая на 1000 детей (2008 год – 1721,9,
2007 год – 1759,2, 2006 год – 1641,6, 2005 год – 1613,5). Структура первичной
заболеваемости не меняется: на первом месте – болезни органов дыхания
(59,3 %), далее – травмы и отравления (6,2 %), болезни кожи и подкожной
клетчатки (5,6 %), болезни органов пищеварения (4,1 %).
Общая заболеваемость детей в возрасте от 0 до 14 лет выросла на
3,4% по сравнению с предыдущим годом и составила 2429,6 случая на 1000
детей (2008 год – 2349,8, 2007 год – 2390,1, 2006 год – 2233,8, 2005 год –

93
2185,9). В структуре общей заболеваемости первое место – болезни органов
дыхания (50,4 %), второе место – болезни глаза (6,2 %), третье место –
болезни органов пищеварения (5,2 %), четвертое место – болезни кожи
(5,1%).
Первичная заболеваемость детей в возрасте до 14 лет в 2009 году
составила 1900,5 случая на 1000 детей, рост на 5,0 % (2008 год – 1803,7; 2007
год – 1822,7; 2006 год – 1695,4; 2005 год – 1668,2). Структура первичной
заболеваемости: болезни органов дыхания – 61,1 %, болезни кожи – 5,6 %,
травмы и отравления – 5,4 %, болезни органов пищеварения – 4,1 %.
Показатель общей заболеваемости подростков в 2009 году вырос на
12,1 % и составил 2 670,8 случая на 1000 детей соответствующего возраста
(2008 год – 2383,5; 2007 год – 2505,4; 2006 год – 2409,1; 2005 год – 2233,0).
Структура заболеваний у подростков несколько отличается от
заболеваемости детей: на первом месте – болезни органов дыхания (34,9 %),
на втором месте – болезни глаза (9,9 %), на третьем месте – болезни костно-
мышечной системы (8,3 %), на четвертом месте – травмы и отравления
(6,3%), на пятом месте – болезни органов пищеварения (6,0%).
Показатель первичной заболеваемости подростков вырос на 15,3 % в
2009 году и составил 1648,4 случая на 1000 подростков (2008 год – 1429,4;
2007 год – 1548,9; 2006 год – 1473,1). В структуре заболеваемости подростков
на первом месте – болезни органов дыхания (50,6 %), на втором месте –
травмы и отравления (9,9 %), на третьем месте – болезни кожи (5,9 %), на
четвертом месте – болезни глаз и его придатков (4,54 %), на пятом месте –
болезни костно-мышечной системы (4,52 %).
В 2009 году заболеваемость туберкулезом среди детей снизилась на
19,0 % (2009 год – 10,2 случая на 100 тыс. детского населения, 2008 год – 12,6
случая, 2007 год – 12,4 случая). Заболеваемость подростков возросла на 5,0 %
и имеет тенденцию к неуклонному росту (2009 год – 44,3; 2008 год – 42,2;
2007 год – 38,9).
В структуре заболеваемости детей преобладают первичные формы
туберкулеза: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – 76,7 %, у
подростков – туберкулез органов дыхания – 88,6 %. Охват
профилактическими осмотрами на туберкулез высокий: флюорографией –
99,6 %, туберкулиновой диагностикой – 93,3 %.
В 2009 году отмечается рост заболеваемости детей злокачественными
заболеваниями на 41,4 % (2009 год – 12,3 случая на 100 тыс. детского
населения, 2008 год – 8,7; 2007 год – 11,6; 2006 год – 9,9; 2005 год – 10,5).

94
 5.3 Ресурсы здравоохранения Оренбургской области

Ресурсы здравоохранения Оренбургской области характеризуются

сетью государственных и муниципальных учреждений, позволяющих
оказывать первичную медико-санитарную, специализированную и
высокотехнологичную помощь:
 51 государственное учреждение здравоохранения, в том числе: 3
областных клинических больницы, 1 областная больница, 23 диспансера, 4
психиатрические больницы, 3 специализированные больницы
(туберкулезная, восстановительного лечения – 2), ГУЗ «Оренбургский
областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов
войн», 1 стоматологическая поликлиника, 3 центра профилактики и борьбы
со СПИДом, 2 дома ребенка, 1 бюро судмедэкспертизы, 5 санаториев, 1
станция переливания крови, 1 центр планирования семьи и репродукции, 1
центр медицинской профилактики, 1 центр медицины катастроф;
 73 муниципальных учреждения здравоохранения, в том числе: 22
городские больницы, из них 1 специализированная инфекционная, 1
перинатальный центр, 4 станции скорой медицинской помощи, 6
стоматологических поликлиник, 1 центр медицинской профилактики, 2
санатория, 35 центральных районных больниц с подразделениями (89
участковых больниц, 92 врачебных амбулатории и 1035 фельдшерско-
акушерских пунктов, 1 молочная кухня (таблица 14).

Таблица 14. Сеть учреждений здравоохранения Оренбургской области

Наименование 2008 2009 2010
год год год
1 2 3 4
Всего 107 107 107
в том числе больничных учреждений 93 94 93
из них:
больниц 71 72 71

Продолжение таблицы 14
1 2 3 4
диспансеров, имеющих стационары 22 22 22
Численность коечного фонда 21189 20912 20372
Средняя длительность пребывания больного на 12,7 12,5 12,4
койке (в днях)

95
Учреждения, оказывающие амбулаторно- 365 369 368
поликлиническую помощь
из них поликлиники:
самостоятельные 7 4 4
стоматологические 7 7 7
Число мест в дневных стационарах 3554 3520 3561
Средняя занятость койки в дневных стационарах 289,9 290,3 299,2
Средняя длительность пребывания на койке в 12,1 12,2 12,2
дневных стационарах

Анализ распределения медицинских учреждений по подчиненности,

как следует из таблицы 15, показывает, что большинство из них
сосредоточено на муниципальном уровне.

Таблица 15. Распределение учреждений здравоохранения Оренбургской об ласти по

подчинению
Наименование Федерального Подчинения Муниципаль-
подчинения субъекта ного подчине-
Российской ния
Федерации
Число учреждений 1* 39 67
в том числе больниц 1 33 60
Численность коечного фонда 240 7107 13025
Число учреждений, 1 38 330
оказывающих амбулаторно-
поликлиническую помощь
(самостоятельные и входящие
в состав ЛПУ)
из них поликлиники - 5 1
самостоятельные
стоматологические - 1 6
* Оренбургский филиал федерального государственного бюджетного учреждения
«Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика
С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России на территории области участвует в
реализации базовой части программы обязательного медицинского страхования.

Сеть учреждений здравоохранения Оренбургской области по уровням

оказания медицинской помощи, как показано в таблице 16, сложилась
следующим образом:

Таблица 16. Распределение учреждений здравоохранения Оренбургской области

по уровням медицинской помощи

96
Уровни учреждений Количество учреждений
здравоохранения
Число медицинских учреждений 1 уровня 5
Число медицинских учреждений 2 уровня 38
Число медицинских учреждений 3 уровня 18
Число медицинских учреждений 4 уровня 37
Число медицинских учреждений 5 уровня 31

Приведенные данные свидетельствуют, что сеть учреждений области

по уровням несбалансированна и не соответствует федеральным нормативам,
особенно в отношении учреждений 2 уровня, что требует проведения ее
реорганизации.
На 1 января 2010 года в системе здравоохранения Оренбургской
области работало 57333 человека, в том числе 9647 врачей и 24467
специалистов со средним медицинским образованием. Обеспеченность
врачами и средними медицинскими работниками одна из самых высоких в
округе и Российской федерации - 45,7 врачей на 1000 населения (РФ – 43,8;
ПФО – 41,3), средними медицинскими работниками 115,9 (РФ–94,1;ПФО–
100,1).
Соотношение между врачами лечебно-профилактических учреждений
и средними медицинскими работниками соответствует нормативу 1: 2,8.
Наличие Государственного образовательного учреждения высшего
профессионального образования «Оренбургская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации и шести медицинских колледжей дает
возможность обеспечения постоянного притока в отрасль молодых
специалистов. На протяжении многих лет действуют образовательные
проекты «Город – селу», «Губернаторский набор», целевая контрактная
подготовка специалистов, как за счет средств федерального бюджета, так и за
счет средств бюджета области.
Вместе с тем в области остается проблема обеспеченности
медицинскими специалистами учреждений сельской местности.
Обеспеченность врачами в городе составляет 64,2 на 10 тыс. человек
населения, в селе – 21,3 на 10 тыс. человек населения.

5.4 Реализация программы государственных гарантий оказания

гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в
Оренбургской области

97
 В 2009 году расчетная стоимость территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации в
Оренбургской области бесплатной медицинской помощи составила 18 599,0
млн. рублей.
Утвержденная стоимость территориальной программы
государственных гарантий на 2009 год составила 12 492,6 млн. рублей, или
67,3 процента от расчетной потребности.
Подушевой норматив на 2009 год составил 6 024,0 рубля, в том числе
за счет средств:
 бюджета – 2 880,0 рубля;
 ОМС – 3 144,0 рубля.
Дефицит стоимости утвержденной территориальной программы
государственных гарантий на 2009 год составил 5 966,0 млн. рублей, или 32,1
% от расчетной потребности.
Фактическая стоимость за 2009 год сложилась 12 593,05 млн. рублей,
в том числе за счет средств:
 бюджета – 6 050,4 млн. рублей;
 ОМС – 6 542,6 млн. рублей.
Фактический расход на одного жителя за 2009 год составил 5 963,94
рубля, в том числе за счет средств:
 бюджета – 2 865,4 рубля;
 ОМС – 3 098,5 рубля.
Расчетная стоимость территориальной программы государственных
гарантий на 2010 год составила 18 599,0 млн. рублей.
Утвержденная стоимость территориальной программы
государственных гарантий на 2010 год составила 13 868,8 млн. рублей, или
74,6 % от расчетной потребности (утверждена постановлением
Правительства Оренбургской области от 24 декабря 2009 г. № 653-п).
Подушевой норматив на 2010 год составил 6 697,5 рубля, в том числе
за счет средств:
 бюджета – 3 357,9 рубля;
 ОМС – 3 339,6 рубля.
Дефицит стоимости утвержденной территориальной программы
государственных гарантий на 2010 год составил 4 690,2 млн. рублей, или 25,3
% от расчетной потребности и сокращен по сравнению с 2009 годом на 1
275,8 млн. рублей.
Утвержденная стоимость территориальной программы госгарантий на
2011 год составила 15 301,8 млн. рублей, или 83,7 % от расчетной
потребности (утверждена согласно постановлению Правительства
Оренбургской области от 30.12.2010 № 964-п).

98
 Объем финансирования территориальной программы госгарантий на
2011 год увеличен на 10,3 %. Подушевой норматив на 2011 год составляет 7
438,2 рубля.
Дефицит стоимости утвержденной территориальной программы
госгарантий на 2011 год составляет 2983,3 млн. рублей, или 16,3 % от
расчетной потребности
Согласно указу Губернатора Оренбургской области от 30.12.2010 №
276-ук «О переходе на преимущественно одноканальное финансирование
муниципальных учреждений здравоохранения в Оренбургской области» с
2011 года запланирован перевод на преимущественно одноканальную модель
финансирования через систему обязательного медицинского страхования
муниципальные учреждений здравоохранения путем передачи в фонд
обязательного медицинского страхования в виде межбюджетных трансфертов
средств бюджетов муниципальных образований, за исключением расходов на
капитальный ремонт, приобретение основных средств стоимостью свыше 100
тыс. рублей за единицу, а также коммунальных расходов.
В результате реализации указанных мероприятий:
 объем финансирования территориальной программы госгарантий в
2011 году за счет средств ОМС увеличится до 8 743,3 млн. рублей;
 бюджетные ассигнования сократятся до 6 558,4 млн. рублей;
 доля средств ОМС в общей сумме финансирования
территориальной про-граммы госгарантий составит 57,4 % (в 2010 году –
49,9 %);
 дефицит территориальной программы госгарантий на 2012 год
сократится по сравнению с 2011 годом на 301,1 млн. рублей и составит 2
682,2 млн. рублей, или 14,7 % от расчетной потребности.

5.5 Развитие материально-технической базы

Всего за период 2008–2010 годов на капитальный ремонт

медицинских учреждений области направлено 833,9 млн. рублей, в том
числе: 2008 год – 408,2 млн. рублей, 2009 год – 192,8 млн. рублей, 2010 год –
232,8 млн. рублей.
На капитальное строительство за этот же период направлено 1 025
879,0 млн. рублей, в том числе 2008 год – 301,375 млн. рублей, 2009 год –
480,0 млн. рублей, 2010 год – 244,5 млн. рублей. Осуществлялось
строительство 12 объектов здравоохранения.
Были введены в действие следующие объекты: поликлиника (детская
консультация) в МУЗ «Новосергиевская центральная районная больница»,

99
Кульминская участковая больница Кваркенского района, родильный дом в с.
Асекеево. Открыты отделения магниторезонансной томографии в ГУЗ
«Оренбургская областная клиническая больница», радиологическое
отделение в ГУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический
диспансер», отделение гемодиализа в МУЗ «Городская больница № 1 г.
Новотроицка». Готовится к вводу поликлиника в пос. Саракташе на 375
посещений в смену.
Несмотря на значительные вложения, износ зданий и сооружений
составляет в среднем 71,3 %. Признаны аварийными 18 объектов, из которых
12 – государственные учреждения здравоохранения, 6 – муниципальные
учреждения здравоохранения. Требуют реконструкции 25 зданий (5,7%),
капитального ремонта – 158 зданий (32,1%) больничных и амбулаторных
учреждений.
Анализ благоустройства показал отсутствие водопровода у 4,7 %
зданий, горячего водоснабжения – 23,3 %, централизованного отопления – 6,8
%, канализации – 4,7 % и автономного энергоснабжения – 80,0% зданий
учреждений здравоохранения.
В течение 2006–2009 годов в рамках реализации ПНП «Здоровье»
проведено оснащение лечебно-профилактических учреждений области
медицинским оборудованием на сумму 1,7 млрд. рублей.
За последние 2 года в учреждения здравоохранения области
приобретено за счет различных источников медицинское оборудование на
сумму 764,6 млн. рублей.
За счет средств областного бюджета были приобретены
рентгендиагностические комплексы на 3 рабочих места на базе
телеуправляемого стола-штатива, маммографы, аппараты УЗИ.
Вместе с тем в целом по области износ медицинского оборудования
составляет 60,0 %. Полный износ имеет 1,6 % медицинской техники.
Доля амбулаторных учреждений, оснащенных в соответствии с
табелем оснащения, составляет 90,4 % по муниципальным и 88,3 % по
государственным учреждениям здравоохранения.
Число единиц оборудования со сроком эксплуатации, превышающим
10 лет, составляет 57,0 % при нормативе обновления каждые 5 лет.
Учреждения области имеют 34315 единиц медицинской техники (в
соответствии с перечнем оборудования согласно запросу
Минздравсоцразвития России от 23.04.2010 № 14-6/10/1-1701.), из которых
действует лишь 32568 единиц (95,0 %).

100
 5.6 Развитие амбулаторно-поликлинической помощи

Ведущим звеном в системе организации медико-санитарной помощи

населению являются амбулаторно-поликлинические учреждения. В области
функционируют 22 самостоятельных и 137 амбулаторно-поликлинических
структурных подразделений, в которых оказывается врачебная медицинская
помощь.
В амбулаторно-поликлинических подразделениях работает 4070
врачей. Коэффициент совместительства составляет 1,27.
Для повышения доступности и качества предоставляемой
амбулаторной медицинской помощи на территории области сформирована
трехуровневая система в соответствии с действующими порядками оказания
медицинской помощи.
Количество амбулаторно-поликлинических учреждений Оренбургской
области и число мест в дневных стационарах представлены в таблице 17.

Таблица 17. Число амбулаторно-поликлинических учреждений Оренбургской

области и мест в дневных стационарах
Наименование показателя 2008 2009 2010
год год год
1 2 3 4
Учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническую 365 369 368
помощь
из них поликлиники:
самостоятельные 7 4 4
стоматологические 7 7 7
Число мест в дневных стационарах 3554 3520 3561

Третий уровень представлен городскими поликлиниками,

оказывающими первичную медико-санитарную помощь, включая участковую
терапевтическую службу, врачей-специалистов, кабинеты (отделения)
профилактики с имеющимися их в составе смотровыми кабинетами,
кабинетами флюорографии, рентгенографии, электрографии, школы
здоровья, лабораторную диагностику и центры здоровья. Состав узких
специалистов определен в соответствии со структурой заболеваемости и
населением, прикрепленным к данному ЛПУ. В учреждениях третьего уровня

101
развиваются стационарозамещающие технологии, создаются пункты
неотложной помощи.
Второй уровень представлен ММЦ, оказывающими
квалифицированную специализированную амбулаторную медицинскую
помощь по наиболее востребованным специализированным профилям в
соответствии с порядками оказания специализированной медицинской
помощи. В ММЦ будут широко применяться стационарозамещающие формы
(дневные стационары) по специализированным профилям, будет представлен
широкий спектр диагностических процедур, специальные
рентгенологические исследования, включая компьютерную томографию.
Первый уровень представлен консультативно-диагностической
специализированной помощью, которая организована в областных
консультативно-диагностических центрах. В центрах проводятся
консультации и диагностические исследования по направлению из
амбулаторно-поликлинических учреждений. Одновременно с оказанием
консультативно-диагностической помощи данные учреждения несут
организационно-методическую функцию.
Реализация данной модели амбулаторной службы позволяет
осуществлять этапность оказания помощи, соблюдать принципы
территориальности и профилактической направленности, а также позволяет
компенсировать неравномерность развития амбулаторной медицинской
помощи.
Рациональное распределение медицинских ресурсов и медицинских
кадров позволяет на третьем уровне значительно активизировать
профилактическую работу и деятельность центров здоровья.
В 2009 году обслужено 10411,2 посещения на 1000 человек населения
(2008 год – 10286,9, федеральный норматив – 9198,) и осуществлено 565,6
дня лечения в дневных стационарах (2008 год – 574,6, федеральный норматив
– 749,0 дня).
Показатели работы амбулаторно-поликлинического звена остались на
уровне 2008 года. Число посещений на одного жителя составило 10,2 (2008
год – 10,0, 2007 год – 10,4). Общее количество посещений увеличилось на
185,6 тысячи, 67,6 % всех амбулаторных посещений к врачам были по поводу
заболеваний. В остальных случаях посещения связаны с получением
льготных рецептов на медикаменты, оформлением санаторно-курортных карт
и различных медицинских справок, проведением профилактических
осмотров.
В целом по области число посещений в год на 1 жителя составило
10,933 посещения при потребности 9,544 посещения.

102
 5.7 Развитие сельского здравоохранения

Более 42,0 % населения области являются жителями сельской

местности, поэтому состояние сельского здравоохранения является
важнейшим направлением модернизации здравоохранения.
Состояние здоровья населения сельских районов характеризуется
ростом показателя общей заболеваемости. Этому способствует специфика
труда, которая традиционно связана с воздействием вредных факторов (шум,
пыль, вибрация, пестициды, удобрения и др.). В связи с этим уровень
заболеваемости в сельских районах, как правило, выше, чем в городах. В
Оренбургской области показатель общей заболеваемости в сельских
территориях на 1,7 % выше, чем в городе (таблица 18).

Таблица 18. Сеть сельских медицинских учреждений и показатели ее рабо ты

Наименование показателя 2008 год 2009 год 2010 год 2008 г 2009 г
РФ РФ
1 2 3 4 5 6
Всего учреждений 31 31 30 1894 1804
из них больничных учреждений 31 31 30 1387 1354

Продолжение таблицы 18
1 2 3 4 5 6
в них коек 6490 6213 6842 179912 172190
Число центральных районных 29 29 29 1749 1752
больниц
в них коек 5570 5293 5196 363548 350087
Число участковых больниц, 89 85 82 481 438
входящих в со-став ЦРБ
в них коек 1337 1214 1109 14099 12411
Численность коечного фонда 6490 6213 5933 164120 156357
(круглосуточ-ный)
Обеспеченность койками на 10 тыс. 71,9 69,1 65,9 42,9 40,9
человек сельского населения
Средняя занятость койки (дней) 293,1 305,7 313,5 329,0 314,0
Средняя длительность пребывания 12,0 12,4 12,2 14,3 -
больного на койке (дней)
Оборот койки 24,4 24,7 25,2 - -
Летальность (процентов) 1,2 1,1 1,2 - -
Уровень госпитализации на 100 17,3 17,2 16,5 24,6 -
человек сельского населения
Учреждения, оказывающие 216 216 214 2740 2626
амбулаторно-поликлиническую
помощь (самостоятельные и

103
входящие в состав лечебно-
профилактических учреждений)

Число амбулаторий, входящих в 92 92 93 - -

состав цен-тральных районных
больниц
Плановая мощность (по числу 16203 16134 16279 425805 415744
посещений в смену)
Мощность на 10 тыс. человек 179,5 179,3 180,8 - -
сельского населения
Число врачей 2075 2035 1901 46200 47400
Обеспеченность врачами на 10 тыс. 23,0 22,6 21,1 12,1 12,4
сельско-го населения
Число среднего медицинского 7353 7771 8004 208000 210000
персонала
Обеспеченность средним 81,5 86,4 88,7 54,4 54,9
медицинским пер-соналом на 10 тыс.
сельского населения
Число ФАПов 1045 1034 1035 39179 38332

Продолжение таблицы 18
1 2 3 4 5 6
Число физических лиц среднего 1302 1523 1282 45097 45848
медицинско-го персонала,
работающих в ФАПах
в том числе фельдшеров 684 705 650 26725 27053
Число посещений к врачам на 1 6,8 6,8 7,4 3,5 3,5
жителя в год

С целью улучшения состояния здоровья сельских жителей в области

были приняты областные целевые программы:
«Программа развития медицинской службы районов на 2003–2005
годы»;
«Социальное развитие села до 2012 года» (Закон Оренбургской
области от 14 сентября 2004 года № 1446/240-III-ОЗ «Об областной целевой
программе «Социальное развитие села до 2012 года»);
«Укрепление материально-технической базы фельдшерско-
акушерских пунктов на 2007–2009 годы» (приказ министерства
здравоохранения Оренбургской области от 28 июля 2006 года № 719 «О
создании муниципальных целевых программ «Укрепление материально-
технической базы фельдшерско-акушерских пунктов на 2007–2009 годы»);

104
 «Развитие системы здравоохранения муниципальных образований на
период 2008–2010 годов» (приказ министерства здравоохранения
Оренбургской области от 20 апреля 2007 года № 537 «О разработке программ
развития системы здравоохранения муниципального образования на период
2008–2010 годов»).
В результате реализации мероприятий областных целевых программ
проведен перевод в более благоустроенные помещения 42 ФАПа, подключено
к газовому отоплению 19 муниципальных учреждений здравоохранения.
В течение последних 15 лет полностью сохранена сеть учреждений,
оказывающих медицинскую помощь жителям села. Учитывая значительную
протяженность дорог и удаленность сельских населенных пунктов от
районных центров, более 300 ФАПов сохранено в селах, где численность
прикрепленного населения ниже норматива – 300 человек.
Имеют лицензию на медицинскую деятельность и соответствуют
современным требованиям 9,07 % ФАПов. Охват сельских населенных
пунктов скорой медицинской помощью возрос с 72,0 % в 2001 году до 94,1 %
в 2009 году.
В сельской местности развивается медико-социальная помощь путем
открытия коек сестринского ухода. За последние пять лет число коек
возросло с 10 до 210.

5.8 Развитие профилактического направления

Сеть учреждений по осуществлению медицинской профилактики в

2010 году в области была представлена следующими учреждениями:
 государственное учреждение здравоохранения «Оренбургский
областной центр медицинской профилактики», г. Оренбург;
 муниципальное медицинское учреждение здравоохранения «Центр
медицинской профилактики», г. Оренбург;
 7 отделений медицинской профилактики (в учреждениях
здравоохранения г. Оренбурга – 4, в МУЗ «Соль-Илецкая центральная
районная больница» – 1, в областных лечебно-профилактических
учреждениях – 2);
 77 кабинетов медицинской профилактики, в том числе: в
центральных районных больницах – 33 кабинета, в городских лечебно-
профилактических учреждениях – 28 кабинетов, в государственных
учреждениях здравоохранения 16 кабинетов.

105
 Всего по области в сфере медицинской профилактики выделено
ставок врачей и медработников среднего звена, задействовано медицинских
работников:
 врачебные ставки – 86, занятые врачебные ставки – 65, физических
лиц на врачебных ставках – 63; ставки медработников среднего звена – 101,
занятые ставки медработников среднего звена – 94, физических лиц на
ставках медработников среднего звена – 99;
 по городам: ставки медицинских работников среднего звена – 57,3,
занятые ставки медработников среднего звена – 51,3, физических лиц на
ставках медработников среднего звена – 48,0;
 по районам: ставки медицинских работников среднего звена – 30,5,
занятые ставки медработников среднего звена – 29,8, физических лиц на
ставках медработников среднего звена – 37,0;
 областные лечебно-профилактические учреждения: ставки
медицинских работников среднего звена – 13,25, занятые ставки
медработников среднего звена – 13, физических лиц на ставках
медработников среднего звена – 14.
В рамках ПНП «Здоровье» в области организовано шесть центров
здоровья: ГУЗ «Оренбургский областной центр медицинской профилактики»,
г. Оренбург; ММУЗ «Центр медицинской профилактики», г. Оренбург; ММУ
«Муниципальная городская клиническая больница № 5», г. Оренбург; МУЗ
«Центральная городская больница», г. Бузулук; ММЛПУЗ «Городская
больница № 6», г. Орск; МУЗ «Городская больница № 2», г. Новотроицк.
Центрами здоровья за 2010 год принято 27 849 пациентов, в том числе
значительная часть с 1–2 группой здоровья.
В конце 2010 года открыты два центра здоровья для детей (МАУЗ
«Детская городская клиническая больница», г. Оренбург, МУЗ «Центральная
городская больница г. Бузулука»). Во все центры получено стоматологическое
оборудование. В 2011 году в центрах здоровья для взрослых будут открыты
офтальмологические кабинеты.
В 2010 году отделениями (кабинетами) медицинской профилактики
ЛПУ городов и районов области обучено основам здорового образа жизни
703 118 человек.
Службой профилактики проводилась массовая профилактическая
работа с населением. Для средств массовой информации подготовлено:
телепередач – 62, радиопередач – 30, публикаций в средствах массовой
информации – 79, кино- видеодемонстраций – 56, пресс-конференций и
круглых столов – 25. Издано свыше 100000 экземпляров буклетов, памяток,
методических и информационных материалов для врачей.

106
 На конец 2010 года в области функционирует 191 школа здоровья, в
том числе:
 38 школ для больных артериальной гипертонией;
 38 школ для больных сахарным диабетом;
 50 школ для беременных;
 17 школ пожилого человека;
 11 школ для больных бронхиальной астмой;
 2 школы для больных с заболеванием суставов и позвоночника;
 14 школ для больных туберкулезом;
 24 школы по прочим направлениям.
За 2010 год в школах здоровья прошли обучение 70 603 пациента.
За счет средств областного и муниципальных бюджетов, средств
обязательного медицинского страхования в 2010 году на профилактическую
работу направлено для:
 ГУЗ «Оренбургский областной центр медицинской профилактики»,
г. Оренбург – 10 947,7 тыс. рублей;
 ММУЗ «Центр медицинской профилактики», г. Оренбург – 4 871,1
тыс. рублей;
 7 отделений профилактики – 2 268 тыс. рублей;
 77 кабинетов профилактики – 10 908 тыс. рублей;
 8 центров здоровья – 6 426 тыс. рублей.
Для центров здоровья произведена закупка медицинского
оборудования на сумму 4 800 тыс. рублей.
Всего из консолидированного бюджета на профилактическую работу
было направлено 40 220,8 тыс. рублей.

5.9 Развитие скорой медицинской помощи

Служба СМП на догоспитальном этапе представлена 5 станциями и

38 отделениями. Функционирует 216 бригад СМП, из них 67 врачебных
общепрофильных, 127 фельдшерских, 22 специализированных.
Профиль и количество специализированных бригад:
 интенсивной терапии – 7;
 психиатрических – 4;
 неврологических – 2;
 реанимационных – 3;
 педиатрических – 6.
В крупных городах области с населением 200 тыс. человек и более
(Оренбург, Орск) работает трехуровневая модель СМП: специализированные
бригады– врачебные бригады–фельдшерские бригады.

107
 В городах с населением 100 тыс. человек и менее работает
двухуровневая модель СМП: врачебные бригады – фельдшерские бригады.
В населенных пунктах с населением менее 50 тыс. человек работает
одноуровневая модель СМП: фельдшерские бригады.
Укомплектована служба СМП врачами на 58,0 %, средним
медицинским персоналом – на 88,0 %, водителями – на 91,0 %.
Профессиональная подготовка медицинского персонала следующая:
сертифицировано 98,0 % врачей и 96,0 % средних медицинских работников,
имеют квалификационные категории 68,0 % врачей и 73,0 % среднего
медицинского персонала.
За 2010 год бригадами СМП выполнено 825142 вызова. Уровень
обращаемости населения за СМП составляет 390,5 на 1000 человек
населения. Высокий уровень обращаемости обусловлен тем, что служба СМП
оказывает как скорую, так и неотложную медицинскую помощь. Из числа
выполненных вызовов скорая медицинская помощь – 65,5 %; неотложная
медицинская помощь – 34,5 % (уровень обращаемости по СМП – 255,8 на
1000 человек населения; уровень обращаемости по неотложной медицинской
помощи – 134,7 на 1000 человек населения).
Госпитализирован 124781 пациент (15,1 %) от выполненных вызовов.
Служба СМП оснащена АСМП в достаточном количестве – 312
единиц, из них эксплуатируются:
 до 3 лет – 44 единицы;
 от 3 до 5 лет – 215 единиц;
 более 5 лет – 53 единицы.
 По классам АСМП распределены следующим образом:
 класс «А» – 174 единицы;
 класс «В» – 97 единиц;
 класс «С» – 8 единиц;
 без учета класса – 33 единицы.
В результате обеспечения службы СМП автомобилями класса «В» и
«С» медицинская помощь оказывается с первых минут прибытия и в
автомобиле в процессе транспортировки пациента.
В г. Оренбурге на 54 АСМП и г. Орске на 12 АСМП установлена
навигационная система (31,0 % от количества бригад СМП).
В г. Бузулуке 1 станция СМП оснащена автоматизированной системой
управления приема и обработки вызовов.
На 4 станциях (МУЗ «Муниципальная городская станция скорой
медицинской помощи», г. Оренбург, МУЗ «Станция скорой медицинской
помощи», Кувандыкский район, ССМП МУЗ «Саракташская ЦРБ», ССМП

108
МУЗ «Новосергиевская центральная районная больница») работают
программы ввода и статистического учета вызовов.
Охват сел сетью станций СМП в области составляет 94,4 процента.
В г. Оренбурге функционирует 1 бригада неотложной медицинской
помощи, которая организована при поликлинике муниципального
автономного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая
больница». За год от службы СМП в службу неотложной медицинской
помощи передается более 400 детских вызовов.
Число вызовов скорой медицинской помощи на 1000 человек
населения достигло 393,5 (2008 год – 382,7), при федеральном нормативе –
318,0.
Несовершенство в работе амбулаторно-поликлинического звена
здравоохранения привело к тому, что в результате наиболее затратная по
стоимости скорая медицинская помощь является самым распространенным
видом оказания внегоспитальной медицинской помощи жителям области,
возложив на себя часть функций амбулаторно-поликлинического звена.

5.10 Развитие стационарной помощи, в том числе

специализированной

Среднеобластной показатель занятости койки в круглосуточном

стационаре составил 307,6 дня против 299,1 дня в 2008 году. Обеспеченность
населения койками составила 99,0 койки на 10 тыс. человек населения (в
среднем по Российской Федерации за 2008 год – 92,4).
В 2009 году в круглосуточных стационарах было проведено больными
2,75 койко-дня на 1 жителя (2008 год – 2,99; федеральный норматив – 2,812
койко-дня).
В рамках оптимизации деятельности ЛПУ в течение 2009 года по
области число коек в круглосуточных стационарах снижено на 277.
Количество мест в стационарзамещающих подразделениях уменьшилось на
31, на 1,9 тыс. уменьшилось число пролеченных на них больных.

5.11 Медицинская помощь при сердечно - сосудистых

заболеваниях

Одной из ведущих причин высокого показателя смертности в

Оренбургской области являются болезни органов кровообращения. В области
проделана немалая работа по снижению смертности от заболеваний органов
кровообращения:

109
  создан кардиохирургический центр, где ежегодно выполняются 250
операций на открытом сердце и более 1000 рентген-ангиохирургических
операций;
 в области ведется регистр больных с ОНМК;
 реализуется программа этапной реабилитации больных с острыми
нарушениями мозгового кровообращения;
 реализована областная целевая программа «Развитие современных
технологий хирургической помощи больным с заболеваниями сердца и
сосудов в Оренбургской области на 2008–2010 годы».
В рамках Программы укреплена материально-техническая база ГУЗ
«Оренбургская областная клиническая больница», что позволило улучшить
качество диагностики и лечения больных с сосудистой патологией.
Вместе с тем снижение смертности от указанных причин является
серьезным резервом увеличения продолжительности жизни населения. По
данным Территориального органа Федеральной службы государственной
статистики по Оренбургской области, увеличение продолжительности жизни
на 7,1 года у мужчин и 6,7 года у женщин возможно при условии снижения
смертности до 0,0 случая от болезней системы кровообращения.
Сложившаяся ситуация требует от системы здравоохранения
принятия новых действенных мер по развитию медицинской помощи
больным с сосудистыми заболеваниями путем создания первичных
сосудистых отделений и региональных сосудистых центров».
Болезни системы кровообращения занимают второе место в структуре
причин смертности населения трудоспособного возраста и являются
основной причиной инвалидизации работающих граждан. Показатель
смертности от данной группы болезней составил в 2009 году 198,0 случая на
100 тыс. человек трудоспособного населения.
В структуре распространенности болезней системы кровообращения
цереброваскулярные заболевания составляют 28,0 %. Показатель смертности
населения трудоспособного возраста от цереброваскулярных болезней в 2009
году по области составил 38,7 случая на 100 тыс. человек населения.
Показатель смертности населения от цереброваскулярных болезней в 2009
году по области составил 219,5 случая на 100 тыс. человек населения.
В структуре общей смертности населения Оренбургской области в
2010 году, как и в прежние годы, лидируют болезни органов кровообращения
– 812,5 случая на 100 тыс. человек населения, что составляет 57,9 % от всех
умерших (в среднем по Российской Федерации – 56,7 %). В 2010 году по
сравнению с 2009 годом наблюдается увеличение уровня смертности
населения от болезней системы кровообращения (на 4,4 %). Причем

110
показатели смертности жителей сельских районов Оренбургской области от
болезней системы кровообращения превышают данные показатели у
городского населения, что свидетельствует о разном уровне доступности и
качества оказания медицинской помощи.
Оказание медицинской помощи населению при сердечно-сосудистых
заболеваниях в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения осуществляется в соответствии с приказами
Минздравсоцразвития России:
 от 19 августа 2009 года № 599н «Об утверждении порядка оказания
плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской
Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического
профиля»;
 от 30 декабря 2009 года №1044н «Об утверждении порядка оказания
медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями,
требующими диагностики или лечения с применением хирургических и/или
рентгенэндо-васкулярных методов»;
 от 6 июля 2009 года № 389н «Об утверждении Порядка оказания
медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового
кровообращения».
В Оренбургской области бригадами скорой медицинской помощи
проводится тромболитическая терапия больным с острым коронарным
синдромом (острый инфаркт миокарда).
Высокотехнологичная медицинская помощь больным с сосудистыми
заболеваниями оказывается в отделении кардиохирургии и отделении
рентгенхирургических методов диагностики и лечения на базе ГУЗ
«Оренбургская областная клиническая больница».
В Оренбургской области реализована областная целевая программа
«Развитие современных технологий хирургической помощи больным с
заболеваниями сердца и сосудов в Оренбургской области на 2008–2010 годы»
с объемом финансирования – 226 927,61 тыс. рублей.
В 2010 году медицинская помощь по профилю «сердечно-сосудистая
хирургия» оказана 1150 пациентам, в том числе 350 квот выделено за счет
средств федерального бюджета. В федеральных учреждениях
здравоохранения получили помощь 280 пациентов.
Восстановительное лечение после стационарного лечения по поводу
перенесенного инфаркта миокарда, пролеченной нестабильной стенокардии и
операций на сердце проводится в кардиологических отделениях ММУЗ
«Клиническая больница восстановительного лечения», г. Оренбург и ОАО
«Санаторий-профилакторий «Солнечный», г. Оренбург. Реабилитация детей с

111
заболеваниями сердечно-сосудистой системы после стационарного и
амбулаторного лечения проводится в ГУЗ «Областной детский санаторий №
1», г. Оренбург.
Реабилитационные мероприятия пациентам, страдающим церебро-
васкулярными заболеваниями, проводятся в условиях амбулаторно-
поликлинического звена, в отделении патологии речи и нейрореабилитации
ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» и ММУЗ
«Клиническая больница восстановительного лечения», г. Оренбург. На
восстановительное лечение после перенесенных острых нарушений
мозгового кровообращения пациенты направляются также в санаторий-
профилакторий «Чайка» ОАО «ПО «Стрела», г. Оренбург и ГУП
Оренбургской области «Санаторий «Южный Урал», г. Орск

5.12 Совершенствование оказания медицинской помощи больным

при сочетанных, множественных и изолированных травмах

Медицинская помощь пациентам с сочетанными травмами, а также

травмами и заболеваниями костно-мышечной системы в лечебно-
профилактических учреждениях Оренбургской области оказывается на 669
травматолого-ортопедических койках и 1600 хирургических койках.
За последние годы создана база по оказанию экстренной медицинской
помощи при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП). Сеть лечебных
учреждений области, непосредственно расположенных вдоль трасс, включает
26 учреждений, в том числе: центральные районные больницы – 16,
центральные городские больницы – 2, городские больницы – 4,
государственные учреждения – 3, станция скорой медицинской помощи – 1.
В каждом из этих ЛПУ созданы 6 коечных отделений реанимации с
круглосуточным врачебным постом врача-анестезиолога. Отделения
оснащены оборудованием для длительной искусственной вентиляцией легких
(ИВЛ) и мониторингом жизненно важных функций организма.
В целом по Оренбургской области работает 132 врача травматолога-
ортопеда, обеспеченность населения специалистами составляет 0,62 на 10
тыс. человек населения (Российская Федерация – 0,71 специалиста на 10 тыс.
человек населения).
Специализированная и высокотехнологичная помощь при травмах и
заболеваниях костно-мышечной системы осуществляется на базе ГУЗ
«Оренбургская областная клиническая больница». В данном лечебном
учреждении осуществляется консультативный прием жителей г. Оренбурга и
Оренбургской области, экстренные консультации и госпитализации

112
пациентов области (через отделение санитарной авиации ГУЗ «Оренбургская
областная клиническая больница»).
Реабилитационные мероприятия проводятся в условиях амбулаторно-
поликлинического звена в ГУЗ «Областная Соль-Илецкая больница
восстановительного лечения», ММУЗ «Клиническая больница
восстановительного лечения», г. Оренбург и в санатории-профилактории
«Рябинушка», Грачевский район.
На территории Оренбургской области созданы два филиала ГУЗ
«Оренбургский областной центр медицины катастроф» в восточном и
западном Оренбуржье, которые оснащены всеми необходимыми средствами,
включая реанимобили.
С 2010 года Оренбургская область принимает участие в реализации
мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи
пострадавшим при ДТП на участке федеральной трассы М-5 «Урал».
В рамках реализации ПНП «Здоровье» были выделены федеральные
субсидии в размере 235,9 млн. рублей, на которые приобретены
рентгеновские установки, компьютерные томографы, аппараты
ультразвуковой диагностики, реанимационное оборудование,
автоматизированные лаборатории, реанимобили.
Кроме того, более 56 млн. рублей было выделено из областного
бюджета на проведение текущего ремонта в соответствии с техническими
требованиями, а также подготовку специалистов.
За прошедшее время создана трехуровневая система оказания помощи
при ДТП на автодороге Оренбург–Бузулук. На базе действующих
учреждений здравоохранения созданы:
 травмоцентры третьего уровня в МУЗ «Северная центральная
районная больница», МУЗ «Тоцкая центральная районная больница», МУЗ
«Сорочинская центральная районная больница», МУЗ «Переволоцкая
центральная районная больница»;
 травмоцентры второго уровня в МУЗ «Центральная городская
больница г. Бузулука», МУЗ «Новосергиевская центральная районная
больница», а также центре детской хирургии ММУ «Муниципальная
городская клиническая больница № 5», г. Оренбург;
 травмоцентр первого уровня в ГУЗ «Оренбургская областная
клиническая больница», г. Оренбург.

5.13 Совершенствование медицинской помощи при

онкологических заболеваниях

113
 Смертность от новообразований занимает второе место (15,0 %) среди
всех причин смертности населения, после сердечно-сосудистой патологии
(56,3 %), опережая смертность от внешних причин (13,0 %). В 2009 году
данный показатель составил 182,4 случая на 100 тыс. человек населения.
Показатель заболеваемости в Оренбургской области с небольшими
колебаниями имеет тенденцию неуклонного, ежегодного роста, как и в целом
по Российской Федерации, опережая его по абсолютному значению. В 2009
году показатель составил 379,3 случая на 100 тыс. человек населения.
Структура онкологической заболеваемости в 2009 году (оба пола):
 1 место – другие злокачественные новообразования кожи – 15,5 %;
 2 место – злокачественные новообразования трахеи, бронхов,
легких – 2,3 %;
 3 место – злокачественные новообразования молочной железы –
10,3 %;
 4 место – злокачественные новообразования желудка – 7,6 %;
 5 место – злокачественные новообразования ободочной кишки –
5,3%.
Снижение заболеваемости и смертности от злокачественных
новообразований является приоритетной для решения проблемой
здравоохранения.
С 2009 года в Оренбургской области в соответствии с постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 марта 2009 года № 189 «О
финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального
бюджета мероприятий, направленных на совершенствование организации
онкологической помощи населению» в рамках ПНП «Здоровье» реализуются
мероприятия по совершенствованию организации онкологической помощи
населению. Из федерального бюджета было выделено 448 537,83 тыс. рублей
на закупку медицинского оборудования в целях реализации вышеуказанных
мероприятий.
В ГУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический
диспансер» приобретено оборудование: единый комплекс оборудования для
лучевой терапии и предлучевой подготовки пациента, видеоэндоскопический
комплекс с установкой для ультразвуковой и флуоресцентной эндоскопии,
специализированный компьютерный томограф с широкой апертурой гентри,
ОФЭКТ/КТ сканер, роботизированные системы иммуногистохимической,
гистологической и гистохимической окраски микропрепаратов.
На средства областного бюджета (135 млн. рублей) приобретены:

114
  рентгендиагностические комплексы для МУЗ «Шарлыкская
центральная районная больница», МУЗ «Саракташская центральная районная
больница», МУЗ «Бугурусланская центральная районная больница»;
 маммографы для МУЗ «Сакмарская центральная районная
больница», МУЗ «Пономаревская центральная районная больница», МУЗ
«Первомайская центральная районная больница»;
 аппараты для проведения ультразвуковых исследований для МУЗ
«Центральная городская больница г. Бузулука», МУЗ «Сорочинская
центральная районная больница».
В ГУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический
диспансер» проведены строительство каньона для гамма-ускорителя и
реконструкция существующих помещений под размещение аппаратов
лучевой терапии. Всего на эти цели израсходовано 87 408,5 тыс. рублей, из
них на: проектно-изыскательские работы – 12 176,6 тыс. рублей;
реконструкцию – 75 231,9 тыс. рублей; проведение капитального ремонта под
установку видеоэндоскопического оборудования – 5 000,0 тыс. рублей.

5.14 Совершенствование психиатрической помощи

Оказание психиатрической помощи населению области организовано

в соответствии с Законом Российской Федерации от 2 июля 1992 года №
3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании». Охват населения области психиатрической помощью составляет
100,0 процента.
Заболеваемость населения психическими расстройствами, в
частности, шизофренией – 2,0 случая на 10 тыс. человек населения,
непсихотическими расстройствами – 30,0 случая на 10 тыс. человек
населения в 2009–2010 годах.
Основными задачами специализированной психиатрической помощи
являются совершенствование методов профилактики психических
расстройств, внедрение новых методов диагностики, лечения и реабилитации
психических расстройств, включая методы психосоциальной терапии и
психосоциальной реабилитации, внедрение системы мер по снижению
аутоагрессивного (суицидального) поведения, в первую очередь среди
подростков.

Таблица 19. Сеть учреждений по оказанию психиатрической помощи

Наименование государственных Районы обслуживания
учреждений
здравоохранения

115
 1 2
ГУЗ «Оренбургская областная Дзержинский и Ленинский районы г. Оренбурга,
клиническая психиатрическая Александровский, Асекеевский, Абдулинский,
больница № 1», г. Оренбург Матвеевский, Октябрьский, Пономаревский,
Сакмарский, Тюльганский, Шарлыкский районы

Продолжение таблицы 19
1 2
ГУЗ «Оренбургская областная Промышленный и Центральный районы г. Оренбурга, гг.
клиническая психиатрическая Бугуруслан, Бузулук, Сорочинск, Бугурусланский,
больница № 2», г. Оренбург Бузулукский, Сорочинский, Акбулакский, Беляевский,
Грачевский, Илекский, Красногвардейский,
Курманаевский, Новосергиевский, Оренбургский,
Первомайский, Переволоцкий, Саракташский,
Северный, Соль-Илецкий, Ташлинский, Тоцкий районы

ГУЗ «Областная гг. Орск, Новотроицк, Медногорск, Адамовский,

психиатрическая больница №
3», г. Орск
ГУЗ «Областной
психоневрологический
диспансер», г. Бузулук
Домбаровский, Новоорский, Светлинский, Ясненский,
Кувандыкский, Саракташский, Гайский, Кваркенский
районы
г. Бузулук и Бузулукский район

Амбулаторную психиатрическую помощь оказывают:

 37 специализированных психиатрических кабинетов ЦРБ и ЦГБ;
 диспансерное отделение ГУЗ «Оренбургская областная клиническая
психиатрическая больница № 1», г. Оренбург на 200 посещений в смену;
 диспансерное отделение ГУЗ «Областная психиатрическая
больница № 3», г. Орск на 100 посещений в смену;
 ГУЗ «Областной психоневрологический диспансер», г. Бузулук на
75 посещений в смену.
Все психиатрические кабинеты ЦРБ по материальной базе
соответствуют лицензионным требованиям и предназначены в первую
очередь для оказания первичной психиатрической помощи и осуществления
поддерживающего лечения согласно рекомендациям врачей стационара.
Стационарную психиатрическую помощь оказывают:
 ГУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая
больница № 1», г. Оренбург на 550 коек и дневным стационаром на 50 мест;
 ГУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая
больница № 2», г. Оренбург на 850 коек и дневным стационаром на 45 мест;

116
  ГУЗ «Областная психиатрическая больница № 3», г. Орск на 660
коек;
 реабилитационное отделение ГУЗ «Областной
психоневрологический диспансер», г. Бузулук на 25 круглосуточных коек в
участковой больнице с. Погромного МУЗ «Тоцкая ЦРБ».
В целом обеспеченность круглосуточными психиатрическими
койками в области составляет 9,6 койки на 10 тыс. человек населения (в
среднем по Российской Федерации – 10,7).
Психиатрические кабинеты ЦРБ укомплектованы психиатрами – на
95,0 % (35 человек), психотерапевтами – на 14,0 % 7 (человек), клиническими
психологами – на 8,0 % (6 человек), социальными работниками – на 43,0%
(16 человек).
Укомплектованность стационарного звена психиатрической службы
Оренбургской области врачами составляет: психиатры – 63,5 %,
психотерапевты – 57,7 %, клинические психологи – 47,0 %, социальные
работники – 61,0 %.
На базе ГУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая
больница № 1», г. Оренбург организованно отделение первого
психотического эпизода для интенсивного непрерывного лечения впервые
заболевших шизофренией (на стационарном и амбулаторном этапах).
В ГУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая
больница № 2» г. Оренбург функционирует отделение динамической
психиатрии, где получили активное развитие различные
психотерапевтические методики в лечении стационарных пациентов, при
этом помимо групповой и индивидуальной вербальной терапии проводятся
арттерапия, активная музыкотерапия, танцевальная, театротерапия,
психогимнастика, терапия средой.
В диспансерном отделении ГУЗ «Оренбургская областная
клиническая психиатрическая больница № 1», г. Оренбург ведется прием
врачами эпилептологами взрослого населения г. Оренбурга.
Выделены помещения для организации суицидологического центра с
круглосуточной работой «телефона доверия».
Функционирует полипрофессиональная бригадная форма лечения и
реабилитации пациентов с участием психиатра, психотерапевта,
медицинского психолога и социального работника.
Развиваются методы психосоциальной терапии и психосоциальной
реабилитации:

117
  тренинги когнитивных и социальных навыков (независимое
проживание, общение, уверенное поведение, обучение совладению с
остаточными психотическими симптомами и др.);
 психообразовательные программы для пациентов;
 психообразовательные программы для родственников пациентов;
 семейное консультирование.
Перечисленные новые технологии реализуются на фоне
высокоэффективной современной психофармакотерапии с применением
атипичных нейролептиков, антидепрессантов последнего поколения.
Финансовое обеспечение психиатрической службы осуществляется за
счет средств областного бюджета, в 2009 году – 516 402,8 тыс. рублей, в 2010
году – 533 268,1 тыс. рублей.

5.15 Совершенствование наркологической помощи

Наркологическая помощь населению Оренбургской области

организована в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 9
апреля 2010 года № 225ан «Об утверждении Порядка оказания
наркологической помощи населению Российской Федерации».
Оказание наркологической помощи осуществляется в несколько
этапов:
1 этап – первичное звено здравоохранения – участковые терапевты,
педиатры, семейные врачи, фельдшеры ФАПов, врачи скорой медицинской
помощи. Первичное звено выявляет наркологические заболевания,
формирует группы риска, осуществляет направление пациентов в
специализированное звено для оказания плановой и экстренной
наркологической помощи.
2 этап – оказание плановой наркологической помощи выполняется
последовательно и включает два уровня:
 первый уровень – догоспитальный осуществляется врачами-
психиатрами-наркологами, средним медицинским персоналом
наркологических кабинетов (в том числе кабинетом по обслуживанию
детского населения). По Оренбургской области организованы и работают
государственные наркологические диспансеры в гг. Оренбурге, Орске,
Новотроицке, Бузулуке, Бугуруслане и сеть муниципальных наркологических
кабинетов, где проводятся амбулаторное лечение, реабилитация,
диспансерное наблюдение, эпидемиологический мониторинг
наркологической ситуации;

118
  второй уровень – стационарный осуществляется в наркологических
отделениях диспансеров. В структуре службы в соответствии с
утвержденным порядком оказания наркологической помощи функционируют:
 наркологическая реанимация (6 коек);
 отделения (палаты) неотложной наркологической помощи (140
коек).
Данное количество коек полностью удовлетворяет потребность
населения Оренбургской области в наркологической помощи.
Стационарная реабилитация наркологических больных
осуществляется отделениями (палатами) медико-психологической
реабилитации (80 коек круглосуточных, в том числе 15 коек для детей в г.
Оренбурге и 50 коек дневного стационара).
3 этап – оказание медицинской помощи пациентам с острыми
заболеваниями и состояниями при наркологических заболеваниях включает в
себя два уровня:
 первый уровень – догоспитальный осуществляется скорой
медицинской помощью и (или) неотложной медицинской помощью;
 второй уровень – стационарный осуществляется в отделении
неотложной наркологической помощи ГУЗ «Оренбургский областной
клинический наркологический диспансер».
В 2010 году продолжилось снижение заболеваемости
наркологическими расстройствами, как среди всего населения, так и среди
подростков.
Однако если заболеваемость алкоголизмом среди всего населения
выросла на 5,1 %, то среди подростков она снизилась более чем в 2 раза.
Вместе с тем вызывает серьезную тревогу ситуация с наркоманией.
Уровень наркозависимости среди всего населения снизился на четверть, при
этом в 2 раза вырос у подростков.
Число умерших от потребления наркотических средств в 2010 году
выросло на 64,0 % в сравнении с предыдущим годом, тогда как смертность от
употребления алкоголя снизилась на 19,0 %.
По итогам 2010 года в наркологической службе под наблюдением
состоят 39967 человек, в том числе: детей (0–14 лет) – 198 человек;
подростков (15– 17 лет) – 2046 человек.
Из общего числа пациентов наблюдаются по поводу:
 алкогольного психоза – 1852 человека, из них 1 подросток;
 алкоголизма – 18906 человек, из них 6 подростков;
 наркомании – 2 162 человек, из них 4 подростка;
 токсикомании – 64 человека, из них 7 детей (0–14 лет), 17
подростков (15– 17 лет);

119
  употребления алкоголя с вредными последствиями – 12856 человек,
из них 156 детей (0–14 лет), 1752 подростка (15–17 лет);
 употребления наркотических веществ с вредными последствиями –
3500 человек, из них 3 детей (0–14 лет), 121 подросток (15–17 лет).
Основные направления развития службы:
1. профилактическое:
 снижение спроса и потребления алкоголя (включая пиво),
наркотиков, табака среди населения, особенно молодежи;
 пропаганда здорового образа жизни через работу с региональными
средствами массовой информации СМИ;
 разработка и реализация внутриведомственных и
межведомственных программ (планов) профилактической работы среди
различных групп населения;
 выявление лиц из групп риска по развитию наркологических
заболеваний со сформированной зависимостью через организацию
консультационных приемов психологов, наркологов на базе центров здоровья
с использованием скрининговых тестов и направление нуждающихся в
наркологическую службу (диспансеры, кабинеты) в рамках федеральных
мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у
населения Российской Федерации, включая сокращение потребления
алкоголя и табака;
 повышение профессиональной компетентности специалистов
наркологической службы (психиатров-наркологов, психотерапевтов,
психологов) и центров здоровья через обучение на циклах по здоровому
образу жизни, циклах тематического усовершенствования по наркологии на
базе ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России;
2. лечебно-диагностическое:
 предоставление нуждающимся лицам (по добровольному согласию)
консультационной, лечебно-диагностической наркологической помощи,
включая проведение химико-токсикологических проб, на базе существующей
сети областных наркологических диспансеров и муниципальных
наркологических кабинетов для взрослых и детей;
 оказание медико-психологической реабилитации лицам с
зависимостью и из групп риска (несовершеннолетние) на базе существующей
сети реабилитационных отделений области (Оренбург, Орск, Бузулук).
В соответствии с постановлением Правительства Российской
Федерации от 31 декабря 2010 года № 1237 «О финансовом обеспечении
мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у
населения Российской Федерации, включая сокращение потребления

120
алкоголя и табака» Оренбургская область с 2011 года включена в реализацию
ПНП «Здоровье».

5.16 Совершенствование медицинской помощи при ВИЧ-

инфекции

В настоящее время в Оренбургской области наметилась тенденция к

стабилизации показателей по ВИЧ-инфекции (88,3 случая на 100 тыс.
человек населения в 2008 году, 93,9 случая в 2009 году, 97,7 случая в 2010
году). В то же время сохраняются неблагополучная эпидемиологическая
ситуация и вероятность в дальнейшем роста заболеваемости ВИЧ-
инфекцией, в том числе в сочетании с туберкулезом.
В области выстроена структура и обеспечиваются все этапы оказания
медицинской помощи при заболевании ВИЧ-инфекцией.
Первичная медико-санитарная помощь в 368 амбулаторно-
поликлинических отделениях городских и районных больниц оказывается на
основе взаимодействия врачей первичного звена здравоохранения:
участковых врачей-терапевтов, врачей-педиатров, врачей-инфекционистов,
акушеров-гинекологов, фтизиатров (приказ министерства здравоохранения
Оренбургской области от 24 июля 2006 года № 697 «Об уполномоченных
врачах, осуществляющих диагностику, диспансеризацию и лечение ВИЧ-
инфекции»).
Специализированная амбулаторно-поликлиническая помощь
оказывается в ГУЗ «Оренбургский областной центр по профилактике и
борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» с двумя филиалами в
г. Бузулуке и с. Шарлык, а также в ГУЗ «Новотроицкий центр по
профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями», ГУЗ
«Орский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными
заболеваниями» с общим числом 69760 посещений в год (таблица 20).

Таблица 20. Сеть учреждений оказания медицинской помощи при ВИЧ-инфекции

Региональный центр. Районы обслуживания
Наименование учреждений здра- (муниципальные учреждения
воохранения и филиалов здравоохранения)
1 2

121
ГУЗ «Оренбургский областной
центр по профилактике и борьбе
со СПИДом и инфекционными
заболеваниями»
гг. Оренбург, Медногорск, Акбулакский, Беляевский,
Грачевский, Илекский, Кувандыкский,
Новосергиевский, Оренбургский, Октябрьский,
Переволоцкий, Соль-Илецкий, Сакмарский,
Саракташский, Ташлинский, Тюльганский районы

Продолжение таблицы 20
1 2
ГУЗ «Орский городской центр по
профилактике и борьбе со СПИДом и
инфекционными заболеваниями»
ГУЗ «Новотроицкий городской центр
по профилактике и борьбе со СПИДом
и инфекционными заболеваниями»
Бузулукский филиал ГУЗ
«Оренбургский областной центр по
профилактике и борьбе со СПИДом и
инфекционными за-болеваниями»
Шарлыкский филиал ГУЗ
«Оренбургский областной центр по
профилактике и борьбе со СПИДом и
инфекционными заболеваниями»
г. Орск, Адамовский, Кваркенский,
Светлинский, Ясненский районы
гг. Новотроицк, Гай, Гайский, Домбаровский,
Новоорский районы
г. Бузулук, г. Бугуруслан, Бузулукский,
Первомайский, Сорочинский,
Красногвардейский, Тоцкий, Курманаевский,
Бугурусланский, Асекеевский, Северный районы
Шарлыкский, Александровский, Абдулинский,
Матвеевский, Пономаревский районы

Специализированная стационарная медицинская помощь оказывается

на базе ГУЗ «Оренбургский областной клинический противотуберкулезный
диспансер» (60 коек) и ММУЗ «Муниципальная городская клиническая
инфекционная больница», г. Оренбург (12 коек).
Охват населения медицинской помощью при заболеваниях ВИЧ-
инфекцией составляет 100,0 %.
Оказание помощи ВИЧ-инфицированным осуществляется в
соответствии с федеральными стандартами.
Для выполнения стандартов по лабораторному обследованию
лаборатории оснащены современным оборудованием для проведения
исследований по определению вирусной нагрузки на ВИЧ-инфекцию
методом полимеразной цепной реакции, биохимическими и
гематологическими анализаторами, аппаратурой для оценки состояния
клеточного иммунитета.
Учитывая дезадаптированность большинства ВИЧ-инфицированных
пациентов, в области сформированы модель и механизм скоординированного

122
оказания медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным и членам их
семей (совместный приказ министерства здравоохранения и министерства
социального развития Оренбургской области от 22 ноября 2005 года №131/35
«Об улучшении организации социально-психологической помощи пациентам
с ВИЧ/СПИД».
В настоящее время действует областная целевая программа
«Предупреждение распространения заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)» на 2011–2014 годы с общим
объемом финансирования 72 743,0 тыс. рублей.

5.17 Развитие противотуберкулезной помощи

В настоящее время в Оренбургской области наметилась тенденция к

стабилизации показателей по туберкулезу.
Уровень заболеваемости туберкулезом, несмотря на некоторое
снижение по сравнению с 2009 годом, остается выше среднероссийского
показателя. Сохраняются неблагополучная эпидемиологическая ситуация и
вероятность дальнейшего роста заболеваемости туберкулезом. Отмечается
рост заболеваемости туберкулезом детей на 31,4 %. Увеличилось число
больных с лекарственной устойчивостью и сочетанных форм с ВИЧ-
инфекцией.
В области на 2011 год имеется 180 больных туберкулезом (11,2 %) с
множественной лекарственной устойчивостью, которые получают
контролируемое лечение по 4 стандартному режиму лечения.
В области выстроена структура и обеспечиваются все этапы оказания
медицинской помощи при заболевании туберкулезом.
Противотуберкулезная (фтизиатрическая) помощь в рамках первичной
медико-санитарной помощи представлена 34 туберкулезными кабинетами в
составе центральных районных больниц и оказывается на основе
взаимодействия врачей первичного звена здравоохранения: участковых
врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-фтизиатров.
Специализированная фтизиатрическая помощь осуществляется на
базе 9 противотуберкулезных диспансеров, 1 туберкулезной больницы, 1
отделения при центральной районной больнице.
Обеспеченность койками на 10 тыс. человек населения составляет 6,4
(в среднем по Российской Федерации – 5,4).
Средняя длительность пребывания больного в противотуберкулезных
стационарах области составляет 86,1 дня (в среднем по Российской

123
Федерации – 85,9). Работа койки – 336,7 (в среднем по Российской
Федерации – 323,0).
В области работает 155 врачей-фтизиатров. Обеспеченность
фтизиатрами на 10 тыс. человек населения – 0,73 (в среднем по Российской
Федерации – 0,59).
Реабилитационный этап лечения проводится на базе 4 санаториев,
финансируемых за счет средств областного бюджета, 2 детских санаториев и
2 сезонных климато-, кумысолечебных санаториев для взрослых:
 ГУЗ «Областной детский санаторий «Маяк» на 75 коек;
 ГУЗ «Детский санаторий им. Н.К. Крупской» на 100 коек;
 ГУЗ «Областной противотуберкулезный санаторий «Красная
поляна» на 250 коек;
 ГУЗ «Областной противотуберкулезный санаторий «Степной маяк»
на 195 коек;
 В Оренбургской области охват населения противотуберкулезной
помощью составляет 100,0 % (таблице 21).
В Оренбургской области работает областная целевая программа
«Укрепление материально-технической базы противотуберкулезных
учреждений области на 2009–2011 годы» с общим объемом финансирования
185 718,0 тыс. рублей.
С целью совершенствования оказания специализированной
фтизиатрической помощи населению разработана областная целевая
программа «Укрепление материально-технической базы
противотуберкулезных учреждений области» на 2012–2015 годы.

Таблица 21. Сеть учреждений по оказанию противотуберкулезной помощи

населению Оренбургской области
Региональный центр. Территории обслуживания
Наименование учреждений
здравоохранения
(количество коек)
1 2
ГУЗ «Оренбургский Ленинский район г. Оренбурга, Александровский,
областной клинический Илекский, Красногвардейский, Новосергиевский,
противотуберкулезный Октябрьский, Оренбургский, Переволоцкий, Сакмарский,
диспансер» Соль-Илецкий, Тюльганский, Ташлинский, Шарлыкский
(400 коек) районы
ГУЗ «Оренбургский г. Оренбург (кроме Ленинского района)
противотуберкулезный
диспансер» (200 коек)

124
ГУЗ «Бугурусланский г. Бугуруслан, Бугурусланский, Асекеевский, Абдулинский,
противотуберкулезный Матвеевский, Пономаревский, Северный районы
диспансер»
(60 коек)
ГУЗ «Бузулукский г. Бузулук, Бузулукский, Грачевский, Курманаевский,
противотуберкулезный Первомайский, Сорочинский, Тоцкий районы
диспансер»
(150 коек)

125
Продолжение таблицы 21
1 2
ГУЗ «Медногорская г. Медногорск
туберкулезная больница»
(30 коек)
ГУЗ «Новотроицкий г. Новотроицк
противотуберкулезный
диспансер»
(100 коек)
ГУЗ «Орский г. Орск
противотуберкулезный
диспансер»
(180 коек)
ГУЗ «Гайский г. Гай, Гайский, Кваркенский, Новоорский, Адамовский
противотуберулезный районы
диспансер»
(80 коек)
ГУЗ «Кувандыкский Кувандыкский, Саракташский, Беляевский районы
противотуберкулезный
диспансер»
(50 коек)
ГУЗ «Домбаровский Домбаровский, Ясненский, Светлинский районы
противотуберкулезный
диспансер»
(70 коек)
МУЗ «Акбулакская Акбулакский, Соль-Илецкий районы
центральная районная
больница», туберкулезное
отделение (30 коек)

5.18 Развитие дерматовенерологической помощи

В настоящее время в Оренбургской области отмечается тенденция к

снижению заболеваемости заразными кожными и венерическими
заболеваниями.
В 2010 году заболеваемость сифилисом снизилась на 19,0 %, в том
числе среди детей и подростков. Заболеваемость гонококковой инфекцией
сократилась на 11,0 %, в том числе среди подростков – на 22,4 %. Однако
показатели заболеваемости по области выше средних показателей по
Российской Федерации.
В области выстроена структура и обеспечиваются все этапы оказания
специализированной медицинской помощи при дерматовенерологических
заболеваниях.

126
 Первичная медико-санитарная помощь оказывается в 45 кожно-
венерологических кабинетах муниципальных учреждений здравоохранения,
9 кожно-венерологических кабинетах областных ЛПУ на основе
взаимодействия врачей первичного звена здравоохранения: участковых
врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей акушеров-гинекологов,
урологов, дерматовенерологов.
Специализированная дерматовенерологическая помощь населению
Оренбургской области оказывается в соответствии с приказом
Минздравсоцразвития России от 16 марта 2010 года № 151н «Об
утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным
дерматовенерологического профиля» в 5 кожно-венерологических
диспансерах (таблица 22).

Таблица 22. Структура учреждений здравоохранения Оренбургской области по

оказанию дерматовенерологической помощи
Региональный центр. Районы обслуживания
Наименование учреждения
здравоохранения
(количество коек)
1 2
ГУЗ «Оренбургский област- Оренбург, Медногорск, Акбулакский, Александровский,
ной кожно- Беляевский, Илекский, Красногвардейский, Кувандыкский,
венерологический Новосергиевский, Октябрьский, Оренбургский,
диспансер» Переволоцкий, Пономаревский, Сакмарский,
40 круглосуточных и 25 коек Саракташский, Соль-Илецкий, Сорочинский, Ташлинский,
дневного пребывания Тюльганский, Шарлыкский районы
ГУЗ «Орский кожно-венеро- Орск, Гай, Гайский, Домбаровский, Кваркенский,
логический диспансер»: Новоорский, Светлинский, Ясненский, Адамовский
65 круглосуточных коек и 40 районы
коек дневного пребывания
ГУЗ «Новотроицкий кожно- Новотроицк
венерологический
диспансер»:
36 круглосуточных коек и 14
коек дневного пребывания
ГУЗ «Бузулукский кожно- Бузулук, Бузулукский, Грачевский, Курманаевский,
венерологический Первомайский, Тоцкий районы
диспансер»:
20 круглосуточных коек и 15
коек дневного пребывания

127
Продолжение таблицы 22
1 2
ГУЗ «Бугурусланский кож- Бугуруслан, Бугурусланский, Абдулинский, Асекеевский,
но-венерологический Северный, Матвеевский районы
диспансер»:
22 круглосуточных коек и 8
коек дневного пребывания

Охват дерматовенерологической помощью населения области

составляет 100,0 %.
Всего в области функционирует 299 дерматовенерологических коек, в
том числе 192 круглосуточных (из них 14 коек в МУЗ «Кувандыкская
центральная районная больница»), 107 коек дневного пребывания.
Для оказания специализированной медицинской помощи по профилю
«дерматовенерология» больные при наличии медицинских показаний
направляются в Саратовский государственный медицинский университет им.
В.И.Разумовского и государственный научный центр дерматовенерологии и
косметологии Минздравсоцразвития России, где ежегодно получают лечение
10–12 человек.
В настоящее время обеспеченность населения врачами
дерматовенерологами в Оренбургской области составляет 0,6 на 10 тыс.
человек населения (в среднем по Российской Федерации – 0,7).
Дерматовенерологическая служба области оказывает
специализированную помощь в соответствии с утвержденными
федеральными и региональными стандартами.
Финансовое обеспечение службы за счет средств областного бюджета
составило в 2009 году – 71 463,2 тыс. рублей, в 2010 году – 74 137,8 тыс.
рублей.
С целью повышения доступности дерматовенерологической помощи
населению сельских районов осуществляются выезды специалистов
диспансеров в центральные районные больницы. Ежегодно осуществляется
до 30–35 выездов, проводятся консультации «сложных» в диагностическом
плане больных.
Дерматовенерологической службой области проводится
профилактическая работа с учащимися образовательных учреждений,
совместная работа с лечебно-профилактическими учреждениями ГУЗ
«Оренбургский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и
инфекционными заболеваниями», ГУЗ «Оренбургский областной
клинический наркологический диспансер», ГУЗ «Оренбургский областной

128
центр медицинской профилактики». Проводится работа по информированию
населения о мерах профилактики ИППП и заразных кожных болезней.
Дерматовенерологическая служба области участвует в реализации
мероприятий федеральных и областных целевых программ. В рамках
подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путем» федеральной
целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми
заболеваниями (2007– 2011 годы)», областной целевой программы
«Предупреждение заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита
человека» получено диагностического оборудования на сумму 1 480 тыс.
рублей.

5.19 Службы детства и родовспоможения

С 2005 года в Оренбургской области ежегодно увеличивается число

родов. В 2005 году число родов составило 22359, в 2009 году – 28068. С
учетом вступления в фертильный возраст малочисленной группы лиц,
родившихся в 90-е годы, социологи прогнозируют снижение рождаемости.
Вместе с тем развитие службы родовспоможения в комплексе с
региональными мерами социальной поддержки (региональный материнский
капитал в размере 100 тыс. рублей на третьего и каждого последующего
ребенка) ожидаемое число родов не только не уменьшится, но и сохранит
тенденцию к росту.
В 2009 году по Российской Федерации средние показатели
обеспеченности по профилям составили:
 нейрохирургия – 9 пациентов на 100 тыс. человек населения;
 онкология – 36 пациентов на 100 тыс. человек населения;
 сердечно-сосудистая хирургия – 46,2 пациента на 100 тыс. человек
населения.
Показатель общей обеспеченности населения Оренбургской области в
высокотехнологичной медицинской помощи в 2010 году (без учета ВМП
оказываемой за счет средств областного бюджета в клиниках Оренбургской
области в рамках территориальной программы государственных гарантий)
планируется на уровне 182,5 пациента на 100 тыс. человек населения, что
выше среднего по Приволжскому федеральному округу (в 2009 году – 118,8
пациента на 100 тыс. человек населения) и среднего по Российской
Федерации (в 2009 году – 179,0 пациента на 100 тыс. человек населения).
Удовлетворение заявки Оренбургской области на оказание ВМП в
2009 году – 96,0 %, в 2010 году – 99,0 %.

129
Таблица 23. Объемы оказания ВМП в разрезе профилей и по годам
Профили ВМП Всего пролеченных по ВМП больных в
федеральных государственных учреждениях,
ЛПУ Оренбургской области на условиях
софинансирования из федерального бюджета,
ЛПУ Оренбургской области в рамках
территориальной программы госгарантий
2009 год 2010 год 2011 год (прогноз) 2012 год 2013 год
(прогноз) (прогноз)
количество обесп количе обеспе колич обеспечен- количе обеспе колич обеспеч
пролеченных ечен- -ство чен- е- ность на ство чен- е-ство ен-
больных ность пролеч ность ство 100 тыс. пролеч ность проле ность
на ен-ных на проле населения ен-ных на чен- на
100 больны 100 чен- больны 100 ных 100
тыс. х тыс. ных х тыс. больн тыс.
насел населе боль населе ых населен
ения ния ных ния ия
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Абдоминальная 20 0,9 17 0,8 17 0,8 19 0,9 23 1,1
хирургия
Акушерство и 12 0,6 22 1,0 27 1,3 31 1,5 35 1,7
гинекология
Акушерство и 256 12,1 258 12,2 270 12,8 273 12,9 278 13,2
гинекология –
экстракорпорал
ьное
оплодотворение
(ЭКО)
Комбустиологи 6 0,3 405 19,2 102 4,8 153 7,2 155 7,3
я
Неонаталогия и 1 0,0 726 34,4 334 15,8 357 16,9 360 17,0
детская
хирургия в
период
новорожденнос
ти
Нейрохирургия 112 5,3 166 7,9 147 7,0 175 8,3 190 9,0
Онкология 4 022 190,4 4 054 191,9 793 37,5 830 39,3 850 40,2
Оториноларинг 1 0,0 6 0,3 9 0,4 12 0,6 15 0,7
ология
Оториноларинг 5 0,2 13 0,6 24 1,1 25 1,2 30 1,4
ология
(кохлеары)
Офтальмология 992 46,9 866 41,0 968 45,8 1000 47,3 1 000 47,3
Педиатрия 765 36,2 70 3,3 80 3,8 90 4,3 110 5,2
Сердечно- 1 401 66,3 1 366 64,7 1 384 65,5 1 410 66,7 1 480 70,0
сосудистая
хирургия
Торакальная 5 0,2 10 0,5 16 0,8 19 0,9 24 1,1
хирургия
Травматология 93 4,4 157 7,4 205 9,7 220 10,4 235 11,1
и ортопедия

Продолжение таблицы 23

130
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Травматология 330 15,6 255 12,1 315 14,9 265 12,5 290 13,7
и ортопедия
(эндопротезиро
вание)
Трансплантация 10 0,5 12 0,6 27 1,3 30 1,4 34 1,6
Урология 129 6,1 131 6,2 26 1,2 28 1,3 32 1,5
Челюстно- 257 12,2 242 11,5 244 11,5 250 11,8 256 12,1
лицевая
хирургия
Итого 8 417 398,4 8 776 419,2 4 988 236,1 5 187 245,5 5 397 255,4

Выполнение плановых объемов ВМП по числу пролеченных больных

в 2009 году составило 101,0 %, в 2010 году – 100,0 %.
Объемы оказания ВМП за счет бюджетных ассигнований
федерального бюджета в федеральных медицинских учреждениях (по
профилям ВМП) в 2009–2010 годах представлены в таблице 24.

Таблица 24. Объемы оказания ВМП в федеральных медицинских учреждениях (ФГУ) за счет бюджетных
ассигнований федерального бюджета (человек)
Профили высокотехнологичной медицинской помощи Всего пролеченных больных
(ВМП) по ВМП в ФГУ
В том числе пролеченных в
ФГУ, расположенных на
территории области
2009 год 2010 год 2009 год 2010 год
1 2 3 4 5
Итого 1863 1735 926 682
Офтальмология 992 765 926 682
Сердечно-сосудистая хирургия 293 280 - -
Травматология и ортопедия (эн- 165 169 - -
допротезирование)
Онкология 111 113 - -
Травматология и ортопедия 63 98 - -
Нейрохирургия 62 124 - -
Челюстно-лицевая хирургия 53 33 - -
Педиатрия 44 58 - -
Абдоминальная хирургия 20 13 - -
Урология 19 17 - -
Акушерство и гинекология 12 19 - -

Продолжение таблицы 24
Акушерство и гинекология – экс- 6 7 - -
тракорпоральное оплодотворение (ЭКО)
Комбустиология 6 4 - -

Оториноларингология 5 10 - -

131
(кохлеары)

Торакальная хирургия 5 9 - -
Трансплантация 5 7 - -
Неонатология и детская хирургия в период 1 4 - -
новорожденности
Оториноларингология 1 5 - -

5.20 Министерство здравоохранения Оренбургской области.

Общие положения

1. Министерство здравоохранения Оренбургской области

формируется в соответствии с Законом Оренбургской области от 16 ноября
2005г № 2706/470-III-ОЗ «О системе исполнительных органов
государственной власти Оренбургской области» и указом Губернатора
Оренбургской области от 5 июля 2010 года № 128-ук «О структуре органов
исполнительной власти Оренбургской области».
2. Министерство здравоохранения Оренбургской области является
органом исполнительной власти Оренбургской области, обеспечивающим
проведение в Оренбургской области государственной политики в сфере
охраны здоровья граждан, а также исполняющим отдельные полномочия РФ
в области охраны здоровья граждан, переданные для осуществления органам
государственной власти субъектов РФ.
3. Министерство руководствуется в своей деятельности Конституцией
РФ, законами и иными нормативными правовыми актами РФ и Оренбургской
области, а также настоящим Положением.
4. Министерство обладает правами юридического лица, имеет
самостоятельный баланс и смету, а также открытые в установленном порядке
лицевые счета в министерстве финансов Оренбургской области, печать с
изображением Государственного герба РФ и своим наименованием, другие
необходимые для осуществления своей деятельности печати, штампы и
бланки установленного образца.
5. Министерство осуществляет свою деятельность во взаимодействии
с федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной
и законодательной власти Оренбургской области, органами местного
самоуправления, общественными объединениями и иными организациями.
6. Деятельность Министерства финансируется за счет средств
областного и федерального бюджетов, поступающих в областной бюджет в
виде субвенций для осуществления отдельных полномочий РФ в области

132
охраны здоровья граждан, переданных для осуществления органам
государственной власти субъектов РФ.
Основными задачами Министерства являются:
1) проведение государственной политики в сфере здравоохранения в
целях создания необходимых условий для реализации конституционных прав
граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь;
2) государственное регулирование в сфере обращения лекарственных
средств на территории Оренбургской области;
3) прогнозирование потребности населения Оренбургской области в
необходимых объемах и видах медицинской помощи;
4) развитие территориальной системы экстренной медицинской
помощи в чрезвычайных ситуациях, создание и подготовка сил и средств
медицинской службы при проведении мероприятий гражданской обороны;
5) обеспечение качественной, эффективной, доступной и
своевременной медицинской помощи;
6) внедрение высокотехнологичных видов медицинской помощи в
сфере здравоохранения;
7) формирование, развитие и профессиональное совершенствование
кадрового потенциала системы здравоохранения Оренбургской области;
8) обеспечение реализации государственной политики в области
обязательного медицинского страхования граждан в соответствии с Законом
РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
9) организация работы по экономическому планированию в
Министерстве и подведомственных учреждениях;
10) осуществление контроля за соответствием качества оказываемой
медицинской помощи установленным стандартам в сфере здравоохранения
(за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской
помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных
организациях здравоохранения);
11) лицензирование следующих видов деятельности:
а) медицинской деятельности организаций муниципальной и
частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи);
б) фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций
здравоохранения);
в) деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ (за исключением деятельности, осуществляемой

133
организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками
федеральных организаций здравоохранения).
Министерство здравоохранения Оренбургской области является
органом исполнительной власти Оренбургской области, обеспечивающим
проведение в Оренбургской области государственной политики в сфере
охраны здоровья граждан и осуществляет следующие полномочия:
1) проводит мероприятия по охране здоровья граждан, проживающих
в Оренбургской области;
2) организует централизованное лекарственное обеспечение в
соответствии с законодательством Российской Федерации и Оренбургской
области;
3) разрабатывает и реализует целевые программы по вопросам
охраны здоровья жителей области;
4) проводит мероприятия по совершенствованию организации
профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной помощи и
диспансерного наблюдения взрослого и детского населения области;
5) обеспечивает формирование единой информационной системы в
сфере здравоохранения;
6) оценивает и прогнозирует состояние здоровья населения области;
7) организует реализацию приоритетного национального проекта
«Здоровье» на территории Оренбургской области;
8) организует оказание специализированной и высокотехнологичной
медицинской помощи;
9) координирует деятельность медицинских учреждений области
независимо от форм собственности;
10) организует в установленном порядке отбор, направление на
лечение и реабилитацию граждан за пределы Оренбургской области;
11) организует работу по диспансеризации и медицинской
реабилитации пациентов, страдающих хроническими заболеваниями,
социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими
опасность для окружающих;
12) обеспечивает мероприятия по предупреждению эпидемий,
инфекционных и неинфекционных заболеваний и их профилактике;
13) участвует в осуществлении мероприятий, направленных на
обеспечение безопасных условий труда медицинских и фармацевтических
работников;
14) выдает разрешения на право оказания платных медицинских услуг
в государственных учреждениях здравоохранения Оренбургской области;
15) проводит лицензирование и контроль в порядке, определенном
законодательством РФ;

134
 16) устанавливает региональные стандарты медицинской помощи на
уровне не ниже федеральных стандартов медицинской помощи, организует
добровольную сертификацию медицинских услуг;
17) осуществляет контроль за соответствием качества оказываемой
медицинской помощи установленным стандартам в сфере здравоохранения
(за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской
помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных
организациях здравоохранения);
18) выступает государственным заказчиком при размещении заказов
на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных
нужд Оренбургской области в порядке, определенном федеральным и
областным законодательством;
19) организует и осуществляет работу по экономическому
планированию бюджетных ассигнований и анализу расходов, направляемых
на выполнение задач и функций Министерства;
20) организует работу по ведению бюджетного учета и отчетности в
подведомственных организациях, разрабатывает предложения по ее
совершенствованию, организует сбор, учет и составление сводных
финансовых отчетов подведомственных организаций и своевременное
представление их в соответствующие органы, обеспечивает их полноту и
достоверность;
21) организует и проводит документальные проверки финансово-
хозяйственной деятельности в подведомственных Министерству
государственных учреждениях;
22) разрабатывает проекты законов Оренбургской области, проекты
правовых актов Губернатора и Правительства Оренбургской области, а также
представляет заключения по проектам правовых актов РФ по вопросам своей
компетенции;
23) разрабатывает, утверждает и реализует ведомственные целевые
программы по вопросам охраны здоровья граждан, участвует в пределах
компетенции Министерства в разработке и реализации мероприятий по
энергосбережению и повышению энергетической эффективности;
24) участвует в установленном порядке в выполнении мероприятий по
противодействию коррупции, терроризму и экстремизму;
25) в пределах своей компетенции издает правовые акты
ненормативного характера (приказы по личному составу, распоряжения по
основной деятельности), а в случаях, установленных законодательством
Оренбургской области, – нормативные правовые акты (приказы) и дает
разъяснения по их применению;

135
 26) рассматривает обращения граждан и организаций, принимает по
ним необходимые меры, организует прием граждан по вопросам, отнесенным
к компетенции Министерства;
27) участвует в разработке, заключении и выполнении отраслевых
(тарифных) соглашений;
28) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений,
составляющих государственную тайну, и иной информации ограниченного
распространения;
29) организует и обеспечивает мобилизационную подготовку и
мобилизацию в соответствии с положением о мобилизационной подготовке
Министерства;
30) организует в установленном порядке проведение мероприятий по
гражданской обороне, предупреждению и ликвидации чрезвычайных
ситуаций, обеспечению пожарной безопасности;
31) определяет кадровую политику в установленной сфере
деятельности и организует мероприятия по подготовке, переподготовке и
повышению квалификации работников, проводит их аттестацию.
Министерство для обеспечения выполнения своих задач и функций
имеет право:
1) запрашивать и получать от органов исполнительной власти области
и органов местного самоуправления, юридических лиц независимо от их
организационно-правовых форм и ведомственной подчиненности
информацию и материалы, необходимые для решения вопросов, входящих в
его компетенцию;
2) вносить в Правительство Оренбургской области проекты
нормативных правовых актов, входящих в его компетенцию;
3) учреждать государственные (областные) учреждения на основании
указа Губернатора Оренбургской области по согласованию с министерством
природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской
области, утверждать их уставы, заключать трудовые договоры (контракты) с
их руководителями, исполнять иные полномочия учредителя
подведомственных государственных учреждений;
4) разрабатывать предложения по условиям оплаты труда и штатам
подведомственных организаций;
5) осуществлять контроль финансово-хозяйственной и иной
деятельности подведомственных организаций;
6) вносить предложения по совершенствованию деятельности
подведомственных организаций;
7) вносить в установленном порядке предложения о приостановлении
действия лицензии на медицинскую и фармацевтическую деятельность и

136
деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ;
8) организовывать проведение конференций, совещаний,
симпозиумов, встреч, пресс-конференций, выставок и других мероприятий по
вопросам охраны здоровья;
9) создавать координационные и совещательные органы (советы,
комиссии, группы и т.д.), в том числе межведомственные, в установленной
сфере деятельности;
10) представлять в установленном порядке работников
здравоохранения к награждению государственными наградами РФ и
наградами Оренбургской области, ведомственными знаками отличия;
11) утверждать бюджетные сметы по расходам, предусмотренным в
областном бюджете на исполнение бюджетных обязательств Министерства и
его подведомственных учреждений;
12) создавать отраслевые балансовые комиссии для рассмотрения
вопросов обеспечения эффективной деятельности подведомственных
государственных учреждений;
13) координировать в установленном порядке деятельность
муниципальных органов и учреждений здравоохранения по вопросам,
входящим в компетенцию Министерства;
14) устанавливать для подведомственных государственных
учреждений государственные задания на выполнение государственных услуг.
Министерство возглавляет министр здравоохранения Оренбургской
области, назначаемый на должность и освобождаемый от должности
Губернатором Оренбургской области.
Министр несет персональную ответственность за выполнение
возложенных на Министерство полномочий и реализацию государственной
политики в сфере здравоохранения.
Министр имеет первого заместителя министра, заместителей
министра, которые назначаются и освобождаются от должности
губернатором Оренбургской области.
Во время отсутствия Министра его обязанности выполняет первый
заместитель министра либо один из заместителей министра в соответствии с
приказом.
Структурными подразделениями Министерства являются управления
и отделы, действующие на основании положений.
Министр:
1) распределяет обязанности между своими заместителями;
2) решает в соответствии с законодательством Российской Федерации
и Оренбургской области о государственной гражданской службе вопросы,

137
связанные с прохождением государственной гражданской службы в
Министерстве;
3) является представителем нанимателя, в установленном порядке
назначает на должность и освобождает от должности работников
Министерства;
4) утверждает штатное расписание Министерства, смету расходов на
его содержание в пределах ассигнований, предусмотренных в областном
бюджете на соответствующий период;
5) утверждает ежегодный план работы и показатели деятельности
Министерства, а также отчеты об их исполнении;
6) вносит предложения по формированию бюджета
подведомственных Министерству государственных учреждений;
7) издает в установленном порядке правовые, в том числе
нормативные правовые акты, касающиеся деятельности организаций
здравоохранения;
8) назначает проверки деятельности организаций, подведомственных
Министерству;
9) представляет предложения о создании, реорганизации и
ликвидации государственных учреждений здравоохранения;
10) назначает на должность и освобождает от должности
руководителей подведомственных Министерству учреждений;
11) представляет в установленном порядке работников Министерства
и других лиц, осуществляющих деятельность в сфере здравоохранения;
12) к присвоению почетных званий и награждению государственными
наградами РФ и Оренбургской области;
13) действует без доверенности от имени Министерства, представляет
его во всех организациях;
14) осуществляет координацию деятельности органов и учреждений
системы здравоохранения по вопросам, касающимся охраны здоровья
граждан, а также по другим вопросам, отнесенным к его компетенции;
15) организует прием населения по вопросам, входящим в его
компетенцию;
16) заключает договоры и соглашения с физическими и
юридическими лицами по вопросам, входящим в компетенцию
Министерства;
17) утверждает положения о структурных подразделениях
Министерства, должностные регламенты и должностные инструкции
работников Министерства;
18) совершает действия, направленные на государственную
регистрацию Министерства, и иные действия, предусмотренные

138
Федеральным законом от 8 августа 2001 года № 129-ФЗ «О государственной
регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей»;
19) осуществляет иные полномочия в соответствии с
законодательством.
В Министерстве в целях рассмотрения наиболее важных вопросов его
деятельности образуется коллегия, являющаяся совещательным органом.
В состав коллегии входят Министр, заместители министра, работники
Министерства, представители других организаций Оренбургской области.
Состав коллегии утверждается Губернатором Оренбургской области.
Коллегия рассматривает основные вопросы деятельности системы
здравоохранения.
Для выполнения задач Министерство наделяется материальными и
нематериальными активами, которые закрепляются за Министерством на
праве оперативного управления. Данное имущество является
государственной собственностью Оренбургской области.

139
 6 Общие положения об организации лечебно-
профилактической помощи населению Оренбургской области

6.1 Организация первичной медико-социальной помощи

Медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в

том числе учрежденных физическими лицами, независимо от формы
собственности, организационно-правовой формы и ведомственной
подчиненности, получивших лицензию на медицинскую деятельность.
Медицинская помощь оказывается также лицами, занимающимися частной
медицинской практикой, при наличии у них лицензии.
Сеть медицинских учреждений Оренбуржья позволяет охватить
квалифицированной медицинской помощью каждого жителя области. Общее
число учреждений, включающее больничные учреждения, диспансеры,
амбулаторно-поликлинические учреждения, стоматологические поликлиники,
составляет 291.
Медицинская помощь оказывается также на 1034-х ФАПах. Ежегодно
вводятся в строй новые объекты здравоохранения. За последние 5 лет в
области их введено 20, в том числе объекты первичной медико-санитарной
помощи и родовспоможения.
При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях
граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает
профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную,
протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры
социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и
инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности.
Медико-социальная помощь оказывается медицинскими,
социальными работниками и иными специалистами в учреждениях
государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также
в учреждениях системы социальной защиты населения.
Гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями,
перечень которых определяется уполномоченным Правительством РФ
федеральным органом исполнительной власти, оказывается медико-
социальная помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в
соответствующих лечебно-профилактических учреждениях бесплатно или на
льготных условиях.
Виды и объем медико-социальной помощи, предоставляемой
гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями,

140
устанавливаются федеральным органом исполнительной власти,
осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере
здравоохранения.
Гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими
опасность для окружающих, перечень которых определяется Правительством
РФ, медико-социальная помощь оказывается в предназначенных для этой
цели учреждениях государственной системы здравоохранения в рамках
Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной
медицинской помощи.

6.2 Организация амбулаторно-клинической помощи различным

группам населения

Все граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в

государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии
с законодательством РФ, законодательством субъектов РФ и нормативными
правовыми актами органов местного самоуправления.
Каждая женщина в период беременности, во время и после родов
обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях
государственной или муниципальной системы здравоохранения в рамках
Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной
медицинской помощи.
Женщины во время беременности и в связи с рождением ребенка, а
также во время ухода за больными детьми в возрасте до 15 лет имеют право
на получение пособия и оплачиваемого отпуска в установленном законом
порядке.
Граждане имеют право на пособие по временной нетрудоспособности
при карантине в случае отстранения их от работы вследствие заразного
заболевания лиц, окружавших их, в случае карантина ребенка в возрасте до 7
лет, посещающего дошкольное образовательное учреждение, или другого
члена семьи, признанного в установленном порядке недееспособным, в
соответствии с федеральным законом.
Дети, подростки, учащиеся, инвалиды и пенсионеры, занимающиеся
физической культурой, имеют право на бесплатный медицинский контроль. В
интересах охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на:
1) диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой
службах в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной
власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере

141
здравоохранения, и на условиях, определяемых органами государственной
власти субъектов РФ;
2) бесплатную медицинскую консультацию при определении
профессиональной пригодности в порядке и на условиях, устанавливаемых
органами государственной власти субъектов РФ;
3) получение необходимой информации о состоянии здоровья в
доступной для них форме.
Несовершеннолетние - больные наркоманией в возрасте старше 16
лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на
добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или
на отказ от него.
Несовершеннолетние с недостатками физического или психического
развития по заявлению родителей или лиц, их заменяющих, могут
содержаться в учреждениях системы социальной защиты в порядке и на
условиях, устанавливаемых органами государственной власти субъектов РФ.
Военнослужащие имеют право на медицинское освидетельствование
для определения годности к военной службе и досрочное увольнение с
военной службы на основании заключения военно-врачебной комиссии.
Граждане, подлежащие призыву на военную службу и поступающие
на военную службу по контракту, проходят медицинское
освидетельствование и имеют право на получение полной информации о
медицинских противопоказаниях для прохождения военной службы и
показаниях на отсрочку или освобождение от призыва на военную службу по
состоянию здоровья.
Военнослужащие, граждане, подлежащие призыву на военную
службу и поступающие на военную службу по контракту, имеют право на
получение медицинской помощи в учреждениях государственной системы
здравоохранения.
Порядок организации медицинской помощи военнослужащим
устанавливается законодательством РФ, нормативными актами Министерства
обороны РФ и других федеральных органов исполнительной власти, в
которых законом предусмотрена военная служба. Деятельность медицинских
комиссий военных комиссариатов обеспечивают и финансируют
Министерство обороны РФ и другие федеральные органы исполнительной
власти.
Лица, задержанные и отбывающие наказание в виде ограничения
свободы, ареста, заключенные под стражу, отбывающие наказание в местах
лишения свободы либо административный арест, в том числе беременные
женщины, женщины во время родов и в послеродовой период, имеют право

142
на получение медицинской помощи в необходимых случаях в учреждениях
государственной или муниципальной системы здравоохранения за счет
средств соответствующих бюджетов.
Испытание новых методов диагностики, профилактики и лечения, а
также лекарственных средств, проведение биомедицинских исследований с
привлечением в качестве объекта лиц, задержанных, отбывающих наказание
в виде ограничения свободы, ареста, заключенных под стражу, отбывающих
наказание в местах лишения свободы либо административный арест, не
допускаются.
Порядок организации медицинской помощи лицам, задержанным,
отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, заключенным
под стражу, отбывающим наказание в местах лишения свободы либо
административный арест, устанавливается федеральным органом
исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое
регулирование в сфере здравоохранения, совместно с заинтересованными
федеральными органами исполнительной власти.

6.3 Основные структурные подразделения городской

поликлиники

Примерная организационная структура городской поликлиники:

1) руководство поликлиники;
2) регистратура;
3) отделение профилактики:
а) кабинет доврачебного приема;
б) смотровой женский кабинет;
в) кабинет организации и контроля за диспансеризацией
населения и ведения централизованной картотеки лиц, состоящих на
диспансерном учете;
г) кабинет для выявления лиц с повышенным риском
заболевания - анамнестический;
д) кабинет санитарного просвещения и гигиенического
воспитания населения;
е) кабинет профилактических осмотров декретированных
контингентов (содержится за счет спецсредств);
4) лечебно-профилактические подразделения:
а) терапевтические отделения;
б) кабинет для оказания помощи подросткам;
в) хирургическое отделение (кабинет);
г) централизованная стерилизационная;

143
 д) травматологическое отделение (кабинет);
е) урологический кабинет;
ж) стоматологическое отделение (кабинет):
- кабинет терапевтической стоматологии;
- кабинет хирургической стоматологии;
- зубопротезное отделение (кабинет);
и) офтальмологическое отделение (кабинет);
к) отоларингологическое отделение (кабинет);
л) неврологическое отделение (кабинет);
м) кардиологический кабинет;
н) ревматологический кабинет;
п) эндокринологический кабинет;
р) кабинет инфекционных заболеваний;
с) женская консультация (при ее отсутствии в составе роддома);
т) фельдшерские здравпункты;
у) отделение восстановительного лечения:
- физиотерапевтическое отделение (кабинет);
- кабинет (отделение) лечебной физкультуры;
- кабинет механотерапии;
- кабинет трудотерапии;
- кабинет логопедии, психологии;
ф) диспансерные отделения (кабинеты), детские
поликлинические отделения - при отсутствии в городе (городском
административном районе) соответствующих диспансеров и детских
поликлиник;
х) отделения скорой и неотложной медицинской помощи - при
отсутствии в городе станции скорой и неотложной медицинской помощи;
ц) процедурный кабинет;
5) вспомогательно-диагностические подразделения:
а) рентгеновское отделение (кабинет);
б) лаборатория, объем и характер работы которой определяется
в зависимости от наличия или отсутствия централизованных биохимических,
серологических и других лабораторий;
в) отделение (кабинет) функциональной диагностики;
г) эндоскопический кабинет;
6) кабинет для оформления медицинской документации с применением
звукозаписывающей аппаратуры (магнитофоны, диктофоны и др.);
7) кабинет учета и медицинской статистики;
8) административно-хозяйственная часть.
При поликлиниках организуются аптечные пункты 1 категории и
кабинеты фармацевтической информации, являющиеся структурными
подразделениями соответствующих аптек.

144
 Подразделения, предусмотренные пунктами 5 - 8, включаются в
структуру городской поликлиники, являющейся самостоятельным
учреждением.

6.4 Принципы организации амбулаторно-поликлинической

помощи

Учреждение для организации амбулаторно-поликлинической помощи

– городская поликлиника, которая:
1) является лечебным учреждением, призванным осуществлять в
районе своей деятельности: проведение широких профилактических
мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, раннее
выявление больных; диспансеризацию здоровых и больных; оказание
квалифицированной специализированной медицинской помощи населению.
Городская поликлиника с использованием имеющихся в ее распоряжении сил
и средств проводит активную работу по санитарно-гигиеническому
воспитанию населения, осуществляет борьбу с вредными привычками
(курением, употреблением алкоголя и др.);
2) организуется в установленном порядке в городах, рабочих поселках
и поселках городского типа для оказания амбулаторно-поликлинической
помощи населению, проживающему в районе ее деятельности, по участково-
территориальному (территориальному) принципу и прикрепленным
работникам промышленных предприятий, строительных организаций и
предприятий транспорта - по цеховому (производственному) принципу;
3) может быть самостоятельным учреждением или входить в состав
больницы; городская поликлиника, предназначенная исключительно или в
основном для оказания медицинской помощи работникам промышленных
предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта, является
медико-санитарной частью.
Основными задачами городской поликлиники (поликлинического
отделения городской больницы) являются:
а) оказание квалифицированной специализированной медицинской
помощи населению обслуживаемого района непосредственно в поликлинике
и на дому;
б) организация и проведение комплекса профилактических
мероприятий среди населения обслуживаемого района и работников
прикрепленных промышленных предприятий, направленных на снижение
заболеваемости, инвалидности и смертности;

145
 в) организация и осуществление диспансеризации населения
(здоровых и больных) и прежде всего подростков, рабочих промышленных
предприятий и строек, лиц с повышенным риском заболевания сердечно-
сосудистыми, онкологическими и другими заболеваниями;
г) организация и проведение мероприятий по санитарно-
гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни,
в том числе рационального питания, усиления двигательной активности,
борьбе с курением и другими вредными привычками.
Для осуществления этих задач городская поликлиника
(поликлиническое отделение городской больницы) организует и проводит:
а) оказание первой и неотложной медицинской помощи больным при
острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других
несчастных случаях;
б) оказание врачебной помощи на дому больным, которые по
состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить поликлинику,
нуждаются в постельном режиме, систематическом наблюдении врача или
решении вопроса о госпитализации;
в) раннее выявление заболеваний, квалифицированное и в полном
объеме обследование больных и здоровых, обратившихся в поликлинику;
г) своевременное и квалифицированное оказание врачебной помощи
населению, как на амбулаторном приеме в поликлинике, так и при оказании
помощи на дому;
д) своевременную госпитализацию лиц, нуждающихся в
стационарном лечении, с предварительным максимальным обследованием
больных, в соответствии с профилем заболевания;
е) восстановительное лечение больных с заболеваниями сердечно-
сосудистой системы, с последствиями нарушения мозгового
кровообращения, с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного
аппарата, сосредоточивая восстановительное лечение в отделении
восстановительного лечения и привлекая для этой цели врачей-специалистов
соответствующих кабинетов: кардиолога, невропатолога, ревматолога,
травматолога и др.;
ж) все виды профилактических осмотров (предварительные при
поступлении на работу, периодические, целевые и др.), максимально
используя для этой цели единую систему и сосредоточив их, в основном, в
отделении профилактики поликлиники;
и) диспансеризацию населения, в том числе: отбор лиц (здоровых и
больных), подлежащих динамическому наблюдению за состоянием их
здоровья. Обеспечивает их квалифицированное обследование и

146
систематическое лечение в зависимости от характера и течения заболевания,
изучение условий их труда и быта, разработку и осуществление необходимых
мер профилактики;
к) динамическое наблюдение за состоянием здоровья подростков:
рабочих-подростков, учащихся профессионально-технических училищ,
учащихся средних специальных и студентов высших учебных заведений,
изучение их условий труда и быта; осуществление лечебно-оздоровительных
мероприятий;
л) противоэпидемические мероприятия: прививки, выявление
инфекционных больных, динамическое наблюдение за лицами, бывшими в
контакте с заразным больным, и за реконвалесцентами, сигнализация
санитарно-эпидемиологической станции и др.;
м) экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности больных
(рабочих и служащих), выдачу и продление листков нетрудоспособности и
трудовых рекомендаций нуждающимся в переводе на другие участки работы,
отбор на санаторно-курортное лечение;
н) направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) лиц с
признаками стойкой утраты трудоспособности;
п) санитарно-просветительную работу среди обслуживаемого
населения, подростков и рабочих промышленных предприятий, их
гигиеническое воспитание;
р) учет деятельности персонала и подразделений поликлиники.
Составление отчетов по утвержденным формам, и анализ статистических
данных, характеризующих деятельность поликлиники;
с) привлечение общественного актива района для оказания помощи в
работе поликлиники и организации контроля за ее деятельностью;
т) мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего
медицинского персонала (направление по системе чередования в стационары
больниц, семинары, декадники и обучение в институтах усовершенствования
врачей).
Кроме того:
1) городская поликлиника организует, руководит и использует для
профилактики заболеваний, закаливания организма и проведения лечебно-
оздоровительных мероприятий: "комнаты здоровья" при ЖЭКах, "группы
здоровья", "зоны здоровья" и другие формы лечебно-оздоровительной
работы;
2) в состав городской поликлиники включаются структурные
подразделения, предусмотренные действующей "Примерной
организационной структурой" указанной поликлиники;

147
 3) подчиненность городских поликлиник определяется в
установленном порядке, при этом городские территориальные поликлиники,
являющиеся самостоятельными учреждениями, подчиняются органам
здравоохранения;
4) планирование деятельности, финансирование, штаты, оснащение
городских поликлиник медицинской аппаратурой, инструментарием,
хозяйственным инвентарем и оборудованием производится в соответствии с
установленными нормативами и в установленном порядке;
5) городскую поликлинику возглавляет главный врач (заместитель
главного врача больницы по поликлиническому разделу работы, заведующий
поликлиникой), который непосредственно руководит всей ее деятельностью;
6) городская поликлиника, являющаяся самостоятельным
учреждением, пользуется правами юридического лица и имеет штамп и
печать с обозначением своего наименования.

148
 7 Врач общей практики (семейный врач). Определение
семейный врач

7.1 Причины перехода на общеврачебную практику в России

В условиях развития страховой медицины особую значимость

приобретает пересмотр концепции оказания внебольничной помощи
городскому населению. Переход к организации первичной медико-
социальной помощи по принципу врача общей практики предусматривает
значительное расширение функций, выполняемых таким врачом по
сравнению с участковыми терапевтами и педиатрами.
В результате происходящих в России экономических и социальных
процессов в конце XX века существующая амбулаторно-поликлиническая
служба системы здравоохранения оказалась не в состоянии обеспечить
население доступной и квалифицированной медицинской помощью на
уровне первичного звена, на этапе которого, как известно, начинают и
заканчивают обследование и лечение до 80 % населения, обращающегося за
медицинской помощью. Стали очевидными недостатки ее организации.
Существенные диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-
поликлинической и стационарной помощи (соответственно, от 20 % до 30 %
и от 70 % до 80 % всех расходов на здравоохранение) ограничивают
возможность развития материально-технической базы и внедрения
современных ресурсосберегающих технологий оказания медицинской
помощи на до - и послегоспитальном этапах и приводят к расширению
показаний к стационарному лечению, удорожанию медицинской помощи. Не
создается экономической мотивации развития стационарозамещающих видов
помощи, утрачиваются комплексный подход к здоровью пациента и
преемственность между врачами в обследовании, лечении, что влияет
отрицательно на экономичность медицинского обслуживания и сохранность
здоровья.
Совершенно очевидно, что назрела острая необходимость
существенно реформировать ПМСП. Основные направления реформ должны
предусматривать переход к организации первичной медико-санитарной
помощи на новые формы работы, с лидирующей ролью врача общей
(семейной) практики, изменение организации работы поликлиники и
специалистов, создание на базе ряда поликлиник консультативно-
диагностических центров и центров здоровья, предоставляющих доступную
и качественную высокоспециализированную помощь, включая профилактику

149
заболеваний, при достижении высокой эффективности используемых
ресурсов. При этом, необходимо обратить внимание на зарубежный опыт,
доказавший, что наиболее перспективным направлением в реорганизации
ПМСП является внедрение института врача общей практики — семейного
врача.
С давних пор основой первичной медико-социальной помощи в
европейских странах является общая врачебная практика (семейная
медицина). По определению Левснсхортской группы экспертов, созданной по
решению II Европейской конференции по изучению общей практики, «врач
общей практики (семейный врач) - это лицензированный выпускник
медицинского высшего учебного заведения, который обеспечивает
индивидуальную первичную и непрерывную медицинскую помощь для
отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола или вида
заболевания». Именно синтез всех этих функций характеризует врача общей
практики (семейного врача). Эксперты разных стран договорились об
идентичности понятий «врач общей практики — семейный врач», так как их
функции, согласно определению, разделить невозможно, и они являются как
бы единым целым.
К основным требованиям, которым должен соответствовать врач
общей (семейной) практики, согласно определению Всемирной Организации
Здравоохранения относятся: обеспечение высокого профессионализма,
активное сотрудничество с различными группами населения, использование
научного прогресса и передовых достижений во всех областях деятельности
по охране здоровья. В конечном итоге врач общей (семейной) практики
должен содействовать достижению четырех классических целей медицины, а
именно: укреплению здоровья, профилактике болезней, лечению и
реабилитации.
Чтобы решить эти главные задачи в процессе реформирования
первичной медико-санитарной помощи, врачу общей (семейной) практики
предстоит выступать в качестве:
- лица, оказывающего медицинскую помощь. Помимо назначения
курса лечения, врачи общей (семейной) практики должны учитывать и другие
потребности пациента (улучшение социальных условий, охрана психического
здоровья, решение семейных проблем). Они должны обеспечивать
всестороннюю помощь: лечебную, профилактическую и реабилитационную,
причем таким образом, чтобы медицинская помощь носила
взаимодополняющий, интегрированный и непрерывный характер;
- лица, принимающего решения. Врачи общей (семейной) практики
должны принимать решения по оказанию всех видов медицинской помощи,

150
исходя из принципа эффективности мероприятий и их финансовой
оптимальности. Из всех возможных способов лечения конкретной болезни
врачам общей (семейной) практики необходимо уметь выбрать наиболее
приемлемый в данной ситуации, в том числе и госпитализации больного или
направления его на консультацию к врачу — «узкому» специалисту;
- просветителя-пропагандиста. Решающее влияние на сохранение
здоровья оказывают такие важные факторы, как сбалансированное питание,
соблюдение мер безопасности на рабочем месте, способ проведения досуга,
бережное отношение к природе и т.д. Врачи общей (семейной) практики
должны уметь убедить людей в том, чтобы каждый человек чувствовал
ответственность за укрепление и сохранение собственного здоровья;
- общественного лидера и организатора. Врачи общей (семейной)
практики должны знать потребности и проблемы общества. Зная о
зависимости здоровья от состояния окружающей среды и социального
окружения, оценивая последствия каждой проблемы и риска для здоровья,
врачи должны не только лечить обращающихся к ним за помощью пациентов,
но и организовывать мероприятия по охране здоровья населения в обществе,
которые принесут огромную пользу большому числу людей;
- руководителя. Чтобы успешно выполнять перечисленные функции,
врачам общей (семейной) практики системы здравоохранения необходимо
обрести управленческие навыки. Они помогут им наладить обмен
информацией для принятия правильных решений во всей системе
здравоохранения.
Права врача общей практики:
- контроль работы подчиненных ему работников;
- на основе условий договора (контракта) приобретение, владение и
распоряжение недвижимым имуществом;
- заключение договоров на оказание медицинских услуг в рамках
программ обязательного и добровольного медицинского страхования с
любыми организациями, предприятиями, учреждениями, страховыми
компаниями в установленном порядке;
- получение платы за медицинские услуги, не предусмотренные
условиями контракта, на основе дополнительного договора;
- использование медицинских учреждений для повышения своей
квалификации на условиях договора с оплатой, как за счет средств
нанимателя, так и за собственный счет;
- проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи
пациенту другими специалистами.

151
 7.2 Государственный образовательный стандарт ВОП, формы
организации ВОП

Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ №237 от

22.08.92г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской
помощи населению по принципу врача общей практики (семейного врача)»
врач общей практики (ВОП) - это специалист с высшим медицинским
образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную
многопрофильную медико-социальную помощь населению. Врач общей
практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-социальную
помощь семье, независимо от возраста и пола пациента, является семейным
врачом (СВ).
Врач общей практики обязан владеть в первую очередь врачебными
манипуляциями терапевтического профиля, то есть уметь оказывать
квалифицированную, терапевтическую помощь при распространенных
заболеваниях внутренних органов и систем, а также проводить врачебные
лечебно-диагностические мероприятия, то есть оказывать первую врачебную
помощь при смежных заболеваниях и неотложных состояниях (Денисов И.Н.,
2000). Кроме того, современный врач общей практики должен владеть
методами формирования здорового образа жизни семьи, неукоснительно
соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при проведении среди
населения оздоровительных, профилактических и лечебно-диагностических
мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому у
пациентов, работать в сотрудничестве со службами социальной защиты.
Как показывает практический опыт внедрения общей врачебной
практики в России, сейчас на том сложном и неоднозначном этапе
реформирования здравоохранения нет никакой необходимости искусственно
менять и «ломать» десятилетиями складывающуюся систему организации
первичной медицинской помощи, объединяя в лице одного врача - и
терапевта, и узкого специалиста, и акушера-гинеколога, и педиатра.
Со временем это объединение произойдет, но процесс этот должен
быть длительным, постепенным, эволюционным, взвешенным, продуманным
и тщательно просчитанным.
Необходимо отметить, что на развитие общей врачебной практики во
многих западных странах оказали влияние как исторические аспекты,
традиционные подходы к организации медицинской помощи, так и
сформировавшиеся системы финансирования здравоохранения. Независимо
от сложившихся различий, всеобщность, как основной принцип оказания
первичной медико-санитарной помощи, провозглашенный ВОЗ,

152
обеспечивается, к примеру, в Нидерландах за счет развитой системы
обязательного медицинского страхования, а в Великобритании - в силу
сложившейся государственной системы здравоохранения.
Как правило, в западных странах врачи общей практики не являются
работниками, нанятыми по договору трудового найма. Врачи общей практики
заключают с местными органами управления здравоохранением договор на
оказание медицинской помощи населению; таким образом, они в
значительной степени независимы в принятии решений, касающихся ведения
больных.
Кроме того, в этих же странах имеют значительный вес ассоциации
врачей общей практики, которые занимаются вопросами, касающимися
разработки стандартов диагностики и лечения, лицензирования медицинской
деятельности, правовой защиты врачей и некоторыми другими.
Последипломная подготовка врачей общей практики длится от 3 –х до
5 -ти лет, причем обязательным также является периодическое повышение
квалификации для врачей общей практики в этих странах.
От врачей общей практики требуется обеспечение круглосуточной
доступности первичной медицинской помощи. Однако в полной мере это
осуществимо лишь в случае групповой практики, когда возможна
организация графика дежурств каждого из врачей.
Возможность выбора лечащего врача, как одно из основных прав
пациента, представлена достаточно широко в западных странах, однако, в
отличие от российской модели, существует ряд ограничений. Так, врач вправе
отказать в регистрации пациенту, если тот проживает слишком далеко от
места работы врача. Также активно дискутируется вопрос о существующих
противоречиях между правом выбора врача и обеспечением непрерывности
медицинской помощи. Основными мотивами, которыми руководствуются
пациенты при выборе своего врача общей практики, являются следующие:
место жительства, рекомендации родственников или друзей, хорошая
репутация врача, доброе отношение к детям, неудовлетворенность
предыдущим врачом.
Квалификационные требования к врачу общей практики. Врач общей
практики должен:
- знать основы законодательства по охране здоровья населения,
структуру и основные принципы здравоохранения, права, обязанности,
ответственность, уметь планировать и анализировать свою работу, знать
принципы сотрудничества с другими специалистами и службами (социальная
служба, страховая компания, ассоциация врачей и т.п.);

153
 - знать и соблюдать принципы врачебной этики и медицинской
деонтологии;
- освоить следующие виды деятельности и соответствующие им
персональные задачи: профилактика, диагностика, лечение наиболее
распространенных заболеваний и реабилитация пациентов; оказание
экстренной и неотложной медицинской помощи; выполнение медицинских
манипуляций; организационная работа.
При проведении профилактики, диагностики, лечении заболеваний и
реабилитация пациентов, врач общей практики должен уметь самостоятельно
проводить осмотр и оценивать данные физических исследований пациентов;
составлять план лабораторных, инструментальных обследований; владеть
принципами и методами профилактики и лечения наиболее
распространенных заболеваний и реабилитация пациентов; своевременно
организовать дообследование, консультацию и госпитализацию и пр.
Врач общей практики осуществляет наблюдение больного при
следующих заболеваниях: внутренние болезни, хирургические болезни,
болезни женских половых органов, инфекционные болезни, туберкулез,
заболевания нервной системы, психические болезни, кожно-венерические
болезни, болезни ЛОР-органов, глазные болезни, аллергическая патология.
При оказании неотложной (экстренной) медицинской помощи, врач
общей практики должен уметь самостоятельно диагностировать и оказывать
неотложную (экстренную) помощь на догоспитальном этапе при следующих
неотложных состояниях: шок, обморок, коллапс, кома, острая дыхательная,
сердечная недостаточность, отек гортани, ложный круп, астматический
статус, гипертонический криз, кровотечения, аппендицит, утопление,
переломы и т.д.
При выполнении врачебных манипуляций, врач общей практики
должен уметь выполнять самостоятельно все виды инъекций; проведение
внутрикожных проб; определение группы крови; проведение и расшифровка
ЭКГ; спирометрию; манипуляции для оказания экстренной помощи
(внутрисердечные введения лекарственных средств, искусственное дыхание,
методы аспирации, непрямой массаж сердца); хирургические манипуляции
(биопсия, пункции, зондирование, анестезия, первичная обработка ран,
ожоговой поверхности, наложение повязок, иммобилизация, вскрытие
абсцессов и пр. по всем специальностям).
При проведении организационной работы, врач общей практики
должен знать демографическую и медико-социальную характеристику
прикрепленного контингента. Пропагандировать здоровый образ жизни,
проводить гигиеническое обучение, антиалкогольную пропаганду и т.п.;

154
давать рекомендации по вопросам вскармливания, закаливания, подготовки
детей к дошкольным учреждениям, профориентации и пр.; проводить
консультирование по вопросам планирования семьи, этики, медико-
сексуальных аспектов семейной жизни и пр.; проводить
противоэпидемические и лечебно-оздоровительные мероприятия; проводить
работу по выявлению ранних и скрытых форм заболеваний и факторов риска;
организовать весь комплекс диагностических, лечебно-оздоровительных и
реабилитационных мероприятий; проводить диагностику беременности и
наблюдение за течением беременности, лечение экстрагенитальных
заболеваний, выявлять противопоказания к беременности, направлять на
прерывание беременности, знать ведение послеродового периода.
Совместно с органами социального обеспечения и службами
милосердия проводить работу по организации помощи одиноким,
престарелым, инвалидам и хроническим больным, в т.ч. по уходу, устройству
в дома-интернаты и пр.
Проводить экспертизу временной нетрудоспособности, направлять на
МСЭ, переводить на облегченную работу; уметь проводить анализ здоровья
прикрепленного контингента, правильно вести учетно-отчетную
документацию.
Организация работы врача общей практики.
Врач общей практики может работать один (соло-практика или
одиночная), в партнерстве с другим врачом (партнерство) или с несколькими
врачами (групповая практика). До настоящего времени остается высокой доля
одиночных практик, которые в основном функционируют в сельской
местности с относительно низкой плотностью населения. Однако более
рациональной признана организация первичной медицинской помощи по
принципу групповых практик или центров здоровья. Такие центры
объединяют 5, 7 или 9 врачей, медицинских сестер, иногда социальных
работников. В последнее время наблюдается тенденция именно
распространения именно групповой практики.
Главными причинами этого являются меньшее количество дежурств,
приходящихся на каждого врача, большая возможность отдыха (отпуска),
более широкие финансовые возможности для диагностики и лечения
пациентов, возможности приобретения лучшего оборудования и аппаратуры,
расширение возможностей для профессионального общения, взаимопомощи,
учебы и т.д.
Госпитализация, а также консультации специалистов возможны
только по направлению врача общей практики.

155
 Эта важная функция врача общей практики как «привратника»
госпитальной системы позволяет сохранять значительный объем
медицинской помощи на первичном этапе, сдерживая рост затрат на
дорогостоящую, специализированную и больничную медицинскую помощь.
Таким образом, происходит реальное перераспределение ресурсов в сторону
экономически более эффективного первичного звена системы
здравоохранения. В среднем, только в 10 % случаев, врач общей практики
пользуется помощью специалистов и/или услугами стационаров.
Стационарная медицинская помощь пациентам, обслуживаемым
врачом общей практики, оказывается больным вне зависимости от их места
жительства, но право выбора стационара часто принадлежит врачу.

7.3 Основные виды медицинской помощи, оказываемой ВОП

В России общая врачебная (семейная) практика начала формироваться

с конца 80-х годов вначале в экспериментальном порядке, а затем на
планомерной основе после издания приказа Минздрава России от 26.08.92 г.
№237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской
помощи по принципу врача общей практики». Данным приказом были
введены специальность и должность врача общей практики (семейного
врача), положение и квалификационная характеристика врача и медицинской
сестры общей практики, типовые учебные планы и программы
профессиональной подготовки специалистов.
Как показывает мировая практика и накапливаемый опыт в регионах
страны, особенно на таких территориях, как Санкт-Петербург,
Ленинградская, Самарская, Тульская, Кемеровская области и др., врач общей
практики (семейный врач) становится своего рода пусковым механизмом
структурных преобразований в системе медицинской помощи и
здравоохранения в целом. Переход к организации первичной медицинской
помощи по принципу врача общей практики ведет к значительному
улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи,
эффективному использованию ресурсов и к изменению ориентации на
профилактику заболеваний и укрепления здоровья.
Подавляющее большинство опрошенного населения и медицинских
работников ряда территорий (Тульской, Самарской, Кемеровской и др.
областей) высказались за целесообразность широкого практического
внедрения института общей врачебной (семейной) практики. Пациенты
отметили существенные преимущества в работе врача общей практики
(семейного врача) по сравнению с участковым терапевтом, в том числе его

156
ответственность за состояние их здоровья и участие в решении проблем, не
связанных с медицинской помощью (организация социальной помощи,
решение психологических проблем в семье, решение проблем других членов
семьи). Улучшается социальный контакт, характер взаимоотношений между
врачами и пациентами и возрастает удовлетворенность населения
медицинской помощью.
Опыт Тульской области по внедрению общей врачебной практики
показывает, что после соответствующей подготовки врач общей практики
(семейный врач) смог бы взять па себя 22,7 % посещений хирурга, 36,4 %
посещений офтальмолога, 41,0 % посещений оториноларинголога и 46,6 %
посещений невропатолога.
По данным департамента охраны здоровья населения администрации
Кемеровской области, эффективность деятельности общей врачебной
(семейной) практики, проявилась такими результатами, как снижение уровня
госпитализации на 30 %, снижение обращаемости населения на станции
скорой помощи на 40 %, а обращаемость к «узким» специалистам
амбулаторно-поликлинического звена уменьшилась в два раза. Получили
заметное развитие патронаж, организация стационаров на дому, дневных
стационаров; снизилось число дефектов медицинского обслуживания. Кроме
того, на 50 % увеличился объем реабилитационных мероприятий для
инвалидов и на 80 % — объем диспансеризации, стал почти 100 % охват
населения прививками и флюорографическими осмотрами
неорганизованного населения.
Отмеченные положительные сдвиги, а также экономический эффект
за счет уменьшения расходов на оказание медицинской помощи и, кроме
того, имевшее место повышение заработной платы врачам общей практики
подтверждают перспективность развития общей врачебной практики, в том
числе на базе участковых больниц и врачебных амбулаторий на селе.
В настоящее время в амбулаторно-поликлинических учреждениях
России работает более 1100 врачей общей врачебной (семейной) практики,
получили распространение индивидуальная практика, партнерство (два врача
общей практики), реже - групповая практика. В районах с неразвитой
социальной инфраструктурой и в сельской местности наиболее
распространены амбулатории общей врачебной (семейной) практики, где
ведется работа одним, реже двумя врачами совместно с сестринским
персоналом (фельдшерами, медицинскими сестрами, в том числе
акушерками и иногда-социальными работниками). В отдельных территориях
(Самарская область, Санкт-Петербург и др.) для плавного перехода к общей

157
врачебной (семейной) практике созданы акушерско-педиатрическо-
терапевтические комплексы, интегрирующие все участковые службы
(педиатрическую, терапевтическую и акушерско-гинекологическую), где
помимо врача общей практики, обычно работают педиатры, акушеры-
гинекологи, реже-стоматолог, хирург, геронтолог и другие специалисты.
Подготовка врачебных и сестринских кадров для общей врачебной
(семейной) практики и переподготовка участковых врачей осуществляется, в
основном, на базе местных учебных медицинских заведений.
Следует отметить, что реальной реформы первичного звена
здравоохранения в стране не произошло в связи со сложностью проблемы,
автоматическим вовлечением в реформирование не только первичного звена,
а практически всех служб здравоохранения. Подавляющее большинство
территориальных поликлиник продолжают оказывать помощь силами
участкового врача, а новая формация, так называемых «врачей общей
практики (семейных врачей)» еще далеко не соответствует параметрам,
свойственным данному понятию. Врач общей практики (семейный врач) - не
в полной мере действует как координатор направлений своих пациентов к
врачам-специалистам или как лицо, регулирующее доступ к стационарному
лечению. Медленно развиваются амбулаторные консультативные услуги при
стационарном звене, поэтому врачи общей практики вынуждены обращаться
к услугам менее квалифицированных специалистов амбулаторно-
поликлинического звена. Распространение общей врачебной практики
сдерживается также отсутствием полностью отработанных технологических
моделей ее организации.
Несмотря на множество рекомендаций зарубежных специалистов,
очевидна бесперспективность проработки и использования международного
опыта без глубокого анализа особенностей и необходимой коррекции той
социально-экономической среды здравоохранения в нашей стране и того
режима использования медицинской помощи населением, которые сложились
традиционно и будут оказывать существенное, часто сдерживающее влияние
на успешность развития общей врачебной практики.
Внедрение общей врачебной (семейной) практики сдерживается
также недостаточностью ресурсов и несовершенством системы
профессиональной подготовки кадров, неполной разработанностью правовой
и финансовой базы и информационной поддержки, а также механизмов
взаимодействия общей врачебной (семейной) практики со службами
здравоохранения, страхования и социальной защиты населения.

158
 Для ускорения реформы первичного звена здравоохранения на основе
внедрения общей врачебной (семейной) практики требуется решение, прежде
всего, следующих проблем:
- создание нормативно-правовой, материально-технической и
организационно-методической базы для внедрения общей врачебной
практики;
- создание комплексной системы профессиональной подготовки и
переподготовки кадров для общей врачебной (семейной) практики;
- информационное обеспечение внедрения общей врачебной
практики;
- рассмотрение семьи как объекта врачебной практики, единицы
здоровья с введением использования характеристик семьи (социально-
демографических, медико-биологических, психологических, правовых и др.)
и на этой основе - отработка принципов, форм и методов профессиональной
деятельности врачей общей практики врачей и медицинских сестер общей
практики в обслуживаемых семьях в зависимости от типа, фаз развития и
особенностей данных семей;
- разработка и апробация системы оценок (по комплексу показателей)
медицинской и социально-экономической эффективности перехода
первичного звена здравоохранения территории на систему общей врачебной
(семейной) практики.
При своевременном и адекватном решении этих задач будет заложена
основа дальнейшего развития общей врачебной (семейной) практики в РФ,
совместного перехода территорий страны на прогрессивные
ресурсосберегающие модели развития системы первичной медико-
санитарной помощи населению, построенной на принципах общей врачебной
(семейной) практики, и, в конечном счете, увеличения потенциала здоровья
населения.

159
 8 Амбулаторно-поликлиническая помощь

Амбулаторно-поликлиническая помощь - вид медицинской помощи,

оказываемой больным на приеме в поликлинике (амбулатории) и при
посещении больных медицинским работником на дому.
Амбулаторно-поликлиническая помощь в СССР являлась самым
массовым видом лечебно-профилактической помощи городскому и сельскому
населению. В 1986 г. в СССР функционировало свыше 40 тысяч амбулаторно-
поликлинических врачебных учреждений, являющихся основным звеном
системы здравоохранения, осуществляющим постоянное динамическое
наблюдение за здоровыми и больными, обеспечивающим проведение
широкого комплекса профилактических, лечебно-диагностических и
оздоровительных мероприятий.
Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается самостоятельной
и объединенной с больницами, поликлиниками, медико-санитарными
частями, диспансерами, детскими поликлиниками, женскими
консультациями, поликлиническими отделениями центральных районных
больниц, амбулаториями сельских участковых больниц, врачебными
амбулаториями. Кроме врачебных учреждений амбулаторно-
поликлиническую помощь оказывают под руководством врачей фельдшерско-
акушерские пункты (сельскому населению) и фельдшерские здравпункты
(работающим на небольших предприятиях промышленности, транспорте,
строительстве, предприятиях связи).
Основными лечебно-профилактическими учреждениями,
оказывающими населению внебольничную помощь, являются
многопрофильные поликлиники, в которых осуществляются приемы больных
по 20-ти или 25-ти врачебным специальностям и более. В состав таких
поликлиник входят различные специализированные отделения и кабинеты.
Особенностями амбулаторно-поликлинической помощи являются ее
массовость и общедоступность, широкая взаимосвязь лечебной и
профилактической медицины, возможность активного выявления ранних
форм заболеваний, внедрение профилактики и специализированных видов
внебольничной помощи, участковый принцип работы.
В связи с переходом советского здравоохранения от диспансеризации
отдельных групп населения к всеобщей диспансеризации значительно
возрастут роль и значение амбулаторно-поликлинических учреждений в
реализации комплексной программы работ по усилению профилактики
заболеваний и укреплению здоровья населения. Под систематическим

160
наблюдением поликлиник, диспансеров, женских консультаций и
амбулаторий состоит значительное число практически здоровых лиц (дети,
подростки, рабочие ряда профессий и производств, механизаторы
сельскохозяйственного производства и животноводства, беременные
женщины, инвалиды, ветераны войны и др.).
В СССР ежегодно медосмотры проходили свыше 120 млн. человек,
диспансерным наблюдением было охвачено около 70 млн. человек,
страдающих различными заболеваниями.
В основе всей деятельности территориальных амбулаторий и
поликлиник лежит участковый принцип, а участковый врач-терапевт является
ведущим специалистом. Принцип участковости распространяется также и на
врачей других специальностей - акушеров, психиатров и др. Участковость
позволяет установить систематическое медицинское наблюдение за
прикрепленным населением, обеспечивать мероприятия по формированию
здорового образа жизни и предупреждению заболеваний.
Для обеспечения полного и своевременного проведения диагностики
на догоспитальном этапе основными направлениями развития охраны
здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой
пятилетке и на период до 2000 года было предусмотрено организовать в
каждой республике, области, крае сеть диагностических центров,
сосредоточить в них сложное и высокоэффективное современное
оборудование и мед. технику, а также кадры наиболее квалифицированных
специалистов.
Для дальнейшего развития и совершенствования поликлинической
консультативно-диагностической помощи будет широко использоваться
потенциал учебных заведений, научно-исследовательских институтов,
многопрофильных больниц. Предстоит значительно активизировать работу
амбулаторно-поликлинических учреждений по оздоровлению населения и
профилактике заболеваний, повышению их роли в медико-социальной
реабилитации больных.
Большую роль в оказании амбулаторно-поликлинической помощи
населению играют средние медработники (акушерка, медицинская сестра,
средний медицинский работник, фельдшер).
Медсестры поликлиник, амбулаторий, диспансеров и медсанчастей
принимают активное участие во всех разделах работы по оказанию
амбулаторно-поликлинической помощи: от работы по организации
своевременного обслуживания посетителей в регистратуре и приема их
врачами до непосредственного участия в профилактической работе,
осуществления патронажа больных, беременных и новорожденных на дому,

161
проведения иммунизации населения, помощи врачам на приеме, выполнения
лечебно-диагностических, физиотерапевтических и других процедур, участия
в восстановительном лечении. Медсестры осуществляют мероприятия по
первичной профилактике, проводят санитарно-просветительскую работу,
ведут учетно-отчетную медицинскую документацию, оказывают помощь
врачам в анализе эффективности работы амбулаторно-поликлинических
учреждений и др.

8.1 Основные факторы, определяющие работу врача в

поликлинике. Организация и разделы работы участкового врача
поликлиники

Проникновение в сферу медицинского обслуживания передовых

технологий, широкое использование новейшей техники, а так же применение
эффективных принципов управления настоятельно требуют учёта
личностных факторов, как в процессе профессиональной подготовки, так и
на протяжении всего профессионального пути субъекта врачебной
деятельности.
Сегодня есть достаточно оснований рассматривать профессиональное
становление субъекта труда как двуединый процесс, включающий
формирование совокупности знаний, умений и навыков - с одной стороны, и
профессионально значимых личностных психологических качеств - с другой.
Первой из названных составляющих традиционно уделяется существенное
внимание, подтверждением чего в последнее время стала реализация в стране
концепции непрерывного медицинского образования, однако проблема
методологии психологического сопровождения личности врача на всех этапах
его профессионального развития разработана, к сожалению, слабо.
Деятельность врача проходит в условиях повышенных социо-
психологических требований и связана с высоким умственным и
психоэмоциональным напряжением. Активность врача в условиях
профессионального стресса, особенности эмоционального реагирования на
различные ситуации профессиональной деятельности, факторы, влияющие на
профессионально-личностное развитие субъекта лечебного процесса,
индивидуально-психологические особенности, присущие врачам различных
специализаций - проблемы, недостаточно изученные, несмотря на высокую
степень востребованности их научно-практического осмысления.
Работа участкового врача терапевта осуществляется по графику,
утвержденному заведующим отделением или руководителем учреждения.
Составление графика работы участковых терапевтов является важным

162
организационным мероприятием. При составлении графика следует
учитывать и характер посещений: сделаны они с лечебной или
профилактической целью. В среднем врач должен работать на амбулаторном
приеме от 2,5 до 3,5 ч, а по оказанию помощи на дому - от 3 до 4 ч.
Участковый врач на своем участке является не только лечащим
специалистом-терапевтом, но и организатором всей лечебно-
профилактической помощи населению.
Выводы о работе врача обычно докладываются на защите годового
отчета отделения и являются основой при составлении плана работы на
следующий год.
Особое внимание в санитарно-просветительной работе следует
уделить борьбе с гипокинезией, перееданием, курением, избыточной
лекарственной терапией, устранению вредного влияния стрессов и т. д.
Участковый врач должен уметь влиять на формирование семейных
отношений.
В связи с переходом к ежегодной диспансеризации всего населения
роль участкового терапевта в диспансеризации больных и особенно здоровых
людей будет возрастать.
Ответственным разделом работы врача поликлиники любой
специальности, особенно участкового врача-терапевта, является направление
и подготовка больного к госпитализации.
Основными задачами участкового терапевта являются:
- оказание квалифицированной терапевтической помощи населению
участка на приеме в поликлинике и на дому;
- организация и непосредственное проведение профилактических
мероприятий среди населения своего участка путем пропаганды санитарно-
гигиенических знаний, проведения профилактических прививок,
организации профилактических осмотров населения и совершенствования
системы ежегодной диспансеризации;
- снижение заболеваемости и смертности населения на закрепленном
участке.

8.2 Нормативные акты по труду

В своей работе участковый врач-терапевт руководствуется

официальными документами по выполняемому разделу работы, приказами и
распоряжениями вышестоящих органов и должностных лиц, должностной
инструкцией.

163
 Участковый врач-терапевт поликлиники оказывает в поликлинике и
на дому своевременную квалифицированную лечебно-профилактическую
помощь населению, проживающему на закрепленном участке. На должность
участкового врача-терапевта назначается лицо, закончившее высшее учебное
медицинское заведение, имеющее диплом и документ, подтверждающий
специальность терапевта. Назначается и увольняется главным врачом по
предъявлению заведующего отделением в соответствии с действующим
законодательством. Непосредственно подчиняется заведующему отделением
и работает под его руководством по графику, утвержденному заместителем
главного врача по поликлинике.
Участковому врачу-терапевту подчиняется работающая под его
руководством участковая медицинская сестра. Распоряжения врача-терапевта
являются обязательными для медицинской сестры и санитарки кабинета.

164
 9 Особенности организации работы некоторых
структурных подразделений поликлиники

Поликлиника – это многопрофильное лечебно-профилактическое

учреждение, оказывающее медицинскую помощь населению на закрепленной
территории на догоспитальном этапе.

9.1 Регистратура

Первое знакомство посетителей с поликлиникой начинается в

регистратуре. Она является основным ее структурным подразделением по
организации приема больных в поликлинике и на дому. В задачи
регистратуры входит:
- организация предварительной и неотложной записи больных на
прием к врачу как при непосредственном обращении в поликлинику, так и по
телефону;
- обеспечение четкого регулирования интенсивности потока
населения с целью создания равномерной нагрузки врачей и распределение
его по видам оказываемой помощи;
- проведение своевременного подбора и доставки медицинской
документации в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки
поликлиники.
Рациональная организация приема призвана сократить время
ожидания больных на прием к врачам. Управление сложным потоком
больных в поликлинике обеспечивается внедрением прогрессивных форм
организации труда врачебного и среднего медицинского персонала, а также
путем совершенствования существующих форм работы регистратуры с
учетом установленных норм нагрузок.
Работа регистратуры должна строиться по централизованной системе
и исходить из участково-территориального принципа обслуживания
населения и бригадного метода работы врачей поликлиники. Работой
регистратуры руководит заведующий, назначаемый на эту должность
приказом главного врача поликлиники.
Медицинскому регистратору отводится большая роль в деле
правильной организации приема больных. Он первый встречает больного,
беседует с ним, в необходимых случаях помогает больному разобраться в
организации приема. Медицинский регистратор должен разбираться в
вопросах сортировки больных по медицинским показаниям, что дает
возможность правильно решать вопросы регулирования потока больных.

165
 Важнейшим элементом работы регистратуры является запись
посетителей на прием к врачу, регистрация вызовов на дом, направление
обратившихся в поликлинику на флюорографическое обследование и
профилактические осмотры. От организации работы регистратуры зависит в
значительной степени ритмичность работы всех подразделений поликлиники,
обеспечение наиболее оптимального распределения потоков посетителей,
уменьшение затрат времени больных на посещение поликлиники.
В настоящее время предусмотрено три метода организации записи
посетителей на прием к врачу: талонная система, самозапись,
комбинированный метод.
При талонной системе записи поток первично обратившихся больных
проходит через участковых регистраторов. Посетители предварительно
получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фамилии врача,
номера кабинета и времени явки на прием.
При самозаписи на прием к врачу посетители сами в специальные
листы вписывают свои паспортные данные с указанием удобного для них
времени приема. Для этого в холле поликлиники оборудуются столики с
папками листов самозаписи на 5 дней вперед. Дежурный регистратор дает
необходимые устные справки, в отдельных случаях помогает посетителям
записаться на прием к врачу. Заполненные листы самозаписи в конце дня
должны быть переданы работникам картохранилища, которые по ним
подбирают медицинские карты амбулаторных больных. Перед приемом
медицинская сестра кабинета берет из картохранилища подобранные
медицинские карты и лист самозаписи.
По окончании приема медицинская сестра кабинета возвращает карты
в регистратуру, а лист самозаписи — в кабинет медицинской статистики. При
необходимости срочного приема больного регистратор направляет его к
соответствующему специалисту или в кабинет доврачебного приема.
Одновременно он заказывает в картохранилище нужную карту, которая сразу
же доставляется в кабинет врача.
При комбинированном методе в лист самозаписи записываются
только первичные больные. За 15 или 20 мин до начала приема врача больной
получает в регистратуре заранее заготовленный талон и идет к кабинету
врача, где будет принят в соответствии с указанным в талоне временем. При
такой системе регистратор всегда знает, сколько человек не явилось на прием
к врачу, и имеет право по истечении определенного времени выдать талоны
другим больным, желающим попасть на прием к врачу в это время.
Повторным больным врач выдает специальную «фишку» с указанием даты и
времени приема, которая подлежит обмену в регистратуре на талон формы

166
№025-4/у. При посещении больных на дому, если врач определил
необходимость повторного осмотра в поликлинике, он сразу же выдает
больному талон формы №025-4/у с указанием даты, времени приема и номера
очереди.
Внедрение комбинированного метода записи позволяет решить
следующие задачи:
- разделить поток первичных и повторных больных;
- точно учитывать и контролировать нагрузку врача;
- использовать талоны неявившихся больных для выдачи больным,
нуждающимся в приеме врача в день обращения;
- уменьшить время ожидания больными приема врача.
Очень важно наладить прием вызовов врачей на дом. Вызов врача для
оказания медицинской помощи на дому производится очно и по телефону.
Принимаемые от населения вызовы регистратор заносит в книгу записей
вызовов врача на дом, в которой помимо паспортных данных, указывают
основные жалобы больного или просьбу о вызове того или иного
специалиста. Эти книги ведутся по каждому терапевтическому участку, а
также для врачей «узких» специальностей отдельно. В ряде поликлиник
существует «самозапись» вызовов врача на дом. Вызывающий врача на дом
заполняет специальный бланк, в котором указывает ФИО, адрес больного,
основные жалобы, температуру и опускает бланк в ящик вызовов.
Поступившие заявки медицинский регистратор вносит в книгу.
В ряде поликлиник функционируют автоматизированные
информационные системы типа «Регистратура», где все вызовы врачей на
дом оператор-регистратор заносит в персональный компьютер, а затем на
принтере делается распечатка всех вызовов на дом по каждому врачу. При
этом практикуется система присвоения каждому жителю, прикрепленному к
поликлинике, персонального индивидуального номера-кода (ПИН-код),
которой вносится в память компьютера.
За каждым регистратором закрепляется от 9 до 10 определенных
врачебных участков, что составляет, как правило, одно терапевтическое
отделение. Это позволяет регистратору лучше знать соответствующий раздел
картотеки, что повышает не только эффективность его труда, но также и
ответственность за свой участок работы.
При отсутствии «самозаписи» или при комбинированном методе
большое значение в правильной организации работы регистратуры имеют
рациональное устройство и организация рабочего места участкового
регистратора. Над рабочим местом каждого участкового регистратора
должны быть помещены надписи с указанием номера терапевтического

167
отделения и перечислением названия улиц и номеров домов, которые
обслуживаются регистратором, а также с указанием фамилий участковых
врачей отделений (бригады) и работающих вместе с ним и хирургов,
невропатологов, отоларингологов и окулистов. В некоторых поликлиниках
подробное описание работы врачей всех специальностей помещается
отдельно в вестибюле поликлиники.
Если на территории, обслуживаемой поликлиникой, имеются
небольшие промышленные предприятия, прикрепленные к ней для
обслуживания, то в регистратуре организуют специальные рабочие места для
регистратора, в ведении которого находятся цеховые участки этих
промышленных предприятий.
Быстрое обслуживание больных, обратившихся в регистратуру,
зависит от рационального размещения в ней амбулаторных карт. Более всего
отвечает этим требованиям система расстановки амбулаторных карт в
стеллажах по участкам, а внутри них - по улицам, домам и квартирам. Во
многом облегчает работу медицинского регистратора система маркировки
амбулаторных карт, когда каждый терапевтический участок имеет свою
цветовую маркировку. Хорошо зарекомендовала себя номерная система
хранения медицинских карт, при которой поиск одной карты сокращается до
нескольких секунд. Для этого каждому участку определяется количество
номеров соответственно числу лиц, проживающих на данной территории (как
резерв следует добавить приблизительно 100 номеров из расчета возможного
роста населения).
В поликлинике целесообразно организовать более подробную «немую
справку»: расписание работы врачей всех специальностей с указанием часов
приема на все дни недели, номеров кабинетов врачебных участков с
входящими в них улицами и домами и распределение их между бригадами.
Четкая информация должна быть и о правилах вызова врачей на дом, о
порядке предварительной записи на прием к врачам.
В регистратуре должны быть табло, позволяющие пациентам
получить исчерпывающие сведения о режиме работы всех подразделений
поликлиники: время и место приема населения главным врачом и его
заместителями; адреса дежурных поликлиник и стационаров района (города),
оказывающих экстренную специализированную помощь населению в
воскресные дни, поэтажный указатель врачебных кабинетов; номера
телефонов вызова врачей на дом и вызова дежурных врачей в дневное и
вечернее время, часы и объем работа кабинетов доврачебного приема,

168
правила подготовки к исследованиям (рентгеноскопии, рентгенографии,
анализов крови и т.д.).
Для использования медицинской и общей документации в
практической и научной работе в поликлинике должен быть создан
медицинский архив. В медицинском архиве производятся прием, учет,
классификация, хранение и выдача документальных материалов, как
персоналу поликлиники, так и больным в случае изменения их места
жительства или запросов различных организаций. В архиве хранится вся
документация о работе поликлиники, в том числе приказы по поликлинике,
годовые отчеты, личные дела уволенных, а также вся медицинская
документация (медицинские карты амбулаторных больных).
Медицинские карты амбулаторных больных поступают в архив из
регистратуры в том случае, если больной в течение 3 лет не обращался в
поликлинику. Кроме того, в действующий архив можно передавать
«утолщенные» и принявшие небрежный вид медицинские карты, после того
как взамен их будут заведены новые с выкопировкой из старых карт
уточненных диагнозов и краткого эпикриза.
Значительное место в работе регистратуры занимает оформление
медицинских документов: справок, направлений и др.
Регистраторам предоставлено право задерживать неправильно
выданные и неверно оформленные документы и передавать их для выяснения
администрации.
Особого внимания требует оформление листков нетрудоспособности.
Бланки листков нетрудоспособности, выданные врачам с указанием номеров,
регистрируются в «Книге регистрации листков нетрудоспособности».

9.2 Медицинская помощь на дому

Помощь на дому - важнейшая составная часть внебольничной

помощи, оказываемая персоналом амбулаторий, поликлиник
(поликлинических отделений), станций скорой помощи и фельдшерско-
акушерских пунктов при посещении больных на дому.
В результате изменений характера патологии, в которой стали
преобладать длительно протекающие хронические заболевания, а также
возрастного состава населения (наблюдается процесс постарения,
сопровождающийся увеличением числа лиц, нуждающихся в длительном
лечении, уходе и постоянном наблюдении в домашних условиях),
медицинская помощь на дому приобретает все большую социально-
экономическую значимость.

169
 Почти в половине случаев всех заболеваний, а в некоторые сезоны
года до 90 % медицинская помощь начинается с посещения пациента на дому.
Около 80 % вызовов скорой помощи поступает из квартир. При этом
подавляющее большинство больных после оказания экстренной помощи
остается для дальнейшего наблюдения и лечения дома.
Все вызовы врача на дом регистрируются в специальной книге -
форма № 031/у, а скорой медицинской помощи - в журнале. При посещении
пациента на дому врач делает соответствующие записи в медицинской карте
амбулаторного больного - форма № 025/у, бригада скорой помощи заполняет
карту вызова, которая содержит краткую информацию о жалобах, поводе для
вызова, состоянии больного, проведенной терапии и ее эффективности.
Особое значение имеет организация медицинской помощи на дому в
работе врачебного участка. В общем объеме терапевтической помощи,
оказываемой населению городскими поликлиниками, почти 30 % занимает
помощь на дому. В бюджете рабочего времени участкового терапевта
посещения пациентов на дому занимают около 50 %, участкового педиатра -
около 60 %.
Объем помощи на дому, также контингент лиц, лечащихся в
домашних условиях, зависят от организации работы поликлиники,
возможностей госпитализации больных, наличия различных
организационных форм оказания помощи на дому: стационар на дому,
отделения неотложной помощи, отделения ухода за больными и
престарелыми, активного патронажа, краткосрочные или дневные
стационары с последующим долечиванием больного на дому.
Несмотря на то, что больные обращаются за врачебной помощью на
дому по поводу различных заболеваний, в основном сохраняются общие
тенденции в распределении посещений в зависимости от их причин и цели,
характера, формы заболевания, сезонности и т.д. Подавляющее большинство
обращающихся за помощью на дому являются больными терапевтического
профиля.
Длительность и характер лечения на дому зависят от состояния
больного. При острых заболеваниях врач чаще всего ограничивается 1 или 2
посещениями, в дальнейшем переводя больного на амбулаторное лечение в
поликлинику. Но практика преждевременного перевода больных с острыми
заболеваниями с домашнего режима на амбулаторный грозит возникновением
осложнений и развитием хронических форм. Правильная организация
лечебно-диагностического процесса, в т.ч. и на дому, позволяет быстрее
добиться положительных результатов и тем самым способствует большей
экономической эффективности в целом. Во время обострения хронических

170
заболеваний помощь на дому нередко принимает характер систематического
лечения, в ряде случаев максимально приближенного к условиям стационара.
В данной ситуации важно организовать полноценное обследование
больного, своевременное и регулярное выполнение на дому всех назначений,
а при необходимости - уход за больным силами родственников,
медперсонала, работников учреждений социального обеспечения.
Соотношение острых и хронических заболеваний, послуживших
причиной обращения за помощью на дому различается по сезонам года. В
летний период часть визитов на дом участковых терапевтов составляют
посещения лиц, страдающих хроническими заболеваниями, в основном
сердечно-сосудистыми, органов дыхания и нервной системы. Вызовы врача
на дом в связи с острыми заболеваниями заметно возрастает осенью и зимой.
О качестве работы врача на участке можно судить по повторным
посещениям больных на дому. Активные посещения, выполняемые по
инициативе лечащего врача, свидетельствуют о правильной организации
помощи на дому. Повторные вызовы врача при одном и том же заболевании,
особенно обращения за скорой и неотложной помощью, связаны с
неадекватностью назначенного лечения, недооценкой врачом тяжести
состояния больного, неправильным планированием сроков повторных
активных посещений. Большое значение имеет активное привлечение к
оказанию помощи на дому врачей-специалистов. С целью своевременного
получения специализированной помощи для определенной категории
хронических больных упрощена процедура вызова на дом врача-специалиста.
Для улучшения качества помощи на дому решающее значение имеет
расширение объема и повышение качества работы лабораторно-
диагностических и лечебно-вспомогательных служб поликлиник при
обследовании и лечении пациентов на дому. Для своевременного начала
лечения на дому необходимо обеспечить врачей наборами для лабораторной
экспресс-диагностики, специальными укладками медикаментов.
В оказании помощи на дому важно правильное распределение
функциональных обязанностей между врачом и медсестрой. На средний
медперсонал могут быть возложены повторные посещения для проверки
соблюдения больным постельного режима, выполнения назначенного
лечения. Большая роль принадлежит среднему медперсоналу в
осуществлении такой формы помощи на дому, как патронаж, особенно
одиноких престарелых граждан, больных со злокачественными
новообразованиями, детей первого года жизни. Эффективность
профилактической и лечебной работы определяется взаимоотношениями

171
медперсонала и пациента, умением врача и медсестры найти пути
воздействия на образ жизни больного или здорового человека. Поэтому
следует шире использовать каждое посещение на дому для проведения
профилактической работы в семье, бесед с родственниками пациентов,
разъяснения им особенностей психологии больных, ухода за ними, обучения
проведению реабилитационных мероприятий на дому.

9.3 Кабинет медицинской статистики. Основные разделы отчета

лечебно-профилактического учреждения

Кабинет медицинской статистики организуется как структурное

подразделение в учреждении. К работе в кабинете допускаются врачи и
средний медицинский персонал, прошедшие профессиональную подготовку
и имеющие соответствующий сертификат.
Ежедневно после проверки и сортировки статистических талонов
производится их обработка. Информация с талонов обрабатывается вручную
или вводится в компьютерную базу через программу локальной сети по
следующим параметрам:
1) повод обращения;
2) диагноз;
3) категория услуги;
4) принадлежность к основному производству или работа с
профессиональной вредностью (для прикрепленного контингента).
Основными задачами кабинета медицинской статистики являются:
- организация статистического документооборота внутри учреждения;
- правильный и своевременный сбор статистического учёта и
отчётности;
- правильное хранение оперативной статистической информации в
соответствии с утверждёнными требованиями;
- углубленное статистическое исследование деятельности отдельных
структурных подразделений и учреждения в целом.
Решение задач по улучшению медицинского обслуживания населения
невозможно без анализа статистических данных о работе лечебно-
профилактических учреждений, содержащихся в годовом статистическом
отчете, периодической отчетной, первичной учетной документации.
Деятельность каждого типа лечебно-профилактических учреждений
оценивается с помощью определенных статистических показателей. Важно
не только владеть методикой расчета показателей, но и оценивать их в
динамике, сравнивать с нормативами, средними показателями по городу,
показателями других однопрофильных учреждений.

172
 Анализ деятельности учреждений здравоохранения осуществляется
для:
1) совершенствования организации работ учреждения, текущего и
перспективного планирования и экономической деятельности учреждений;
2) определения эффективности различных методов лечения и
диагностики, новых медицинских технологий и новых форм организации
труда;
3) оценки всех компонентов (структуры, технологии и результатов)
качества оказания медицинской помощи населению.
Основные задачи по организации статистического учета и отчетности
в медицинских учреждениях возложены на кабинет медицинской статистики.
Функции кабинета медицинской статистики:
- организация статистического учета в подразделениях учреждений;
- инструктаж работников, заполняющих учетную документацию и
контроль за правильным ведением документации и достоверностью
содержащейся в ней информации;
- составление сводных (ежедневных, ежемесячных, квартальных и
т.д.) учетных документов и вычисление показателей, необходимых для
оперативного управления;
- составление периодических (ежемесячных, квартальных,
полугодовых) отчетов и годового отчета и представление их по формам в
адреса и сроки, предусмотренные табелем государственной статистической
отчетности;
- проведение специальных статистических разработок по заданию
руководства;
- подготовка статистических материалов и участие в работе по
анализу деятельности учреждения по составлению бизнес-планов;
- подготовка статистических материалов для лицензирования и
аккредитации учреждения;
- рациональная организация хранения учетных документов и контроль
за бесперебойным снабжением всех подразделений необходимыми учетными
статистическими документами.

173
 10 Организация стационарной медицинской помощи

10.1 Система стационарной медицинской помощи населению

Больницы – ключевой элемент системы здравоохранения и основная

точка приложения реформы в этой сфере. На долю больниц приходится
значительная часть бюджета системы здравоохранения (до 70 %) в России. В
больницах работают до половины всех врачей и три четверти медсестер.
Благодаря своей ключевой роли больницы оказывают большое влияние на
всю отечественную систему здравоохранения. Помимо лечения пациентов,
больницы ведут исследовательскую и учебную работу.
По данным работы стационаров муниципального, регионального и
федерального подчинения, среднегодовая занятость койки в 2007 году в
России составила 318 дней, средняя длительность пребывания больного в
стационаре 13,2 дня. Уровень госпитализации в круглосуточные стационары
остается настолько высоким (22,5 на 100 чел. населения в 2007 г.), что
создается значительный дефицит стационарных коек, хотя показатель
обеспеченности койками на 1 тыс. населения в РФ составляет 12,4, т.е.
соответствует уровню таких развитых стран, как Япония (15,4), Голландия
(14,3), Норвегия (11,7), и значительно превышает уровни других
экономически развитых стран.
В то же время системы здравоохранения европейских стран
существенно отличаются от отечественной. В странах Западной Европы
одним из основных направлений реформы больниц, отражающим изменения
в структуре заболеваемости и подходах к стационарному лечению, является
сокращение коечного фонда.
За постепенным равномерным уменьшением среднего числа коек в
больницах Западной Европы скрываются значительные национальные
различия. Так, в Германии отношение числа коек в больницах скорой помощи
к численности населения почти вдвое превышает аналогичный средний
показатель в странах Европейского Союза (ЕС). В Италии, несмотря на
снижение, этот показатель все еще на 90 % больше, чем в Великобритании,
где планируется существенно расширить коечный фонд, не соответствующий
современным потребностям населения.
Само по себе уменьшение числа коек не позволяет существенно
сэкономить средства, поскольку значительную часть расходов составляют
затраты на содержание самого здания и другие постоянные затраты. Методы

174
осуществления реформы могут быть разными, в зависимости от средств,
имеющихся в распоряжении государства и участвующих в ней организаций.
Реформа оказалась более успешной в тех странах, где несколько
больниц объединены общим управлением (Ирландия, Великобритания). В
Бельгии в 80-е годы сокращение числа коек и аккредитация больниц успешно
осуществлялись с помощью инструментов государственного регулирования.
В странах ЕС помимо уменьшения числа коек сокращаются сроки
пребывания в стационаре. В 90-е годы количество госпитализаций в расчете
на численность населения в большинстве стран увеличилось. Это увеличение
было бы еще более заметным, если бы при расчете учитывали однодневные
госпитализации (во многих странах число таких госпитализаций значительно
возросло, хотя сравнительные данные отсутствуют). Таким образом, при
меньшем количестве больничных коек возрастает интенсивность их
использования и сокращается средняя продолжительность пребывания в
стационаре. В России и бывших советских республиках последняя составляет
около 13 или 14 суток, в странах ЕС - менее 9 суток, а в США от 5 до 7 суток.
В разных европейских странах продолжительность пребывания в
стационаре разная. В Германии она более чем в два раза выше, чем в
Великобритании, из-за жесткого разделения амбулаторной и стационарной
помощи. Рост частоты госпитализации (в том числе на одни сутки),
сокращение сроков пребывания в стационаре и более частое обращение в
амбулаторные службы увеличивает нагрузку на больницы.
В основе перечисленных выше тенденций лежит несколько причин.
Больных, которые раньше долго лечились в стационаре, сейчас переводят в
дома для престарелых, интернаты для хронических больных или выписывают
домой, под наблюдение амбулаторных и социальных служб. Более ранняя
активизация больных после операции способствует сокращению сроков
пребывания в стационаре. Имеет значение и необходимость сокращать
стоимость стационарного лечения в расчете на одного больного. К
сожалению, перемены могут быть лишь кажущимися: если раньше больных
госпитализировали реже на более длительное время, то сегодня возрастает
частота повторных госпитализаций. Эта тенденция (общепризнанная, хотя и
не имеющая количественной оценки) создает потребность в специалистах,
согласующих лечение на разных уровнях системы здравоохранения.
В России ведущими больничными учреждениями данного
направления являются больницы различного уровня от сельских участковых
больниц, где оказывается преимущественно стационарная
квалифицированная помощь до региональных больниц и
высокотехнологичных специализированных центров. Это ЛПУ,

175
обеспечивающее квалифицированное и специализированное обслуживание
населения на основе достижений современной медицинской науки и
практики.
По виду, объему и характеру оказываемой медицинской помощи и
системе организации работы больница может быть:
- по профилю – многопрофильной и специализированной;
- по системе организации – объединенной или не объединенной с
поликлиникой;
- по объему деятельности – различной коечной мощности.
Основные задачи больниц:
1 Оказание высококвалифицированной лечебно-профилактической
помощи населению.
2 Внедрение в практику обслуживания населения современных
методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний.
3 Развитие и совершенствование организационных форм и методов
медицинского обслуживания населения и ухода за больными, повышение
качества и культуры работы.
4 Санитарно-гигиеническое воспитание населения.
5 Привлечение общественности к разработке и проведению
мероприятий по лечебно-профилактическому обслуживанию.
Во главе больницы стоит административно-управленческий аппарат в
лице главного врача, главной медсестры, заместителей главного врача по
медицинской части, по поликлинике, по работе с сестринским персоналом,
по административно-хозяйственной части и др.
По режиму работы стационары городских больниц делятся на
стационары с круглосуточным пребыванием больных, дневные стационары и
стационары смешанного режима работы.
Мощность и структура отдельных типов стационарных учреждений
увязывается с численностью обслуживаемого населения при условии:
величина отделения должна быть оптимальной (от 40 до 60 коек), но не менее
30 однопрофильных.
Основными структурными подразделениями стационара являются:
приемное отделение, профилированные лечебные отделения, отделения
специальных видов лечения, отдельные диагностические службы и др.
Приемное отделение стационара больницы может быть
централизованным (для всей больницы) и децентрализованным (для
отдельных профильных структурных ее частей). Основными задачами
приемного отделения больницы являются:
- прием больных, постановка диагноза и решение вопроса о
необходимости госпитализации;

176
 - регистрация больных;
- медицинская сортировка больных;
- оказание при необходимости неотложной медицинской помощи;
- санитарная обработка больных (в ряде случаев).
Штаты приемного покоя устанавливаются в зависимости от коечной
мощности больницы и ее профиля.
Лечебные отделения стационара связаны с общими для больницы
вспомогательными медицинскими и хозяйственными службами, а в крупных
больницах – с общими для больницы клиническими и другими
лабораториями. Штаты медицинского персонала отделения устанавливаются
в зависимости от числа коек, типа и профиля учреждения. Основными в
штатной структуре отделения стационара являются должности заведующего
отделением, врача-ординатора, старшей медсестры, медсестры, сестры-
хозяйки и др.
Основными учетными документами в стационаре (отделении
стационара) служат:
1) документация процедурного кабинета:
- «Журнал учёта процедур» (форма №029/у);
- «Журнал врачебных назначений»;
- «Журнал учета взятия крови для биохимических
исследований»;
- «Журнал учета взятия крови на RW»;
- «Журнал регистрации переливания трансфузионных сред, крови
и кровезаменителей» (форма №009/у);
- «Лист регистрации переливания трансфузионных сред» (форма
№005/у);
- «Журнал учета работы сухожарового шкафа»;
- «Журнал учета качества предстерилизационной очистки»;
2) документация поста медицинской сестры:
- «Журнал сдачи дежурств»;
- «Журнал сдачи шприцев»;
- «Журнал регистрации больных, направленных на: массаж,
биохимический анализ крови, сахар и протромбиновый индекс, общий анализ
крови, R-графию, УЗИ и т.д.»;
- «Журнал по санитарно-просветительской работе»;
- «Журнал движения больных»;
- «Стационарный журнал»;
- «Температурный лист» (форма №004/у);
- «Лист основных показателей состояния больного,
находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии»
(форма №011/у);

177
 3) основные документы врача:
- «Медицинская карта стационарного больного» (форма №003/у);
- «Направление скорой медицинской помощи»;
- «Направление амбулаторно-поликлинического учреждения»;
- «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного
больного» (форма №027/у).
В России так же сформированы показатели оценки стационарной
медицинской помощи:
- число коек на 10000 населения;
- уровень госпитализации населения в расчете на 1000 жителей;
- число коек на 1 должность (в смену) врача (среднего медицинского
персонала);
- укомплектованность стационара врачами (средним медицинским
персоналом);
- среднее число дней работы койки в году (занятость койки в году);
- средняя длительность пребывания больного на койке;
- оборот койки, среднее время простоя койки;
- летальность при определенном заболевании;
- общебольничный показатель летальности и др.
Организация лечебно-профилактической помощи в терапевтическом
отделении стационара.
Терапевтическое отделение стационара ведет прием больных с любой
нозологической формой внутренних болезней.
Основные задачи, осуществляемые терапевтическим отделением:
обеспечение населения высококвалифицированной специализированной
помощью; оказание первой и неотложной помощи больным; систематическое
освоение и внедрение в практику новых эффективных методов и средств
профилактики, диагностики и лечения; широкое применение в комплексной
терапии лечебного питания, физических методов лечения и лечебной
физкультуры и других методов восстановительного лечения; учет и анализ
заболеваемости населения; анализ эффективности работы персонала и
качества оказываемой лечебно-профилактической помощи; изучение исходов
и отдаленных результатов лечения; повышение профессиональной
квалификации врачей, среднего медицинского персонала; проведение мер по
распространению санитарных знаний.
Терапевтическое отделение стационара имеет в своем составе палаты
для размещения больных, кабинеты заведующего отделением и старшей
медсестры, ординаторскую, сестринский пост, процедурный кабинет, кабинет
функциональной диагностики, столовую, помещение хозяйственного
назначения и т.д. Работу в отделении возглавляют заведующий отделением -

178
осуществляющий непосредственное руководство медицинским персоналом
отделения и несущий полную ответственность за качество и уровень
медицинской помощи, и старшая медсестра - осуществляющая
непосредственное руководство работой медсестер и младшего медицинского
персонала. Непосредственную лечебно-диагностическую работу проводят
врачи и медицинские сестры. Сестра-хозяйка отделения находится в
подчинении старшей медсестры, руководит работой санитарок, организует
проведение санитарно-гигиенических, противоэпидемических мероприятий.
Организация лечебно-профилактической помощи в хирургическом
отделении стационара.
Стационарная хирургическая помощь оказывается в хирургических
отделениях трёх видов: общего профиля, специализированных и
высокоспециализированных (центрах). Общехирургические отделения
организуются в составе районных и городских больниц. Они обеспечивают
основными видами квалифицированной стационарной хирургической
помощи большую часть населения страны. Здесь лечат различные
заболевания, среди которых более 50 % приходится на острую
хирургическую патологию и от 20 % до 40% на повреждения и заболевания
опорно-двигательного аппарата. Специализированные отделения
открываются в областных, городских больницах и обслуживают от 50 тыс. до
3 млн. человек населения. Они предназначаются для оказания больным
хирургической помощи по соответствующей специальности.
В основе организации специализированных отделений лежат
аналогичные принципы, способствующие концентрации больных по
определённому признаку:
- по заболеванию одной системы органов - отделения хирургии
сосудов, хирургии лёгких, проктологические, урологические и т.п.;
- по нозологическим формам, с учётом локализации - ожоговые
отделения, хирургии мочеполового и костно-суставного туберкулёза и т.п.;
- по разделам хирургической патологии - онкологические отделения,
неотложной хирургии, гнойной хирургии и т. п.;
- по особенностям методик операций - пластическая хирургия;
- по возрастным особенностям - детская хирургия.
Цель деятельности хирургического отделения: оказание
своевременной квалифицированной и специализированной хирургической
помощи населению.
Задачи хирургического отделения:
- обеспечение населения высококвалифицированной
специализированной стационарной медицинской помощью;

179
 - проведение обследований и лечения хирургических больных;
- систематическое освоение и внедрение в практику новых
эффективных методов диагностики и лечения;
- широкое применение в комплексной терапии лечебного питания;
- проведение мероприятий по повышению качества обслуживания,
содержания и ухода за больными хирургического отделения;
- изучение исходов болезни и отдаленных результатов лечения;
- периодическое повышение профессиональной квалификации
медицинского персонала;
- целенаправленная санитарно-просветительская работа со всем
населением через средства массовой информации.
В хирургическом отделении обычно организуются палаты для
размещения больных, перевязочная, процедурный кабинет, операционный
блок. Операционный блок хирургического отделения является
централизованным и состоит из двух зон: «стерильной» и «чистой». В
«стерильную» зону включены операционные, предоперационные, наркозные,
стерилизационные, моечные комнаты. В «чистой» зоне расположены
санпропускник с душевыми установками, кабинеты медперсонала, бытовые
комнаты.
Послеоперационные палаты рекомендуется размещать в отдельном
изолированном отсеке при операционном блоке, или в составе отделения
анестезиологии и реанимации, или изолированно в составе палатного
хирургического отделения. Руководят хирургическим отделением
заведующий отделением и старшая медицинская сестра. Документация
хирургического отделения идентична таковой в других отделениях
стационара. Однако дополнением является «Журнал записи оперативных
вмешательств в стационаре» (форма №008/у).
Специфическими показателями деятельности хирургического
отделения стационара являются:
1) хирургическая активность;
2) частота послеоперационных осложнений;
3) послеоперационная летальность;
4) структура оперативных вмешательств;
5) длительность пребывания оперированных в стационаре.
Организация лечебно-профилактической помощи в
травматологическом отделении стационара.
Цель деятельности травматологического отделения: оказание
своевременной квалифицированной и специализированной
травматологической помощи населению.
Задачи травматологического отделения:

180
 - диагностика и лечение повреждений костно-мышечной системы;
- оказание экстренной квалифицированной помощи;
- антиррабическая и противостолбнячная профилактика;
- анализ травматизма и разработка мероприятий по его профилактике;
- экспертиза временной утраты трудоспособности при травмах
опорно-двигательной системы;
- своевременное направление больных на медико-социальную
экспертизу;
- экспертиза отдаленных результатов лечения;
- санитарно-просветительская работа.
Структура травматологического отделения:
- приемное отделение, палаты для размещения больных,
- перевязочная,
- процедурный кабинет,
- операционный блок,
- комната для наложения и снятия гипса,
- кабинеты медицинского персонала,
- кабинет ЛФК и массажа, лаборатория,
- рентгенологический кабинет,
- кабинет УЗИ.
Документация травматологического отделения идентична таковой в
других отделениях стационара. Дополнением служат:
- «Журнал учета наложения гипсовых повязок»;
- «Журнал учета антирабических прививок»;
- «Журнал учета вакцин против столбняка»;
- «Экстренные извещения о бешенстве»;
- «Извещения о спортивных травмах»;
- «Журнал регистрации травм по предприятиям».
Уже не одно десятилетие специалисты в области организации
здравоохранения во всем мире признают чрезмерность и недостаточную
эффективность затрат на больничную помощь.
Стратегическими направлениями реформирования стационарной
помощи являются общее сокращение числа больниц и совокупного коечного
фонда, а также сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре
(Ключников П.И., 1998). Как показали многочисленные исследования,
значительная часть совокупного времени пребывания в стационаре
приходится на пациентов, которым совсем не обязательно находиться под
круглосуточным наблюдением медицинского персонала. А сроки его
пребывания в больнице можно ограничить 24 часами.
Организация работы хирургического стационара одного дня.

181
 Организация стационаров одного дня является организационным
решением, удовлетворяющим требованиям реформирования больничной
помощи. Опыт создания хирургического стационара одного дня связывают с
именем Джеймса Никола. В 1909 году он напечатал статью в Британском
Медицинском журнале, где описал результаты 8988 хирургических
вмешательств на детях, выполненных за 10 лет в детской больнице в Глазго
(Великобритания). Он показал, что при сравнимых результатах лечения,
стоимость оказания медицинской помощи в стационаре одного дня в 10 раз
меньше, чем в круглосуточном стационаре (James H. Nicoll.,1999). В
настоящее время в таких отделениях проводится достаточно большой объем
оперативных вмешательств.
Так в Великобритании в хирургических стационарах одного дня
выполняются достаточно сложные операции, относящиеся к различным
разделам хирургии. Еще в 1996-1997 гг. в таких подразделениях выполнено
37 % всех операций по поводу грыжесечения, 56 % всех операций по поводу
удаления катаракты, 80 % всех лапароскопических стерилизаций. Доля всех
операций, выполненных в условиях таких отделений, по отношению к
общему числу оперативных вмешательств, выросла с 34 % в 1989/90 году до
52 % в 1994/95 году (M.Mitchell., 1999). В условиях хирургических
стационаров одного дня выполняются достаточно сложные операции такие
как, лапараскопическая холецистэктомия (Singleton R.J.,et.al., 1996), удаление
варикозно расширенных вен (Clyne C.A.C., Jamieson C.W., 1978),
лапароскопические операции на коленных суставах и другие (М. Mitchell.,
1999).
Стационар (отделение, палата) однодневного пребывания в больницах
организуется для оказания плановой хирургической, гинекологической и др.
видов медицинской помощи больным, состояние которых не требует
длительного наблюдения (тем более круглосуточного) медицинского
персонала.
Преимуществом однодневного стационара перед дневным
стационаром в поликлинике является осуществление более сложных
операций и манипуляций более квалифицированным персоналом в условиях,
более приспособленных для оказания сложных оперативных вмешательств.
Оказание помощи в условиях однодневного стационара позволит свести к
минимуму риск послеоперационных осложнений, повысить качество
медицинской помощи без существенного увеличения стоимости лечения.
Мощность стационаров определяется индивидуально в каждом
конкретном случае руководителем учреждения по согласованию с местными

182
органами здравоохранения. Руководство стационаром осуществляется
главным врачом ЛПУ, на базе которого организуется стационар. Необходимая
численность должностей медицинского персонала стационара определяется
по действующим штатным нормативам, предусмотренным для
соответствующего профиля отделения. Режим работы стационара
определяется руководителем учреждения с учётом профиля учреждения и
местных условий. В отдельных случаях режим больного
индивидуализируется врачом соответственно состоянию больного.
Отбор больных на обследование и лечение в стационаре
однодневного пребывания проводится участковыми врачами и терапевтами,
педиатрами, другими специалистами.
Противопоказаниями к направлению в стационар однодневного
пребывания являются острые заболевания, требующие круглосуточного
медицинского наблюдения. При ухудшении течения заболевания,
необходимости круглосуточного медицинского наблюдения больной,
находящийся в однодневном стационаре, должен быть незамедлительно
переведён в соответствующее отделение больниц. На пациента, находящегося
в стационаре однодневного пребывания, заводится история болезни с
занесением в неё кратких сведений из анамнеза, истории заболевания и
проводимого ранее обследования и лечения.
Отчёты о деятельности стационаров однодневного пребывания
больниц представляются в установленные сроки и в установленном порядке.
При выписке больного из стационара однодневного пребывания все сведения
с необходимыми рекомендациями передаются тому врачу, который направил
больного на лечение.
Стационар однодневного пребывания больниц, учреждений
пользуется в своей работе лечебно-диагностическими службами,
имеющимися в лечебно-профилактическом учреждении, в составе которого
он организован. Питание больных организуется в пищеблоке медицинского
учреждения, в составе которого находится стационар однодневного
пребывания. Работающим (учащимся) больным, находящимся на лечении в
стационаре однодневного пребывания, выдаются больничные листы
(справки) на общих основаниях.
Некоторые проблемы современных больниц
Особенности формирования госпитализированной заболеваемости в
России предполагает значительную группу пациентов, которым проводится
антибактериальная терапия. Это пациенты, страдающие инфекционными
заболеваниями различных органов и систем, в частности инфекционными
поражениями респираторного тракта, кожи и подкожной клетчатки,

183
желудочно-кишечного тракта и др. Значительная часть показаний к
проведению антибактериальной терапии у пациентов стационаров связана с
внутрибольничными (ВБИ) или нозокомиальными инфекциями, когда
инфицирование пациента происходит после госпитализации и напрямую
связано с госпитализацией.
На современном этапе развития отечественной медицины проблема
госпитальных инфекций рассматривается как одна из актуальных
медицинских и социально-экономических проблем, являющаяся
приоритетной, как для здравоохранения России и других стран мира.
Стратегию борьбы с внутрибольничным инфицированием в России
определяет принятая в 1999г. «Концепция профилактики внутрибольничных
инфекций». Нозокомиальные инфекции увеличивают заболеваемость,
смертность пациентов и стоимость лечения. Только в последние десятилетия
пришло понимание того, что большинство внутрибольничных инфекций
можно предотвратить. Коллегия Минздрава России от 26 ноября 2002 года
отметила, что в России профилактика ВБИ является актуальной медицинской
и социально-экономической проблемой, и органам управления
здравоохранения следует считать данную проблему приоритетной задачей
здравоохранения.
В условиях большинства ЛПУ Дальневосточного региона
значительная часть врачей-клиницистов, а так же администраторов не отдает
себе отчета в том, что значительная часть случаев летальности в
хирургических и других стационарах является следствием нарушения
принципов инфекционного контроля, отсутствия системы управления
качеством производства медицинских услуг. Значительная часть из них до
сих пор искренне убеждена в том, что основная часть гнойно-септических
осложнений является следствием ошибок отдельных врачей или
медицинских сестер. Выпускаемые Международным обществом по
инфекционным болезням (ISID) руководства по инфекционному контролю
остаются не востребованными, хотя адресованы широкому кругу
госпитальных эпидемиологов, врачам различных специальностей,
бактериологам, организаторам здравоохранения и преподавателям
медицинских ВУЗов. В то же время распространению внутрибольничных
инфекций не уделяется должного внимания, а случаи ВБИ в медицинских
учреждениях Дальнего Востока России, которые сопровождаются тяжелыми
последствиями или летальными исходами, предаются забвению без
квалифицированного анализа причинно-следственных связей. Анализ
отчетных данных нескольких десятков многопрофильных ЛПУ региона,

184
проведенных нами в течение последних лет указывает на то, что в
большинстве из них отсутствует даже упоминание о ВБИ, хотя длительные
фактические сроки послеоперационного лечения отдельных пациентов и
высокий уровень послеоперационной летальности свидетельствуют об
обратном.
Параллельно, следует избавиться от иллюзий о том, что ВБИ − это
проблема пациентов. Ведь еще до недавнего времени считалось, что
заражение медицинского персонала происходит, главным образом, в
результате повреждения кожных покровов или слизистых иглой или
инструментом. Однако даже при тщательном соблюдении мер
предосторожности кровь, сыворотки или биологическая жидкость, попадая
на одежду медработника, поглощается ею и проникают далее вглубь, а если
на теле имеются порезы или мелкие травмы, наличие которые может вообще
не фиксироваться, или имеются поражение кожи в виде банального
дерматита, то риск заражения резко возрастает. Кроме того, небезопасен и
процесс дальнейшей обработки белья и одежды, на которую попала кровь, ее
компоненты, либо иные выделения. Ни один медицинский работник,
занимаясь профессиональной деятельностью, не может быть уверен в том,
что он не подвергнется заражению ВБИ сегодня или завтра.
Вообще же, не стоит думать о том, что ВБИ - беда только
отечественных ЛПУ. По сообщению национального центра контроля и
предотвращения заболеваний США, как минимум 90 тысяч американцев
погибают ежегодно из-за ВБИ. Немцы регистрируют от 450 до 650 тысяч
случаев госпитальных инфекций каждый год и оценивают ущерб от них в три
миллиарда евро. Французы конкретизируют ситуацию, заявляя, что на
совести медперсонала, который недостаточно тщательно моет руки, в 2001
году уже четыре миллиона лишних койко-дней. Мы склонны поддержать
мнение авторов определенных документов, в которых указывается на то, что
высокий уровень ВБИ весьма характерная особенность отечественных
стационаров, требующая своевременных оценок, профилактических и других
мероприятий по борьбе с ней.
Следует уточнить, что к ВБИ также относятся случаи
суперинфицирования в ЛПУ; носительство возбудителей традиционных
инфекций также учитывается как внутри больничное заражение, если
доказано, что его не было у пациента до поступления в стационар.
В конечном итоге, каждый случай ВБИ имеет свое
«микробиологическое лицо», характерное именно для данного стационара.
Антибактериальная резистентность. Рост уровня резистентности
микроорганизмов вызывающих различные инфекционные поражения органов

185
и тканей у пациентов опережает разработку новых препаратов для
эффективного лечения инфекций.
В этих условиях необходимы взвешенные меры по повышению
эффективности применения антибактериальных препаратов и ограничению
роста резистентности нозокомиальной флоры. К сожалению, в
Дальневосточном регионе системной проработкой таких мер пока никто не
занимается, а отрывочные, единичные НИОКР по данной проблеме, как
правило, проводятся под патронажем фармацевтических фирм, которые
заняты реализацией «своих» антимикробных препаратов, поэтому результаты
многих подобных НИОКР заранее предсказуемы.
Для адекватного контроля внутрибольничных гнойно-септических
инфекций необходимо иметь данные по профилю резистентности
возбудителей внутрибольничных инфекций в каждом лечебном учреждении,
проводить постоянный мониторинг использования антибиотиков, обращать
внимание на их нерациональное использование и внедрять образовательные
программы для врачей по диагностике и лечению инфекций.
Показано, что при наличии эффективной политики применения
антибиотиков, большинство проблем с резистентностью госпитальной
микрофлоры в лечебном учреждении может быть предотвращено, что
значительно улучшает уровень конечных результатов оказания медицинской
помощи пациентам стационаров.
Качество и безопасность госпитальной помощи. Даже в современных
стационарных ЛПУ, где уровень технологий достиг «заоблачных» высот,
невозможно решить проблемы обеспечения качества оказания медицинской
помощи за счет модернизации производства, замены людей робототехникой
для снижения влияния на качество пресловутого «человеческого фактора».
Тем не менее, реальный уровень качества медицинских услуг в значительной
степени зависит от профессиональных знаний, опыта, чуткости и душевной
теплоты врача и медицинской сестры к каждому, кто нуждается в их помощи
и совете. Однако, число ятрогений при получении медицинской помощи в
круглосуточных стационарах продолжает расти. Все ятрогении можно
разделить на две большие группы:
- состояния, развившиеся как реализованный и неизбежных риск
медицинских воздействий;
- состояния, развившиеся в результате ошибочных действий
медицинского персонала (медицинская, или врачебная ошибка).
В отечественной литературе ятрогении называют также патологиями
диагностики и лечения, осложнениями диагностики и лечения,
лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств,

186
госпитализмом и др. Самая частая причина ятрогении нехирургического
генеза - осложнения фармакотерапии, которые встречаются от 16 % до 19 %
случаев применения ЛС. Частота ятрогении значительно выше у пациентов,
перенесших нестандартное или осложнившееся хирургическое
вмешательство или госпитализированных в праздничные и выходные дни.
Риск ятрогенных осложнений также оказывается более высоким в
диагностически трудных случаях, а так же при оказании помощи детям
раннего возраста, пациентам старше 60 -ти лет и беременным женщинам.
Оказалось, что ятрогении более чем в 50 % случаев наносят стойкий ущерб
здоровью пациентов и в 25 % случаев значительно увеличивают
длительность госпитализации, причем около 60 % этих ятрогенных
осложнений можно было бы избежать.
Анализ архивных данных применения ЛС в различных ЛПУ региона
позволяет выделить несколько групп факторов, способствующих развитию
ятрогений. Среди этих факторов лидирующее положение занимают дефекты
взаимодействия различных групп медицинского персонала, касающихся
проблем связанных со своевременной и безошибочной доставкой и анализом
результатов диагностических исследований, дефекты, связанные с
выполнением технологических стандартов оказания медицинской помощи, а
так же негативное влияние внешних обстоятельств. Второй частью дефектов
взаимодействия оказались факторы взаимодействия пациентов и персонала
ЛПУ, которые заключалась в непонимании больными особенностей своего
состояния и незнание плана обследования и лечения. Типичным было
развитие тяжелых ятрогенных осложнений, обусловленных фармакотерапией,
в том случае, если больной принимал вновь назначенный препарат не вместо,
а вместе с ранее уже отмененным. Часто ятрогении развивались вследствие
невнимательного сбора анамнеза или анализа врачом истории болезни.
При выписке своих пациентов участковые врачи часто не получали
рекомендаций врачей стационаров. Нередко взаимодействие между
отдельными службами ЛПУ нарушалось из-за неясных или
неинформативных записей в истории болезни.
Небрежность в написании названий лекарственных препаратов в ряде
случаев приводила к ошибочному назначению или дозированию лекарств. К
ятрогениям часто приводили недостаточное внимание к результатам
лабораторного и инструментального исследования и неполные или
неаккуратные записи в истории болезни.
В муниципальном образовании с указанной численностью населения,
по экспертным расчетам, выполненным на основании анализа

187
госпитализации за предшествующие годы, стационарная помощь в течение
года может потребоваться в среднем 1600 – 3500 жителям, при этом 1000 -
2000 жителей могут обратиться за экстренной медицинской помощью.
Реально из этого количества больных только от 5 % до 8 % случаев (от 50 до
180 человек) понадобится интенсивная стационарная медицинская помощь, а
в остальных случаях больные после кратковременного наблюдения и
обследования могут быть направлены под наблюдение врача общей практики
по месту жительства для дальнейшего обследования и амбулаторного
лечения.
Среди основных подразделений стационарного ЛПУ в
муниципальном образовании с 10 - 25 тысяч населения необходимым
является отделение врачей общей практики.
Отделение ВОП должно иметь в своем составе подразделение
отделение (центр) профилактики, дневной стационар общетерапевтического
профиля и службу стационара на дому. Последние два подразделения должны
обеспечить оказание помощи как в стенах ЛПУ, так и при выезде на дом.
Успех работы отделения ВОП и его подразделений зависит от
обеспеченности ЛПУ транспортом и кадрами (в том числе средним
медицинским персоналом).
Лечебно-диагностическое отделение включает: центр амбулаторной
хирургии и дневной хирургический стационар, круглосуточные
стационарные койки (количество коек зависит от расстояния до ведущей
больницы или от условий договора на оказание объёмов стационарной
медицинской помощи), диагностическое подразделение, имеющее в своем
составе: клинико-биохимическую лабораторию; эндоскопическую
диагностику (гастроскопия, ректоскопия, кольпоскопия, колоноскопия);
ультразвуковую диагностику; рентгеновскую диагностику,
электрокардиографию (возможны другие функциональные диагностические
методы).
Количество круглосуточных коек в муниципальном образовании с
населением от 10 до 25 тыс. может быть вычислено на основании
приведенных выше примеров в соответствии с Программой государственных
гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, финансируемой из
системы ОМС региона. К заданным параметрам могут быть отнесены:
показатель функционирования койки (например, 336),средние сроки лечения
(например – два койко-дня).

10.2 Организация стационарной медицинской помощи

188
 Исходя из приводимых выше данных, 1000 больных, умноженных на
два койко-дня равно 2000 дней лечения. При разделении на 336 (или иной
заданный показатель функции койки, например 365), получится необходимое
количество круглосуточных стационарных коек в муниципальном
образовании с 10 тыс. жителей (от 5 до 6 коек). При этом следует учитывать,
что интенсивное лечение требуется значительно меньшему числу больных,
доставляемых по экстренным показаниям.
Принципиально схема обсуждения должна учитывать расстояние до
центральной районной больницы, наличие (и количество) санитарного
транспорта, квалифицированных врачей, порядок и условия финансирования
круглосуточных коек и всего ЛПУ в целом. При транспортировке,
продолжительностью до 30 минут, количество круглосуточных коек может
быть минимальным (или отсутствовать), при большем времени
транспортировки больных - количество коек необходимо увеличить.
Основные принципы взаимодействия в стационарном ЛПУ в
муниципальном образовании с населением в 10-25 тысяч человек: врач
общей практики выполняет традиционные функции, включая оказание
медицинской помощи в дневном стационаре; хирург выполняет
традиционную работу; диагностическое отделение имеет в своем составе все
службы, выполняющие диагностику, и производит обследование больных по
программе дневного пребывания или кратковременного круглосуточного
пребывания (1-2 дня); стационарное круглосуточное отделение выполняет
функции лечения в условиях кратковременного пребывания или дневного
стационара без организации питания, динамического наблюдения или
комплексной диагностики и лечения; взаимодействие с сельскими
специалистами, консультации, дополнительное комплексное обследование
направляемых больных; взаимодействие с другими ЛПУ, направление
больных на консультацию, на стационарное лечение, на дополнительное
обследование.
10.3 Основные задачи городской больницы

Больница – это лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее

населению стационарную медицинскую помощь, а в случае объединения с
поликлиникой и амбулаторно-поликлиническую помощь. Наиболее
целесообразной структурной формой является больница, объединенная с
поликлиникой. В областных (краевых, республиканских) и центральных
районных больницах поликлиника является обязательным структурным
подразделением; в городских больницах это подразделение может

189
отсутствовать. В соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения
ряд больниц предназначен для оказания медпомощи преимущественно
сельскому населению — областные (краевые, республиканские), центральные
районные и районные, а также участковые. Оказание стационарной помощи
детскому населению осуществляется в детских городских, областных
(краевых, республиканских), окружных больницах, а также в детских
отделениях центральных районных больниц; родовспоможение - в родильных
домах (Родильный дом) и отделениях. По профилю выделяют
многопрофильные и специализированные больницы. Стационары входят в
состав диспансеров, а также медико-санитарных частей. Больницы, коечный
фонд которых не менее чем на 50% используется медицинскими вузами для
преподавания или медицинскими научно-исследовательскими институтами в
научных целях, называют клиническими. Основная задача больниц - оказание
медпомощи в тех случаях, когда проведение лечения или сложных
диагностических исследований невозможно в амбулаторно-поликлинических
условиях: если выздоровление или улучшение состояния больного может
быть быстрее достигнуто в стационаре, чем при амбулаторном лечении, если
пребывание больного дома представляет угрозу для окружающих (при ряде
инфекционных и венерических заболеваний, некоторых видах психических
расстройств и др.).
Независимо от профиля коечного фонда в состав современной
больницы входят следующие подразделения:
- приемное отделение, в котором должен быть изолятор, возможны
диагностические койки и блок интенсивной терапии;
- отделение интенсивной терапии и реанимации: отделение для
пребывания больных; диагностические подразделения, включающие
рентгеновское отделение (кабинет);
- отделения функциональной диагностики, эндоскопии,
ультразвуковой диагностики;
- патологоанатомическое отделение; лаборатории (клиническая,
биохимическая, бактериологическая, иммунологическая, серологическая,
радиоиммунной диагностики и др.);
- лечебные подразделения - операционный блок, отделения
физиотерапии и лечебной физкультуры, лучевой терапии, гипербарической
оксигенации, гемодиализа и гемосорбции;
- аптека, централизованная стерилизационная; отделение переливания
крови и другие подразделения.

190
 Наличие тех или иных из указанных подразделений зависит от
функций и мощности конкретной больницы, степени централизации
диагностических и лечебных служб в городе (районе).
Профилизация коечного фонда в больницах устанавливается
вышестоящим органом здравоохранения для обеспечения удовлетворения
потребности населения в стационарной помощи. В зависимости от задач,
решаемых конкретной больницей, численности обслуживаемого населения и
потребности его в различных видах медпомощи структурные подразделения
стационара могут иметь различную мощность. Так, в больницах скорой
медицинской помощи необходимы крупное отделение интенсивной терапии и
реанимации, достаточное количество плановых и экстренных операционных,
подразделение для экспресс-диагностики. В больницах восстановительного
лечения, широко использующих методы нелекарственного лечения, помимо
отделений физиотерапии и лечебной физкультуры должны быть
предусмотрены помещения для проведения механотерапии, социальной и
профессиональной реабилитации, водо- и грязелечебница, бассейн.
Городская больница - комплексное лечебно-профилактическое
учреждение, обеспечивающее стационарной помощью население всего
города или его части. Основными задачами городской больницы являются
оказание высококвалифицированной специализированной лечебно-
профилактической помощи населению; преимущественное оказание
медпомощи рабочим строительства, промышленности и транспорта,
подросткам, нанятым в промышленности и системе среднего
профессионально-технического образования; внедрение в практику
современных методов профилактики, диагностики и лечения больных на
основе достижений науки и техники, а также передового опыта работы
лечебно-профилактических учреждений; развитие и совершенствование
организационных форм и методов оказания медпомощи и ухода за больными;
гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни;
широкое привлечение общественности к разработке и проведению
мероприятий, направленных на совершенствование лечебно-
профилактической помощи населению.
Аналогичные функции в отношении детского населения (в возрасте
до 14 лет включительно) выполняет городская детская неинфекционная
больница.
Областная (краевая, республиканская) больница оказывает
специализированную стационарную и амбулаторно-консультативную помощь
населению области (края, республики), имеет в своем составе крупный

191
стационар, консультативную поликлинику, отделение экстренной и плановой
консультативной помощи, а также ряд других подразделений,
обеспечивающих осуществление лечебно-диагностического процесса. Эти
больницы создавались преимущественно для лечения больных,
проживающих в сельской местности, где отсутствовала специализированная
стационарная, а нередко и амбулаторная помощь. В настоящее время многие
из этих больниц, сконцентрировав наиболее подготовленный медперсонал и
современное техническое оснащение, превратились в ведущие медицинские
центры на соответствующей административной территории. В связи с этим
областные больницы оказывают медпомощь и сельскому, и городскому
населению, осуществляют организационно-методическое руководство
другими лечебно-профилактическими учреждениями области, проводят
анализ состояния здоровья, заболеваемости населения своего региона, а
также уровня и качества медпомощи, оказываемой в нем.
Центральная районная больница (ЦРБ) - лечебно-профилактическое
учреждение, обеспечивающее оказание специализированной медпомощи и
организационно-методическое руководство здравоохранением в районе.
Основными задачами ЦРБ являются:
- оказание населению района специализированной стационарной и
поликлинической помощи;
- организация скорой и неотложной медпомощи;
- консультативная и практическая помощь врачам участковых больниц
и амбулаторий по вопросам лечебно-диагностической и профилактической
деятельности:
1) планирование;
2) финансирование и организация материально-технического
снабжения учреждений здравоохранения района;
3) оперативное и организационно-методическое руководство, а
также контроль за деятельностью всех медицинских учреждений района (при
этом особое внимание обращается на усиление профилактической
направленности в их работе);
- осуществление мероприятий, направленных на приближение
специализированной медпомощи к сельскому населению, повышение
качества медпомощи, снижение общей заболеваемости, заболеваемости с
временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности (в т.ч.
младенческой) в районе.
В состав ЦРБ входят стационар, имеющий отделения по основным
профилям; поликлиника; лечебно-диагностические кабинеты и лаборатории:
отделение скорой и неотложной медпомощи; организационно-методический

192
кабинет; патологоанатомическое отделение; вспомогательные структурные
подразделения - аптека, кухня, медицинский архив и др. Коечная мощность
ЦРБ и наличие различных по профилю специализированных отделений
(кроме основных) зависят от численности населения в районе, потребности
его в стационарной медпомощи, выполнения функций межрайонных
отделений.
Больничная помощь населению в ЦРБ оказывается, как правило, по
10—15 и более специальностям.
Важное структурное подразделение ЦРБ - организационно-
методический кабинет, основной задачей которого является разработка
мероприятий по совершенствованию медпомощи населению района.
Ежегодно анализируя деятельность медицинских учреждений,
организационно-методический кабинет выявляет определенные
закономерности и сдвиги в их работе.
Деятельность лечебно-профилактических учреждений района
анализируется по таким показателям, как объем и качество помощи,
оказываемой в поликлинике и на дому, нагрузка врачей отдельных
специальностей, использование коечного фонда, организация и качество
диспансеризации и т.д.
Велика роль организационно-методических кабинетов в
планировании и организации специализации и повышения квалификации
врачей и средних медработников.
Осуществляя руководство и контроль за деятельностью лечебно-
профилактических учреждений района, ЦРБ систематически направляет на
места бригады врачей-специалистов, заслушивает отчеты о работе главных
врачей участковых больниц, амбулаторий, заведующих ФАП, анализирует
планы их работы, статистические отчеты, истории болезни умерших, акты
патологоанатомических вскрытий и другую документацию. Большая роль в
этой деятельности принадлежит главным специалистам района.
В целях лучшего обеспечения населения сельских районов
специализированной стационарной и амбулаторно-поликлинической
помощью в крупных ЦРБ организуются межрайонные специализированные
отделения, которые оказывают также организационно-методическую и
консультативную помощь медработникам лечебно-профилактических
учреждений прикрепленных районов, занимаются повышением их
квалификации, разработкой конкретных мероприятий по улучшению
соответствующих видов специализированной медпомощи.
Руководство деятельностью ЦРБ осуществляет главный врач (он же
является главным врачом района). Главный врач ЦРБ имеет заместителей.

193
При ЦРБ, как и при других больницах, функционируют медицинский совет,
больничный совет, совет медсестер, а также секции научных медицинских
обществ.
Участковая больница предназначена для оказания медпомощи
сельскому населению по основным профилям (терапия, хирургия, педиатрия,
акушерство, инфекционные болезни) и организуется, как правило, на
центральных усадьбах колхозов и совхозов. Мощность и структура
участковых больниц различны и зависят от численности населения, радиуса
обслуживания, наличия промышленных предприятий и агропромышленных
комплексов, особенностей расселения, транспортных связей и др.
Обеспечение стационарной помощи сельскому населению
предусматривает необходимость четкого взаимодействия и преемственности
в работе участковых, центральных районных и областных больниц. Одним из
важнейших принципов реализации этого положения является этапность:
больные, нуждающиеся в применении сложных методов обследования,
оперативного и консервативного лечения, направляются в областные
больницы, а также в межрайонные специализированные отделения ЦРБ.
Специализированные больницы включают инфекционные и детские
инфекционные, психиатрические, психоневрологические и наркологические,
офтальмологические, травматологические, туберкулезные и др., а также
стационары специализированных диспансеров (кожно-венерологических,
противотуберкулезных, психоневрологических, кардиологических,
наркологических, эндокринологических). Подобные больницы создаются для
населения всей области (края, республики), города.
Больница восстановительного лечения предназначена для больных с
последствиями травм, нейрохирургических вмешательств, ортопедических и
неврологических заболеваний, требующих применения комплекса
восстановительных мероприятий. В составе больниц восстановительного
лечения организуются преимущественно узкоспециализированные отделения
неврологического и ортопедо-травматологического профиля. В
неврологические отделения госпитализируют больных с последствиями
нарушений мозгового кровообращения, травм головы и хирургических
вмешательств на головном мозге, заболеваний и травм спинного мозга, с
заболеваниями периферической нервной системы. В ортопедо-
травматологические отделения направляют больных с последствиями травм и
заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также с болезнями и
последствиями травм позвоночника без нарушений функции спинного мозга.
Кроме того, в ряде больниц восстановительного лечения, а также

194
многопрофильных больниц создаются кардиологические,
гастроэнтерологические, пульмонологические и другие отделения для
медицинской реабилитации.
Больница скорой медицинской помощи (БСМП) - комплексное
лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания в
стационаре и на догоспитальном этапе круглосуточной экстренной
медпомощи населению при острых заболеваниях, травмах, несчастных
случаях и отравлениях.
Основными задачами БСМП на территории обслуживания являются:
- оказание экстренной медпомощи больным при угрожающих жизни
состояниях, требующих реанимации и интенсивной терапии;
- осуществление организационно-методической и консультативной
помощи лечебно-профилактическим учреждениям по вопросам организации
экстренной медпомощи;
- постоянная готовность к работе в чрезвычайных условиях (массовые
поступления пострадавших);
- обеспечение преемственности и взаимосвязи со всеми лечебно-
профилактическими учреждениями города в оказании экстренной
медпомощи больным на догоспитальном и госпитальном этапах;
- анализ качества экстренной медпомощи и оценка эффективности
деятельности больницы и ее структурных подразделений;
- анализ потребности населения в экстренной медпомощи.
Такие больницы организуются в крупных городах с населением не
менее 300 тыс. жителей, их мощность - не менее 500 коек. Основными
структурными подразделениями БСМП являются:
- стационар со специализированными клиническими и лечебно-
диагностическими отделениями и кабинетами;
- станция скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь);
- организационно-методический отдел с кабинетом медицинской
статистики.
На базе БСМП могут функционировать городские (областные,
краевые, республиканские) центры экстренной специализированной
медпомощи. При ней организуется консультативно-диагностический
дистанционный центр электрокардиографии для своевременной диагностики
острых заболеваний сердца.
Управление больницей любого типа осуществляет главный врач,
которого назначает и освобождает от должности вышестоящий орган
здравоохранения или может избирать собрание коллектива.
Главный врач имеет заместителей по медицинской части, по
поликлинической работе (при наличии поликлиники в составе больницы), по

195
экспертизе трудоспособности, по экономике. В ЦРБ имеется также
должность заместителя по организационно-методической работе, по
оказанию помощи детям и родовспоможению. В крупных многопрофильных
больницах могут вводиться должности заместителя главного врача по
отдельным направлениям работы. Главный врач руководит больницей на
правах единоначалия, вместе со своими заместителями он несет
ответственность за организацию, уровень и качество лечебно-
диагностического процесса в учреждении в соответствии с современными
требованиями науки и практики, отвечает за состояние материально-
технической базы и соблюдение санитарно-противоэпидемических
требований, обеспечивает повышение квалификации всего персонала
больницы, используя для этого институты усовершенствования врачей,
факультеты повышения квалификации и внутрибольничную систему занятий,
врачебных и сестринских конференций.
Основной структурной единицей больницы является отделение,
возглавляемое заведующим, который назначается и освобождается приказом
главного врача. Заведующий отделением непосредственно руководит работой
ординаторов и через старшую медсестру отделения - работой среднего
медперсонала. Отделения состоят от 30 до 70 и более коек, используют в
своей деятельности все лечебные и диагностические службы больницы.
Современное больничное хозяйство - сложный комплекс,
включающий как лечебно-диагностическую аппаратуру, так и оборудование
для обеспечения нормального функционирования больницы (система энерго-
и водоснабжения, оснащение для приготовления пищи и др.).
Проводится централизация ряда больничных служб - передача
пищеблока на баланс управления торговли (медработники контролируют
лишь качество приготовляемой для больных пищи); организация
специальных объединений по эксплуатации лечебно-профилактических
учреждений, производящих капитальный и косметический ремонт,
устранение неполадок в энергоснабжении и работе вентиляционных систем:
передача стирки белья из прачечных больниц в систему коммунально-
бытового обслуживания. Продолжается укрупнение лабораторий путем
создания лабораторных центров для группы лечебно-профилактических
учреждений района, города, что обеспечивает не только увеличение объема
производимых анализов, повышение их качества и достоверности, но и
позволяет ликвидировать необоснованное дублирование больницами
анализов, произведенных в амбулатории или в поликлинике. В этом же
направлении идет развитие патологоанатомической службы, отделений

196
радиоизотопной диагностики и др. Мероприятия, проводимые по
укреплению и централизации лечебно-диагностических служб, направлены
на повышение качества медпомощи населению, более рациональное
использование материальных ресурсов, труда врачей и средних
медработников.
Большая часть средств, расходуемых на содержание больниц,
приходится на заработную плату, питание больных, лекарственные средства,
перевязочные материалы, реактивы и рентгеновскую пленку. Фонд
заработной платы рассчитывается исходя из штатного расписания,
утверждаемого главным врачом больницы, в соответствии с установленными
тарифными ставками и условиями оплаты труда медработников.
Штаты больниц определяются штатным расписанием, утверждаемым
руководителем учреждения.
Оценка деятельности больницы проводится на основе анализа отчета
лечебно-профилактического учреждения. При этом необходимо отдельно
рассматривать показатели, характеризующие объем работы и качество
деятельности стационара.
Плановое число дней работы в году в целом по больнице
устанавливается вышестоящим органом здравоохранения на основании
анализа использования коечного фонда учреждения в предыдущие годы и за
6 мес. года, предшествующего планируемому, а также исходя из
необходимости полностью удовлетворить потребность населения
административной территории в стационарной помощи. В среднем принято,
что койка в городской многопрофильной больнице должна функционировать
340 дней в году, в сельской больнице от 310 до 320 дней. Анализ
фактического числа дней работы койки в год указывает, насколько правильно
профилированы стационарные отделения на административной территории,
и способствует более правильному профилированию коечного фонда на
последующие годы.
Средняя продолжительность пребывания больного на койке по
больнице рассчитывается путем деления проведенных больными койко-дней
на число прошедших лечение больных. Более важное значение имеет
изучение средних сроков лечения больных при различных нозологических
формах заболеваний, т.к. дает возможность проводить сравнение
деятельности больницы с другими стационарными учреждениями и всеми
больницами административной территории в целом. В определенной мере
такое сравнение позволяет судить об уровне организации лечебно-
диагностического процесса в стационарах, т.к. сроки пребывания больного в
стационаре зависят от оперативности проведения обследования больного,

197
точности установленного диагноза, интенсивности проводимого лечения. На
сроках пребывания в стационаре плановых больных отражается и полнота их
обследования во внебольничных учреждениях здравоохранения, т.е. этот
показатель характеризует и состояние преемственности в деятельности
врачей амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений. Средняя
продолжительность пребывания больного в стационаре в целом по стране
снижается медленно.
Летальность по стационару и отделениям определяется как
отношение умерших больных к числу выбывших из стационара (отделения) и
выражается в процентах. При анализе показателя летальности нельзя делать
какие-либо выводы на основании простого сравнения уровня этого
показателя между различными больницами, т.к. профилизация коечного
фонда, а отсюда и тяжесть состояния больных в них могут быть совершенно
разными. Кроме того, необходимо учитывать число умерших в районе и
городе вне больницы. При оценке деятельности больничных учреждений
более правильно сравнивать летальность от одних и тех же нозологических
форм.
Ведется работа по оценке деятельности стационарных учреждений на
основе клинико-статистических групп (КСГ). Разрабатывается схема
диагностических и лечебных мероприятий, которые необходимо провести
больному в стационаре при наиболее часто встречающихся заболеваниях с
учетом достижений медицинской науки и современной организации лечебно-
диагностического процесса. Использование компьютерной техники делает
решение этой задачи реальным.
В настоящее время значительное число стационаров размещено в
неприспособленных помещениях, в которых невозможно организовать
лечебно-диагностический процесс на современном медико-техническом
уровне, обеспечить соблюдение всех санитарно-гигиенических норм и
требований. Около трети больниц (в сельской местности) не имеют
канализации и горячего водоснабжения. В среднем на одну больничную
койку приходится 4,1 м2 палатной площади вместо 7 м2, предусмотренных
нормативами. Основная часть больниц, даже построенных за последние 10-
15 лет, недостаточно оснащена медицинской техникой и технологическим
оборудованием.

198
 11 Организация медицинской помощи сельскому
населению

Охрана здоровья жителей села является частью всего

здравоохранения. Поэтому основные принципы, присущие здравоохранению
в целом, характерны и для сельского здравоохранения. Однако в сельских
условиях понятие доступности медицинской помощи не следует
отождествлять с территориальным приближением, поскольку осуществить
это не всегда представляется возможным. Речь идет о такой системе, при
которой было бы возможным оказание или организация оказания
своевременной, адекватной и в полном объеме медицинской помощи. В
настоящее время уровень стационарной медицинской помощи жителям села
практически достиг уровня горожан. Одновременно уровень амбулаторно-
поликлинической врачебной помощи у сельского и городского населения
значительно отличается. Это же относится и к качеству медицинских услуг.
Существующие различия в организации медицинского обслуживания
сельского населения обусловлены:
- своеобразной системой расселения населения;
- малая плотность населения;
- сезонность сельскохозяйственного труда;
- значительная удаленность населенных пунктов друг от друга;
- снижение доли лиц трудоспособного возраста;
- увеличение удельного веса пожилых и старых в сельской местности;
- недостаточное развитие транспортных связей;
На уровень и качество медицинской помощи сельскому населению
также влияет:
- изношенность материально-технической базы сельского
здравоохранения;
- высокая текучесть медицинских кадров;
- низкий уровень обеспечения сельских организаций здравоохранения
современным медицинским оборудованием;
- несоответствие половины организаций здравоохранения санитарно-
техническим нормам;
- снижение социальной защиты медицинского персонала.
В связи с этим функционирует трехэтапная система оказания
медицинской помощи сельскому населению, которая предусматривает более
высокий уровень специализированной помощи на последующем этапе по
сравнению с предыдущим. Ведущим звеном первичной медико-санитарной
помощи является сельский врачебный участок, объединяющий работу всех
размещенных на его территории организаций здравоохранения: участковых

199
больниц и амбулаторий, самостоятельных врачебных амбулаторий,
фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), фельдшерских здравпунктов,
яслей-садов. В среднем на сельском врачебном участке проживают от 6 до 15
тысяч населения при радиусе обслуживания до 10 км.
Участковые больницы подразделяются на четыре категории по числу
коек от 25 до 100. Развитая сеть мелких участковых больниц, игравшая
положительную роль в течение продолжительного периода, сейчас уже не
может выполнять в полном объеме предъявляемые к ним современные
требования. Большинство из этих больниц не оправдывает себя с
экономических, а в отношении качества и медицинских позиций.
Большинство медицинских организаций на селе представлено врачебными
амбулаториями и фельдшерско-акушерскими пунктами, работа которых
осуществляется по принципу участковости.
Согласно существующим нормативам район обслуживания ФАП
рассчитан на 700 жителей села и, как исключение, с учетом особенностей
расселения возможно его функционирование при наличии 500 человек. В то
же время нередки случаи, когда на ФАП приходится значительно меньшая
численность населения. С учетом этого обстоятельства, а также
материальной базы в индивидуальном порядке будет решаться
целесообразность функционирования конкретного ФАПа. Предусматривается
укрепление врачебных амбулаторий за счет перевода в амбулатории ВОП,
оснащения современным оборудованием, обеспечения автотранспортом,
телефонной связью, приданием им функций «скорой медицинской помощи».
Радиус обслуживания одного округа может колебаться от 5 до 20 км в
зависимости от местных условий.
Главный врач амбулатории координирует деятельность других врачей
района обслуживания, а также осуществляет руководство средним
медицинским персоналом ФАПов, здравпунктов сельскохозяйственных
предприятий и др.
На уровне округа представляется важным существование выездной
формы медицинского обслуживания для восполнения отсутствующих видов
специализированной медицинской службы за счет врачей ЦРБ и ее
поликлинического отделения. Выезд бригады специалистов должен
производиться по заранее составленному графику с оповещением населения
и с учетом сезонности сельскохозяйственных работ. Районные организации
здравоохранения (II этап). Важная роль в оказании медицинской помощи
сельскому населению принадлежит районному звену, имеющему в своем
составе ЦРБ, номерные (горпоселковые) районные больницы; центр гигиены,

200
эпидемиологии и общественного здоровья; районные диспансеры и другие
медицинские учреждения. Деятельность этих учреждений охватывает
территорию с радиусом обслуживания примерно 40 км с таким расчетом,
чтобы в течение одного часа была обеспечена транспортная доступность к
любому населенному пункту. В ЦРБ оказывают помощь по 10-15
специализированным видам амбулаторно-поликлинической, скорой и
стационарной медицинской помощи. Распространена практика организации
межрайонных отделений специализированной и узкоспециализированной
медицинской помощи для нескольких территориально приближенных
районов. Возглавляет ЦРБ главный врач, который одновременно несет
ответственность за деятельность всех организаций здравоохранения на
территории района. ЦРБ осуществляет лечебно-профилактическую и
организационно-методическую работу, контролирует и анализирует
деятельность всех подразделений, имеющихся на сельских врачебных
участках, обеспечивает население района скорой и неотложной медицинской
помощью.
Областные медицинские организации (III Этап). Лечебно-
профилактические организации областного уровня призваны обеспечить
сельское население высококвалифицированной специализированной и
узкоспециализированной медицинской помощью для восполнения тех
профилей, которые отсутствовали на предыдущем этапе. К числу этих
организаций относятся областная больница с консультативной поликлиникой;
областные специализированные больницы; диспансеры; центры гигиены,
эпидемиологии и общественного здоровья и другие. Средняя мощность
областных больниц составляет примерно 1000 коек при радиусе
обслуживания 100 км, то есть в пределах 3-х часовой транспортной
доступности.
Экономические аспекты сельского здравоохранения.
Наиболее затратным видом в здравоохранении является стационарная
медицинская помощь, на которую приходится наибольший удельный вес
расходов. В то же время госпитальное лечение охватывает только 1/5
больных, обратившихся в поликлинику. Отсюда является резонным
оптимальное использование коечного фонда. Практика свидетельствует о
возрастании рациональности использования коек с укрупнением больниц.
Так, расходы на 1 койко-день в участковой больнице на 3,0 % больше, чем в
ЦРБ. В отделениях восстановительного лечения (реабилитации) расходы в
1,5 раза меньше, чем в специализированных. Отсюда следует считать
целесообразным дифференциацию отделений по интенсивности лечения

201
(предварительное обследование, интенсивной терапии, специализированное
лечение, долечивание, восстановительное лечение), а также перемещение
стационарного лечения с сельских участковых больниц на районное звено.
Контингенты сельского населения, подлежащие профилактическим
осмотрам и диспансерному наблюдению: дети, подростки, беременные,
пожилые и старые; лица профессий с неблагоприятными условиями труда
(животноводы; механизаторы; работники коммунального хозяйства; пищевых
объектов; лица, соприкасающиеся с ядохимикатами); лица в преморбидном
состоянии; лица с хроническими заболеваниями; длительно и часто
болеющие.
Основные направления развития сельского здравоохранения:
- совершенствование и укрепление ЦРБ – как основного звена в
повышении качества и эффективности медицинской помощи жителям села;
- создание территориальных округов с закреплением за ними
врачебных амбулаторий и ФАПов с соответствующим обеспечением;
- развитие передвижных форм амбулаторной специализированной
помощи;
- организация межрайонных специализированных отделений;
- широкое внедрение института врача общей практики.

202
 12 Реформирование системы здравоохранения
на современном этапе

Российское здравоохранение находится на пороге наиболее значимых

преобразований за последнее десятилетие. 2005 год должен был стать
началом широкомасштабной социальной реформы, включая модернизацию
общественной системы охраны здоровья. Об этом говорили Правительство и
Государственная Дума Российской Федерации, средства массовой
информации и медицинская общественность. Однако в последний момент
реформирование отечественного здравоохранения было отложено, что
оказалось, несомненно, правильным политическим решением. Неудачное
начало монетизации льгот показало неготовность чиновников к проведению
реформ, низкий уровень организации, недостаточное информационное и
социально-психологическое обеспечение нововведений. Массовые
протестные выступления населения вынудили власть искать компромиссные
варианты дальнейшего проведения реформ и пойти на значительные
финансовые затраты.

12.1 Основные причины реформирования системы

здравоохранения в Российской Федерации

За последние годы в стране сложилась крайне неблагоприятная

обстановка в сфере здравоохранения. Снизились качество и доступность
медицинской помощи населению. Медико-демографическая ситуация
характеризуется ростом смертности, падением рождаемости, отрицательным
естественным приростом населения. Актуальной проблемой стали социально
обусловленные болезни. Недостаточное финансирование здравоохранения
совмещается с низкой эффективностью использования ресурсов и
несбалансированностью структуры медицинской помощи. Программа
государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской
помощи во многом носит декларативный характер, так как не обеспечена в
полном объеме финансовыми средствами. Дефицит средств по ней
составляет от 30 % до 40 % от потребности. В результате больные платят
даже за то, что по закону должны получить бесплатно. Причем в наиболее
тяжелом положении оказываются наименее обеспеченные граждане.
Отсутствует конкретизация государственных гарантий медицинской помощи
по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания, что приводит к росту
объемов «теневых» медицинских услуг, служебным злоупотреблениям и

203
социальной напряженности, т.к. при сегодняшнем уровне достатка платные
медицинские услуги являются недоступными для большинства населения
страны.
Не решена проблема равнодоступности медицинской помощи для
жителей различных территорий страны, а также сельского и городского
населения. Расходы бюджетов и средств обязательного медицинского
страхования (ОМС) отдельных регионов и муниципальных образований на
одного жителя различаются в десятки раз, что нарушает принципы
социальной справедливости.
Особую обеспокоенность вызывает состояние первичной медико-
санитарной помощи. Амбулаторно-поликлиническая служба оказалась не в
состоянии обеспечить население доступным и квалифицированным
медицинским обслуживанием на уровне первичного звена, где начинают и
заканчивают обследование и лечение до 80 % населения, обращающегося за
медицинской помощью. Стали очевидными недостатки ее организации.
Существенные диспропорции в объемах финансирования
амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (соответственно, от
20 % до 30% и от 70 % до 80 % всех расходов на здравоохранение)
ограничивают возможность развития материально-технической базы и
внедрения современных ресурсосберегающих технологий оказания
медицинской помощи на до - и послегоспитальном этапах и приводят к
расширению показаний к стационарному лечению, удорожанию медицинской
помощи в целом. Отсутствует экономическая мотивация развития
стационарзамещающих видов помощи, утрачиваются комплексный подход к
здоровью пациента и преемственность между врачами в обследовании и
лечении, что отрицательно влияет на экономичность и результативность
медицинского обслуживания.
Требует совершенствования система ОМС, имеющая ряд серьезных
системных недостатков, включая несбалансированность программ ОМС по
видам и объемам медицинской помощи с размерами финансирования,
невыполнение субъектами РФ своих обязательств по уплате страховых
взносов на неработающее население в полном объеме, отсутствие
механизмов реализации этих обязательств, низкую управляемость системы
ОМС.
Сложившаяся модель ОМС не смогла существенно повлиять на
эффективность использования ресурсов здравоохранения. Нереализованными
оказались ожидания в отношении конкуренции страховщиков как фактора
более эффективного взаимодействия с медицинскими организациям в
интересах застрахованных.

204
 Население практически не может выбрать страховщика. Кроме того,
страховщики не несут финансовых рисков в отношении оплаты медицинской
помощи и поэтому не заинтересованы в выборе более эффективных
вариантов организации предоставления медицинской помощи
застрахованным. Действующая система ОМС не способствует более
эффективному использованию ресурсов и проведению структурных
преобразований в здравоохранении. В связи с этим стал необходим пересмотр
действующей модели ОМС: прав и обязанностей страхователей, фондов
ОМС, страховых медицинских организаций, застрахованных, а также правил
взаимодействия между ними. Эти изменения заложены в новом законе об
обязательном медицинском страховании, целью которого является создание
реальных условий для обеспечения государственных гарантий медицинской
помощи гражданам РФ за счет обеспечения ее финансовой
сбалансированности, расширения прав застрахованных, повышения
управляемости системой ОМС, создания у страховщиков и медицинских
организаций стимулов к более эффективному использованию ресурсов.
Вызывает тревогу состояние материально-технической базы лечебно-
профилактических учреждений. Средний износ зданий медицинских
учреждений составляет свыше 60 %. Многие из них требуют капитального
ремонта и реконструкции. Износ оборудования составляет более 80 %.
Комплекс проблем национальной системы здравоохранения, включая низкую
социально-экономическую эффективность ее деятельности, становится
главной движущей силой ее реформирования.

12.2 Постановление правительства РФ от 5 ноября 1997г.

«Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ»

Постановление Правительства РФ от 5 ноября 1997г. N 1387 "О мерах

по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в
Российской Федерации". В целях гарантированного обеспечения прав
граждан РФ на охрану здоровья и медицинскую помощь, повышения
экономической устойчивости и эффективности деятельности учреждений
здравоохранения и медицинской науки Правительство РФ постановляет:
1. Одобрить разработанную Министерством здравоохранения РФ и
Российской академией медицинских наук Концепцию развития
здравоохранения и медицинской науки в РФ.

205
 2. Утвердить прилагаемый план мероприятий по реализации
Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской
Федерации на 1997-1998 годы.
3. Министерству здравоохранения РФ по согласованию с
Министерством финансов РФ, Министерством экономики РФ и Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования до 1 января 1998г.
разработать и представить в Правительство РФ программу государственных
гарантий по обеспечению граждан РФ бесплатной медицинской помощью.
4. Федеральному фонду обязательного медицинского страхования,
Министерству здравоохранения РФ и Министерству финансов РФ до 1
декабря 1997г. определить порядок распределения целевых бюджетных
средств Федерального фонда финансовой поддержки субъектов РФ в 1998
году для выравнивания условий финансирования программ обязательного
медицинского страхования в субъектах РФ, исходя из средств,
предусмотренных в федеральном бюджете на 1998г., и обеспечить контроль
за целевым использованием этих средств.
5. Межведомственной комиссии РФ по сотрудничеству с
международными финансово-экономическими организациями продолжить
координацию деятельности по осуществлению инвестиционных проектов в
рамках структурной перестройки системы здравоохранения в РФ,
финансируемых за счет кредитов международных финансово-экономических
организаций.
6. Органам исполнительной власти субъектов РФ рекомендовать
разработать планы мероприятий по реализации положений Концепции
развития здравоохранения и медицинской науки в РФ.
Председатель Правительства РФ В.Черномырдин.

12.3 Стратегическая цель здравоохранения до 2015 года

Целью реформирования системы здравоохранения до 2015 года

является улучшение общественного здоровья на основе повышения
доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения,
развития профилактической направленности деятельности лечебно-
профилактических учреждений и формирования здорового образа жизни при
повышении эффективности использования финансовых, материальных и
кадровых ресурсов отрасли.
В настоящее время основными направлениями реформирования
здравоохранения являются совершенствование нормативно-правовой базы и
финансово-экономического механизма отрасли, научная организация

206
оказания медицинской помощи, включая использование принципов
доказательной медицины и математическое моделирование деятельности
лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), формирование личностных
установок людей в пользу здорового образа жизни и восприятия здоровья как
важнейшей жизненной ценности. Таким образом, системное реформирование
отрасли должно включать в себя как минимум три обязательные
составляющие:
1) финансово-экономическую реформу, включая реструктуризацию
здравоохранения;
2) повышение качества управления отраслью на основе научно
обоснованных технологий современного менеджмента здравоохранения;
3) развитие медицинской практики, основанной на принципах
доказательной медицины и результатах клинико-экономического анализа.

12.4 Основные направления программы повышения структурной

эффективности здравоохранения

Заслушав и обсудив доклады и выступления депутатов

Государственной Думы, представителей федеральных органов
исполнительной власти, органов государственной власти субъектов РФ,
научных учреждений, общественных организаций, участники парламентских
слушаний отмечают:
Повышение структурной эффективности системы здравоохранения –
приоритетное направление формирования общей и региональной политики в
области здравоохранения, неотъемлемая составная часть реформы отрасли.
Необходимость реструктуризации объясняется объективными
процессами – расширением потребности населения в качественной
медицинской помощи, растущей стоимостью медицинской помощи при
ограниченности финансовых и материальных ресурсов, которыми
располагает система здравоохранения, появлением новых современных
эффективных лечебно-диагностических технологий, изменением возрастного
состава населения (постарение населения), возникновением новых опасных
заболеваний, требующих создания специализированных медицинских
центров для их лечения, диагностики и профилактики.
По данным Министерства здравоохранения РФ, в 2002г. медицинскую
помощь населению оказывали 9663 стационарных учреждения, 17536
амбулаторно-поликлинических учреждений, 3252 станции скорой
медицинской помощи. В течение 2002г. продолжилось сокращение сети
лечебно-профилактических учреждений, на 206 уменьшилось число

207
стационаров, в основном за счет реорганизации участковых больниц в
сельские амбулатории, на 90 уменьшилось число амбулаторно-
поликлинических учреждений, на 19 сократилось число диспансеров, из них
закрылись из-за ветхой материально-технической базы 8
противотуберкулезных диспансеров и 7 кожно-венерологических.
В связи с продолжающейся реорганизацией коечного фонда
стационаров происходит дальнейшее сокращение числа коек круглосуточного
пребывания и рост числа коек дневного стационара в больницах.
Число станций и отделений скорой медицинской помощи возросло на
40 учреждений, одновременно увеличилось число вызовов и обслуженных
лиц на 252 тыс.
Таким образом, реструктуризация учреждений здравоохранения идет,
но за исключением отдельных регионов, этот процесс нельзя назвать
планомерным и целенаправленным. В России сохраняется слабое
взаимодействие медицинских учреждений друг с другом. Часто они
выполняют несвойственные им функции, дублируют функции друг друга. В
ситуации дефицита финансирования реструктуризация здравоохранения
становится важным направлением политики в области охраны здоровья. На
этой основе можно повысить эффективность использования ресурсов – как на
уровне отдельного учреждения (локальная эффективность), так и на уровне
системы в целом (структурная эффективность).
Реструктуризация системы здравоохранения – комплекс мероприятий,
направленных на приведение организационной структуры, мощностей и
имущества лечебно-профилактических учреждений в соответствии с
потребностями населения в медицинской помощи с учетом меняющихся
потребностей в медицинских услугах, развития клинической практики и
технологий при одновременном реформировании системы управления
финансами.
В настоящее время происходит активизация структурных
преобразований на местах. Однако сохраняющиеся диспропорции и
неблагоприятные тенденции в развитии сети медицинских учреждений
подчеркивают актуальность проблемы и требуют принятия комплекса мер
для ее решения. Такие вопросы целесообразно решать с использованием
программно-целевых методов планирования. Минздравом России разработан
проект программы «Повышение структурной эффективности системы
здравоохранения РФ», приоритетами которой должны являться:
- всеобщность, социальная справедливость и доступность
медицинской помощи населению вне зависимости от социального статуса
граждан, уровня их доходов и места жительства;

208
 - профилактическая направленность;
- преодоление структурных диспропорций в системе
здравоохранения.
Достижение указанных приоритетов осуществляется:
- разработкой новых организационно-управленческих и
экономических механизмов повышения структурной эффективности
здравоохранения;
- использованием современных организационных форм оказания
медицинской помощи и ресурсосберегающих технологий;
- совершенствованием системы профессиональной подготовки и
переподготовки кадров для системы здравоохранения.
Указанная работа предусматривает проведение масштабных
мероприятий, направленных на преодоление структурных диспропорций и
повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения. Она
включает решение следующих задач:
- формирование и внедрение единой стратегии реструктуризации
системы оказания медицинской помощи на всей территории России;
- нормативно-правовое и организационно-методическое обеспечение
реструктуризации отдельных служб здравоохранения (амбулаторно-
поликлинической, стационарной и службы скорой помощи);
- внедрение эффективной системы управления здравоохранением;
- совершенствование механизмов финансового обеспечения процесса
оказания медицинской помощи;
- совершенствование планирования, профессиональной подготовки и
повышения квалификации кадров здравоохранения;
- обеспечение информационного сопровождения реструктуризации
системы здравоохранения.
Идея разработки программы заслуживает поддержки. Необходимость
проведения реструктуризации в сфере здравоохранения назрела. Однако до
сегодняшнего дня на уровне заинтересованных министерств и ведомств,
субъектов РФ отсутствует анализ готовности к проведению этой работы.
Повышение структурной эффективности системы здравоохранения
РФ кроме реформирования отдельных служб здравоохранения требует новых
подходов к расходованию бюджетных средств, зависит от реформы
бюджетного процесса.

12.5 Реформы в области ПМСП и стационарной помощи

Реформы первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)

распределены по четырем группам, которые отражают сближение таких

209
факторов, как необходимость принятия эффективных мер реагирования на
современные вызовы в сфере здравоохранения, цели обеспечения равенства,
солидарности и социальной справедливости, лежащие в основе развития
ПМСП, и растущие ожидания населения в модернизирующихся обществах:
1) реформы здравоохранения, направленные на то, чтобы системы
здравоохранения способствовали достижению равенства в отношении
здоровья, социальной справедливости и ликвидации социальной изоляции,
главным образом путем обеспечения всеобщего доступа и социальной
защиты здоровья – реформы, обеспечивающие всеобщий охват;
2) реформы, обеспечивающие реорганизацию медицинских услуг в
услуги первичной медикосанитарной помощи, учитывающие потребности и
ожидания людей, с тем чтобы повысить социальную значимость этих услуг и
их способность более чутко реагировать на изменения в мире при
одновременном достижении более высоких результатов – реформы сферы
предоставления услуг;
3) реформы, способствующие повышению уровня здоровья общин
путем интеграции деятельности в области общественного здравоохранения с
первичной медицинской помощью и проведения рациональной
государственной политики во всех секторах – реформы государственной
политики;
4) реформы, призванные заменить чрезмерное использование
административно-командных методов управления, с одной стороны, и
политику невмешательства со стороны государства – с другой, социально
интегрированным, репрезентативным, осуществляемым на основе
переговоров управлением в соответствии с требованиями, которые диктуются
сложным характером современных систем здравоохранения – реформы
управления.
Первая из этих четырех групп реформ имеет целью уменьшить
изоляцию и социальное неравенство в сфере здравоохранения. В конечном
счете, для устранения факторов, обусловливающих неравенство в уровне
здоровья, требуются общественные меры реагирования, политические и
технические аспекты которых затрагивают множество разных секторов.
Неравенство в уровне здоровья также обусловлено неравенством в ценовой
доступности, доступе и качестве услуг, финансовым бременем, которое они
накладывают на людей, и даже языковыми, культурными и гендерными
барьерами, которые зачастую прочно вошли в клиническую практику.
Для того чтобы системы здравоохранения смогли сократить
неравенство в уровне здоровья, необходимо выполнить одно непременное
условие – обеспечить доступность услуг для всех, то есть сократить разрыв в

210
предложении услуг. Сегодня сети оказания медико-санитарной помощи
гораздо более развиты и разветвлены, чем 30 лет назад, однако большие
группы населения остаются вне их охвата. В одних местах войны и
гражданские беспорядки привели к разрушению инфраструктуры, в других -
нерегулируемая коммерциализация сделала услуги доступными, но это не
всегда те услуги, которые необходимы. Пробелы в обеспечении
медицинскими услугами все еще остаются реальностью во многих странах,
поэтому развитие сетей оказания медико-санитарной помощи является для
них первоочередной задачей, как и 30 лет назад.
По мере увеличения общего объема предоставляемых услуг в области
здравоохранения становится все более очевидным, что барьеры,
препятствующие доступу к ним, являются важным фактором неравенства -
плата за пользование ими является особенно важной причиной
недоступности необходимой медицинской помощи. Кроме того, когда люди
вынуждены приобретать медицинскую помощь по цене, которая им не по
карману, проблема со здоровьем может быстро привести их к обнищанию или
банкротству. Поэтому развитие сферы предоставления услуг должно идти
параллельно с созданием системы социальной защиты здоровья –
посредством объединения средств и внесения предоплаты вместо оплаты
наличными за пользование услугами.
Реформы, направленные на обеспечение всеобщего охвата, то есть
всеобщего доступа в сочетании с социальной защитой здоровья, являются
обязательным условием повышения равенства в уровне здоровья. Как
показывает опыт стран, где системы достигли почти всеобщего охвата, такие
реформы должны быть дополнены еще одним комплексом мер для охвата тех,
кто еще не был охвачен - тех лиц, которым доступность услуг и социальная
защита не помогли компенсировать последствия для здоровья, вызванные
социальным расслоением. Многие лица в этой группе пользуются услугами
медицинских учреждений, которые отвечают за здоровье целых общин. Здесь
наступает черед второй группы реформ – реформ в сфере предоставления
услуг.
Эти реформы призваны переориентировать традиционную систему
медицинского обслуживания на оказание первичной медико-санитарной
помощи, максимально увеличив вклад служб здравоохранения – местных
систем здравоохранения, сетей медицинских учреждений, медицинских
участков – в обеспечение надлежащего уровня здоровья и равенства, что
отвечает растущим ожиданиям населения увидеть, что «в центре внимания
системы здравоохранения – интересы людей, гармонизация отношений

211
между душой и телом, людьми и системами». Эти реформы системы
предоставления услуг – всего лишь одна подгруппа реформ первичной
медико-санитарной помощи, но она настолько важна, что нередко заслоняет
более широкую программу реорганизации системы ПМСП. Дополнительную
путаницу вносит упрощенческий подход к тому, что следует понимать под
первичной медико-санитарной помощью и чем она отличается от обычного
медицинского обслуживания.
Имеются многочисленные данные о сравнительных преимуществах с
точки зрения эффективности и результативности медицинского
обслуживания, организованного в виде ориентированной на людей
первичной медико-санитарной помощи. Несмотря на различия в специальной
терминологии, ее характерные черты (индивидуальный подход, широкий
охват и интеграция, непрерывный характер помощи и участие пациентов,
семей и общин) четко определены. Медицинская помощь, обладающая
подобными характеристиками, требует соответствующей организации
медицинских услуг – создания на местах многопрофильных бригад
специалистов, которые отвечают за определенный контингент населения,
сотрудничают с социальными службами и другими секторами и
координируют работу больниц, специалистов и местных общественных
организаций.
Благодаря экономическому росту последних лет в сектор
здравоохранения поступили дополнительные ресурсы. Этот фактор в
сочетании с растущим спросом на более высокую результативность создает
значительные возможности для переориентации существующих служб
здравоохранения на предоставление первичной медико-санитарной помощи,
и не только в условиях хорошей обеспеченности ресурсами, но и в случае
нехватки денежных средств и наличия многочисленных нужд. Во многих
странах с низкими и средними доходами, где сфера предоставления услуг
находится на стадии ускоренного развития, сегодня существует возможность
наметить курс, который, возможно, позволит избежать некоторых ошибок,
допущенных в прошлом странами с высокими доходами. Первичная
медицинская помощь может сделать многое для того, чтобы укрепить
здоровье общин, но ее недостаточно для осуществления желания людей жить
в условиях, которые обеспечивают охрану их здоровья, достижение равенства
в уровне здоровья и возможность вести полноценную жизнь. Люди также
ждут, что их правительства примут ряд мер в сфере государственной
политики, направленных на решение проблем здравоохранения, которые

212
возникают в связи с урбанизацией, изменением климата, дискриминацией по
признаку пола или социальным расслоением.
Эти меры государственной политики должны включать технические
стратегии и программы, направленные на решение первоочередных задач
здравоохранения. Разработка таких программ может предусматривать
поддержку и развитие первичной медико-санитарной помощи, или же такие
задачи могут перед ними не ставиться, что объективно может подорвать
усилия по реформированию сферы предоставления услуг. Органы
здравоохранения несут главную ответственность за принятие грамотных
решений в отношении концепции программы.
Программы, направленные на решение первоочередных задач
здравоохранения в рамках первичной медико-санитарной помощи должны
дополняться мероприятиями в области общественного здравоохранения на
национальном или международном уровне. Такие мероприятия могут
обеспечить эффект масштаба, а в отношении некоторых проблем они могут
даже оказаться единственным работоспособным механизмом.
Многочисленные данные свидетельствуют о том, что масштабная
деятельность по проведению отдельных мероприятий, которые могут
касаться таких разных областей, как общественная гигиена, профилактика
заболеваний и пропаганда здорового образа жизни, способна оказать
значительное влияние на уровень здоровья. Несмотря на это, ими, как ни
удивительно, пренебрегают во всех странах, независимо от уровня доходов.
Это особенно проявляется в моменты кризисов и серьезной опасности для
здоровья населения, когда потенциал оперативного реагирования важен не
только для обеспечения охраны здоровья, но также для сохранения веры
общества в систему здравоохранения.
Однако разработка государственной политики касается не только
традиционных вопросов общественного здравоохранения. Реформы систем
первичной медико-санитарной помощи и социальной защиты в немалой
степени зависят от выбора мер политики в отношении таких аспектов
здравоохранения, как, например, основные лекарственные средства,
технологии, людские ресурсы и финансирование в поддержку реформ,
призванных обеспечить соблюдение принципов справедливости и
социальной ориентации медицинской помощи. Кроме того, очевидно, что и
другие секторы, помимо сектора здравоохранения, могут осуществлять меры
политики, способствующие укреплению здоровья населения. Разработка
школьных учебных программ, отраслевая политика по достижению
равенства, безопасность продуктов питания и потребительских товаров или

213
транспортировка токсичных отходов – все эти вопросы относятся к числу тех,
что могут оказать глубокое или даже решающее влияние – положительное
или отрицательное – на состояние здоровья целых общин, в зависимости от
принимаемых решений.
Сознательные усилия, направленные на укрепление
межсекторального сотрудничества, позволят должным образом рассмотреть
вопрос о «включении проблемы здоровья во все политические программы и
стратегии» с тем, чтобы при принятии решений по вопросам государственной
политики наряду с другими целями и задачами секторов учитывалось
воздействие соответствующих мероприятий на здоровье людей.
Для осуществления таких реформ в чрезвычайно сложных условиях
сектора здравоохранения необходимы реинвестиции в общественное
руководство таким образом, который будет способствовать внедрению
моделей политического диалога на основе сотрудничества с
многочисленными заинтересованными сторонами, поскольку это отвечает
ожиданиям населения, и этот путь является наиболее эффективным. Органы
здравоохранения могут добиться гораздо больших успехов в деле разработки
и осуществления реформ ПМСП, адаптированных к конкретным
национальным контекстам и с учетом их ограничений, если мобилизация
усилий в этой области будет проводиться с учетом уроков, извлеченных из
опыта прошлых успехов и неудач.
Управление вопросами охраны здоровья представляет собой
серьезную проблему для министерств здравоохранения и других
организаций, правительственных и неправительственных, которые
обеспечивают руководство здравоохранением. Они не могут более оставаться
лишь администраторами системы, они должны стать обучающими
организациями. Для этого требуется всестороннее руководство, готовое к
взаимодействию с самыми разными заинтересованными сторонами за
пределами государственного сектора – от практикующих врачей до
гражданского общества и от общин до исследователей и научного
сообщества.
Стратегическими направлениями для инвестирования в целях
расширения возможностей органов здравоохранения по руководству
реформами ПМСП являются использование систем медико-санитарной
информации в интересах реформы; освоение инноваций в секторе
здравоохранения и использование соответствующих движущих сил во всех
обществах; и укрепление потенциала посредством обмена и ознакомления с
опытом других – как на национальном, так и на международном уровне.

214
 12.6 Стратегия охраны материнства и детства

Основными задачами службы охраны материнства и детства является

профилактика и снижение материнской и младенческой заболеваемости и
смертности. Эти важнейшие показатели имеют большое социально-
политическое значение и характеризуют не только качество и уровень
медицинской помощи женщинам и детям, но и состояние развития
здравоохранения и общества в целом.
Последовательно снижается уровень младенческой и материнской
смертности. За последние 5 лет абсолютное число умерших женщин
уменьшилось с 633 до 479, показатель на 100 тыс. родившихся живыми
снизился на 27,3 % (с 50,2 в 1997г. до 36,5 в 2001г.), а за последние 10 лет –
на 28,2 %. По-прежнему в структуре причин материнской смертности
ведущее место занимают кровотечения, токсикозы беременности, аборты.
Снижению материнской и младенческой смертности способствовал
ряд принятых управленческих решений таких, как создание Комиссии
Минздрава России по повышению эффективности оказания медицинской
помощи матерям и детям первого года жизни, основной задачей которой
является анализ деятельности территорий и совместная выработка
конкретных мер по снижению материнской и младенческой смертности.
Введены должности главных внештатных специалистов в
федеральных округах РФ. Разработаны положения о кураторах и главных
специалистах, которыми определены конкретные задачи и направления их
деятельности в федеральных округах.
Для усиления организационно-методической помощи субъектам РФ
созданы научно-практические центры здоровья женщин после 40 лет и
охраны репродуктивного здоровья девочек в Научном центре акушерства,
гинекологии и перинатологии РАМН.
Одним из основных механизмов реализации стратегии охраны
материнства и детства в 90-х годах являются федеральные целевые
программы, позволяющие сосредоточить финансовые ресурсы на решение
наиболее острых проблем материнства и детства.
В рамках федеральной целевой программы "Безопасное материнство"
решаются задачи по снижению материнской смертности и охране
репродуктивного здоровья.
Учитывая большую медико-социальную значимость, Минздравом
России разработана программа развития перинатальных центров за счет
средств федерального бюджета с учетом софинансирования субъектов РФ.

215
 В настоящее время практически сформировано новое направление в
лечении бесплодия супружеских пар – вспомогательные репродуктивные
технологии, которые необходимо развивать для обеспечения потребности и
улучшения воспроизводства населения в стране.
По-прежнему заслуживают внимания проблемы онкологических
заболеваний репродуктивной системы у женщин, из них более половины
приходятся на долю рака молочной железы. Важным резервом снижения
частоты онкологических заболеваний у женщин является профилактика,
раннее выявление и лечение воспалительных, эндокринных нарушений
репродуктивной системы, на фоне которых в дальнейшем развиваются
злокачественные заболевания.
Медико-социальная значимость и важность проблемы профилактики
передачи ВИЧ от матери ребенку требует углубленного анализа сложившейся
ситуации с распространенностью этой инфекции среди беременных женщин
и принятие неотложных мер по ее предотвращению.
Основными направлениями работы органов управления
здравоохранением по совершенствованию деятельности домов ребёнка
являются: развитие реабилитационной помощи; проведение комплекса
мероприятий, содействующих обретению ребёнком семьи на основе решения
проблем, связанных с его здоровьем; защита прав детей раннего возраста,
попавших в трудную жизненную ситуацию.
Ключевой задачей в настоящее время является подготовка к переходу
к новой организационно-экономической модели оказания медицинской
помощи населению на основе повышения эффективности работы
учреждений здравоохранения, использования материальных, финансовых и
кадровых ресурсов. Предстоящее принятие федеральных законов «Об
обязательном медицинском страховании», «О государственных гарантиях
медицинской помощи», «Об автономных учреждениях» и «О
государственных (муниципальных) автономных некоммерческих
организациях» можно рассматривать как начало реформирования системы
здравоохранения. Следующим этапом должна стать разработка
соответствующей нормативно-правовой базы на уровне субъектов РФ и
муниципальных образований. Руководителям органов управления и
учреждений здравоохранения требуется провести финансово-экономический
анализ, рассмотреть вопросы реструктуризации сети ЛПУ и при
необходимости изменения объемов оказания медицинской помощи.
Какой бы продуманной и прогрессивной ни была стратегия
реформирования здравоохранения, успех ее практической реализации будет
зависеть от исполнителей задуманного и их руководителей. Поэтому вопросы

216
повышения качества управления отраслью в период ее преобразования
приобретают особую значимость и актуальность.
К сожалению, использование экономико-математических методов в
отрасли является скорее исключением, чем правилом. Основными причинами
этого являются недостаточный уровень подготовки руководителей
здравоохранения для понимания и применения сложных количественных
методов и отсутствие соответствующих научно-практических разработок.
В целях повышения профессионализма управленческого звена
необходимо постоянно совершенствовать систему их подготовки и
переподготовки. Важнейшим направлением является разработка
государственного образовательного стандарта по специальности
«общественное здоровье и управление здравоохранением», на основе
которого должна осуществляться подготовка и переподготовка кадров.
Изменения учебных планов и программ должны основываться на
приоритетных направлениях развития здравоохранения и потребностях
управленческой практики в области охраны здоровья населения. Основными
направлениями обучения руководителей органов и учреждений
здравоохранения должны стать социально-психологические методы
управления, теория систем и процессорного управления, управление
организационными изменениями, социальная психология, теория мотивации,
финансовый менеджмент, логистика, включая вопросы закупок
лекарственных средств и медицинского оборудования, основы строительства
и ремонта ЛПУ, управление качеством медицинской помощи.
Соответствующие приоритеты должны быть расставлены при подготовке и
издании учебно-методической литературы и проведении постоянно
действующих семинаров для руководителей территориальных органов
управления здравоохранением и ЛПУ.
Эффективность руководства в современных условиях зависит от
качества информационного и нормативно-правового обеспечения процесса
управления, производственных коммуникаций и методов принятия решений.
Особое внимание при реализации функций менеджмента (планировании,
организации, мотивации и контроля) и его связующих процессов
(коммуникаций и принятия решений) следует уделять социально-
психологическим аспектам. В современных условиях без знания основ
социальной и когнитивной психологии руководителю будет трудно
эффективно выполнять свои должностные обязанности.

217
 13 Медицинское страхование в РФ

13.1 Необходимость перехода в РФ к медицинскому страхованию.

Понятие «Медицинское страхование»

Медицинское страхование в РФ – форма социальной защиты

интересов населения в охране здоровья.
Медицинское страхование представляет собой совокупность видов
страхования, предусматривающих обязанности страховщика по
осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в
размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов
застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские
учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу
медицинского страхования.
В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон,
определяющий правовые, экономические и организационные основы
медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает
конституционное право граждан России на медицинскую помощь.
Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать
гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской
помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические
мероприятия.
Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух
видах: обязательном и добровольном.
В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый
платит за больного, а богатый – за бедного».

13.2 Организация обязательного медицинского страхования в РФ

Законодательство об обязательном медицинском страховании

основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из
Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан», Федерального
закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного
социального страхования", Федерального закона «Об обязательном
медицинском страховании», других федеральных законов, законов субъектов
Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским
страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами
Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов

218
Российской Федерации. Установлен приоритет международных договоров
Российской Федерации.
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного
социального страхования, представляющий собой систему создаваемых
государством правовых, экономических и организационных мер,
направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий
бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет
средств обязательного медицинского страхования в пределах
территориальной программы обязательного медицинского страхования в
пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск,
связанный с возникновением страхового случая;
Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого
возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой
застрахованному лицу медицинской помощи;
Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма,
иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические
мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу
предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому
страхованию;
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование -
обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают
обезличенным характером и целевым назначением которых является
обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового
обеспечения;
Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется
обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим
Федеральным законом;
Базовая программа обязательного медицинского страхования -
составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц
на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского
страхования на всей территории Российской Федерации медицинской
помощи и устанавливающая единые требования к территориальным
программам обязательного медицинского страхования;
Территориальная программа обязательного медицинского страхования
- составная часть территориальной программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права
застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на

219
территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым
требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Основными принципами осуществления обязательного медицинского
страхования являются:
1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского
страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу
медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках
территориальной программы обязательного медицинского страхования и
базовой программы обязательного медицинского страхования;
2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского
страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового
обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на
обязательное медицинское страхование;
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на
исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в
рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
независимо от финансового положения страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества
медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного
медицинского страхования;
6) паритетность представительства субъектов обязательного
медицинского страхования и участников обязательного медицинского
страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.
К полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного
медицинского страхования относятся:
1) разработка и реализация государственной политики в сфере
обязательного медицинского страхования;
2) организация обязательного медицинского страхования на
территории Российской Федерации;
3) установление круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому
страхованию;
4) установление тарифов страховых взносов на обязательное
медицинское страхование и порядка взимания страховых взносов на
обязательное медицинское страхование;
5) утверждение базовой программы обязательного медицинского
страхования и единых требований к территориальным программам
обязательного медицинского страхования;
6) установление порядка распределения, предоставления и
расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного

220
медицинского страхования бюджетам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования;
7) установление ответственности субъектов обязательного
медицинского страхования и участников обязательного медицинского
страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском
страховании;
8) организация управления средствами обязательного медицинского
страхования;
9) определение общих принципов организации информационных
систем и информационного взаимодействия в сфере обязательного
медицинского страхования, ведения персонифицированного учета сведений о
застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
10) установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере
обязательного медицинского страхования.
К полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного
медицинского страхования, переданным для осуществления органам
государственной власти субъектов Российской Федерации, относится
организация обязательного медицинского страхования на территориях
субъектов Российской Федерации, в том числе:
1) утверждение территориальных программ обязательного
медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой
программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой
программы обязательного медицинского страхования на территориях
субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций,
предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования;
2) утверждение дифференцированных подушевых нормативов
финансового обеспечения обязательного медицинского страхования на
территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с правилами
обязательного медицинского страхования, утверждаемыми уполномоченным
Правительством Российской Федерации федеральным органом
исполнительной власти, для страховых медицинских организаций;
3) регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для
неработающих граждан;
4) администрирование доходов бюджета Федерального фонда
обязательного медицинского страхования, поступающих от уплаты страховых

221
взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения
на территориях субъектов Российской Федерации;
5) контроль за использованием средств обязательного медицинского
страхования на территориях субъектов Российской Федерации, в том числе
проведение проверок и ревизий;
6) осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную
застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на
территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования,
в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного
медицинского страхования;
7) обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского
страхования на территориях субъектов Российской Федерации;
8) ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных
лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных
лиц, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи,
оказанной застрахованным лицам;
9) ведение отчетности в сфере обязательного медицинского
страхования.
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
осуществляет следующие права и обязанности по организации обязательного
медицинского страхования:
1) издает нормативные правовые акты и методические указания по
осуществлению органами государственной власти субъектов Российской
Федерации переданных полномочий;
2) осуществляет надзор за нормативно-правовым регулированием,
осуществляемым органами государственной власти субъектов Российской
Федерации по вопросам переданных полномочий, с правом направления
обязательных для исполнения предписаний об отмене нормативных правовых
актов или о внесении в них изменений;
3) осуществляет контроль и надзор за полнотой и качеством
осуществления органами государственной власти субъектов Российской
Федерации переданных полномочий;
4) готовит и направляет высшему должностному лицу субъекта
Российской Федерации (руководителю высшего исполнительного органа
государственной власти субъекта Российской Федерации) предложения об
отстранении от должности должностных лиц органов государственной власти
субъектов Российской Федерации и территориальных фондов;
5) вправе устанавливать целевые прогнозные показатели по
осуществлению переданных полномочий;

222
 6) утверждает правила обязательного медицинского страхования, в
том числе методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи и
порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию;
7) определяет порядок ведения персонифицированного учета в сфере
обязательного медицинского страхования;
8) готовит и направляет в Правительство Российской Федерации
предложения об изъятии соответствующих полномочий у органов
государственной власти субъектов Российской Федерации в порядке,
установленном Правительством Российской Федерации;
9) устанавливает порядок возмещения субвенций, предоставленных
из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для
осуществления соответствующих полномочий;
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
осуществляет следующие права и обязанности:
1) издает нормативные правовые акты и методические указания по
осуществлению территориальными фондами полномочий;
2) предоставляет субвенции из бюджета Федерального фонда
бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения
осуществления полномочий;
3) осуществляет контроль за уплатой страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающего населения, в том
числе проводит проверку деятельности территориальных фондов по
выполнению функций администратора доходов бюджета Федерального
фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего населения, вправе начислять и
взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по
указанным страховым взносам, пени и штрафы;
4) устанавливает формы отчетности в сфере обязательного
медицинского страхования и порядок ее ведения;
5) устанавливает порядок осуществления контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию застрахованным лицам;
6) осуществляет контроль за соблюдением законодательства об
обязательном медицинском страховании и за использованием средств
обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и
ревизии;

223
 7) осуществляет контроль за функционированием информационных
систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного
медицинского страхования;
8) согласовывает структуру территориальных фондов, назначение на
должность и освобождение от должности руководителей территориальных
фондов, а также нормативы расходов на обеспечение выполнения
территориальными фондами своих функций.
К полномочиям органов государственной власти субъектов
Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования
относятся:
1) уплата страховых взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения;
2) установление в территориальных программах обязательного
медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения
по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного
медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий
оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой
обязательного медицинского страхования;
3) финансовое обеспечение и реализация территориальных программ
обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер
субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам
территориальных фондов;
4) утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об их
исполнении.
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1) территориальные фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации,
постоянно или временно проживающие в Российской Федерации
иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право
на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О
беженцах":
1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому
договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а
также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

224
 2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные
предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);
3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных
малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской
Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока
Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями
хозяйствования;
5) неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения
пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных
учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и
высшего профессионального образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с
законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до
достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами,
инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
ж) иные неработающие по трудовому договору и не указанные в
подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением
военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания
медицинской помощи лиц.
Страхователями для работающих граждан, являются:
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим
лицам:
а) организации;
б) индивидуальные предприниматели;
в) физические лица, непризнаваемые индивидуальными
предпринимателями;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной
практикой нотариусы, адвокаты.
Страхователями для неработающих граждан являются органы
исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные
высшими исполнительными органами государственной власти субъектов
Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками
страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего
населения.

225
 Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию
является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы
обязательного медицинского страхования.
Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная
Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом
для реализации государственной политики в сфере обязательного
медицинского страхования.
Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные
субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим
Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере
обязательного медицинского страхования на территориях субъектов
Российской Федерации.
Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия
страховщика в части реализации территориальных программ обязательного
медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного
медицинского страхования, а также в части установленных
территориальными программами обязательного медицинского страхования
дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям,
установленным базовой программой обязательного медицинского
страхования, и дополнительных оснований, перечней страховых случаев,
видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к
установленным базовой программой обязательного медицинского
страхования.
Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность
в сфере обязательного медицинского страхования - страховая организация,
имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной
власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой
деятельности. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные
полномочия страховщика в соответствии с законом и договором о
финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования,
заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской
организацией.
Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную,
за исключением деятельности по обязательному и добровольному
медицинскому страхованию, деятельность.
Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и
поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами
целевого использования.

226
 Страховые медицинские организации осуществляют свою
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании
договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой
медицинской организацией и медицинской организацией.
Страховая медицинская организация включается в реестр страховых
медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования (далее также - реестр страховых
медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в
территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором
страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и
перечень сведений реестра страховых медицинских организаций
устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.
К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского
страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской
деятельности и включенные в реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования:
1) организации любой предусмотренной законодательством
Российской Федерации организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной
медицинской практикой.
Медицинская организация включается в реестр медицинских
организаций на основании уведомления, направляемого ею в
территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором
медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе
отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских
организаций.
Медицинские организации, включенные в реестр медицинских
организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из
числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования, за исключением случаев
ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление
медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных
законодательством Российской Федерации случаев.

227
 Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание
и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи
в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского
страхования.
Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими
организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме,
установленном базовой программой обязательного медицинского
страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан
полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном
территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи
заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского
страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был
застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1
ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения
действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования в порядке, установленном правилами обязательного
медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную
страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций,
участвующих в реализации территориальной программы обязательного
медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской
Федерации;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего
представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии
с законодательством Российской Федерации;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской
организации и медицинских организаций достоверной информации о видах,
качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения
персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского
страхования;

228
 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба,
причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею
обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в
соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в
связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по
организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с
законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного
медицинского страхования.
Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при
обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания
экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через
своего представителя заявление о выборе страховой медицинской
организации в соответствии с правилами обязательного медицинского
страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении
фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня,
когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому
месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места
жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой
ранее был застрахован гражданин.
Выбор или замена страховой медицинской организации
осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо
приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения
совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо
после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения
совершеннолетия - его родителями или другими законными
представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию
из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который
размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его
официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно
опубликовываться иными способами.
Страхователь имеет право получать информацию от Федерального
фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и
уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

229
 Страхователь обязан:
1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях
обязательного медицинского страхования;
2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых
взносов на обязательное медицинское страхование.
Медицинские организации, участвующие в системе обязательного
медицинского страхования, имеют право:
1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на
основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с
установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию;
Медицинские организации обязаны:
1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь
в рамках программ обязательного медицинского страхования;
2) вести персонифицированный учет сведений о медицинской
помощи, оказанной застрахованным лицам;
3) предоставлять страховым медицинским организациям и
территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной
ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования;
5) использовать средства обязательного медицинского страхования,
полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с
программами обязательного медицинского страхования;
6) размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет"
информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским
организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах
оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества
медицинской помощи;
Средства обязательного медицинского страхования формируются за
счет:
1) доходов от уплаты:
а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
б) недоимок по взносам, налоговым платежам;
в) начисленных пеней и штрафов;
2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет
Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в

230
части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением
пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское
страхование;
3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых
в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством
Российской Федерации и законодательством субъектов Российской
Федерации;
4) доходов от размещения временно свободных средств;
5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской
Федерации.
Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на обязательное
медицинское страхование неработающего населения устанавливаются
федеральным законом.
Уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающего населения осуществляется страхователями путем
перечисления суммы ежемесячного обязательного платежа в бюджет
Федерального фонда.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:
1) участвует в разработке программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и
управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения
финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в
порядке, установленном уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти;
3) получает из органа, осуществляющего контроль за правильностью
исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых
взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую
информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;
4) вправе начислять и взыскивать со страхователей недоимку по
страховым взносам на обязательное медицинское страхование
неработающего населения, штрафы и пени;
5) устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения
учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию;
6) издает нормативные правовые акты и методические указания в
соответствии с полномочиями;
7) осуществляет контроль за соблюдением субъектами обязательного
медицинского страхования и участниками обязательного медицинского
страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и

231
за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в
том числе проводит проверки и ревизии;
8) определяет общие принципы построения и функционирования
информационных систем и порядка информационного взаимодействия в
сфере обязательного медицинского страхования;
9) ведет единый реестр страховых медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования;
10) ведет единый реестр медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
11) ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи в
соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
12) ведет единый регистр застрахованных лиц;
13) вправе обрабатывать данные персонифицированного учета
сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с
законодательством Российской Федерации;
14) в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности
информации, предоставленной субъектами обязательного медицинского
страхования и участниками обязательного медицинского страхования, и
проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления,
получения и использования;
15) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений,
составляющих информацию ограниченного доступа;
16) осуществляет международное сотрудничество в сфере
обязательного медицинского страхования;
17) осуществляет подготовку, переподготовку и повышение
квалификации кадров, в том числе за пределами территории Российской
Федерации, для Федерального фонда и территориальных фондов в целях
осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования;
18) осуществляет организацию научно-исследовательской работы по
вопросам обязательного медицинского страхования.
Территориальный фонд осуществляет управление средствами
обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской
Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного
оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ
обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой

232
устойчивости обязательного медицинского страхования на территории
субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач,
установленных настоящим Федеральным законом, положением о
территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.
Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия
страховщика:
1) участвует в разработке территориальных программ
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на
территории субъекта Российской Федерации;
2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и
управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации
территориальных программ обязательного медицинского страхования в
субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для
обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского
страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;
3) получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью
исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых
взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую
информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;
4) осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального
фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает
с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;
5) начисляет недоимку по страховым взносам на обязательное
медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и
взыскивает их со страхователей для неработающих граждан;
6) утверждает для страховых медицинских организаций
дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном
правилами обязательного медицинского страхования;
7) предъявляет в интересах застрахованного лица требования к
страхователю, страховой медицинской организации и медицинской
организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав
и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;
8) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского
страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование
граждан о порядке обеспечения и защиты их прав;

233
 9) ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской
помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
10) вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской
организации о возмещении имущественного или морального вреда,
причиненного застрахованному лицу;
11) вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам,
ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях
возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание
медицинской помощи застрахованному лицу;
12) осуществляет контроль за использованием средств обязательного
медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и
медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;
13) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета
сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с
законодательством Российской Федерации;
14) ведет реестр страховых медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования на территории субъекта Российской Федерации;
15) ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на
территории субъекта Российской Федерации;
16) ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных
лиц;
17) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений,
составляющих информацию ограниченного доступа;
18) осуществляет подготовку и переподготовку кадров для
осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования.
Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи
осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным
лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором
выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме,
установленном базовой программой обязательного медицинского
страхования,
Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором
выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет расчеты
за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими

234
организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской
Федерации и находящимися за пределами территории Российской
Федерации, в порядке, установленном правилами обязательного
медицинского страхования.
Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная
часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской
Федерации.
Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет
виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа
на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи,
оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому
страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного
медицинского страхования, а также критерии доступности и качества
медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского
страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской
помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете
на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу
объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового
обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в
расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента
удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.
Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской
помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского
страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая
профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением
специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской
помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:
1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний,
передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома
приобретенного иммунодефицита;
2) новообразования;
3) болезни эндокринной системы;
4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;
5) болезни нервной системы;
6) болезни крови, кроветворных органов;
7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

235
 8) болезни глаза и его придаточного аппарата;
9) болезни уха и сосцевидного отростка;
10) болезни системы кровообращения;
11) болезни органов дыхания;
12) болезни органов пищеварения;
13) болезни мочеполовой системы;
14) болезни кожи и подкожной клетчатки;
15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия
внешних причин;
17) врожденные аномалии (пороки развития);
18) деформации и хромосомные нарушения;
19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;
20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования -
составная часть территориальной программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в
порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования
формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой
программой обязательного медицинского страхования. Территориальная
программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и
условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев,
установленные базовой программой обязательного медицинского
страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте
Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления
медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов
финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи
в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения
территориальной программы обязательного медицинского страхования в
расчете на одно застрахованное лицо.
Норматив финансового обеспечения территориальной программы
обязательного медицинского страхования может превышать установленный
базовой программой обязательного медицинского страхования норматив
финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского
страхования в случае установления дополнительного объема страхового
обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой
обязательного медицинского страхования, а также в случае установления
перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи

236
в дополнение к установленным базовой программой обязательного
медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования в
рамках реализации базовой программы обязательного медицинского
страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации
способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам
по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату
медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций,
участвующих в реализации территориальной программы обязательного
медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской
помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества
медицинской помощи.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования
может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий
оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой
программой обязательного медицинского страхования при условии
выполнения требований, установленных базовой программой обязательного
медицинского страхования.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на
основании заключенных в его пользу между участниками обязательного
медицинского страхования договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить
медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с
условиями, установленными территориальной программой обязательного
медицинского страхования, за счет целевых средств.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией,
включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в
реализации территориальной программы обязательного медицинского
страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования установлен объем
предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств
обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской
организацией, участвующей в реализации территориальной программы
обязательного медицинского страхования.

237
 По договору на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию медицинская организация
обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках
территориальной программы обязательного медицинского страхования, а
страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую
помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой
обязательного медицинского страхования.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-
экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы
качества медицинской помощи.
Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений
об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на
основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров
счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе
обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской
помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к
оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации
и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом,
являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не
менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в
оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора
медицинской технологии, степени достижения запланированного результата
и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в
оказании медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом
качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской
помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное
образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат
специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования.

238
 Полис обязательного медицинского страхования является документом,
удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание
медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме,
предусмотренном базовой программой обязательного медицинского
страхования.

13.3 Понятие «Лицензирование». Понятие «Аккредитация»

Лицензия - специальное разрешение на право осуществления

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного
вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом,
выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме
электронного документа, подписанного электронной подписью, в случае,
если в заявлении о предоставлении лицензии указывалось на необходимость
выдачи такого документа в форме электронного документа
Лицензирование - деятельность лицензирующих органов по
предоставлению, переоформлению лицензий, продлению срока действия
лицензий в случае, если ограничение срока действия лицензий
предусмотрено федеральными законами, осуществлению лицензионного
контроля, приостановлению, возобновлению, прекращению действия и
аннулированию лицензий, формированию и ведению реестра лицензий,
формированию государственного информационного ресурса, а также по
предоставлению в установленном порядке информации по вопросам
лицензирования
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития (Росздравнадзор) является федеральным органом
исполнительной власти, осуществляющим контроль за реализацией
исполнительными органами государственной власти субъектов Российской
Федерации переданных полномочий Российской Федерации в области
лицензирования, и ведет сводные (единые) реестры выданных
уполномоченными органами исполнительной власти субъектов Российской
Федерации лицензий по следующим видам деятельности:
 медицинская деятельность организаций муниципальной и частной
систем здравоохранения, за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково", и деятельности, предусматривающей

239
выполнение работ (услуг) по оказанию высокотехнологичной медицинской
помощи;
 фармацевтическая деятельность, за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами, предназначенными для медицинского применения, и аптеками
федеральных организаций здравоохранения;
 оборот наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений - в части оборота
наркотических средств, психотропных веществ, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций
здравоохранения.
Аккредитация медицинских учреждений - определение их
соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации
подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.
Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные
комиссии, создаваемые из представителей органов управления
здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых
медицинских организаций.
Аккредитованному медицинскому учреждению Советы Министров
республик в составе РФ, органы государственного управления автономной
области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-
Петербурга, местная администрация выдают сертификат.

13.4 Качество медицинской помощи

Качество медицинской помощи - свойство процесса оказания

медицинской помощи, заключающееся в выборе и выполнении медицинских
технологий, направленных на снижение риска прогрессирования имеющегося
у пациента заболевания и/или риска возникновения нового патологического
процесса на базе оптимального использования имеющихся ресурсов, при
удовлетворении потребителей медицинских услуг.
Медицинская помощь ненадлежащего качества - процесс оказания
медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки, которые
способствовали или могли способствовать нарушению медицинских
технологий, увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента
заболевания и возникновения нового патологического процесса,
неоптимального использования ресурсов медицины и неудовлетворенности
пациента.

240
 Медико-экономический контроль (МЭК) - исследования случаев
оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по
оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях
гражданам, застрахованным по ОМС.
Медико-экономическая экспертиза - исследование случаев оказания
медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов
медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в
первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинских
организаций, действующим федеральным и региональным стандартам
медицинской помощи по страховым случаям, отобранным в ходе МЭК или по
обращениям застрахованных.
Экспертиза качества медицинской помощи - исследование случая
оказания медицинской помощи в целях выявления дефектов и ошибок,
допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и
возможных последствий, выяснением причин их возникновения,
составлением мотивированного экспертного заключения о
надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.
Целевая экспертиза - экспертиза случая оказания медицинской
помощи, проводимая по определенному поводу.
Плановая экспертиза качества - экспертиза случаев оказания
медицинской помощи отобранных статистическими способами в объеме,
предусмотренном условиями договора.
Тематическая экспертиза - исследование случаев оказания
медицинской помощи с целью общей системной оценки качества и объемов
медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду
оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту и др.
Очная экспертиза качества - исследование случаев оказания
медицинской помощи в период получения застрахованным вышеуказанной
помощи.
Страховой случай - обращение застрахованного гражданина в
учреждение здравоохранения, работающее в системе ОМС, за получением
медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.
Экспертный случай - законченный случай оказания медицинской
помощи, являющийся объектом экспертизы КМП.
Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий,
направленных на профилактику заболеваний, их диагностику лечение,
имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Субъектами системы контроля объемов и качества медицинской
помощи при осуществлении ОМС являются территориальный фонд

241
обязательного медицинского страхования (в дальнейшем Территориальный
фонд), страховые медицинские организации (в дальнейшем СМО) и
медицинские организации (в дальнейшем ЛПУ), полномочия которых
регламентируются соответствующими нормативными правовыми актами.
Территориальный фонд в части организации контроля объемов и
качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляет:
- формирование системы мер по повышению качества медицинской
помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на
основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и
качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
- координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества
медицинской помощи субъектов и участников ОМС на территории субъекта
Российской Федерации;
- организационно-методическую работу по функционированию
системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав
застрахованных граждан;
- контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;
- контроль за деятельностью СМО по выполнению функции
обеспечения права застрахованных на доступную, качественную
медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем
проведения метаэкспертизы;
- формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра
экспертов качества медицинской помощи;
- анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей
субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской
помощи, проводимых СМО и Фондом;
- подготовку материалов для принятия соответствующих мер Фондом
при нарушениях прав застрахованных граждан медицинскими
организациями, СМО;
- проведение медико-экономического контроля, медико-
экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи,
оказанной гражданам РФ за пределами территории их страхования.
Информирует:
- субъекты ОМС, органы исполнительной власти субъектов РФ в
области охраны здоровья граждан, а также органы местного самоуправления
по решению вопросов местного значения в области охраны здоровья граждан
о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при
осуществлении ОМС;
- население субъекта РФ о правах застрахованных граждан в системе
обязательного медицинского страхования;

242
 - готовит обращение в адрес Федеральной службы России по надзору
за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским
организациям в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление
обязательного медицинского страхования.
СМО в части организации контроля объемов и качества медицинской
помощи в пределах своей компетенции осуществляет:
- организацию и проведение контроля объемов, сроков и экспертизу
качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным
гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в
договорных отношениях;
- контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской
организации, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию (договор), заключаемым между
СМО и медицинской организацией, территориальной программе ОМС,
тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и
порядку оплаты медицинской помощи;
- организацию и проведение экспертизы качества медицинской
помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных,
их законных представителей, или страхователей на качество медицинской
помощи;
- анализ результатов экспертизы качества медицинской помощи,
представленных медицинскими организациями, работающими в системе
ОМС;
- предъявление претензий, исков к медицинским организациям по
установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и
возмещению ущерба, причиненного застрахованным;
- изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом,
доступностью и качеством медицинской помощи;
- обобщение и анализ результатов контроля объемов и экспертизы
качества медицинской помощи; предоставление органам управления
здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования их
в системе управления качеством медицинской помощи медицинских
организаций;
- информирование застрахованных граждан об их правах на
получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в
системе ОМС;
- представление интересов застрахованных граждан в
административных и судебных органах.

243
 13.5 Виды вневедомственного контроля в системе ОМС

Контроль объемов и качества медицинской помощи предусматривает:

- медико-экономический контроль;
- медико-экономическую экспертизу страховых случаев;
- экспертизу качества медицинской помощи.
Медико-экономический контроль - проводится с целью установления
соответствия предъявленных к оплате счетов договорным обязательствам в
системе ОМС, требованиям стандартов, тарифного соглашения, Положения
об электронном обмене данными. При осуществлении медико-
экономического контроля исследуются случаи оказания медицинской помощи
по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг,
оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС,
при этом реализуются следующие задачи:
- проверка правильности оформления счетов в соответствии с
действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;
- идентификация принадлежности застрахованных к конкретной СМО
(плательщику);
- проверка правильности кодирования медицинских услуг, их
соответствия территориальной программе ОМС, лицензии, специальности
врача;
- проверка обоснованности применения тарифов на медицинские
услуги, соответствия лицензии, правильности расчета их стоимости в
соответствии с действующим тарифным соглашением, способами и порядком
оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-
профилактической помощи;
- соответствие оказанных медицинских услуг полу, возрасту пациента,
диагнозу, КСГ при данном заболевании;
- анализ экономико-статистической информации;
- достижение результата лечения.
Контроль проводится в автоматизированном режиме и визуально
штатными экспертами СМО и ТФОМС. По результатам выносится
заключение:
- по оплате счетов и основаниям для их отклонения от оплаты в
соответствии с Положением об электронном обмене;
- по приостановке оплаты до предоставления дополнительной
информации или результатов экспертизы.
Медико-экономическая экспертиза страховых случаев - проводится с
целью определения соответствия объемов фактически оказанной

244
застрахованному медицинской помощи и включенной в реестр медицинских
услуг, представленный на оплату, подтверждения обоснованности объемов
медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в
первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской
организации, действующим федеральным и региональным стандартам
медицинской помощи.
Методическую основу медико-экономической экспертизы составляет
анализ соответствия фактических данных, представленных в медицинских и
финансовых документах, нормативам, правилам, стандартам, которые
действуют в системе ОМС. Контроль объема медицинской помощи по
страховому случаю осуществляется путем сопоставления фактических
данных о предоставленных пациенту медицинских услугах с отраслевыми и
территориальными стандартами медицинской помощи, медико-
экономическими стандартами (Стандарты).
Медико-экономическая экспертиза страховых случаев проводится в
медицинских учреждениях, участвующих в реализации Территориальной
программы ОМС.
Медико-экономическую экспертизу проводят штатные эксперты СМО
и ТФОМС:
- ТФ ОМС при осуществлении межтерриториальных расчетов и в
порядке контроля за работой СМО;
- СМО, по случаям оказания помощи гражданам, застрахованным
данной СМО.
Медико-экономическая экспертиза проводится по фактическим
данным, представленным:
- в реестрах счетов и платежных документах, содержащих сведения о
стоимости оказанной медицинской помощи (медицинской услуги), факте,
размерах и сроках оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС;
- в медицинских документах, содержащих сведения о виде и объеме
медицинской помощи (медицинской карте стационарного или амбулаторного
больного);
- в документах, подтверждающих факт, размеры и условия оплаты
медицинской помощи гражданином: договорах медицинского учреждения и
гражданина на предоставление платных медицинских услуг, товарных и
кассовых чеках.
Медицинские документы для проведения медико-экономической
экспертизы штатный и внештатный эксперт СМО и ТФОМС получает в
медицинском учреждении по предварительному запросу, которые может
использовать в пределах медицинского учреждения. По согласованию с

245
руководством медицинского учреждения ТФОМС при проведении медико-
экономической экспертизы в ходе осуществления межтерриториальных
расчетов вправе запрашивать первичную медицинскую документацию для ее
использования за пределами медицинского учреждения при обязательном
условии соблюдения требований по конфиденциальности и информировании
о результатах проведенной экспертизы ответственного должностного лица
этого учреждения.
Медико-экономическая экспертиза осуществляется штатными
экспертами СМО и ТФОМС путем анализа первичной медицинской
(медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта
стационарного больного, история родов) и учетно-отчетной документации
(статистические талоны, журналы учета) медицинских организаций по
страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.
По результатам медико-экономической экспертизы эксперт дает
заключение по следующим вопросам:
- о соответствии/несоответствии оказанной медицинской помощи
порядку ее оказания и оплаты, действующим в системе ОМС;
- о предоставлении/непредставлении гражданину медицинской
помощи гарантированного в условиях ОМС объема;
- о соответствии/несоответствии примененного тарифа виду и объему
оказанной медицинской помощи;
- о соответствии/несоответствии объемов медицинских услуг
установленным Стандартам;
- о наличии или отсутствии необоснованного завышения объема и
стоимости услуг (необоснованное количество услуг);
- о соответствии объема оказанной медицинской помощи Стандартам;
- о выставлении счета за неоказанные медицинские услуги (не
подтвержденные первичной медицинской документацией);
- о наличии дефектов оформления и ведения первичной документации
или ее отсутствии;
- о наличии/отсутствии оснований для отказа в оплате или изменения
размера оплаты за страховой случай в соответствии с установленным в
системе ОМС порядком, в соответствии с разделом VIII «Перечня нарушений
условий договора и мер экономической ответственности ЛПУ…» настоящего
Положения.
Итоговым документом медико-экономической экспертизы является
акт установленной формы. В акте отражаются выявленные нарушения:
необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное
удлинение сроков лечения, завышение количества услуг, посещений, койко-

246
дней, пациенто-дней), выставление счета за неоказанные медицинские услуги
(включение в счет-фактуру и реестр фактически невыполненных посещений,
койко-дней, пациенто-дней, не подтвержденных первичной медицинской
документацией), отсутствие первичной документации без уважительных
причин, дефекты оформления первичной документации, приведшие к
невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер
медицинской помощи, несоответствие Стандартам и другие нарушения.
Результаты медико-экономической экспертизы являются основанием
для действий, направленных на: защиту и обеспечение прав застрахованных
граждан на получение медицинской помощи гарантированного объема в
медицинских учреждениях системы ОМС; изменение размеров оплаты
страхового случая; организацию экспертизы КМП; совершенствование и
развитие системы ОМС.
Медико-экономическая экспертиза отдельных страховых случаев по
обращениям пациентов назначается для оценки:
- наличия объективных причин для неудовлетворенности пациента
объемом, условиями предоставления и оплаты медицинской помощи в
условиях ОМС;
- соблюдения медицинским учреждением, работающего в системе
ОМС порядка оказания медицинской помощи, правил предоставления
платных медицинских услуг гражданину, соблюдения принятых Стандартов.
Результаты медико-экономической экспертизы по отдельным случаям
являются основанием для действий:
- по защите прав застрахованных на получение медицинской помощи
гарантированного объема в медицинских учреждениях системы ОМС
области;
- по изменению размера оплаты медицинской помощи в соответствии
с действующими нормативными документами системы ОМС;
- по составлению мотивированного ответа заявителю;
- по принятию решений о направлении результатов медико-
экономической экспертизы в органы управления здравоохранением;
- по организации экспертизы КМП.
Сроки проведения медико-экономической экспертизы и направления
мотивированного ответа заявителю должны соответствовать требованиям
законодательства.
Количество медико-экономических экспертиз определяется
условиями договора Территориального фонда и страховых медицинских
организаций, количеством обращений граждан требующих ее назначения,
необходимостью экспертизы страховых случаев.

247
 Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - проводится
экспертом качества медицинской помощи при условии соответствия
квалификационным требованиям, предъявляемым к эксперту качества
медицинской помощи в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных
при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных
последствий, выяснением причин их возникновения, составлением
мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем
качестве оказания медицинской помощи.
ЭКМП может осуществляться в виде:
- целевой экспертизы качества, в том числе очной;
- плановой, в том числе тематической, экспертизы качества.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в
сроки, согласованные с руководителем медицинской организации по
определенному поводу и в случаях:
- поступления письменных обращений застрахованного, его
родственников, законного представителя или страхователя на качество
медицинской помощи в медицинской организации;
- запросов правоохранительных органов;
- необходимости подтверждения надлежащего качества медицинской
помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и /или
медико-экономической экспертизе;
- внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- летальных исходов при оказании медицинской помощи;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста
и детей;
- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в
течение месяца;
- заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи является
экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, в том
числе отобранных статистическими способами или по результатам медико-
экономического контроля и /или медико-экономической экспертизы.
Тематическая экспертиза проводится в плановом порядке в
отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи,
отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в
каждой медицинской организации, в сроки, определенные согласованным
для данной медицинской организации планом проверок. Тематическая
экспертиза проводится с целью общей системной оценки оказания качества и
объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду

248
оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту,
социальному положению, уровню медицинской организации и др.
Плановая экспертиза КМП может дополняться социологическими
исследованиями (анкетированием), позволяющими определять массовость
явлений, отразившихся в жалобах застрахованных граждан, и степень их
удовлетворенности организацией и качеством оказываемой медицинской
помощи.
Очная экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью
экспертной оценки своевременности и обоснованности госпитализации,
оценки объема и качества оказываемой медицинской помощи в период
получения застрахованным медицинской помощи, в том числе по инициативе
застрахованного. Очная экспертиза осуществляется штатными и
внештатными экспертами качества медицинской помощи СМО и/или
Территориального фонда.
Поводы для проведения очной экспертизы:
- обращение пациента или его законного представителя на
необоснованное ограничение доступности медицинской помощи, на
некачественное оказание медицинской помощи, в том числе отсутствие
медикаментов на этапе лечения, грубость персонала и неудовлетворенность
условиями оказания медицинской помощи в ЛПУ;
- необходимость подтверждения обоснованности госпитализации;
- необходимость оценки объема и качества оказываемой медицинской
помощи, в период нахождения застрахованного на лечении в медицинской
организации.
При проведении очной экспертизы осуществляется осмотр пациента
(внештатным экспертом по своей специальности), по первичным
медицинским документам (медицинская карта стационарного больного,
медицинская карта амбулаторного больного) анализируется объем
обследования и назначений.
Выявленные дефекты и нарушения обсуждаются с лечащими
врачами, заведующим отделением и доводятся до сведения руководителя
медицинской организации. В период проведения очной экспертизы
проводится беседа с пациентами для выявления удовлетворенности их
оказываемой медицинской помощью, осуществляется консультация
пациентов по вопросам ОМС и защиты прав застрахованных.
Основными целями и задачами очной экспертизы являются
своевременное устранение имеющихся дефектов и нарушений в оказании
медицинской помощи застрахованным гражданам.

249
 Метаэкспертиза. Для контроля объективности заключения эксперта
качества медицинской помощи, для разрешения спорных вопросов при
несогласии медицинского учреждения с выводами экспертов СМО, а также в
порядке организационно-методического руководства экспертной работой
страховщиков ТФОМС осуществляется контроль за выполнением СМО
обязанности контролировать объемы, стоимость и качество медицинской
помощи, в том числе путем проведения повторного контроля реестров счетов
и метаэкспертизы.
Метаэкспертизой является повторное исследование КМП или медико-
экономической экспертизы, выполняемые тем же методом, но другим
специалистом.
Задачами метаэкспертизы являются:
- повышение объективности оценки объемов и качества медицинской
помощи;
- выработка согласованного экспертного заключения;
- принятия единого решения об объемах и качестве медицинской
помощи по конкретным случаям оказания медицинских услуг.
Количество случаев, подвергаемых метаэкспертизе, определяется
наличием конкретных поводов и в течение года не лимитируется.

250
 14 Основы менеджмента

14.1 Предмет и сущность менеджмента

Менеджмент - это процесс управления в организациях, наука об

управлении, искусство управления и люди, составляющие орган управления.
В менеджменте, как науке об управлении в организациях разделяют
общий и специальный менеджмент.
Общий менеджмент - изучает принципы и закономерности
управления социально-экономическим процессами, функции управления,
управленческий цикл, стратегическое управление, мотивацию, лидерство.
Специальный менеджмент - рассматривает управление
специфическими объектами (менеджмент в сфере услуг, муниципальный
менеджмент, финансовый менеджмент).
Объектами общего менеджмента являются люди в организациях и
совокупность отношений между ними, возникающих в процессе управления
этими организациями.
Объект специального менеджмента - особые отношения между
людьми в организациях, отражающие специфику этих организаций, а так же
некоторые виды специальных процессов (направленные финансовые потоки
или инвестиционные процессы).
Предметом менеджмента является совокупность элементов системы
управления: экономический механизм, организационные структуры,
маркетинг, персонал, информация, корпоративная культура, поведение людей
в организациях и др.
Менеджмент - это деятельность, направленная на совершенствование
форм управления, повышение эффективности производства с помощью
совокупности принципов, методов и средств, активизирующих трудовую
деятельность, интеллект и мотивы поведения, как отдельных сотрудников,
так и всего коллектива.

14.2 История возникновения и становления менеджмента как

науки

Менеджмент как наука возникла в нынешнем веке, в США и до

настоящего времени не имеет точной формулировки.
Менеджмент - наука об управлении - совокупность принципов,
методов, средств и форм управления с целью повышения эффективности
производства и получения прибыли.

251
 Менеджмент - как управление возникло как объективная
необходимость. Менеджмент согласовывает деятельность людей по
достижению цели
Выделяют 4 исторических периода развития теории и практики
менеджмента.
1 Древний период (9 - 7 тыс. до н.э. – 18 век).
Сократ - дал характеристику управления как особой сферы
деятельности, проанализировал различные формы управления, на основе
чего провозгласил принцип универсальности управления.
Платон - дал два вида руководства: тиранический и политический, дал
классификацию форм государственного управления, сделал попытки
разграничить функции органов управления.
Аристотель – выделил роли управляющих, которые могут более
эффективно выполнять функции управления господским хозяйством.
Александр Македонский - развил теорию и практику управления
войсками.
2 Индустриальный период (1776 – 1890гг).
Адам Смит - дал характеристику обязанностей государя и
государства.
Роберт Оуэн - в 30–е годы провел социальный эксперимент, сущность
которого состояла в улучшении условий работы в цехах.
Чарльз Беббидж, 1832г. - издание первого учебного пособия по
управлению промышленным предприятием, в 1882г. разработал проект
"аналитической машины" - прообраз современной цифровой вычислительной
техники, с помощью которой уже тогда управленческие решения
принимались более оперативно.
3 Период систематизации (1890 – 1960гг). В конце XIX века проходит
промышленная революция. В результате появляются крупные фабрики и
заводы, возникает необходимость обеспечения работой большие группы
людей. Это означает, что индивидуально владельцы больше не могли
наблюдать за деятельностью всех работников. В результате были выбраны
лучшие работники, которые обучали для того, чтобы они могли представлять
интересы владельцев на рабочих местах, это и были первые менеджеры.
4 Период информации (1960 – по настоящее время).
Появление данного периода следствие применения в управлении
компьютерной техники. Компьютеризация управления.
Становление теории менеджмента проходило постепенно, связано с
Тейлором. Основное кредо: наблюдения, замеры, хронометрирование и
анализ операций ручного труда с целью рационализации действий работника.

252
 В СССР менеджментом занимался Гастев, он писал о научной
организации труда:
1) работнику необходимо доступно объяснить ценности предприятия,
цель и он хорошо будет работать;
2) создать хорошие условия труда (цвет, свет т.д.).
На европейском континенте изучением менеджмента занимался Анри
Фойель - основные идеи управленческие. Он сформировал основные
функции:
- анализ;
- прогнозирование;
- планирование;
- организация;
- руководство;
- координация;
- контроль;
- конечный результат.
Так же виды деловой активности:
- техническая;
- коммерческая;
- финансовая;
- учетная;
- управленческая (по обеспечению безопасности).
Вебер ставит личные интересы выше государственных.

14.3 Основные принципы управления. Организация и внешняя

среда прямого и косвенного воздействия. Уровни управления

Выделяют следующие принципы управления:

- организационные;
- координационные;
- оперативные - направлены на активизацию и усиление мотивации
деятельности каждого сотрудника и всего коллектива (власть и
ответственность; единоначалие; единство руководства; централизация;
линейное управление; порядок; стабильность; инициатива);
- принципы развития, направленные на оптимизацию
взаимоотношений и повышение эффективности коллективной деятельности
(дисциплина, справедливость, подчинение индивидуальных интересов
общим, кооперативный дух, постоянство персонала, вознаграждения и др.);
- принципы повышения имиджа, авторитета, представительства
учреждения.

253
 Одним из способов определения окружения и облегчения учета его
влияния на организацию состоит в разделении внешних факторов на две
основные группы - силы прямого и косвенного воздействия.
Среда прямого воздействия, согласно Элбингу, включает факторы,
которые непосредственно влияют на операции организации и испытывают на
себе также прямое влияние операций организации. К этим факторам следует
отнести поставщиков, трудовые ресурсы, законы и учреждения
государственного регулирования, потребителей и конкурентов.
Под средой косвенного воздействия понимаются факторы, которые
могут не оказывать прямого немедленного воздействия на операции, но тем
не менее сказываются на них (состояние экономики, научно-технический
прогресс, социокультурные и политические изменения, влияние групповых
интересов и существенные для организации события в других странах).
Уровни управления включают:
- планирование;
- организацию;
- распорядительность;
- координацию;
- контроль;
- анализ;
- оценку эффективности;
- принятие решения;
- подбор персонала;
- мотивацию и оптимизацию индивидуальной деятельности;
- представительство и ведение переговоров и сделок.

14.4 Определение «Менеджер». Роли менеджера

Менеджер (англ. manager – управлять) - наемный управляющий

компанией, фирмой, банком, структурным подразделением, направлением,
обладающий в пределах своей компетенции, исполнительной властью.
Менеджер занимается планированием, организацией, управлением и
контролированием в компании или подразделении.
Управленческая роль менеджера является актуальной и для
современной науки управления. Считается, что в группе существуют три
потребности – потребность в выполнении задачи, потребность в сохранении
коллектива и индивидуальные потребности отдельных членов группы.
Таким образом, образуются три плотности для исследования:
деятельность организации, группа и личность. Все существующие подходы к

254
описанию личности менеджера можно сформировать вокруг этих трех
направлений.
Во многих организациях существуют руководящие посты, которые
связаны с индивидуальными потребностями или спецификой работы. Так,
организация может вести научно-исследовательскую, рекламную,
благотворительную или международную деятельность. Наличие таких постов
определяет руководство высшего звена.
Руководители исполняют различные роли:
- роль в межличностных отношениях,
- роль носителя информации и роль принимающего решения.
На уровне межличностных отношений руководители осуществляют
функцию номинального главы, являются лидерами и налаживают связи как в
самой организации, так и за ее пределами.
В качестве носителя информации руководители контролируют и
распространяют информацию, иногда выступая в роли представителей
организации. Для роли принимающего решения руководитель должен
обладать предприимчивостью в той мере, в которой это необходимо для
инициации преобразований, способностью принимать и исполнять решения
относительно производственных проблем, распределения ресурсов и ведения
переговоров в самой организации и за ее пределами. Все менеджеры играют
роли, хотя типы ролей меняются от одного к другому в зависимости от их
положения и сущности работы.
Генри Минтзберг выделил десять управленческих ролей. Он
определил их как межличностные роли и информационные, роли в принятии
решений.
Межличностные роли:
1 Номинальный глава. Эта роль связана с представлением фирмы за ее
пределами и обычно включает в себя протокольные функции: присутствие на
обедах, конференциях и т.п.
2 Лидер. Менеджер, выступающий в этой роли, хочет иметь за собой
сплоченную команду для достижения поставленных задач.
3 Связной. Роль, которая включает контакты с другой группой
предприятий, их частью, всем внешним миром.
Информационные роли
4 Аналитик. Менеджер в этой роли пытается соотнести достигнутое с
намеченным.
5 Глашатай. Роль по передаче информации сотрудникам, в том числе
объяснение политики банка, ее разъяснение коллективу или подразделениям.
6 Представитель. Более официальная роль, в которой менеджер
представляет свой отдел и разъясняет его позицию.

255
 Роли в принятии решения:
7 Предприниматель. Связующая роль, обусловлена творческим
подъемом к выполнению задач.
8 Блюститель порядка. Дела всегда идут не так, как хочется. В этой
роли менеджер пытается вернуть их в нужное русло и вывести на прежний
курс.
9 Распределитель ресурсов. Ключевая управленческая роль,
состоящая в распределении средств для их более эффективного
использования при достижении поставленной задачи.
10 Посредник. Это роль торговца, которая обычно требует поиска
аргументов для получения дополнительных ресурсов.
Чтобы исполнять эти роли, руководители обязаны обладать пятью
важнейшими навыками: техническими, межличностными, концептуальными,
диагностическими и аналитическими.
Технические навыки - это умение решать специфические задачи. Эти
навыки обычно приобретаются в процессе учебы или работы, они особенно
важны для менеджеров нижнего звена, обязанных уметь исполнять работу
подчиненных, которых они контролируют.
Межличностные навыки проще всего определить как умение
общаться и убеждать. Продуктивное общение с начальством, коллегами и
подчиненными столь же важно, как и общение с людьми, не имеющими
прямого отношения к организации: клиентами, государственными
чиновниками и продавцами.
Концептуальные навыки можно определить как способность
абстрактно мыслить. Иными словами, чтобы найти верное решение или
разработать эффективный план, менеджер должен рассматривать проблему на
нескольких организационных и функциональных уровнях. Это верно для всех
уровней руководства.
Диагностические и аналитические навыки взаимосвязаны, это умение
распознать и понять задачу или перспективу, осознать их природу, отсеять
второстепенное и найти пути решения или использования.

14.5 Характеристика стилей руководства

Классификация стилей управления представляется в теориях стилей

руководства, при этом сами теории различно группируются современными
авторами.

256
 Одной из наиболее полных и точных классификаций теории стилей
управления является - американская. Она выделяет следующие подходы к
изучению как руководства в целом, так и его стилей в частности:
1) качественный подход (Trait Approach);
2) поведенческий подход (Behavioral Approach);
3) ситуативный подход (Situational Contingency Approach).
1 Качественный подход. О стиле руководства, а особенно о стилях
лидерства говорили и писали с давних пор. Однако само возникновение этого
понятия связывают с американским исследователем Куртом Левиным,
который с группой ученых в 1939г. занялся изучением этой проблемы.
Следует отметить, что еще до этих исследований существовала так
называемая качественная теория.
Исследование руководства длительное время состояло в том, чтобы
найти и выделить важные критерии для отбора руководящих кадров. При
этом основной акцент делался на определение специфических личных
качеств, которые отличают руководителя от подчиненного. Однако единства
ни в методах определения этих качеств, ни в указании этих качеств не
наблюдалось. Поэтому не существует никаких научно-гарантированных
качеств необходимых непосредственно руководителю.
2 Бихевиористский подход. Ученые отказывались от исследований
черт личности как бесперспективных и обратились к наблюдениям за
поступками руководителей, а не за их личными чертами. Поведенческий
подход дал классификацию стилей управления в континууме от
автократичного до либерального стиля.
А. Модель Дугласа Мак-Грегора. Описание бихевиористского подхода
невозможно без упоминания о Дугласе МакГрегоре. Его теории "X" и " Y "
можно считать и теориями мотивации и теориями лидерства и теориями
стилей руководства.
Теория «X».
1 Средний человек имеет врожденное отвращение к труду и будет
стремиться его избежать, если есть такая возможность.
2 Поэтому большинство людей необходимо принуждать к труду,
контролировать их и руководить ими под угрозой наказания, чтобы они могли
сделать свой посильный вклад для достижения цели.
3. Работник склонен к тому, чтобы им руководили, он избегает
ответственности, у него мало честолюбия, он желает быть защищенным во
всем.
Теория «Y».
1 У человека нет врожденной антипатии к труду. Труд естественен,
так же как и отдых.

257
 2 Если человек идентифицирует себя с целями, то он воспитывает в
себе самодисциплину и самоконтроль. Контроль со стороны и угроза
наказания являются непригодными средствами.
3 Обязанность по отношению к поставке целей состоит в функции
вознаграждения.
4 При соответствующих обстоятельствах человек не только учится
принимать ответственность, но и стремится к ней.
5 Среди трудящихся широко распространены находчивость и
творческий дух.
6 Духовный потенциал едва активизируется в индустриальной жизни.
Теория "X" и теория " Y " позволяют представить два противоположных типа
человека. Мак-Грегор считал, что каждый руководитель основывает свой
стиль руководства на принятии одной из этих теорий. При этом "X"
характерна для автократов, а " Y " – для демократов. Сама по себе модель
МакГрегора не является чистой теорией стилей управления, но именно она
позволила полнее и точнее понять существовавшие на тот момент
классификации и анализировать их.
Б. Традиционный подход.
Под традиционным подходом понимаются в основном исследования
Левина, Липпита и Уайта в 1939г., во время которых они изучили воздействие
автократичного, демократического стилей управления и стиля
невмешательства на подростков.
Основными критериями для разделения стилей руководства являлись:
степень активности руководителей и сотрудников и степень вовлечения
сотрудников в процесс принятия решения.
Автократичный, демократический и попустительский стили можно
охарактеризовать с двух позиций: формальная сторона, и содержательная
сторона. Характеристика этих стилей с точки зрения этих сторон
представлена в таблице 25.

Таблица 25. Характеристика стилей руководства

Формальная сторона Содержательная сторона
1 2
Авторитарный (директивный) стиль
- деловые краткие распоряжения - дела в группе планируются руководителем
заранее (во всем их объеме)
- запреты без снисхождения с
угрозой - определяются лишь непосредственные цели,
- четкий язык, неприветливый тон дальние неизвестны
- похвала и проницание
субъективны - голос руководителя – решающий

258
- эмоции в расчет не принимаются
- показ приемов – не система
- позиция руководителя вне группы
Демократический (коллегиальный) стиль
- инструкции в форме предложений - мероприятия планируются не заранее, а в
- товарищеский тон группе
- похвала и проницание с советами - за реализацию предложений отвечают все
- распоряжения и запреты с - все разделы работы не только предлагаются, но
дискуссиями и обсуждаются
- позиция руководителя – внутри
группы
Нейтральный (попустительский) стиль
- тон консервативный - дела идут сами собой
- отсутствие похвалы и порицаний - руководитель не дает указаний
- никакого сотрудничества - разделы работы складываются из отдельных
- позиция руководителя – внутри интересов или исходя из лидеров подгрупп
группы

14.6 Основные функции менеджмента

Менеджмент - процесс управления в организациях. Наука об

управлении. Искусство управления и люди, составляющие органы
управления.
Функции:
- целеполагание (миссия),
- прогнозирование,
- планирование,
- определение приоритетов,
- организация,
- координация,
- принцип решений,
- мотивация,
- контроль и учет,
- взаимодействие с внешними организациями.
Все функции менеджмента взаимно дополняют друг друга, раскрывая
его сущность. Реализация каждой функции менеджмента и в госслужбе
проявляются прежде всего в целях, методах оценки результатов, отчетности,
процедурах контроля ответственности и системы стимулов.
Реализация каждой функции менеджмента в государственной службе
обладает соответствующей спецификой:
- планирование и прогноз в государственных учреждениях обычно
исходит из целей, устанавливаемых вышестоящими органами, а в конечном
счете - народом на основе демократического выбора;
- организация государственной службы, как правило, имеет более

259
иерархическую структуру и соответствующие ей управленческие процедуры.
Поэтому в рамках государственной службы складывается особый,
административно-бюрократический стиль управления, который имеет много
общего со стилем управления в больших иерархических коммерческих
организациях;
- мотивация в государственной службе в меньшей мере основывается
на денежном вознаграждении и в большей мере на стимулах не денежного
характера (престижа, выполнение важной работы, стабильность,
возможность дальнейшей карьеры и т.д.);
- контроль и оценка результатов в рамках государственной службы
осуществляется вышестоящими структурными единицами и одновременно
людьми.

14.7 Основные виды управления

Методы или виды управления персоналом - способы воздействия на

коллективы и отдельных работников в целях осуществления координации их
деятельности в процессе функционирования организации.
Административные методы базируются на власти, дисциплине и
взысканиях и известны в истории как методы кнута.
Экономические методы основываются на правильном использовании
экономических законов и по способам воздействия известны как методы
пряника.
Социально-психологические методы основаны на способах
мотивации и морального воздействия на людей и известны как методы
убеждения.
Административные методы ориентированы на такие мотивы
поведения, как осознанная необходимость дисциплины труда, чувство долга,
стремление человека трудиться в определенной организации, культура
трудовой деятельности. Эти методы отличает прямой характер воздействия:
любой регламентирующий и административный акт подлежит обязательному
исполнению.
Для административных методов характерно их соответствие
правовым нормам, действующим на определенном уровне управления, а
также актам и распоряжениям вышестоящих органов управления.
Управленческое воздействие экономических и социально - психологических
методов носит косвенный характер.

260
 Административные методы управления основываются на отношениях
единоначалия, дисциплины и ответственности, осуществляются в форме
организационного и распорядительного воздействия.
Организационное воздействие направлено на организацию процесса
производства и управления и включает организационное регламентирование,
организационное нормирование и организационно-методическое
инструктирование.
Организационное регламентирование определяет то, чем должен
заниматься работник управления, и представлено положениями о
структурных подразделениях, устанавливающими задачи, функции, права,
обязанности и ответственность подразделений и служб организации и их
руководителей. На основе положений составляется штатное расписание
данного подразделения, организуется его повседневная деятельность.
Организационное нормирование в организациях предусматривает
большое количество нормативов, включающее:
- качественно-технические нормативы (технические условия,
стандарты организации и др.);
- технологические (маршрутные и технологические карты и т.п.);
- эксплуатационно-ремонтные (например, нормативы планово-
предупредительного ремонта);
- трудовые нормативы (разряды, ставки, шкалы премирования);
- финансово-кредитные (размер собственных оборотных средств,
погашение ссуд банка);
- нормативы рентабельности и взаимоотношений с бюджетом
(отчисления в бюджет);
- материально-снабженческие и транспортные нормативы (нормы
расхода материалов, нормы простоя вагонов под погрузкой и выгрузкой и
т.д.);
- организационно-управленческие нормативы (правила внутреннего
распорядка, порядок оформления найма, увольнения, перевода,
командировок).
Эти нормативы затрагивают все стороны деятельности организации.
Особое значение имеет нормирование информации, так как ее поток, объемы
постоянно возрастают. В условиях функционирования в организации
автоматизированной системы управления организуются массивы норм и
нормативов на информационных носителях ЭВМ в информационно-
вычислительном центре (ИВЦ) организации.
Организационно-методическое инструктирование осуществляется в
форме различных инструкций и указаний, действующих в организации. В
актах организационно-методического инструктирования даются

261
рекомендации для применения тех или иных современных средств
управления, учитывается ценный опыт, которым обладают работники
аппарата управления.
Экономические методы управления — это элементы экономического
механизма, с помощью которого обеспечивается прогрессивное развитие
организации. Важнейшим экономическим методом управления персоналом
является технико-экономическое планирование, которое объединяет и
синтезирует в себе все экономические методы управления. С помощью
планирования определяется программа деятельности организации. После
утверждения планы поступают линейным руководителям для руководства
работой по их выполнению. Каждое подразделение получает перспективные
и текущие планы по определенному ряду показателей.
Социально-психологические методы управления основаны на
использовании социального механизма управления (система
взаимоотношений в коллективе, социальные потребности и т.п.). Специфика
этих методов заключается в значительной доле использования неформальных
факторов, интересов личности, группы, коллектива в процессе управления
персоналом.
Социально-психологические методы — это способы осуществления
управленческих воздействий на персонал, базирующиеся на использовании
закономерностей социологии и психологии. Объектом воздействия этих
методов являются группы людей и отдельные личности. По масштабу и
способам воздействия эти методы можно разделить на две основные группы:
- социологические методы, которые направлены на группы людей и
их взаимодействие в процессе трудовой деятельности;
- психологические методы, которые направленно воздействуют на
личность конкретного человека.
Такое разделение достаточно условно, так как в современном
общественном производстве человек всегда действует не изолированно, а в
группе разных по психологии людей. Однако эффективное управление
человеческими ресурсами, состоящими из совокупности высокоразвитых
личностей, предполагает знание как социологических, так и психологических
методов.
Социологические методы играют важную роль в управлении
персоналом, они позволяют установить назначение и место сотрудников в
коллективе, выявить лидеров и обеспечить их поддержку, связать мотивацию
людей с конечными результатами производства, обеспечить эффективные
коммуникации и разрешение конфликтов в коллективе.

262
 Социальное планирование обеспечивает постановку социальных
целей и критериев, разработку социальных нормативов (уровень жизни,
оплата труда, потребность в жилье, условия труда и др.) и плановых
показателей, достижение конечных социальных результатов.
Социологические методы исследования составляют научный
инструментарий в работе с персоналом, они предоставляют необходимые
данные для подбора, оценки, расстановки и обучения персонала и позволяют
обоснованно принимать кадровые решения. Анкетирование позволяет
собирать необходимую информацию путем массового опроса людей с
помощью специально подобранных анкет. Интервьюирование предполагает
подготовку до беседы сценария (программы), затем, в ходе диалога с
собеседником, - получение необходимой информации.
Интервью - идеальный вариант беседы с руководителем,
политическим или государственным деятелем - требует высокой
квалификации интервьюера и значительного времени.
Социометрический метод незаменим при анализе деловых и
дружеских взаимосвязей в коллективе, когда на основе анкетирования
сотрудников строится матрица предпочтительных контактов между людьми,
которая также показывает и неформальных лидеров в коллективе. Метод
наблюдения позволяет выявить качества сотрудников, которые подчас
обнаруживаются лишь в неформальной обстановке или крайних жизненных
ситуациях (авария, столкновение, стихийное бедствие).
Методы управления персоналом можно также классифицировать по
признаку принадлежности к общей функции управления:
- методы нормирования,
- организации,
- планирования,
- координации,
- регулирования,
- мотивации,
- стимулирования,
- контроля,
- анализа и учета.
Более подробная классификация данных методов по признаку
принадлежности к конкретной функции управления персоналом позволяет
выстроить их в технологическую цепочку всего цикла работы с персоналом.
По этому признаку выделяются методы: найма, отбора и приема
персонала, деловой оценки персонала, социализации, профориентации и
трудовой адаптации персонала, мотивации трудовой деятельности персонала,
организации системы обучения персонала, управления конфликтами и

263
стрессами, управления безопасностью персонала, организации труда
персонала, управления деловой карьерой и служебно-профессиональным
продвижением персонала и его высвобождения.

14.8 Модель основных качеств менеджера

Рассматривая содержание данных функций системы менеджмента

качества, можно сказать, что их целью является обеспечение качества
продукции путем совершенствования всей деятельности на предприятии. Для
реализации данной функции необходимо построить логическую цепочку
процессов и определить ресурсное обеспечение. На основе анализа базовых
принципов, функционирующих процессов и ресурсного обеспечения
построим концептуальную модель TQM (рисунок 16).

Рисунок 16 - Модель системы TQM.

264
 Рассмотрим содержание базовых элементов, некоторые из которых
ранее рассмотрены в качестве основных принципов управления системы
TQM.
Приверженность руководства идеям всеобщего качества. Система
менеджмента качества находится в компетенции не заместителей, а первого
лица. Успех или провал тех или иных реформ зависит от способности
руководства управлять ими. Персонал следует примеру руководства. Если
руководство демонстрирует боевой настрой, то и остальной персонал
проникнется теми же настроениями. Если руководители болтают попусту,
колеблются и отступают назад, то и работники будут относиться к
изменениям как к чему-то несерьезному. Искренние стремления
руководителя к изменениям в организации - один из важнейших факторов
успешного достижения цели.
Организация должна планировать и осуществлять процессы
мониторинга, измерения, анализа и улучшения, необходимые для
постоянного повышения результативности системы менеджмента качества.
В разделе 8.4 стандарта ИСО 9001:2000: «Анализ данных» говорится
о том, что организация должна определять, собирать и анализировать
соответствующие данные для оценивания, в какой области можно
осуществлять постоянное повышение результативности системы
менеджмента качества. Таким образом, поиск путей и направлений
повышения результативности TQM должен производиться на уровне всей
организации. На этом же уровне должны планироваться и мероприятия,
которые затем уже реализуются на уровне процессов. В результате
применения такой методологии действительно требуется улучшать некоторые
процессы, но решающим является улучшение системы в целом.
Стратегия успеха и эффективность политики по качеству.
Стратегическое планирование организационных изменений гарантирует, что
компания ведет себя правильно. В контексте управления изменениями
стратегический план должен устанавливать, в каких изменениях нуждается
организация. После того как установлено, что нужно делать, следующим
шагом должно быть распределение ответственности за то, чтобы
требующиеся изменения происходили должным образом.
Управление изменениями представляет собой процесс выполнения
стратегических требований, а деловое планирование должно быть
ориентировано на установление направлений работы персонала внутри
компании или вне ее в поисках источников финансирования требующихся
инвестиций.

265
 Управление процессами, протекающими в организации в
соответствии с современными стандартами, строится в следующей
последовательности:
- шаг 1 - формирование системы процессов;
- шаг 2 - планирование процесса;
- шаг 3 - обеспечение процесса;
- шаг 4 - управление процессом;
- шаг 5 - улучшение процесса.
Для каждого процесса, определённого на первом шаге и находящегося
в управляемом состоянии, для достижения целей необходимо инициировать
проведение улучшения. При этом должна быть сформирована группа по
улучшению. В зависимости от сложности процесса и размера организации в
состав группы могут включаться специалисты и руководители
подразделений, участвующих в процессе. Все участники этой деятельности
должны принять идеологию PDCA, выбрать один из практических циклов
улучшения для планирования работы группы, освоить и применить на
практике методику описания процесса для его анализа и стандартизации.
Система учета затрат на качество позволяет количественно выразить
результаты выполняемых проектов и представляет собой измеритель
качества, связанный с финансовыми показателями.
Главные факторы успеха при реализации программы оценки затрат на
качество:
- объединение учета затрат на качество со стратегическими
инициативами руководства;
- выявление скрытых затрат на качество;
- интенсивное обучение учету затрат на качество;
- создание кроссфункциональных команд;
- электронный сбор данных;
- ежемесячная и ежеквартальная отчетность;
- отказ от ненужных измерений;
- использование значимых единиц измерения, допускающих
графическое представление;
- использование затрат на качество как связующего звена между
инициативами и инвестициями в области качества.
Таким образом, опираясь на основные положения, рассмотренные в
ходе исследования представленной модели, позволят современным
российским предприятиям облегчить задачу внедрения концепции тотального
менеджмента качества в свою практику.

266
 14.9 Определение кадрового менеджмента. Задачи управления
персоналом

В эволюции теории и практики зарубежного кадрового менеджмента

можно выделить фазы, связанные с адаптацией как новых технологий
менеджмента, так и специфических подходов в кадровой работе.
Подлинная революция в кадровой работе была вызвана применением
после Второй мировой войны идей системного подхода в менеджменте.
Становление системного менеджмента обусловило возникновение
принципиально новой технологии кадрового менеджмента - управление
человеческими ресурсами.
Эта технология была инкорпорирована в систему стратегического
менеджмента, и функция управления персоналом стала компетенцией
высших должностных лиц корпораций. Изменился и характер кадровой
политики: она стала более активной и целенаправленной.
Задачи управления персоналом:
- разработать единые принципы стратегического управления
организацией и персоналом;
- стимулировать адаптацию персонала к изменениям в организации;
- создать действенную систему мотивации и стимулирования труда,
направленную на развитие персонала, подкрепление достигнутых успехов
отдельными работниками и поощрение групповой работы;
- создать систему оценки персонала;
- стимулировать повышение квалификации и обучение работников
для развития компетенции в решении задач, стоящих перед организацией;
- обеспечить организацию оптимальным составом персонала нужного
качества.

14.10 Этапы управления трудовыми ресурсами

Управление трудовыми ресурсами включает в себя следующие этапы:

1) планирование ресурсов: разработка плана удовлетворения будущих
потребностей в людских ресурсах;
2) набор персонала: создание резерва потенциальных кандидатов по
всем должностям;
3) отбор: оценка кандидатов на рабочие места и отбор лучших из
резерва, созданного в ходе набора;
4) определение заработной платы и льгот: Разработка структуры
заработной платы и льгот в целях привлечения, найма и сохранения
служащих;

267
 5) профориентация и адаптация: введение нанятых работников в
организацию и ее подразделения, развитие у работников понимания того, что
ожидает от него организация и какой труд в ней получает заслуженную
оценку;
6) обучение: разработка программ для обучения трудовым навыкам,
требующимся для эффективного выполнения работы;
7) оценка трудовой деятельности: разработка методик оценки
трудовой деятельности и доведения ее до работника;
8) повышение, понижение, перевод, увольнение: разработка методов
перемещения работников на должности с большей или меньшей
ответственностью, развития их профессионального опыта путем
перемещения на другие должности или участки работы, а также процедур
прекращения договора найма;
9) подготовка руководящих кадров, управление продвижением по
службе: разработка программ, направленных на развитие способностей и
повышение эффективности труда руководящих кадров.

14.11 Ошибки восприятия при проведении отборочного

собеседования

Существует множество подходов к подбору персонала. Грамотные

HR-специалисты (HR, от англ. Human Resources, буквально — человеческие
ресурсы) владеют массой оценочных методик: анализ биографических
данных, интервью, профессиональное тестирование, личные опросники,
демонстрация профессиональных навыков. Эти методики – реальные
инструменты, дающие полноценную информацию о кандидате, помогающие
спрогнозировать его профессиональное поведение в организации –
работодателе. Им можно обучиться и отработать на специальных занятиях
для HR-ров, предлагаемых российскими и западными тренинговыми
компаниями.
В основе эффективного отбора кандидатов на позицию лежит метод
интервью (собеседование), предметом которого является трудоустройство в
компанию. Собеседование может проводиться в групповой (один интервьюер
и группа кандидатов, претендующих на одинаковые позиции) и
индивидуальной (разговор тет-а-тет) форме. Интервью является одним из
самых эффективных методов отбора персонала в силу наличия возможности
проведения открытого и прямого диалога с потенциальным кандидатом.
Далее мы будем говорить об индивидуальном интервью, целью
которого является со стороны кандидата – получение работы в компании, а со

268
стороны интервьюера – представление компании и вакансии, а также оценка
кандидата на предложенную должность. Но, так как интервью – это
взаимодействие двух людей, а поэтому важны те отношения, которые
устанавливаются между представителем организации и кандидатом.
Наиболее оптимальным фоном для этих ситуативных отношений является
взаимное понимание собеседников, уважение друг к другу и открытость в
общении.
Необходимый момент подготовки к встрече – это продуманная
структура интервью, которая дает возможность придерживаться основной
темы беседы и в итоге получать достоверные представления о кандидате.
Когда последовательность этапов не выдерживается, допускаются ошибки,
которые могут влиять на правильность выбора кандидата.
Первое, с чего начинается любое общение, будь-то деловые
переговоры или будничный разговор, - это установление контакта с
человеком. При доброжелательном контакте человек смелее раскрывается,
дает правильную и более полную информацию о себе, обозначает свои
мотивы и интересы. Беседа строится таким образом, что обе стороны
проявляют себя как равные партнеры, заинтересованные друг в друге,
готовые на сотрудничество. Серьезная ошибка, которая часто встречается в
практике HR-специалистов (с учетом их занятости и сжатых сроков
заполнения вакансий), когда беседа строится в виде допроса (контакта – нет).
В таком случае от человека вряд ли можно ожидать адекватного поведения,
и работодатель никогда не получит достоверной информации о кандидате.
Неоднозначна и другая ситуация, когда кандидат очень нравится
интервьюеру. Тогда представитель компании увлекается только одним
претендентом и начинает сверх меры «продавать» ему компанию,
преувеличивая достоинства, умалчивая о недостатках и, главное, практически
не проводя оценки самого кандидата. Он уже видит этого человека в рядах
своих коллег! Такие ошибки не дают возможности подобрать «правильного»
специалиста в компанию, не способствуют пониманию обеими сторонами
того, подходят ли они друг другу, готовы ли они к эффективной совместной
деятельности. Правильное и всестороннее понимание сторонами друг друга
основывается на контакте, который устанавливается в самом начале встречи и
заключается в создании благоприятной обстановки для беседы, хорошего
впечатления о компании. Доброжелательность и открытость в момент
знакомства, несколько общих вопросов и фраз дадут возможность человеку
расслабиться и вести себя свободнее. Например, это могут быть вопросы о
том, как быстро и легко ли он добрался до месторасположения компании,

269
понравился ли ему офис, комплимент по поводу деловых качеств кандидата и
прочее.
Следующие этапы собеседования – это знакомство с компанией,
рассказ о бизнесе и его специфике, о самой вакансии, причине ее появления,
а также получение от кандидата необходимой специальной информации по
его образованию и опыту, оценка профессионализма по методикам. На этих
этапах интервьюером преследуются следующие важные цели: проявление
вежливости и уважения к кандидату, формирование заинтересованности в
компании и предполагаемой работе, демонстрация преимуществ компании, и,
наконец, - использование возможности говорить с человеком на одном языке,
так как кандидат уже начинает понимать, в чем специфика бизнеса и
особенности данной компании. На базе представленной информации
интервьюер может задавать различные ситуационные вопросы, при этом,
проверяя степень обучаемости кандидата, его умение ориентироваться в
новой для себя обстановке, стрессоустойчивость, осведомленность, уровень
мотивации и др.
Очень важно помнить о продолжительности проведения интервью,
здесь также встречаются ошибки. Конечно, длительность времени
собеседования зависит от значимости позиции для компании, сложности в
подборе кандидатов на нее, принятых в организации технологий. Однако
человек при затянутом собеседовании сильно устает: восприятие
вербальной и визуальной информации ухудшается, внимание рассеивается,
ответы становятся не точными. В среднем беседа эффективна по времени от
получаса – до полутора часов. Думаю, что корректно будет со стороны
работодателя заранее предупреждать потенциального кандидата о
длительности собеседования. Тем самым человек знает, на какое время он
может рассчитывать свои силы и психологически настраивается. Вторая
ошибка – очень короткое собеседование (менее 20-30 минут), когда
интервьюер задает поверхностные вопросы, торопится, не делая акцент на
важном. Такой формальный подход может привести к неполной или
неправильной оценке кандидата.
В структуре собеседования всегда выделяется время на
предоставление информации о компании, куда человек приглашается, и
получение необходимой информации от него. Но не менее важно
спланировать время интервью так, чтобы корректно и вежливо предоставить
претенденту слово для выражения своего мнения о предлагаемой работе в
компании, дать возможность задать интересующие его вопросы. В этой части
диалога, который также проходит в доброжелательной обстановке,

270
раскрывается сфера интересов кандидата, его потребности и ценности,
понимание им ситуации в целом. Если возможность выразить свое мнение
кандидату не представлена, то это – ошибка интервьюера, которая
«перечеркивает» впечатление от встречи и рождает негатив к компании у
человека. Он чувствует себя «использованным».
Есть еще один этап в собеседовании, который предполагает
дальнейшее взаимодействие с кандидатом, - срок и порядок получения
ответа. Очень часто бывает так, что человеку обещают позвонить в любом
случае и не звонят, когда принято отрицательное решение по его кандидатуре.
Вполне понятны причины такого поведения представителей компании
(занятость, потеря интереса к кандидату, неготовность аргументировать
решение, нежелание нести «худую весть» и др.), но они тем самым
поступают неэтично. Человек ждет обещанного ответа и настраивается на
продолжение, возможно, перестает на какое-то время предпринимать
дальнейшие поиски работы, теряет время. Я бы назвала такое поведение
ошибкой в силу недальновидности подхода для работодателя. Если компания
работает на перспективу и набор новых сотрудников происходит
периодически, то такая необязательность рождает чувство обиды, которое
подрывает доверие к компании. Очень важно уметь достойно завершить
отношения, даже, если никогда не придется встретиться еще раз.
При структурном собеседовании ошибок такого рода вполне можно
избежать. Регламент встречи, продуманный заранее, дает возможность
эффективно провести интервью в заданные временные рамки, собрать всю
необходимую для принятия решения информацию о претенденте, оставить у
кандидата хорошее впечатление о компании и ее сотрудниках, грамотно
договориться о возможном дальнейшем взаимодействии.
Иногда в процессе собеседования с потенциальным кандидатом
можно столкнуться с ошибками, основанными на специфике
человеческого восприятия:
- эффект ореола наблюдается, когда оценка претендентов как
хороших или плохих ориентируется на какую-то одну характеристику,
которая перевешивает все остальные. Тем самым снижается объективность
оценки и возможность принять взвешенное решение по всем итогам. К
примеру, работу продавца нельзя оценивать только по объему продаж, работу
секретаря – по количеству звонков в день или страниц напечатанного текста;
- ошибка контраста возникает в случае постановки более высокой
оценки среднему по всем критериям кандидату, если он проходит
собеседование после более слабых. Также эта ошибка имеет место, когда
средний кандидат получает низкую оценку, если он идет после нескольких

271
сильных конкурентов. Это искажает общую картину по группе претендентов.
Оценка кандидата должна производиться только на основе составленного
профиля вакансии;
- эффект края знаком многим – при нескольких встречах в памяти
остается только первая и последняя. В таком случае очень важно составить
график собеседований так, чтобы у интервьюера хватало времени сразу по
окончании очередной встречи делать необходимые пометки о кандидате, а не
оставлять занесение важной информации на потом, после всех прошедших
встреч;
- ошибка основной тенденции имеет место, когда большая часть
кандидатов оценивается средним баллом, поэтому невозможно принять
решение по результатам оценки. Такой подход не дает возможности отличить
хороших кандидатов от средних или плохих. Это происходит чаще всего из-за
боязни принять ответственность на себя, ошибиться в выделении кого-то из
потока кандидатов;
- присвоение ярлыков, которое проявляется во влиянии стереотипов,
связанных с полом, национальностью, возрастом, семейным положением.
Например: она блондинка – значит легкомысленная, человек «южной»
национальности – значит «несдержан»;
- снисходительность, когда все участники отбора оцениваются
высоко. Это приводит к принятию таких решений, которые потом
сказываются на мотивации сотрудников, на их стремлении работать с полной
отдачей. Такого рода ошибки характерны для сотрудников отдела кадров,
которые, не имея четкого профиля компетенций на вакансию, проводят
собеседование «вслепую», приблизительно представляя обязанности
будущего сотрудника. Для них главное – заполнить свободную ставку;
- ошибочный эталон: при оценке кандидатов сотрудники компании,
принимающие участие в собеседовании имеют разные представления об
«идеальном работнике». Это затрудняет правильный выбор. К такой ошибке
приводит отсутствие четких критериев оценки кандидата, выражающихся в
определенных профессиональных качествах, навыках, рамках поведения.
Иначе оценка становится размытой и субъективной.
Кстати, очень часто человек на собеседовании дает социально-
желательные ответы и демонстрирует социально-желательное поведение,
настолько хорошо отработанное, что даже по невербальным проявлениям
бывает трудно понять, насколько он искреннен. Не допустить эту и многие
другие ошибки позволяет применение методик по моделированию деловых
ситуаций, внимательное наблюдение и анализ поведения человека,

272
продуманная структура встречи, а также использование нескольких методов
отбора.
Основные приемы, которые помогут разговорить пришедшего на
собеседование кандидата:
1) установить с ним доброжелательный контакт, что позволит
собеседникам почувствовать себя свободнее, проявить желание больше и
подробнее рассказать о себе, понять претендента как личность и специалиста,
пробудить в кандидате интерес к предложению;
2) использовать больше открытых вопросов, которые дают
возможность представлять полную информацию, не замыкаться на
односложных ответах, снять напряжение, сопутствующее ситуации оценки.
Например, «Что для Вас важно в работе?», «Какой коллектив для Вас
подходит?», «Как Вы принимаете решение?» и т.п.;
3) интересоваться мнением кандидата относительно предлагаемых
условий деятельности, о применимости их профессиональных навыков при
выполнении предлагаемой работы и др;
4) сохранять доброжелательность на протяжении всей беседы даже,
если сразу становится понятным, что кандидат не подходит на данную
позицию, или он кажется скучным. В открытой беседе с человеком
интервьюер может получить для себя много ценной информации о
происходящем на рынке труда по этой позиции.
Грамотно выстроенное интервью с использованием разнообразных
методик – это высоко профессиональный путь по подбору персонала.
Научиться избегать ошибок в нем можно, имея внутренний положительный
настрой на контакт с любым человеком, пришедшим в компанию с желанием
сотрудничать с ней.

14.12 Методы оценки претендентов

Представляя высшее течение в комплексе диагностики, методы

оценки для проверки профессионального опыта и личностных качеств
претендента на должность характеризуются как важнейший атрибут всей
работы.
В сущности, в отечественных условиях официально признанные
отрасли работы с методами опроса можно поделить на общие и специальные.
Универсальные тесты МMРI II, СPI, МЦВ Люшера и 16 ЛФ Р.Кеттела
относятся к самым применяемым. Схожими оценками методов для проверки
профессионального опыта и личностных качеств претендента на должность

273
можно оперировать при выполнении обычного определения или экспресс
психодиагностики человека.
В отличии от первых, при необходимости более точной
психокоррекции и индивидуального консультатива часто приобретают
специально-направленные методы оценки для проверки профессионального
опыта и личностных качеств претендента на должность. К такому типу
относятся, в первую очередь, тесты: К.Леонгарда, Д.Голанда, Йовайши, ДMО
Тимоти Лери, KОT и другие.
С задачей достижения максимально детальных значений,
исследование осуществляют обоими подвидами методик. Далее в базе есть
любые методы оценки для проверки профессионального опыта и личностных
качеств претендента на должность для эффективной диагностики в
бумажных и компьютерных видах.
В условиях рыночной конкуренции качество персонала стало
главнейшим фактором, определяющим выживание и экономическое
положение российских организаций. В настоящее время перешли к активным
методам поиска и вербовки персонала, стремясь привлечь в организацию как
можно больше соискателей, удовлетворяющих требованиям,
совершенствуется процедура самого отбора. В прошлом руководитель
нередко выбирал работника без помощи кадровых служб. Он полагался на
свою интуицию и опыт, а также на рекомендации с прежнего места работы.
Частые ошибки приводили к увольнению работника и его замене новым.
Такой подход в современных условиях становится не только неэффективным
с точки зрения обеспечения потребностей в квалифицированной рабочей
силе, но и попросту дорогостоящим.
Работники кадровых служб давно ощущали потребность в более
обоснованных и надежных процедурах. Повышение эффективности и
надежности отбора связывается с последовательным проведением проверки
деловых и личных качеств кандидата, основанной на взаимодополняющих
методах их выявления и источниках информации. Осуществляется поэтапный
отбор кандидатур, отсеивая тех кандидатов, которые обнаружили явное
несоответствие предъявляемым требованиям. Одновременно применяют по
возможности объективную оценку фактических знаний и степени владения
кандидатом необходимыми производственными навыками. Таким образом,
формируется сложная многоступенчатая система проведения отбора
человеческих ресурсов. Опыт США показал, что распространенными стали
методы собеседований (4/5 фирм); 2/3 фирм наводили справки и 1/3 —
пользовались услугами специализированных оценочных центров.

274
 Выделяются следующие этапы замещения вакантной должности
специалиста или руководителя:
- разработка требований к должности; в результате дальнейший поиск
ограничивается претендентами, имеющими необходимую квалификацию для
данной должности;
- широкий поиск претендентов; ставится задача привлечь для участия
в конкурсе как можно больше кандидатов, отвечающих минимальным
требованиям;
- проверка претендентов с использованием ряда формальных методов
в целях отсева худших, которая проводится кадровой службой;
- отбор на должность из числа нескольких лучших кандидатур;
обычно осуществляется руководителем с учетом заключения кадровых служб
и данных различных проверок и испытаний.
В проведении отбора участвуют линейные руководители и
функциональные службы. Эти службы укомплектованы профессиональными
психологами, используют самые современные методы отбора.
Непосредственный руководитель участвует в отборе на начальном и
заключительном этапах. Ему принадлежит решающее слово при
установлении требований к должности и выборе конкретного работника из
числа отобранных кадровой службой.
Найму работника предшествует четкое представление о функциях,
которые он будет исполнять, задачах и должностных обязанностях, правах и
взаимодействии в организации. Исходя из заранее сформулированных
требований, выбирают подходящих людей на конкретную должность, и
соответствию качеств претендентов требованиям придается большое
значение.
В этом отношении «философия отбора персонала» на американских
фирмах отличается от философии современной японской системы
управления. В известном смысле в японских фирмах «организацию
приспосабливают к человеку». При отборе работников в меньшей степени,
чем в США, обращают внимание на специальные знания, навыки и
практический опыт, необходимый для немедленного вхождения в должность,
сосредоточивая внимание на личностном потенциале и качестве образования.
Объясняется это тем, что японский рабочий или служащий принимается в
организацию, как правило, на очень длительный срок. Даже выпускники
лучших вузов в Японии первоначально зачисляются на рядовые должности.
Специальное обучение в части приобретения конкретных производственных
навыков и опыта происходит на самой фирме. Отбор в высшее и среднее
звено управления также проводится преимущественно из работников самой

275
фирмы и с учетом принципа старшинства. Вся система работы с кадрами в
крупных фирмах приспособлена к пожизненному найму. При всей
перспективности японской модели очевидно, что за редким исключением она
не может быть рекомендована и реализована в нынешней ситуации
экономического кризиса и неопределенности условий хозяйственной
деятельности российских организаций.
В практике работы руководителей с кадрами выделяют четыре
принципиальные схемы замещения должностей:
- замещение опытными руководителями и специалистами,
подбираемыми вне организации;
- замещение молодыми специалистами, выпускниками вузов;
- продвижение на вышестоящую должность «изнутри», имеющее
целью заполнение образовавшейся вакансии, а также сочетание продвижения
с ротацией в рамках подготовки «резерва руководителей».
При отборе на должности руководителей исходят из необходимости
поиска кандидатов, в наибольшей степени отвечающих всем поставленным
требованиям. Организации сегодня предпринимают серьезные усилия по
развитию собственного персонала, повышению квалификации и
практической подготовке к принятию большей ответственности.
При этом в организации возможна нехватка квалифицированных
кандидатов. Во всех случаях (включая хорошую работу с «резервом»)
считается необходимым замещение должностей руководителей и
специалистов на конкурсной основе, т.е. с рассмотрением нескольких
кандидатур на место, желательно с участием внешних кандидатов.
При отборе на должность из числа работников организации важно
иметь в виду, что оценка деятельности работников не дает полной
информации о возможностях работника при продвижении на вышестоящую
должность или переводе на какую-то иную.
Отбор кандидатов на вакантную должность производится из числа
претендентов на вакантную должность руководителя или специалиста
управления с помощью оценки деловых качеств кандидатов. При этом
используются специальные методики, которые учитывают систему деловых и
личностных характеристик, охватывающих следующие группы качеств:
1) общественно-гражданская зрелость;
2) отношение к труду;
3) уровень знаний и опыт работы;
4) организаторские способности;
5) умение работать с людьми;
6) умение работать с документами и информацией;
7) умение своевременно принимать и реализовывать решения;

276
 8) способность увидеть и поддержать передовое;
9) морально-этические черты характера.
Первая группа (общественно-гражданская зрелость) включает
следующие качества:
- способность подчинять личные интересы общественным;
- умение прислушиваться к критике;
- быть самокритичным;
- активно участвовать в общественной деятельности;
- обладать высоким уровнем политической грамотности.
Вторая группа (отношение к труду) охватывает следующие
качества:
- чувство личной ответственности за порученное дело; чуткое и
внимательное отношение к людям;
- трудолюбие;
- личная дисциплинированность и требовательность к соблюдению
дисциплины другими;
- уровень эстетики работы.
Третья группа (уровень знаний и опыт работы) включает такие
качества, как:
- наличие квалификации, соответствующей занимаемой должности;
- знание объективных основ управления производством;
- знание передовых методов руководства;
- стаж работы в данной организации (в том числе в руководящей
должности).
В четвертую группу (организаторские способности) входят
следующие качества:
- умение организовать систему управления;
- умение организовать свой труд;
- владение передовыми методами руководства;
- умение проводить деловые совещания;
- способность к самооценке своих возможностей и своего труда;
- способность к оценке возможностей и труда других.
Пятая группа (умение работать с людьми) включает следующие
качества:
- умение работать с подчиненными;
- умение работать с руководителями разных организаций;
- умение создавать сплоченный коллектив;
- умение подобрать, расставить и закрепить кадры.
В шестую группу (умение работать с документами и
информацией) входят такие качества, как:
- умение коротко и ясно формулировать цели;
- умение составлять деловые письма, приказы, распоряжения;

277
 - умение четко формулировать поручения, выдавать задания;
- знание возможностей современной техники управления и умение
использовать ее в своем труде;
- умение читать документы.
Седьмая группа (умение своевременно принимать и
реализовывать решения) представлена следующими качествами:
- умение своевременно принимать решения;
- способность обеспечить контроль за исполнением решений;
- умение быстро ориентироваться в сложной обстановке;
- умение разрешать конфликтные ситуации;
- способность к соблюдению психогигиены, умение владеть собой;
- уверенность в себе.
Восьмая группа (способность увидеть и поддержать передовое)
объединяет такие качества, как:
- умение увидеть новое;
- умение распознавать и поддерживать новаторов, энтузиастов и
рационализаторов;
- умение распознавать и нейтрализовать скептиков, консерваторов,
ретроградов и авантюристов;
- инициативность;
- смелость и решительность в поддержании и внедрении
нововведений;
- мужество и способность идти на обоснованный риск.
В девятую группу (морально-этические черты характера) входят:
- честность, добросовестность, порядочность, принципиальность;
- уравновешенность, выдержанность, вежливость;
- настойчивость;
- общительность, обаятельность;
- скромность, простота;
- опрятность и аккуратность внешнего вида;
- хорошее здоровье.
В каждом конкретном случае из этого списка выбираются те позиции,
которые важнее всего для конкретной должности и организации, и
добавляются к ним специфические качества, которыми должен обладать
претендент на эту конкретную должность. Отбирая важнейшие качества для
определения требований к кандидатам на ту или иную должность, следует
отличать качества, которые необходимы при поступлении на работу, и
качества, которые можно приобрести достаточно быстро, освоившись с
работой после назначения на должность.

278
 После этого экспертами проводится работа по определению наличия
качеств у кандидатов на вакантную должность и степень обладания ими
каждым кандидатом по каждому качеству.
Кандидат, в наибольшей степени обладающий всеми необходимыми
для вакантной должности качествами, занимает эту должность. При отборе
кандидатов на вакантную должность менеджера по управлению персоналом
используют специальные методы (методы оценки и отбора приводятся в
таблице 26).

Таблица 26. Методы оценки и отбора персонала

Наименование Анализ Психоло- Оценоч- Квалифи- Провер Собесе
оцениваемых качеств анкетн гическое ные кационное ка -
ых тестиро- деловые тестиро- отзыво довани
данных вание игры вание в е
1 2 3 4 5 6 7
Интеллект ++ ++ +
Эрудиция (общая, + ++ +
экономическая и
правовая)
Профессиональные + + ++ + +
знания и навыки
Организаторские + ++ + + +
способности и навыки
Коммуникативные + ++ ++
способности и навыки
Личностные ++ + + ++
способности
(психологический
портрет)
Здоровье и + + + +
работоспособность
Внешний вид и манеры + ++
Мотивация (готовность и ++
заинтересованность
выполнять
предлагаемую работу в
данной организации)

Условные обозначения: ++ (наиболее эффективный метод); + (часто

применяемый метод).
Отбор кадров в организациях осуществляют работники отдела кадров
(менеджеры по управлению персоналом). В функции менеджеров по
управлению персоналом входят:
- выбор критериев отбора;

279
 - утверждение критериев отбора;
- отборочная беседа;
- работа с заявлениями и анкетами по биографическим данным;
- беседа по поводу принятия на работу;
- проведение тестов;
- конечное решение при отборе.
Чтобы правильно определить критерии отбора, следует ясно
сформулировать качества работника, необходимые для соответствующего
вида деятельности. Критерии следует формировать так, чтобы они
всесторонне характеризовали работника: опыт, здоровье и личностные
характеристики. «Эталонные» уровни требований по каждому критерию
разрабатываются исходя из характеристик уже работающих в организации
работников, хорошо справляющихся со своими обязанностями.
Большинство нанимателей отбирают работников, оценивая их по
полученному ими образованию. При равных показателях работодатели
предпочитают большее образование меньшему.
Однако эти характеристики должны быть увязаны с успехами на
работе, и критерии образованности должны непременно сравниваться с
требованиями выполняемой работы. Работодатель должен изучить
продолжительность и содержание образования, его соответствие
рассматриваемой работе.
Практический опыт является важнейшим критерием уровня
квалификации работника. Поэтому большинство работодателей
предпочитают наем работников с опытом. Одним из способов измерения
опыта работы в организации является установление трудового стажа,
отражающего время, на протяжении которого человек работал в данной
организации. Трудовой стаж измеряется различными способами: общим
временем работы в данной организации, временем работы на определенной
должности и т.д.
Существуют многие виды работ, требующие от исполнителя
определенных физических качеств, обычно сводящихся к выносливости,
силе, здоровью. С этой целью следует выявить физические и медицинские
характеристики преуспевающих работников и использовать эти данные как
критерии, но только тогда, когда все или большинство работников им
соответствуют.
Одной из важнейших личностных характеристик работника является
его социальный статус. Семейный, степенный работник способен на более
высококачественную работу, чем холостяк.

280
 Второй важной личностной характеристикой претендента является
его возраст. Любой конкретный критерий отбора работников, основанный на
возрасте, должен быть тщательно изучен в отношении преуспевающих
работников, занятых в организации. Слишком молодые и старые по возрасту
работники должны подвергаться тщательному отбору.
Работодатели могут предпочитать определенные типы личности для
выполнения различных работ. Например, предпочитать общительных людей
замкнутым. Выдающиеся личностные качества особенно необходимы
работникам, общающимся с клиентами.
Одним из способов отбора претендентов, соответствующих всем
требованиям, и выбора наиболее подходящих из кандидатов является
тестирование заявителей в условиях, максимально приближенных к рабочим.
Для доказательства соответствия работника условиям работы необходимо
быть уверенным, что тест действительно измеряет ту или иную черту
характера, и что данная черта характера действительно необходима в
деятельности рассматриваемого работника. Доказать такое соответствие
бывает очень сложно.
В американских схемах по отбору персонала широко используются
три обязательных требования для доказательства такого соответствия:
- анализ рабочего процесса должен выявить тот стиль работы и те
показатели, которые наиболее необходимы для высокого качества
выполнения данной работы;
- тест должен измерять один из таких показателей;
- необходимо доказать, что данная черта характера действительно
связана с качеством работы и важна для занятия данного поста.
Соответствие метода отбора каким-либо конкретным требованиям
или условиям определяет степень точности, с которой метод отбора выявляет
конкретные способности претендента, соответствующие отдельным важным
элементам стиля работы. Качество выполняемой при тестировании работы
оценивается в соответствии с требованиями к настоящей и последующей
работе.
Используются два вида показателей соответствия критериям -
показатели предполагаемого и действительного соответствия.
Определить предполагаемое соответствие можно с помощью тестов.
Например, предложить заявителям на место страхового агента выполнить
серию операций (большое число тестов дается с целью получить по меньшей
мере один достаточно обоснованный результат). Результаты тестов сохраняют
в тайне. Решение по найму принимается без их просмотра. Они не

281
оглашаются до тех пор, пока принятый работник не наберет минимального
опыта в работе, чтобы они не могли повлиять на оценку качества работы.
Предположим, что страховой агент становится опытным, умелым
работником через 15 месяцев. Оценка качества его работы проводится лишь
по истечении этого времени, а затем результаты этой оценки сравниваются с
результатами тестов. В дальнейшем для принятия решения по отбору будут
использоваться лишь те тесты, которые в наибольшей степени совпадают с
показателями работника, уже приобретшего опыт. Именно эти тесты, для
оценки предполагаемого соответствия кандидатов, будут применяться ко всем
желающим занять место страхового агента, а результаты этих тестов будут
существенно помогать при вынесении решений о приеме на работу.

14.13 Типичный процесс принятия решения по отбору персонала

Конечное решение при отборе обычно формируется на нескольких

этапах, которые следует пройти претендентам. На каждом этапе отсеивается
часть претендентов или же они отказываются от процедуры, принимая другие
предложения. Типичный процесс принятия решения по отбору персонала
представлен в таблице 27.

Таблица 27. Процедура процесса отбора персонала

Кандидаты на занятие должности

Предварительная отборочная беседа

Заполнение бланка заявления и анкеты претендента на должность

Беседа по найму

Тестирование
Проверка рекомендаций и послужного списка

Медицинский осмотр

Принятие предложения о приеме

Предварительная отборочная беседа. Работа на этой ступени может

быть организована различными способами. Иногда предпочтительно, чтобы
кандидаты приходили в отдел кадров или на место работы. В таких случаях
специалист отдела кадров или линейный руководитель проводит с ним

282
предварительную беседу. При этом в организациях применяются общие
правила беседы, направленные на выяснение, например, образования
претендента, оценку его внешнего вида и определяющих личностных
качеств. После этого заявитель направляется на следующую ступень отбора.
Заполнение бланка заявления и анкеты претендента на должность.
Претенденты, прошедшие предварительную отборочную беседу, должны
заполнить бланк заявления и анкету. Ту же последовательность используют
вербовщики. Число пунктов анкеты должно быть минимальным, и они
должны запрашивать информацию, более всего влияющую на
производительность труда претендента. Вопросы могут относиться к
прошлой работе и складу ума, чтобы на их основе можно было провести
психометрическую оценку претендента. Пункты анкеты должны быть
сформулированы в нейтральном стиле и предполагать любые возможные
ответы, включая возможность отказа в ответе.
Анкетирование является первым этапом процедуры оценки и отбора
претендентов. Назначение метода двоякое. Наряду с решением задач отсева
менее подходящих кандидатов определяется круг факторов, нуждающихся в
особо пристальном изучении на основе последующих методов, а также
источники, из которых можно получить необходимую информацию. Любое ее
искажение в анкете является основанием для увольнения работника в любой
момент, когда это выяснится.
Анализ анкетных данных в сочетании с другими методами отбора
выявляет следующую информацию:
1) соответствие образования заявителя минимальным
квалификационным требованиям;
2) соответствие практического опыта характеру должности;
3) наличие ограничений иного рода на выполнение должностных
обязанностей;
4) готовность к принятию дополнительных нагрузок (сверхурочно, в
командировках);
5) круг лиц, которые могут рекомендовать работника, помочь в
наведении справок и получении дополнительной информации.
Содержание анкеты в американских фирмах устанавливается самим
нанимателем. Оно варьирует в зависимости от контингента персонала, на
который рассчитана анкета, и общей схемы отбора персонала. При отборе на
должности управляющих применяют более подробные анкеты, чем при
найме конторских служащих.
Возможны и специальные виды анкет. Например, иногда применяют
особые бланки для студентов высших учебных заведений, с которыми

283
ведется работа по оргнабору. Поскольку трудовой стаж студентов невелик,
обращают пристальное внимание на учебу, экономические способности и
интересы претендента. В анкете запрашивается информация об учебных
заведениях, специальности, объеме (в часах) профилирующих курсов
(каждого в отдельности), второй специальности.
14.14 Методы поиска персонала

Источников привлечения персонала достаточно много, их можно

разделить на два вида:
- внутренние:
- внешние.
Внутренние источники привлечения персонала - возможности,
которые не выходят за рамки предприятия. В некоторых случаях проблему
нехватки кадров можно решить вообще без приема на работу новых
сотрудников за счет перераспределения имеющихся трудовых ресурсов.
Однако, если без пополнения все же не обойтись, то поиск новых кандидатов
ведется среди знакомых и друзей работников предприятия, ориентируясь на
рекомендации руководства, самих сотрудников и т. д. Такая возможность
решения кадровых проблем популярна в большинстве стран СНГ - всем
известно, что найти хорошую работу гораздо проще «по рекомендации»,
иначе говоря - «по блату». Однако злоупотребление этим способом
комплектации кадров привело к появлению таких понятий, как «кумовство»,
«клановость» и т. п.
Недостатки данного способа привлечения персонала: возможное
снижение деловой активности в коллективе, проявление фамильярности и
панибратства, а также то, что принятые таким образом на работу сотрудники
нередко нуждаются в повышения квалификации, что влечет за собой
дополнительные затраты.
Внешние источники привлечения персонала - возможности, которые
охватывают более широкую область поиска кандидатов, чем само
предприятие. К таким источникам относятся: объявления в газетах, сайты по
трудоустройству, кадровые агентства, биржи труда и т. д.
Каждый руководитель предприятия либо кадровой службы при поиске
кандидатов использует различные методы поиска персонала. Один
обращается в кадровые агентства, другой самостоятельно ведет поиск в
Интернете, третий - размещает вакансии и печатных изданиях, а четвертый -
применяет все названные способы плюс еще что-нибудь.
Активные методы поиска кадров обычно применяются в случае, когда
необходимо найти высококвалифицированных сотрудников, либо работников

284
тех специальностей, спрос на которые превышает предложение. Один из
таких методов - поиск сотрудников необходимой специализации в учебных
заведениях (среди студентов последних курсов). В данной ситуации
потенциального сотрудника можно пригласить на собеседование и, в случае
положительного результата, - принять его на работу даже до окончания им
учебного заведения. Подобная практика предполагает наличие условия, что
по окончании учебы человек перейдет на полный рабочий день в данную
организацию.
Преимущество данного метода в том, что работники сразу после
окончания учебного заведения, как правило, непривередливы, не работали в
других организациях, слабо знакомы с конъюнктурой рынка труда. Их
начальное «трудовое воспитание» будет проходить именно на данном
предприятии - а это, как известно, намного легче, чем «перевоспитание»
сотрудника, имеющего немалый опыт и знающего себе цену.
Подобным образом «вербовать» сотрудников можно не только в
учебных заведениях, но и среди конкурирующих предприятий, на биржах
труда и т. д.
Обращение в кадровое агентство - также один из активных методов
поиска персонала. Основной недостаток данного способа - любая
организация по подбору кадров требует за свои услуги немалую оплату.
Самостоятельный поиск сотрудников - один из наиболее популярных
активных методов поиска персонала. Используя данный способ, работодатель
самостоятельно изучает предложение на рынке труда с помощью Интернета,
печатных изданий, путем опроса сотрудников предприятия знакомых, коллег
и т. д.
В настоящее время достаточно популярными становятся
всевозможные ярмарки вакансий, которые также относятся к активным
методам поиска персонала. В основном на такие мероприятия приходят
соискатели, которые сами желают поменять свою нынешнюю работу.
Пассивные методы поиска персонала целесообразно использовать,
когда на рынке труда предложение на данную специальность превышает
спрос. Один из наиболее популярных пассивных методов - размещение
вакансий в печатных изданиях, на специализированных сайтах по
трудоустройству и различных досках объявлений в Интернете и т. п.
Пассивные методы поиска персонала - это также и размещение
рекламных объявлений на радио и телевидении. Однако реклама на
телевидении — один из самых дорогих видов рекламы, поэтому далеко не
каждого сотрудника целесообразно искать таким способом. Если на
предприятии имеется одна или несколько вакансий, не требующих срочного

285
поиска сотрудника, то можно использовать метод ожидания лиц,
предлагающих свои услуги. Однако действуя таким образом, трудно
подобрать высококвалифицированных специалистов.
Отдельно следует отметить такой пассивный метод, как размещение в
печатных изданиях статьи о самой организации, о работе в ней,
преимуществах труда в данной организации и т. д. Размещение подобной
информации называется паблисити. Преимущество данного метода - в
экономии денежных затрат; такого рода статьи печатные издания принимают
не по рекламным тарифам (в отличие от рекламных объявлений), а по
расценкам для обычных статей, которые обычно значительно ниже.

286
 15 Основы стандартизации в здравоохранении

15.1 Общие положения. Предпосылки становления системы

стандартизации в здравоохранении РФ

Работа по стандартизации в здравоохранении в РФ началась в 1992г.,

тогда же появился первый классификатор услуг в здравоохранении. В первые
годы эта деятельность осуществлялась Минздравом России совместно с
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и
Госстандартом в соответствии с решением совместной Коллегии от
03.12.1997, которым была поставлена цель - сформировать систему
стандартизации в здравоохранении.
Целью стандартизации было определено повышение качества
профилактических и лечебно-профилактических мероприятий, решение задач
сохранения и улучшения здоровья населения. При разработке стандартов
учитывался опыт передовых западных стран, в том числе Германии,
Голландии, Великобритании, Канады и Франции. Например, в
Великобритании Национальным институтом качества клинической помощи
работа по созданию единых национальных руководств проводится на основе
системы доказательств.
Организация системы стандартизации в здравоохранении
предполагает решение как организационно-технических задач, так и задач
нормативного обеспечения.
Результатом решения организационно-технических задач стало
создание отраслевой службы стандартизации, обеспечивающей организацию
разработки, согласования, принятия и введения в действие нормативных
документов, контроля за выполнением их требований.
Объектом стандартизации является продукция, работы и услуги,
которые в равной степени относятся к материалам, компонентам,
оборудованию, системе, их совместимости, правилам, процедурам,
функциям, методам или деятельности.
Основные объекты стандартизации в здравоохранении:
- организационные технологии;
- медицинские услуги;
- технология выполнения медицинских услуг;
- техническое обеспечение выполнения медицинских услуг;
- качество медицинских услуг;
- квалификация персонала;

287
 - производство и качество лекарственных средств и медицинской
техники;
- учетно-отчетная документация;
- информационные технологии;
- экономические аспекты здравоохранения.

15.2 Виды медицинских стандартов

Всего на настоящий момент Минздравсоцразвития России

разработано и утверждено 683 федеральных стандарта оказания медицинской
помощи. Пик данной работы пришелся на 2006 г., когда было утверждено 329
стандартов.
Из общего числа федеральных стандартов отдельно можно
выделить стандарты санаторно-курортной медицинской помощи - 19
стандартов (3 % от общего количества) и стандарты
высокотехнологичной медицинской помощи – 318 стандартов (46 % от
общего количества).
Федеральным законом от 31.12.2005 №199-ФЗ «О внесении
изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с
совершенствованием разграничения полномочий» к полномочиям органов
исполнительной власти субъектов РФ отнесено право установления
региональных стандартов медицинской помощи в объеме не ниже стандартов
медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной
власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики
и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.
По данным Росздравнадзора, в 2009г. число субъектов РФ, имеющих
надлежащий уровень правовой обеспеченности по вопросам контроля
качества медицинской помощи, возросло до 62 субъектов (в 2008г. - 18
субъектов). По федеральным стандартам медицинской помощи работают
практически все (95 %) субъекты РФ. Только региональные стандарты
медицинской помощи применяются в Ставропольском крае, Вологодской,
Липецкой и Мурманской областях, Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком
автономных округах. В 2009г. Росздравнадзором отмечена активизация в
субъектах РФ работы по адаптации утвержденных федеральных стандартов
медицинской помощи с учетом особенностей регионов России, а также по
разработке региональных стандартов медицинской помощи, не
установленных Минздравсоцразвития России.

288
 Наиболее стандартизованными являются такие профили оказания
медицинской помощи, как хирургия, педиатрия, терапия, акушерство и
гинекология.
Значительное число региональных стандартов разработано и
применяется в Курганской области (18102), Республике Башкортостан
(13274), Удмуртской Республике (12653), Липецкой области (10256),
Мурманской области (10051), Республике Хакасия (6400), Свердловской
области (3500), Нижегородской области (3016), Томской области (2495),
Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком автономных округах (2133).
В то же время наименьшее число стандартов медицинской помощи
(федеральных и региональных) внедрено в Брянской области (195 и 0
соответственно), Калужской области (186 и 86), Кабардино-Балкарской
Республике (130 и 2), Республике Адыгея (103 и 0), Пермском крае (113 и 57),
Красноярском крае (26 и 49) и Еврейской автономной области (20 и 26).
Контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи
возложен в соответствии с полномочиями, утвержденными Постановлением
Правительства РФ от 30.06.2004 №323, на Федеральную службу по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития.
Федеральным законом от 29.12.2006 №258-ФЗ «О внесении
изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с
совершенствованием разграничения полномочий» ответственность по
контролю за соблюдением качества оказания медицинской помощи
разграничена.
К полномочиям РФ в области охраны здоровья граждан, переданным
для осуществления органам государственной власти субъектов РФ, отнесено
осуществление контроля за соответствием качества оказываемой
медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере
здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной
медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в
федеральных организациях здравоохранения).
Таким образом, к полномочиям органов государственной власти
субъектов РФ относится контроль за соответствием качества медицинской
помощи, оказываемой в учреждениях государственной, муниципальной и
частной систем здравоохранения.
В настоящее время в Минздравсоцразвития России продолжается
работа по стандартизации в здравоохранении. Так, только в августе 2010г.
разработано 33 проекта приказов об утверждении стандартов оказания
медицинской помощи.

289
 По завершению данной работы стандартизация медицинской помощи
примет законченный вид и будет включать порядки оказания отдельных
видов (по профилям) медицинской помощи, а также стандарты медицинской
помощи по данному профилю.
Приведем пример стандартизации по офтальмологии: Порядок
оказания медицинской помощи гражданам РФ при заболеваниях глаза,
придаточного аппарата и орбиты 25 федеральных стандартов медицинской
помощи офтальмологическим больным (катаракта, глаукома, язва роговицы,
диабетическая ретинопатия, неврит зрительного нерва и др.
офтальмологическая патология).

15.3 Основные принципы и направления стандартизации в

здравоохранении

В тот же период (1992г.) были заложены основные положения и

принципы стандартизации в здравоохранении, основанные на методах
доказательной медицины. Тогда же были сформулированы основные задачи в
области стандартизации в здравоохранении, а именно:
- нормативное обеспечение реализации законодательства в области
охраны здоровья граждан;
- создание единой системы оценки показателей качества и
экономических характеристик медицинских услуг, установление научно
обоснованных требований к их номенклатуре, объему и качеству,
обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании
медицинской помощи, а также нормативное обеспечение сертификации и
оценки качества медицинских услуг;
- установление требований к условиям оказания медицинской
помощи, эффективности, безопасности, совместимости и
взаимозаменяемости процессов, оборудования, инструментов, материалов,
медикаментов и других компонентов, применяемых в здравоохранении;
- нормативное обеспечение метрологического контроля;
- установление единых требований к лицензированию и аккредитации
медицинских учреждений, подготовке, аттестации и сертификации
специалистов;
- создание и обеспечение функционирования систем классификации,
кодирования и каталогизации в здравоохранении;
- нормативное обеспечение контроля и надзора за соблюдением
требований нормативных документов.

290
 В основу работы по стандартизации в здравоохранении были
заложены:
- принцип единообразия (единый порядок разработки, согласования,
принятия и введения в действие нормативных документов, надзора и
контроля за соблюдением требований нормативных документов по
стандартизации);
- принцип значимости (социальная, научная и экономическая
целесообразность);
- принцип актуальности (соответствие требований законодательству
РФ, международным нормативным документам и современным достижениям
науки);
- принцип комплексности (согласование предъявляемых к объектам
стандартизации требований между собой);
- принцип проверяемости (обеспечение возможности контроля
заданных в нормативных документах требований объективными методами);
- принцип согласия (взаимное стремление всех субъектов к
достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных
документов системы стандартизации).
Наиболее важным, сложным и значимым объектом стандартизации
являются медицинские услуги. Необходимость стандартизации медицинских
услуг определяется потребностями здравоохранения, медицинского
страхования и является основой для оценки качества, экономических
показателей, расчета подушевых нормативов и т.д.
Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий,
направленных на предупреждение заболеваний, их диагностику и лечение,
имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Начальным этапом стандартизации в сфере оказания медицинских услуг
является определение системы их классификации.
Медицинские услуги были разделены на простые, сложные и
комплексные, по функциональному назначению – на лечебно-
диагностические, профилактические, восстановительно-реабилитационные и
транспортные. В процессе стандартизации медицинских услуг было
предусмотрено формирование требований к условиям их выполнения,
медицинским технологиям и результатам, позволяющим объективизировать
оценку качества оказания медицинской помощи.
В период с 1998 по 2002 гг. Минздравом России был разработан ряд
основополагающих документов:
- ОСТ 91500.09.0001-1999 «Протоколы ведения больных. Общие
требования»;

291
 - ОСТ 91500.01.0002-2000 «Порядок апробации и опытного внедрения
проектов нормативных документов системы стандартизации в
здравоохранении»;
- ОСТ 91500.01.0001-2000 «Порядок разработки, согласования,
принятия, внедрения и ведения нормативных документов системы
стандартизации в здравоохранении»;
- ОСТ 91500.01. 0005-2001 «Термины и определения системы
стандартизации в здравоохранении»;
- ОСТ 91500.01.0006-2001 «Порядок контроля за соблюдением
требований нормативных документов по стандартизации в
здравоохранении»;
- ОСТ 91500.01.0007-2001 «Система стандартизации в
здравоохранении. Основные положения».
В соответствии с перечисленными стандартами велась разработка
национальных протоколов ведения больных и других документов системы
стандартизации в здравоохранении.
С введением в действие Федерального закона от 27.12.2007 №184-ФЗ
«О техническом регулировании» вопрос о существовании отраслевой
стандартизации был поставлен под сомнение. В этом законе даны
определения технического регламента и стандарта, причем в качестве
документов системы стандартизации, используемых на территории РФ,
определены национальные стандарты, правила стандартизации, нормы и
рекомендации в области стандартизации, классификаторы и стандарты
организаций.
В Послании Федеральному собранию РФ 26.05.2004 Президент РФ
В.В.Путин указал, что разработка стандартов медицинской помощи является
одним из важнейших направлений развития здравоохранения – «… гарантии
бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны. И
по каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты
медицинских услуг - с обязательным перечнем лечебно-диагностических
процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями и условиями
оказания медицинской помощи. Причем такие стандарты должны
действовать в каждом населенном пункте РФ, и только дополнительная
медицинская помощь и повышенный уровень комфортности ее получения
должны оплачиваться пациентом».
В рамках реализации этого направления Минздравсоцразвития России
была активизирована деятельность по разработке и утверждению
федеральных стандартов оказания медицинской помощи.

292
 16 Качество медицинской помощи и система его
обеспечения

16.1 Общие характеристики и компоненты качества медицинской

помощи

Качество медицинской помощи является основной целевой функцией

и, в тоже время, критерием деятельности системы здравоохранения от
низшего его звена – лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), до
верхнего – Министерства здравоохранения.
Качество медицинской помощи обеспечивается всеми
составляющими элементами системы здравоохранения: материально-
техническим обеспечением, кадровыми, научными, организационными,
финансовыми, интеллектуальными, информационными ресурсами. Результат
деятельности системы здравоохранения определяется ее построением,
функционированием, порядком взаимодействия всех элементов. Из этого
следует, что в основе улучшения качества лежит изменение самой системы.
Поддержание и улучшение результата деятельности системы
здравоохранения в процессе реформирования осуществляют управляющие
структуры и механизмы.
В настоящее время на федеральном уровне созданы отдельные
структуры по управлению качеством медицинской помощи:
- экспертный совет по рассмотрению проектов нормативных
документов по стандартизации в здравоохранении Министерства
здравоохранения;
- лаборатория проблем стандартизации при Московской медицинской
академии им. И.М. Сеченова;
- методический центр по обеспечению качеством медицинской
помощи при ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ;
- центр доказательной медицины при Московской медицинской
академии им. И.М. Сеченова.
На территориальном уровне для ЛПУ, по Приказу Минздрава России
о внедрении стандартизации, должны быть созданы определенные структуры
по управлению качеством медицинской помощи.
Вопросы улучшения качества медицинской помощи в России
являются одними из наиболее актуальных и дискуссионных из-за отсутствия
единого подхода к управлению качеством. Возникла необходимость в
разработке единой концепции качества медицинской помощи. Заслуживает
внимания методология управления качеством, успешно используемая в

293
других странах, адаптированная и апробированная на отдельных российских
территориях.
На основе этой методологии в течение трех лет в России в рамках
приоритетного направления “Доступность качественной медицинской
помощи” Комитета по здравоохранению российско-американской
Межправительственной комиссии по экономическому и технологическому
сотрудничеству на базах Тверской и Тульской областей проводились работы
по улучшению качества медицинской помощи. Координатором данного
проекта со стороны России был федеральный научно-методический Центр по
управлению качеством ЦНИИОИЗ МЗ РФ.
Целью проекта были адаптация и развитие методологии управления
качеством медицинской помощи для России. В результате работы в рамках
выбранных клинических проблем и служб здравоохранения были проведены
изменения в системе оказания медицинской помощи. Разработаны
индикаторы для мониторинга изменений системы, процессов оказания
медицинской помощи и ее качественных показателей. Так, изменение
системы родовспоможения, которое включало разработку и введение в
практику клинико-организационного руководства по ведению женщин с
гипертонией, вызванной беременностью (ГВБ), привело к положительным
результатам. Не было зарегистрировано ни одного случая развития
эклампсии у женщин, проходивших лечение по поводу ГВБ. Ведение и
лечение таких пациенток проводилось строго по протоколу в условиях
измененной системы оказания медицинской помощи беременным. Снизилось
число случаев осложнений у новорожденных, чьи матери имели диагноз ГВБ.
Изменение практики оказания медицинской помощи женщинам с ГВБ
показало, что отсутствие единых критериев в постановке диагноза вело к
гипердиагностике, излишним затратам на госпитализацию, лечение и
наблюдение. В целом, затраты на оказание медицинской помощи беременным
женщинам с ГВБ сократились на 87 %, в том числе только на госпитализацию
– на 77 %.
Реализация проекта по улучшению качества медицинской помощи
больным артериальной гипертензией (АГ) в областях также успешно
отразилась на результатах. Улучшение системы оказания медицинской
помощи врачом общей практики больным артериальной гипертензией
позволило не только изменить организацию и тактику медицинской помощи,
но и развить профилактическую деятельность, разработать и внедрить
скрининговые и оздоровительные программы. В результате число впервые
выявленных больных с артериальной гипертензией возросло, при этом 24 %

294
составили больные с первой стадией заболевания, что является одним из
наиболее показательных индикаторов улучшения качества медицинской
помощи. Наряду с этим было отмечено снижение числа гипертонических
кризов у больных АГ, находящихся под наблюдением врача общей практики
на 87 %, а также числа госпитализаций. Каждый десятый больной (10 %)
изменил образ жизни, отказавшись от вредных привычек (курения,
избыточного потребления соли), снизил вес и т.д., что является надежным
критерием деятельности профилактических программ.
Успех проекта по улучшению качества медицинской помощи был
обеспечен, на наш взгляд, усовершенствованной и адаптированной для
условий России методологией управления качеством медицинской помощи,
успешно применяемой и в других странах.
Основой методологии управления качеством медицинской помощи
являются четыре принципа:
1 Удовлетворение потребностей и ожиданий внешнего потребителя
(пациента) и внутреннего (медицинского работника) – необходимо
выяснить, что нужно потребителю, чего он хочет и чего ожидает от
медицинской помощи. Именно ожидания и удовлетворенность потребителя
заставляют изменить всю систему оказания медицинской помощи и
построить ее в соответствии с этими ожиданиями, что позволяет правильно
оценить направление в поиске улучшения качества медицинской помощи.
2 Системный подход. Работу системы здравоохранения можно
представить как совокупность подсистем и происходящих в них процессов.
Поэтому для получения лучших результатов медицинской помощи
необходимо провести анализ системы, определить приоритетные проблемы и
найти возможные решения по ее изменению.
3 Работа в рабочих группах (командах) позволяет объединить
представителей различных сторон медицинской помощи: пациентов и
представителей всех процессов ее оказания, фармацевтических фирм и
должностных лиц здравоохранения. Включение их в команду позволяет
использовать глубокие детальные знания каждого о соответствующем
элементе системы, что является принципиально важным для нахождения
оптимального решения изменения системы в целом и ее процессов.
4 Научная методология – позволяет на основе данных выбрать
приоритетную проблему, оценить ее размеры и значимость, разработать план
действий, включающий преобразование процессов системы и самой системы;
поставить эксперимент для проверки правильности намеченных изменений,
оценить результаты эксперимента, внедрить в практику здравоохранения
изменения, приведшие к улучшению качества.

295
 Фундаментальное понятие, лежащее в основе современного
понимания улучшения – это изменение существующей системы.
Результаты деятельности любой системы определяются ее
построением и функционированием. Согласно этому понятию, если мы будем
продолжать работать, как и работаем, то мы можем рассчитывать на
получение только таких результатов, которые мы имеем сейчас. Для того,
чтобы добиться лучших результатов, мы должны изменить нашу систему.
Результаты работы в областях, основанной на применении
методологии управления качеством медицинской помощи, доказали
правильность совмещения методологии УК, традиционных путей внедрения
новых клинических технологий в практику и принципов доказательной
медицины.
Методология улучшения качества является многоэтапной и включает
в себя: определение проблемы, анализ системы, разработку плана действий,
апробирование внесенных изменений в пилотных учреждениях, и внедрение
в практику здравоохранения.
На практике для осуществления изменений системы оказания
медицинской помощи, разработки и внедрения клинико-организационных
руководств (как документов, закрепивших организационные и клинические
изменения в медицинской помощи) согласно методологии необходимо:
- изучить существующую систему оказания медицинской помощи;
- на каждом этапе процесса оказания медицинской помощи четко
определить клиническое и организационное содержание проблемы (если
проблема существует);
- собрать литературные данные доказательной медицины по
клинической проблеме;
- обновить клиническое содержание руководства в соответствии с
новыми знаниями доказательной медицины;
- внести изменения в систему оказания медицинской помощи для
обеспечения возможности выполнения новой клинической технологии;
- разработать индикаторы для проверки изменений в клинической
практике и в системе оказания медицинской помощи.
Высокий уровень технологий оказания медицинской помощи в
мировой практике, функционирование и развитие института доказательной
медицины, требуют пересмотра акцентов в формировании политики качества
в российском здравоохранении.
Качество медицинской помощи определяется, прежде всего, системой
организации здравоохранения в целом и каждой его отраслью в отдельности.

296
Функционирование системы здравоохранения определяется
законодательными и нормативными документами.
Сегодня многие нормативные и методические документы не отвечают
современным научным и практическим представлениям в медицине. С
развитием доказательной медицины становится очевидным, что многие
клинические и организационные аспекты оказания медицинской помощи
требуют пересмотра законодательных и регулирующих механизмов.
Система здравоохранения, функционирующая сегодня, нуждается не
только в новых концептуальных подходах, но и в комплексных
преобразованиях. Качество медицинской помощи является интегрирующей
оценкой системы здравоохранения, и напрямую отражает ее
функционирование.
В улучшении качества медицинской помощи заинтересованы как
население, так и правительство, руководители исполнительной власти,
представители министерства здравоохранения, работодатели и медицинские
работники. Следовательно, только государственный и межотраслевой подход
к формированию политики качества медицинской помощи позволит
обеспечить его высокое качество.
Эффективность и четкость функционирования всех звеньев
механизма улучшения качества медицинской помощи возможны только при
согласованном их взаимодействии. Поэтому руководящие органы
здравоохранения федерального и территориального уровней, врачебные
ассоциации, страховые медицинские организации, учебные заведения,
осуществляющие подготовку и последипломное обучение медицинских
кадров, медицинские учреждения, непосредственно оказывающие
медицинскую помощь, должны руководствоваться единой стратегией
улучшения качества медицинской помощи. Для этого необходима разработка
комплексной программы управления качеством медицинской помощи и ее
выполнение с четким разграничением обязанностей и ответственности.
Опыт применения методологии управления качеством медицинской
помощи в Ульяновской области, позволил сделать заключение о том, что
использование данной методологии должно стать неотъемлемой частью
концепции управления качеством в здравоохранении.
В рамках реализации упомянутых полномочий в 2009г. органами
исполнительной власти субъектов РФ проведено 9919 мероприятий по
контролю за соответствием качества оказываемой медицинской помощи
установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения, что
составило 91% от запланированных в отчетный период проверок.

297
 Контроль качества медицинской помощи, оказываемой в федеральных
организациях здравоохранения, а также высокотехнологичной медицинской
помощи (вне зависимости от подчиненности учреждения ее оказывающего)
относится к компетенции Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития как федерального органа
исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору в
сфере здравоохранения и социального развития.
В 2009г. Росздравнадзором проведено 3259 проверок соблюдения
стандартов медицинской помощи (в том числе 155 – по контролю за
оказанием высокотехнологичной медицинской помощи), проверено 2945
юридических лиц, в деятельности 47,4 % из них выявлены нарушения. По
итогам контрольно-надзорной деятельности выдано 1089 предписаний,
составлено 256 протоколов об административных правонарушениях. По
результатам 408 проверок материалы направлены в прокуратуру, по 25 – в
правоохранительные органы.
В 2009г. в целях реализации приказа Минздравсоцразвития России от
11.08.2008 №410н «Об организации в Министерстве здравоохранения и
социального развития РФ работы по разработке порядков оказания отдельных
видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской
помощи» начата разработка порядков оказания медицинской помощи (по
профилям).
Порядок оказания определенного вида медицинской помощи
включает в себя:
- этапы оказания данного вида медицинской помощи;
- положение об организации деятельности медицинской организации,
структурного подразделения медицинской организации (отделения, кабинета
и др.) в части оказания данного вида (по профилю) медицинской помощи;
- положение об организации деятельности врача медицинской
организации (ее структурного подразделения) в части оказания данного вида
(по профилю) медицинской помощи;
- примерный табель оснащения медицинской организации;
- рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации (ее
структурных подразделений) для оказания данного вида медицинской
помощи.

298
 16.2 Ведомственная и вневедомственная экспертиза качества
медицинской помощи

Контроль качества медицинской помощи направлен на обеспечение

прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и
надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и
материально-технических ресурсов здравоохранения.
Различаются следующие виды контроля качества медицинской
помощи:
1 Ведомственный контроль качества медицинской помощи
производится в соответствии с положением о системе ведомственного
контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на
территории субъекта РФ.
Результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи
могут использоваться и сопоставляться с данными вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи.
2 Вневедомственный контроль качества медицинской помощи за
деятельностью учреждений здравоохранения, независимо от форм
собственности, а также частнопрактикующих врачей (специалистов,
работников) осуществляется на основании положения о системе
вневедомственного контроля качества медицинской помощи следующими
представителями:
а) лицензионно-аккредитационные комиссии;
б) страховые медицинские организации;
в) территориальные фонды обязательного медицинского страхования
(в случаях выполнения ими функции страховщика);
г) страхователи;
д) исполнительные органы Фонда социального страхования РФ;
е) профессиональные медицинские ассоциации;
ж) общества (ассоциации) защиты прав потребителей.
Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:
- предупредительного контроля;
- контроля результата;
- целевого контроля;
- планового контроля;
- повторного контроля (медэкспертиза).
Страховые медицинские организации и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования (выполняющие функции
страховщика) осуществляют вневедомственный контроль за объемом,

299
сроками и качеством медицинской помощи, оказанной застрахованному в
системе обязательного медицинского страхования.
При выявлении нарушений проведения медицинских технологий,
требований к объему, срокам и качеству медицинской и лекарственной
помощи, санитарных правил и норм органы здравоохранения, страховые
медицинские организации, а также территориальные фонды обязательного
медицинского страхования используют свои права по защите интересов
застрахованных.
Виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи
застрахованным
1 Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на
предоставление лечебно - профилактической помощи по обязательному
медицинскому страхованию.
2 Выставление счета за фактически не оказанную услугу.
Неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги.
Выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и
лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся
отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты.
3 Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего
качества:
- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение
необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических,
реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции,
процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);
- необоснованное (при наличии противопоказаний) проведение
диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных
мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной
тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения
заболеваний или удлинению сроков лечения.
4 Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб
здоровью застрахованных:
- заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период
пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских
работников, потребовавшие оказание дополнительных медицинских услуг, в
том числе: внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными
действиями медицинского персонала и осложнения после медицинских
манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств,
инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом
противопоказаний.

300
 5 Преждевременное прекращение лечения, приведшее к ухудшению
состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению
течения заболевания (кроме документально оформленных случаев
прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том
числе:
- преждевременная выписка больного, повлекшая повторную
госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию
заболевания, или другие неблагоприятные последствия;
- преждевременное прекращение врачебного наблюдения в
амбулаторных условиях и др.
6 Другие нарушения, ущемляющие права застрахованных.

16.3 Стратегия непрерывного улучшения качества медицинской

помощи

Повышение качества и доступности медицинской помощи – это одна

из важнейших целей государственной политики в области охраны здоровья
граждан РФ.
90-е годы стали самыми неблагополучными в послевоенной
демографической истории России. Низкие уровни рождаемости
сопровождаются высокими показателями материнской и младенческой
смертности, а также смертности населения в трудоспособном возрасте. По
оценке экспертов, предотвратимые потери материнской и перинатальной
смертности составляют до 40% случаев и связаны непосредственно с низким
качеством медицинской помощи. Снижение количественных показателей
воспроизводства населения сопровождается ухудшением здоровья населения,
особенно беременных женщин, детей и подростков.
Это объясняется не только отставанием в развитии здравоохранения и
неудовлетворительным качеством медицинской помощи. На ухудшение
показателей здоровья оказали также: рост алкоголизации населения,
загрязнение окружающей среды, низкий уровень охраны труда и устаревшие
производственные технологии, ухудшение качества продуктов питания и
обеднение потребительского рациона, а также постоянное пренебрежение
ценностью человеческой жизни, как на общественном, так и на
индивидуальном уровнях.
Задачи обеспечения и улучшения качества медицинской помощи,
решающиеся в настоящее время в РФ, во многом созвучны с аналогичными
задачами других стран и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
При разработке политики управления качеством медицинской помощи в РФ

301
необходимо учитывать социально-экономические условия развития
здравоохранения, существующую практику оказания медицинской помощи
населению, опыт других стран и мнение международных экспертов по
проблеме качества медицинской помощи.
С целью активизации работ по проблеме качества медицинской
помощи предлагается: разработать и утвердить Концепцию качества
здравоохранения на уровне субъекта Федерации; целью концепции считать
обоснование создания системы качества, направленной на удовлетворение
потребностей и ожиданий потребителей медицинской помощи.
Основными задачами принять:
- разработку идеологии управления качеством медицинской помощи;
- разработку научно обоснованных рекомендаций по проблеме
улучшения качества медицинской помощи.
Разработать типовую модель системы управления качеством
медицинской помощи на уровне субъекта Федерации.
Создать на территориальном уровне при департаментах
здравоохранения Координационные Советы по управлению качеством
медицинской помощи.
Преобразовать или сформировать на уровне ЛПУ структуры по
управлению качеством медицинской помощи, возможно в виде Совета по
качеству, возглавляемого заместителем главного врача.
Определить модель взаимодействия страховых медицинских
организаций и фондов ОМС с департаментами здравоохранения и ЛПУ в
области качества здравоохранения.
Определить роль, функции и перспективы развития Центров
доказательной медицины.
Изменить систему обучения вопросам качества медицинской помощи
в системе дипломного и постдипломного образования для внедрения
современной теории управления качеством – включить курс “Улучшение
качества” в программу обучения.
В целях координации работ по улучшению качества медицинской
помощи в РФ создать при Министерстве здравоохранения структуру по
проведению перечисленных выше работ – Национальный Совет по проблеме
качества медицинской помощи.
Придать статус исполнительного органа Национального Совета –
федеральному Научно-методическому центру по управлению качеством
медицинской помощи: необходимо поддержать и усилить Центр для четкого
эффективного функционирования всех структур системы управления
качеством медицинской помощи.

302
 Центру обеспечить научно-методическое руководство для субъектов
Федерации по вопросам управления качеством в реализации приоритетных
направлений.
Концепции развития здравоохранения - разработать единое
информационное пространство по вопросам качества медицинской помощи
для всех субъектов РФ; обеспечить законодательную поддержку политики
качества медицинской помощи.
Подводя итоги, следует отметить, что проблема качества и
эффективности медицинской помощи сегодня занимает приоритетное место в
большом количестве проблем российского здравоохранения. Реформа
системы здравоохранения и в первую очередь преодоление острых
структурных диспропорций в сочетании с поиском внутрисистемных
источников экономии средств и ресурсов ни в коем случае не должны
затронуть качество и доступность медицинской помощи для широких слоев
населения.
Проблема качества и эффективности медицинской помощи не может
быть разрешена без решения проблемы оптимизации структуры оказания
медицинской помощи, без введения принципа подушевого финансирования
комплекса взаимосвязанных лечебно – профилактических учреждений.
Раздельная оплата каждого вида помощи (стационар, поликлиника, скорая
помощь, аптека и т.д.) разрушает сложившуюся систему оказания
медицинской помощи, когда каждое ЛПУ преследует лишь свой,
местнический экономический интерес, который не всегда соответствует
целям охраны здоровья населения на территории, конкретным задачам
рационального использования скудных финансовых и материальных
ресурсов.

303
 Список использованных источников

1 Герчикова, И.Н. Менеджмент /И.Н.Герчикова - М.: Банки и биржи,

2001. –501с.
2 Глухов, В.В. Основы менеджмента /В.В.Глухов – СПб.: 1995. –
294с.
3 Государственный Доклад “О положении инвалидов в Российской
Федерации”. - М., - 1998. С. 48-91.;
4 Гришин, В.В., Киселев, А.А., Кардашев, В.Л., и др. Контроль
качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского
страхования в ведущих странах мира. - М., 2005, - С. 62.
5 Друккер, П. Управление, нацеленное на результаты/П.Друккер; - М.:
Юнити, 2002. – 326 с.
6 Дьяченко, В.Г., Капитоненко, Н.А., Пудовкина, Н.А., Потылицына,
Л.К. Система контроля качества медицинской помощи. // Ж. Медицинское
страхование. – 2006. - № 1-2 (13-14), С. 47-51.
7 Комаров, Ю.М., Ермаков, С.П., Иванова, А.Е. и др.
Продолжительность жизни населения России с учетом инвалидности:
динамика, региональные аспекты, основные причины потерь/Ю.М.Комаров,
С.П.Ермаков, А.Е.Иванова и др.; - М., 1997. - 82 с.
8 Кучеренко, В.З., Мыльникова, И.С. К оценке качества медицинской
помощи в новых условиях хозяйствования. // Ж. Здравоохранение Российской
Федерации. – 2001, - № 3, С. 58.
9 Лисицин, Ю.П., Отдельнова, К.А. К вопросу о критериях качества
медицинской помощи. // Ж. Здравоохранение. - 2000. - № 11, С. 36.
10 Мескон, М., Альберт, М., Хедоури, Ф. Основы менеджмента./
М.Мексон и др. - М.: Дело,1998. – 634с.
11 Радугин, А.А. Основы менеджмента/ А.А.Радугин - М.: Центр,
1997. – 192с.
12 Румянцева, Г.Б. Лидерство. - М., 1996. – 354с.
13 Сафонов, А.Г., Логинова, Е.А. Стационарная медицинская помощь
(основы организации). - М., 2003. - С. 180-196.

304
 Приложение
(справочное)

Статистика здоровья населения Российской Федерации и

Оренбургской области

305
 Естественное движение населения в 2010 г. 1. Демографическая статистика
Таблица 1

- Младен-ческая Ранняя неонатальная смертность, Неонатальная Перинатальная Мертво- Материнская СППЖ, число лет
й смертность, ‰ ‰ смертность, ‰ смертность, ‰ рождения, ‰ смертность, на 100000
,‰ живорожденных

Оба пола мужчины женщины

306
,7 7,5 - 2,4 7,8* 4,7 21,6* 68,7 62,8 74,7

,4 7,3 2,5 2,6 7,4 4,9 28,2 67,9* 62,0* 74,0*

чение Снижение Снижение Снижение Снижение Снижение Снижение Рост Рост Рост

Примечание: * - данные приведены за 2009 г.

 Таблица 2

Российская Федерация Оренбургская область

56,1 57,9

14,4 15,1

307
10,1 11,7

4,5 5,2

3,7 4,2

1,6 2,1
 Структура общей смертности по основным классам причин в 2010 г. (в % к итогу)

Причины смерти

Болезни системы кровообращения

Новообразования

308
Травмы и отравления

Болезни органов пищеварения

Болезни органов дыхания

Инфекционные и паразитарные заболевания

 Таблица 3

Российская Федерация Оренбургская область

2008 г. 2009 г.
46,1 46,3

24,1 21,5

7,1 9,3
6,9 10,2

309
3,5 2,0

Таблица 4

18,7

14,0

13,5

11,8
Аборты 9,8
 Структура младенческой смертности по основным классам причин (в % к итогу)

Причины смерти

Отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде

Врожденные аномалии (пороки развития)

Болезни органов дыхания

Несчастные случаи, отравления, травмы

310
Инфекционные и паразитарные болезни

Структура материнской смертности по основным причинам в Российской Федерации в 2008 г. (в % к итогу)

Причины смерти

Непрямые причины акушерской смерти (ЭГЗ)

Акушерская эмболия

Кровотечения

Токсикоз беременных
 2. Статистика заболеваемости населения
Таблица 5

Всего населения Детского населения (0-14 лет) Взрослого населения

785,2 1911,3 554,3
826,1 1766,4 605,0

Таблица 6

Всего населения Детского населения (0-14 лет) Взрослого населения

1593,6 2383,8 1423,0

311
1786,0 2273,0 1655,8

Таблица 7

Причины заболеваемости %
Болезни органов дыхания 24,9
Травмы и отравления 15,3

10,8

7,7
Болезни глаза 6,0
 Первичная заболеваемость населения Российской Федерации и Оренбургской Области в 2010 г. (‰)

Российская Федерация
Оренбургская область

Общая заболеваемость населения Российской Федерации и Оренбургской Области в 2010 г. (‰)

Российская Федерация

312
Оренбургская область

тура первичной заболеваемости взрослого населения Оренбургской области по основным классам болезней в 2010 г. (в % к итогу)

Болезни мочеполовой системы

Болезни кожи и подкожн. клетчатки

 Таблица 8
% к итогу
20,2
12,8
9,5
9,3

Таблица 9
% к итогу
60,1

313
5,7
5,5
4,7
3,6

Таблица 10
% к итогу
49,5
6,0
5,7
5,1
4,5
 Структура общей заболеваемости взрослого населения Оренбургской области по основным классам болезней в 2010 г.

Причины заболеваемости
Болезни системы кровообращения
Болезни органов дыхания
Болезни костно-мышечной системы
Болезни глаза

Структура перви
2010 г.

Причины заболеваемости
Болезни органов дыхания

314
Травмы и отравления
Болезни кожи и подкожн. клетчатки
Болезни органов пищеварения
Инфекционные болезни

Структура общей заболеваемости детского населения Оренбургской области по основным классам болезней в 2010 г.

Причины заболеваемости
Болезни органов дыхания
Болезни глаза
Болезни органов пищеварения
Болезни кожи и подкожн.клетчатки
Травмы и отравления
 3. Статистика социально значимых заболеваний
Таблица 11

Контингенты больных активным Смертность

Впервые признанны инвалидами в
туберкулезом, состоящих под населения от
отчетном году (на 10000 населения)
диспансерным наблюдением туберкулеза
в том числе: органов дыхания
32.5 172.5 9.3 1.4
39.4 174.9 12.6 1.5
44.5 180.0 14.6 1.7

315
54.3 191.4 15.4 1.9
64.1 205.5 17.0 2.1
70.6 219.9 16.7 1.8
72.6 234.8 15.4 2.0
81.8 246.6 20.2 2.0
86.9 263.4 20.5 2.1
85.0 270.2 19.9 2.1
83.1 272.8 21.6 2.0
79.5 264.8 21.9 1.9
80.3 219.4 21.4 1.9
81.0 210.8 22.5 1.9
79.7 203.3 20.0 1.8
80.5 194.7 18.4 1.6
82.5 190.6 17.9 1.6
80.0 185.1 16.8 …
75.0 178.7 … …
 Таблица 12
Число больных с впервые в жизни установленным
диагнозом

Туберкулез в Российской
На 100 000 населения Федерации (На 100 000 населения)

в том числе опухоли:

прямой кишки трахеи, бронхов, легкого Число больных с впервые в жизни

установленным диагнозом
16.6 40.1 Годы
16.8 40.2
всего
16.9 40.0
1992 35.8
17.6 40.2 1993 42.9
1994 48.0

316
18.0 40.2 1995 57.9
1996 67.5
Индекс накопления 1997 74.0
(соотношение состоящих на 1998 76.1
учете на конец отчетного
1999 85.4
года к числу взятых на учет
в отчетном году) 2000 90.4
на 100 000 населения
2001 88.5
2002 86.3
1734.1 5.5 2003 82.7
2004 83.3
1785.2 5.6 2005 84.0
1837.3 5.7 2006 82.6
2007 83.3
1897.0 5.7 2008 85.1
2009 82.6
1968.9 5.8
2010 77.4
 Злокачественные новообразования в Российской Федерации

злокачественного новообразования

Всего
пищевода желудка

333.7 4.6 29.4

341.5 5.0 29.5

345.7 5.0 28.6

355.8 5.0 28.4

317
364.2 5.2 28.0

Число больных, состоящих под диспансерным наблюдением на конец отчетного года – всего

в том числе опухоли:

шейки матки лимфатической и кроветворной ткани лимфатической и кроветворной ткани

17.3 15.7 2466276

17.6 16.1 2535114

18.1 16.6 2607223

18.8 17.2 2691985

19.3 17.2 2794189

 Годы
Абсолютные числа
Таблица 13

2006 475432
в том числе с диагнозом:
2007 485387
умственной отсталости
2008 490734
28.3 2009 504975
25.4

318
25.5 2010 516874
27.4
Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования (на 100 000 населения)
28.0
27.1
Годы
27.1
25.7
молочной железы у женщин
25.2
23.3
21.8 2006 65.7
19.7
17.8 2007 67.9
16.6 2008 68.8
15.5
13.9 2009 71.2
12.8 2010 75.0
12.6
11.4
 Психические расстройства в Российской Федерации, на 100000 населения

Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом, взятых под диспансерное наблюдение психоневрологическими учреждениями

Всего
психоза и состояния слабоумия с шизофрениейиз них психических расстройств непсихотичес-кого характера

106.6 30.5 12.5 47.8

100.4 29.1 12.6 45.9

319
90.9 29.9 13.6 35.5
93.1 31.1 14.3 34.7
93.1 31.1 14.7 34.1
90.5 31.2 14.6 32.2
89.2 30.9 14.8 31.2
83.8 28.1 13.4 29.9
83.7 27.8 12.9 30.6
78.9 27.5 12.4 28.0
78.9 28.4 12.3 28.7
72.4 27.0 11.6 25.6
69.3 27.1 11.2 24.4
67.5 27.9 10.9 23.0
64.7 27.7 10.8 21.6
59.7 25.5 9.7 20.2
55.3 24.4 9.1 18.1
54.6 24.6 8.7 17.3
52.4 27.4 8.4 16.2
 Таблица 14
(кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных
веществ)
в том числе с диагнозом:

синдром зависимости от синдром зависимости от

наркотических веществ ненаркотических веществ Годы

абс. числа на 100000 чел.нас абс. числа на 100000 чел.нас

1992
73271 50.7 1373 1.0
1993

320
62846 43.6 1722 1.2 1994
1995
27307 19.1 2227 1.6 1996
1997
22894 16.0 2327 1.6
1998
21027 14.7 2192 1.5 1999
2000
24390 17.2 2007 1.4 2001
27220 19.1 1748 1.2 2002
2003
29597 20.8 1506 1.1 2004
2005
26516 18.7 1161 0.8
2006
25223 17.8 966 0.7 2007
2008
24908 17.6 898 0.6 2009
2010
 Психические и поведенческие расстройства,

Всего больных из них: психотические

расстройства, связанные с употреблением
психотические расстройства, связанные с
алкоголя + синдром зависимости от алкоголя
употреблением алкоголя

на 100000 чел.нас абс. числа на 100000 чел.нас абс. числа на 100000 чел.нас

182.3 188738 130.6 61458 42.5

321
185.4 202035 140.5 68538 47.7

175.5 221280 154.8 76519 53.5

177.2 228229 159.5 79643 55.7

169.4 218441 153.1 77063 54.0

166.0 209243 147.4 74177 52.3

155.7 192854 135.3 66245 46.5

145.0 174927 123.1 58030 40.8

141.7 173430 122.2 57947 40.8

131.0 159675 112.5 50621 35.7

126.6 153935 108.5 47494 33.5

 Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом, взятых под

абс. числа

263382

322
266603

250814

253450

241660

235640

221822

206030

201107

185864

179741
 связанные с употреблением психоактивных веществ в Российской Федерации

Годы

2000

323
2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010
 Венерические заболевания в Российской Федерации
Таблица 15
сифилис (все формы) Гонококковая инфекция (всего)
Годы
абсолютные числа на 100 000 человек населения абсолютные числа на 100 000 человек населения

1999 271699 187.2 174444 120.2

2000 239391 165.7 175954 121.8

2001 207157 144.1 156721 109.0

2002 171283 119.9 134950 94.4

324
2003 135702 94.6 117572 82.0

2004 113280 79.4 112980 79.2

2005 97893 69.0 101798 71.7

2006 93136 65.4 90974 63.8

2007 89644 63.1 86405 60.8

2008 85018 59.9 80089 56.4

2009 75685 53.3 68248 48.1

2010 63707 44.9 60571 42.7